A differenciálatlan kötőszöveti diszplázia tünetei

A kötőszöveti dysplasia fenotípusos jellemzői:

• alkotmányos jellemzők (aszténikus testalkat, súlyhiány);
• Maga a CTD-szindróma (az arckoponya és a csontváz, a végtagok fejlődési rendellenességei, beleértve a kyphoscoliosist, a mellkasi deformitást, az ízületi hipermobilitást, a bőr hiperelaszticitását, a lúdtalpat);
• kisebb fejlődési rendellenességek, amelyek önmagukban nincs klinikai jelentőségük, de stigmaként működnek.

Szoros összefüggést állapítottak meg a külső fenotípusok száma, a külső diszplasztikus rendellenességek expressziójának mértéke és a belső szervek kötőszöveti keretrendszerének változásai között - a szindróma belső fenotípusos jellemzői.

A differenciálatlan kötőszöveti dysplasia egyik fontos jele az aszténiás konstitúció, amely jellemzően csontdeformitásokkal és ízületi hipermobilitással kombinálódik. Bőrvékonyodás, hiperelaszticitás és sérülékenység, valamint depigmentációs és szubatrophiás gócok jelentkeznek. A szív- és érrendszer vizsgálata során gyakran észlelhető szisztolés zörej. A betegek felénél szívritmuszavarokat diagnosztizálnak, leggyakrabban jobb Tawara-szárblokkot és extraszisztolékat. Az EKG billentyűprolapszust, az interpitvari sövény és a Valsalva-sinusok aneurizmáját, aortagyök-tágulatot és úgynevezett minor szívrendellenességeket mutat: további akkordokat a bal kamra üregében, papilláris izomdisztóniát. A szívkárosodás általában viszonylag kedvezően zajlik le.

Bizonyos összefüggés van a differenciálatlan kötőszöveti diszplázia fenotípusainak száma és expressziós foka, valamint a kisebb szívrendellenességek száma között. A differenciálatlan kötőszöveti diszplázia generalizált formájának azokat az eseteket nevezzük, amelyekben 3 vagy több szerv és rendszer defektusának klinikailag jelentős érintettségének jelei azonosíthatók.

A szív kötőszöveti struktúráinak inferioritása gyakran együtt jár az autonóm idegrendszer működésének eltéréseivel. Gyakori tünetek a pszichovegetatív zavarok: fokozott szorongás, érzelmi instabilitás. Differenciálatlan kötőszöveti diszpláziában szenvedő, ritmus- és vezetési zavarokkal járó gyermekeknél az autonóm diszfunkció szindróma főként vagotoniás típusban jelentkezik, syncopalis és aszténiás állapotok, cardialgia, feszültséges fejfájás formájában, és gyakran pszichopatológiai rendellenességekkel jár. A kardiointervalográfia szerint szinte minden szív CTD-ben szenvedő gyermeknél vegetatív szabályozási zavar manifesztációi mutatkoznak, ami az alkalmazkodóképesség csökkenését jelzi. A CTD szindróma súlyosbodásával a személyiség és a jellemvonások változásai figyelhetők meg, ami a mentális maladaptációra való fokozott hajlamot tükrözi.

A tracheobronchiális diszkinéziát számos esetben rögzítik a légcső és a hörgők rugalmasságának megsértése miatt; az obstruktív szindróma súlyos és tartós.

A gyomor-bél traktus, mint a kollagénben egyik leggazdagabb, részt vesz a CTD kóros folyamatában, amely a bél mikrodivertikulózisában, az emésztőnedvek kiválasztásának és a perisztaltikának a zavarában nyilvánul meg. Szinte minden örökletes kötőszöveti betegségben szenvedő betegnél felületi gyulladásos elváltozások jelentkeznek a gyomornyálkahártyában, kóros refluxok Helicobacter kolonizációval kombinálva, és károsodott a gyomormozgás.

A húgyúti rendszerből diagnosztikai jelentőséggel bír a nephroptosis, a vesék fokozott mobilitása, a veseelégtelenség, a vese megkettőződése, az ortosztatikus proteinuria, az oxiprolin és a glükózaminoglikánok fokozott kiválasztása.

A klinikai kép magában foglalja a vérzéses szindrómát, amelyet a vérlemezke-rendellenességek és a von Willebrand-faktor csökkent szintézise okoz. Gyakori orrvérzés, pontszerű bőrkiütések, vérző íny és elhúzódó vágási vérzés. A vérzéses szindróma kialakulása nemcsak az érrendszeri kötőszövet gyengébb állapotával, hanem a vérlemezkék összehúzódó apparátusának elégtelenségével is összefügg, és autonóm rendellenességekkel is társul. Ezeket a változásokat gyakran kombinálják leukopénia és trombocitopénia kialakulásával, a vérlemezke-hemosztázis zavarával és a koagulációs elégtelenséggel. Gyakoriak az immunológiai kompetencia zavarai a timolimfoid szövet disztrófiás változásai miatt. Jellemző a krónikus fertőzés gócainak nagy száma. A DST során a betegeknél autoimmun folyamatok kialakulásának hajlamát figyelték meg.

A beteg gyermekek többségénél neurológiai patológiát észlelnek (vertebrobaziláris elégtelenség a nyaki gerinc instabilitásának vagy dysplasiájának hátterében, juvenilis osteochondrosis, spina bifida, intracranialis hipertónia, migrén, termoregulációs zavarok). A pubertáskorú gyermekeknél a tünetek átalakulnak, a fő célszervek a gerinc és a látószerv.

Az orvosi terminológia egységesítésének folyamata a "hipermobilitás szindróma" nemzetközi kifejezés elfogadásához vezetett. Bár ez a kifejezés nem meríti ki a nem gyulladásos kötőszöveti elváltozások összes kombinációját, ma már sikeresnek kell tekinteni. A kifejezés előnyei közé tartozik, hogy a generalizált ízületi hipermobilitást azonosítja a betegségcsoport legjellemzőbb és legkönnyebben azonosítható klinikai jeleként, és az "ízület" szó hiánya a definícióban az orvost a szindróma extraartikuláris (szisztémás) megnyilvánulásaira irányítja. A név nemzetközi orvosi közösség általi elfogadásának egyik fontos oka a hipermobilitás szindróma diagnosztikai kritériumainak kidolgozása és egy egyszerű pontozási rendszer (Beighton-skála) létezése volt, amely lehetővé teszi a generalizált hipermobilitás jelenlétének felmérését. Az ízületi betegek standard vizsgálata (az érintett ízület röntgenfelvétele, vérvizsgálat az akut fázis indexekre) nem mutat patológiai jeleket. A diagnózis kulcsa az ízületi hipermobilitás kimutatása, más reumás betegségek kizárásával (ez utóbbi előfeltétel). Fontos megjegyezni, hogy a hipermobilitásban szenvedő személynél bármilyen más ízületi betegség kialakulhat.

Az általános ízületi hipermobilitás felismerése (Beighton P.)

	Képesség	Jobb oldalon	Balra
1	A kisujj kinyújtása >90'	1	1
2	A hüvelykujj oldalra és hátra mozgatása, amíg el nem éri az alkart	1	1
3	Könyök hiperextenzió >10"	1	1
4	Térd hiperextenzió >10"	1	1
5	Nyomd a kezeidet a padlóhoz anélkül, hogy behajlítanád a térdeidet (1 pont)	1

Maximális pontszám - 9

Az ízületi mobilitás mértéke normális eloszlású a populációban. Az ízületi hipermobilitás az emberek körülbelül 10%-ánál figyelhető meg, csak kis részüknél kóros. A hipermobilitás jelenléte gyakran vérrokonoknál is megállapítható (főleg hasonló problémákkal küzdőknél). Az esetek 75%-ában a klinikai tünetek iskoláskorban jelentkeznek, a leggyakoribb változat ebben az esetben a térdízületi artralgia. A megnövekedett mozgástartomány csökkenti az ízület stabilitását és növeli a ficamok gyakoriságát.

A hipermobilitás a szalagok gyengeségének és nyújthatóságának az eredménye, amelyek örökletesek. Különösen fontosak ebből a szempontból a kollagén, elasztin, fibrillin és tenaskin szintézisét kódoló gének. Klinikai jelentőségét a gyakori ficamok és szubluxációk, az ízületi fájdalom és az autonóm diszfunkciók határozzák meg. Így R. Graham (2000) képlete segít megérteni az ízületi hipermobilitás és az ízületi hipermobilitási szindróma közötti kapcsolatot:

Ízületi hipermobilitás + Tünetek = Hipermobilitási szindróma.

Mechanikai túlterhelés esetén, a porc és más kötőszöveti struktúrák csökkent ellenállása mellett mikronekrózis és gyulladás területei (ízületi gyulladás szinovitiszben vagy nyáktömlőgyulladásban) előfordulhatnak teherhordó ízületi gyulladások az oszteokondrális apparátus diszpláziájával. A betegek többsége nem gyulladásos ízületi betegségekben (artrózis, krónikus gerincbetegségek) szenved.

A teherhordó ízületi gyulladás jellemző tünetei:

• korai osteoarthritis vagy osteochondrosis familiáris formái;
• szalagok, ízületek sérüléseinek és szakadásának, szubluxációinak, ízületi és csontfájdalmak előfordulása a kórtörténetben;
• a fájdalom szindróma és a fizikai aktivitás közötti kapcsolat;
• alacsony gyulladásos aktivitás, annak csökkenése a terhelés csökkenésével, gyors fájdalomcsillapítás és a mozgás helyreállítása;
• egy vagy két ízület károsodása a tengely mentén;
• korlátozott folyadékgyülem;
• helyi ízületi fájdalom jelenléte;
• csontritkulás, ízületi hipermobilitás és egyéb kötőszöveti diszplázia jelei.

Azonban a kötőszöveti defektus (UCTD) „homályos” jeleit mutató betegekkel gyakrabban találkozunk. Az UCTD fenotípusos jeleinek a fent említett tünetekkel kombinált azonosítása arra kell, hogy ösztönözze az orvost, hogy fontolja meg a kötőszövet klinikailag jelentős szisztémás defektusának lehetőségét.

A vizsgálat során feltárt kötőszöveti diszplázia diagnosztikai jelei

Anamnézis	Sebek és hegek lassú gyógyulása Ízületi fájdalom Hátfájás Cardialgia Légszomj Fokozott fáradtság Zúzódás, orrvérzés, vaszkuláris-vérlemezke típusú vérzés
Általános ellenőrzés	Testhossz >95. percentilis Karfesztávolság és testhossz aránya >1,03 Sérvek, izomdiasztázis Aszténikus testalkat Izom- és zsírszövet hipoplaziája
Bőr	Atrófiás striák, látható érhálózat Fokozott bőr rugalmasság Depigmentációs gócok Pigmentfoltok Hipertrichózis Hemangiómák, angioektáziák Ekchimózis, pozitív csipetnyi teszt Száraz, ráncos bőr Keresztirányú redők a hason
Fej	Dolichocephaly, koponya aszimmetria Hosszú vagy rövid nyak A fülkagylók rendellenességei (alacsony elhelyezkedés és aszimmetria; a hélixek rendellenes fejlődése; kicsi vagy összenőtt fülcimpák; nagy, kicsi vagy kiálló fülek) Magas vagy gótikus ízvilág Hasított nyelv Harapás anomáliái A nyelv csíkozása A fogak növekedésének zavara és rendellenességei Eltért septum
Torzó	A mellkas deformációja (tölcsér alakú, gerinc alakú, az elülső-hátsó méret csökkenése) A szalagrendszer diszpláziája okozta gerincferdülés Mellkasi lordózis
Arc	Távol ülő vagy közel ülő szemek Rövid vagy keskeny szemhéjrések Szemészeti patológia (lencseficamok, keratoconus, anisocoria, kék szklerák, colobomák) Ferde áll Kicsi vagy nagy száj
Kezek	Ízületi hipermobilitás (hiperextenzió, pozitív hüvelykujj tünet) Hosszú ujjak, pozitív hüvelykujj tünetek A körömpercek megvastagodása, szindaktília, polydaktylia, a köröm növekedésének zavara Rövid vagy görbe kis ujjak A negyedik ujj rövidebb, mint a második.
Lábak	Megnövekedett lábhossz, lúdtalp Ízületi hipermobilitás (térdízületek hiperextenziója, a lábfej hajlítása >45') Visszér, vénás billentyűelégtelenség Az ízületek szokásos ficamjai és szubluxációi Szandál alakú rés A lábak X és O alakú görbülete

Megjegyzés. Minden fenotípust 0 és 3 pont között értékelnek a súlyosságától függően (0 - nincs fenotípus; 1 - enyhe; 2 - átlagos; 3 - a fenotípusos jellemző jelentős súlyossága). A 30-nál több pontszámmal rendelkező gyermekeknél diagnosztikailag jelentős CTD-jelek komplexuma van. A számítás során csak az objektív vizsgálat során szerzett pontokat értékelik. Az 50-nél több pontszám lehetővé teszi a differenciált CTD-ről való gondolkodást.

A panaszok leggyakrabban szív- és vegetatív tünetekkel kapcsolatosak voltak. A betegség tüneteinek szerkezetében a fejfájás (28,6%), az ismétlődő hörgőelzáródás (19,3%), a köhögés (19,3%), az orrlégzési nehézség (17,6%), a hasi fájdalom (16,8%), a bőrkiütések (12,6%), az ízületi fájdalom (10,9%), a fokozott fáradtság (10,9%) és a szublázi hőmérséklet (10,1%) dominált.

A fő diagnózisok szerkezetében felhívják a figyelmet az allergiás betegségek magas gyakoriságára, amelyet a gyermekek 25,2%-ánál azonosítottak (többségük hörgőasztma volt - a csoport 18,5%-a); a második leggyakoribb a neurokeringési diszfunkció volt - 20,2%. A harmadik helyen a mozgásszervi és kötőszöveti betegségek álltak, 15,1%-ban azonosítva (a CTDD a csoport 10,9%-át tette ki). Az emésztőrendszeri betegségeket a gyermekek 10,1%-ánál észlelték. Minden gyermeknél volt egyidejű diagnózis, a túlnyomó többségnél egynél több. A mozgásszervi és kötőszöveti betegségek 37,0%-nál jelentkeztek, a nem fertőző betegséget 19,3%-nál, a légzőszervi fertőző betegségeket 27,7%-nál, az allergiás betegségeket 23,5%-nál, a gyomor-bélrendszeri betegségeket 20,2%-nál, az idegrendszeri betegségeket 16,8%-nál diagnosztizálták.

EKG-jelenségeket a betegek 99,1%-ában észleltek (átlagosan 2,2 EKG-jelenség gyermekenként). Anyagcserezavarokat 61,8%-ban, rVica-szárblokkot 39,1%-ban, sinus arrhythmiát 30,1%-ban, ektopikus ritmust 27,3%-ban, elektromos pozícióeltolódást 25,5%-ban, korai kamrai repolarizációs szindrómát 24,5%-ban, elektromos tengelyeltolódást jobbra 20,0%-ban. Enyhe szívrendellenességeket echokardiográfiával az esetek 98,7%-ában észleltek (átlagosan 1,8 gyermekenként). A leggyakoribb rendellenességek a bal kamra üregében lévő húrok jelenléte (60,0%), az I. fokú mitrális billentyű prolapsus (41,9%), az I. fokú tricuspidalis billentyű prolapsus (26,7%), a pulmonalis billentyű prolapsus (10,7%) és a Valsalva-sinusok tágulata (10,7%) voltak, ami jelentősen meghaladja az echokardiográfián észlelhető elváltozások populációs gyakoriságát.

A gyomor-bél traktus ultrahangvizsgálata 37,7%-nál mutatott ki elváltozásokat (átlagosan 0,72 elváltozás betegenként). Az epehólyag deformációja - 29,0%-nál, a lép járulékos lebenyei - 3,5%-nál, a hasnyálmirigy és az epehólyag falának fokozott echogenitása, diszkinézia, epehólyag-hipotenzió - egyenként 1,76%-nál, egyéb elváltozások - 7,9%-nál. A vesék ultrahangvizsgálata a gyermekek 23,5%-ánál diagnosztizált rendellenességeket (átlagosan 0,59 elváltozás). A vesék hipermobilitását - 6,1%-nál, veseelektáziát - 5,2%-nál észlelték. A vesemedence és a csészerendszer kettőzöttségét és nephroptosist - egyenként 3,5%-nál, hidronefrózist - 2,6%-nál, egyéb elváltozásokat - 7%-nál.

Neuroszonográfiai eltéréseket a gyermekek 39,5%-ánál észleltek (0,48 vizsgált személyenként): kétoldali laterális kamrai tágulatot - 19,8%-nál, aszimmetriát - 13,6%-nál, egyoldali tágulatot - 6,2%-nál, egyéb elváltozásokat - 8,6%-nál. A radiográfia és ultrahang a nyaki gerincben a rendellenességek magas gyakoriságát mutatta ki (81,4%, átlagosan 1,63 vizsgált személyenként): instabilitást 46,8%-nál, nyaki gerincferdülést 44,1%-nál, a C és C2 koponya szubluxációját _22,0 %-nál, a C1 hipoplaziáját 18,6%-nál, Kimmerle-anomáliát 15,3%-nál, egyéb elváltozásokat - 17,0%-nál. A fej fő ereinek ultrahangos dopplerográfiája 76,9%-nál mutatott ki rendellenességeket (1,6 elváltozás vizsgált személyenként). A csigolyaartériákban a véráramlás aszimmetriáját 50,8%-nál, a belső nyaki verőerekben 32,3%-nál, a közös nyaki verőerekben 16,9%-nál, a jugularis vénákban kiáramlási aszimmetriát 33,8%-nál, egyéb rendellenességeket pedig 23,1%-nál mutatták ki. A vérlemezke-aggregációs funkció regisztrálásakor a gyermekek 73,9%-ánál mutattak ki rendellenességet, a csoport átlagértékei a referenciaértékek alatt voltak.

Így a vizsgálati eredmények több szerv rendellenességeiként jellemezhetők, leggyakrabban a szív- és érrendszeri, idegrendszeri, mozgásszervi rendszerből. A CTD fenotípusos jeleinek komplexe mellett minden gyermeknél számos szerv- és rendszeri rendellenesség jelei mutatkoztak: EKG-elváltozások, kisebb szívrendellenességek, a nyaki gerinc és a véráramlás aszimmetriájának változásai, a belső szervek szerkezeti jellemzői, csökkent csontsűrűség. Átlagosan egy gyermeknél ezek közül vagy azok közül a jellemzők közül több mint 8 fordul elő (4 - a szívből; 1,3 - a hasi szervekből; 3,2 - a nyakcsigolyákból és az erekből). Néhányuk funkcionálisként osztályozható (EKG-változások, véráramlás aszimmetria jelenléte ultrahangos Doppler-vizsgálaton, a nyaki gerinc instabilitása, epehólyag-deformációk), mások morfológiai jellegűek (a nyakcsigolyák hipoplaziája és szubluxációja, kisebb szívrendellenességek, csökkent csontsűrűség).

A csontsűrűség csökkenése fontos szerepet játszhat a korai oszteochondrosis, a gerincferdülés és a nyaki érrendszeri rendellenességek kialakulásában. Az UCTD jelentős etiológiai szerepet játszik a gyermekek neurokeringési diszfunkciójának kialakulásában. Kialakulásának kezdeti hátterében az erek szubendoteliális rétegének gyengesége, a fejlődési rendellenességek és a csigolyák szalagrendszerének gyengülése áll. Ennek eredményeként a nyaki gerinc vérzései és sérülései gyakoriak a szülés során. A csontátépülési és csontképződési folyamatok 75-85%-ban genetikai kontroll alatt állnak. Az időskori csonttörések lavinájának (amelyeknek ebben a korban 2/3-a csigolya- és combcsonttörés) csökkentésére irányuló sürgős erőfeszítéseket serdülőkorban kell megkezdeni, és a késői csontritkulás megelőzésére kell törekedni.