Normotymyky

A pszichofarmakoterápia másodlagos megelőző hatása számos gyógyszer hosszútávú alkalmazásának képességét jelenti annak érdekében, hogy megakadályozzák egy másik affektív fázis vagy schizoaffektív rendellenesség kialakulását vagy jelentősen mérséklődhessenek. A másodlagos drogprevenció fogalmát a 60-as évektől kezdték alkalmazni. XX század. A gyógyszerek ilyen megelőző hatásának jelzésére M. Sshhó javasolta a "normotimic" kifejezést, i.e. Szintező hangulat. Ez a kifejezés magában foglalja a gyógyszer bimodális hatását, amely képes arra, hogy mindkét pólus tüneteinek kifejlődését elnyomja anélkül, hogy az hatását inverziója okozná, és a beteg állapotát egy stabil

[1], [2], [3]

A normotimika kijelölésének jelzései

Preventív szer kezelést kell kezdeni alatt vagy közvetlenül utána a végén egy skizoaffektív vagy affektív támadás fázisban a háttérben a fenntartó kezelés neuroleptikumok, antidepresszánsok, vagy nyugtatók, amely fokozatosan eltörli a remisszió kialakulását. Javallatok hangulat stabilizáló gyógyszerek - jelenléte az elmúlt két évben, legalább két fellángolása affektív vagy affektív-téveszmés szerkezete a következő diagnosztikai kategóriákat ICD-10:

• schizoaffektív rendellenesség (F25);
• bipoláris affektív rendellenesség (FZO);
• visszatérő depressziós rendellenesség (FZZ);
• o Krónikus hangulati rendellenességek;
• ciklotímia (F4.0);
• dysthymia (F34.1).

A normotimikus terápiát választó algoritmusok, figyelembe véve a hatékonysági prognózis klinikai és anamnesztikus tényezőit, a következők.

A karbamazepin a következőket tartalmazza:

• a betegség korai megjelenése;
• gyakori exacerbációk (évente több mint 4 alkalommal);
• "szervesen rosszabb talaj" jelenléte: dysthymia, dysphoria;
• fordított cirkadián ritmus;
• lítiumsókkal szembeni ellenállás;
• schizoaffektív rendellenesség;
• a depresszió prevalenciája bármilyen formában;
• unipoláris depresszió;
• dühös mánia;
• a létfontosságú tapasztalatok hiánya.

A lítiumsók célja a következő:

• az affektív spektrum rendellenességek örökletes súlyosbodása;
• a negatív tünetek alacsony súlyossága;
• szintonikus személyiség a premorbidban;
• "szervesen alacsonyabb talaj" hiánya;
• klasszikus bipoláris rendellenesség;
• harmonikus kép a támadásról;
• mániás epizódok előfordulása;
• fázis inverzió hiánya;
• napi ritmus;
• jó remények jelenléte.

Valproát kinevezése:

• bipoláris rendellenesség;
• mániás epizódok előfordulása;
• krónikus érzelmi zavarok;
• "szervesen rosszabb talaj" jelenléte;
• dysphoric manifesztációk epizódokban;
• fordított cirkadián ritmus;
• lítiumsókkal szembeni ellenállás;
• karbamazepinekkel szembeni ellenálló képesség.

A szakértői konszenzus által kidolgozott szabványok szerint (a szakértői konszenzus iránymutatás sorozat: Bipoláris rendellenesség kezelésének gyógyszerei, 2000) a bipoláris rendellenesség kezelése magában foglalja:

• a normotimikumok alkalmazása a kezelés minden szakaszában;
• elsődleges kábítószerekként, a monoterápia lítiummal vagy valproáttal történő alkalmazása monoterápiával nem hatékony - e gyógyszerek kombinációinak használata;
• a második sor előkészítése, a karbamazepin;
• ha az 1. és a 2. Vonal normotimikája hatástalan - más antikonvulzívumok alkalmazása;
• ha a klinikai képen gyengén depressziós állapotok vannak 1. Sorú gyógyszerekként - a lamotrigin vagy a valproát monoterápia kijelölése;
• még hangsúlyosabb depressziós állapotokkal - a "standard" antidepresszáns kombinációjának alkalmazását lítiummal vagy valproáttal.

Az antidepresszánsokat az remisszió kezdete után 2-6 hónapig használják.

A normotimika osztályozása

Jelenleg a normotimikus gyógyszerek közé tartoznak a következők:

• lítiumsók (lítium-karbonát, kiterjesztett lítiumkészítmények);
• antiepileptikumok;
• karbamazepin-származékok;
• valproinsav származékai;
• harmadik generációs antiepileptikus gyógyszerek (lamotrigin);
• kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, nifedipin, diltiazem).

[4], [5]

Lítiumsók

A megelőző terápia eszközeként lítiumsókat használtak 1963 óta és az 1960-as évek végéig, azt találták, hogy hosszú távú alkalmazásuk egyértelmű megelőző hatást fejt ki a visszatérő affektív rendellenességek esetén. Kiderült, hogy a lítium megakadályozza a hangulat és a mentális aktivitás kóros fázisbeli rendellenességeit. Stabilizálja a háttérben lévő érzelmi állapotokat. Ezért a lítium-sóval elősegített elosztása független osztálya a pszichotróp gyógyszerek úgynevezett hangulat stabilizátorok, és a hangulat stabilizátorok (timoizoleptiki - összhangban a nómenklatúra Delay J., Deniker P., 1961).

A modern adatok szerint a lítium-sók terápiás alkalmazásának fő jelzése hipomanikus és mániás állapotok közepes súlyossága, és a terápia hatékonysága nagyobb, annál könnyebb a szindróma, azaz annál inkább az ő pszichopatológiai jellemzői megközelítik a tipikus (klasszikus) mániát. A lítium kezelésének ajánlása a depresszió kezelésében továbbra is ellentmondásos. A lítiumsók nem tekinthetők hatékony antidepresszánsnak. A lítium csak pozitív terápiás hatást fejt ki, csak a sekély depressziós állapotokkal keveredik a hatással, azaz E. Megőrizve a korábbi mániás fázisok impregnálóit. A lítium nem javallt súlyos endogén depresszió kezelésére, és nem is alkalmazható reaktív és neurotikus depressziókban. Ugyanakkor vannak ajánlások arra vonatkozóan, hogy a lítiumot a rezisztens depressziós állapotok kezelésében a gyógyító programba foglalják. A profilaktikus terápiát hosszú ideig (néha évekig) végzik. A normotimikumok szigorú megszüntetése az afrodális rendellenességek gyors megjelenéséhez vezethet. A megelőző kezelés eltörlésének fokozatosnak kell lennie néhány héten belül. A beteget figyelmeztetni kell az állapot valószínű romlására.

Annak ellenére, hogy a lítium-sók bizonyított megelőző hatása és ezeknek a gyógyszereknek a klinikai gyakorlatba történő bevezetése a klinikai pszichofarmakológia egyik legjelentősebb eredménye, a lítiumot jelenleg a következő tényezők korlátozzák.

A mellékhatások magas gyakorisága:

• lítium tremor;
• dyspepsiás rendellenességek (émelygés, hányás, hasmenés);
• a testsúlynövekedés (elsősorban a nehéz italok miatt);
• károsodott veseműködés (másodlagos polydipsia, glomerulopátia, interstitialis nephritis, veseelégtelenség);
• kardiotoxikus hatás (hypokalaemia);
• a víz-só anyagcserének megsértése;
• görcsös görcsrohamok (ami epilepsziában szenvedő betegeknél lehetetlenné teszi);
• kevésbé gyakran - a pajzsmirigy működésére kifejtett hatás (golyó exophthalmos, hyperthyreosis).

Az ellenőrzés bonyolultsága: a lítium tartalmát a páciens vérében hetente 1 hónapra, majd 1 alkalommal 2 héten keresztül 2 hónapon keresztül kell meghatározni. 6 hónap után - 2 havonta, és csak akkor, ha a páciens lítium állapotára egy évig stabil, évente 3-4 alkalommal szabályozhatja szintjét.

A betegeknek a vízsótartalmú étrendnek való megfelelés szükségessége. A testben lévő víz mennyiségének változása és a különböző sók tartalma befolyásolja a testből eltávolított lítium mennyiségét, amelynek következtében a vérben való koncentrációja csökken vagy emelkedik. A nátrium-sók túlzott fogyasztása csökkenti a lítium szintjét, és ennek ellenére hiánya mérgező lítiumszintet eredményezhet. A testben lévő folyadék mennyiségének csökkentése (például túlzott izzadás esetén) lítiummal dehidratálódhat és mérgezést okozhat. A lítiumot óvatosan kell használni víz-elektrolit anyagcsere zavara esetén (kiszáradás, diuretikumokkal kombinált alkalmazás, sómentes étkezés, hányás, hasmenés).

A lítium kicsi terápiás intervallumát nehéz használni, gyakran a klinikai hatás olyan lítium dózisokban fordul elő, amelyek jelentős mellékhatásokat okoznak, ami lítium intoxikációhoz vezet. A lítiumsókban a terápiás és a toxikus koncentráció közötti intervallum a legkisebb a pszichiátriai gyógyszerek közül. A lítiumsók terápiás hatása abból ered, hogy a szervezetben bizonyos mennyiségű lítium jelen van. Túl alacsony koncentrációban a gyógyszerek hatása nem tűnik fel, túlzottan magas koncentrációval - lítium-mérgezés kialakulása lehetséges. A lítiumsók megelőző hatásának megnyilvánulásának optimális időszaka a lítium koncentrációja a vérplazmában 0,6-1 mmol / l.

A lítium-karbonát megelőző kezelés minimális napi dózisokkal kezdődik. Egy hét elteltével a koncentrációja a lítium a vérben, és amikor eléri 0,6 mmol / l, a napi adag lítium megnő, és ismét ellenőrizni egy hét koncentrációját. Általában átlagos dózisú lítium-karbonát alkalmazása esetén a vérben való koncentrációja 0,4-0,6 mmol / l tartományban van. Ez oda egy bizonyos kapcsolat a terápia eredményeinek és lítium dózis eléréséhez szükséges tartós terápiás koncentrációkban: prognózis jobb azokban az esetekben, ahol annak érdekében, hogy elérjék a kívánt koncentrációt elegendően kis dózisban (1000 mg), és fordítva, ahol a terápiás koncentrációt elérte dózisban a fenti 1500 mg - az előrejelzés rosszabb.

Számos pszichopatológiai rendellenességben kimutatták a lítium-sókezelés alacsony hatékonyságát. Közülük:

• a mániás és depressziós epizódok gyors változása (évente több mint 3-4); rendszerint nem kezelhető lítiummal, mivel a gyógyszer megelőző hatása rendszerint 5-6 hónappal kezdődik a kezelés megkezdése után;
• vegyes érzelmi állapotok (dühös, szorongó mania, agitált depresszió);
• szerves agyi elváltozások (Parkinsonizmus, agyi érelmeszesedés, CCT következményei);
• epilepszia;
• a debütált betegségek depressziós fázisában, amelynek klinikai képében kifejezett bipoláris affektív ingadozások vannak.

Egyéb gyógyszerek az affektív rendellenességek kezelésére

A karbamazepin a 80-as évek óta foglalkozik affektív zavarokkal. XX század. Tekintettel a benne található antimánikus és thimostabilizáló tulajdonságokra. Az elméleti indoka az intézkedés a karbamazepin normotimicheskoe válnak fejlett R. Posta és J. Ballenger (1982) hipotézis amygdaloid „kindling”, amely szerint a létezését affektív rendellenességek, elhúzódó, időszakos szubklinikus stimuláció vezet csökkentő képesség GABAerg rendszert. Normotimicheskoe hatásmechanizmusa karbamazepin kifejtette, hogyan blokádja, nemspecifikus stimulációt agyi struktúrák, és a blokád a gátló funkciókat végre GABAerg rendszer (gátlása transzamináz a hippocampusban, a bazális ganglionok és az agykéregben). Ennek megfelelően elméletileg képesek elnyomni karbamazepin „gyújtós folyamatok,” különösen kifejezett a limbikus rendszerben, magyarázza hatékonyságát a érzelmi zavarok kezelésére.

A karbamazepin affektív és schizoaffektív rendellenességek terápiás hatásának első tanulmányai kimutatták hatékonyságukat a mániás állapotok leküzdésében, hasonlóak és még jobbak a hagyományos antimán gyógyszerekkel szemben.

A karbamazepin profilaktikus tulajdonságainak megnyilvánulása meglehetősen gyorsan megtörténik. A kezelés első 2-3 hónapjában a karbamazepin remissziójának későbbi kialakulását stabilan észlelték. Ugyanakkor a karbamazepin klinikai hatásának növekedési üteme jóval magasabb, mint a lítiumé, akkor megítélhető a megelőző hatás, amely nem kevesebb, mint 6 hónapos kezelés. A mániás állapot a karbamazepin terápia során elsősorban az érzelmi és ideomotoros komponensek miatt romlik. A tartós mániákus állapotok elvileg elveszítik a tünetek súlyosságát. Először is, a pszichopatikus megnyilvánulások, különösen a konfliktusok és a harag súlyossága esik. A depressziós rendellenességek kezelési eredményei azt mutatták, hogy a szorongásos hatások a leginkább csökkentik, valamint a "klasszikus" depressziót, amelynek szerkezetében a depressziós hármas összes komponense képviselteti magát. A szorongás, a szorongás élettelen tapasztalatai elveszítik domináns helyzetüket a betegek panaszaiban, és nem hordoznak ugyanolyan kínzó karaktert. Az ezzel a hatóanyaggal történő terápiás eljárás során alkalmazott aldehidezők módosulnak, és magukévá teszik az agyi állapotok jellegét, amelyekben az asthenoipokondriális rendellenességek az élvonalban vannak.

Összehasonlító tanulmány a klinikai hatása a gyógyszerek csoportjából kedélyállapotot stabilizáló kimutatták, hogy a súlyossága megelőző ellen depressziós fázisai karbamazepin jobb a lítium sók, azonban valamivel gyengébb őket a hatása a mániás epizódok. Különös figyelmet kell fordítani a karbamazepin kimutatott hatékonyságára olyan pácienseknél, akiknek folyamatos fázisváltozása van. Megállapították továbbá a karbamazepin és lítium magas hatását atípusos és skizoaffektív pszichózisokban is. Így karbamazepin - választott gyógyszer kezelésére érzelmi hangulat stabilizáló és skizofrén pszichózis, a depresszió prevalenciája az a betegség lefolyása, valamint a folyamatos gyors kerékpározás.

A elhúzódó jellege megelőző kezelésére affektív és skizoaffektív epizódok meghatározza a fontosságát a kölcsönhatás a karbamazepin és más pszichotróp gyógyszerekkel (neuroleptikumok, antidepresszánsok, nyugtatók). Megjegyezzük, hogy a karbamazepin, amely hatékony indukáló hatást mutatnak citokróm P450 izoenzimek rendszer (ZA4, ZA5, ZA7), fokozza az anyagcsere őket együtt révén metabolizálódó gyógyszerekkel ezen enzimek, ami alacsonyabb koncentrációban ezek a gyógyszerek a vérszérumban. Emellett a karbamazepin csökkenti az orális fogamzásgátlók hatékonyságát.

A karbamazepin mellékhatásai - a maximális súlyosság, általában a terápia korai szakaszában. Megjelenésük útmutatást ad a megfelelő dózis kiválasztásához a további megelőző kezeléshez. Leggyakrabban vannak álmosságot, homályos beszéd, szédülés, ataxia, kettős látás, leukopenia, emésztési zavar, ritkán - thrombocytopenia, eozino- Phidias, ödéma, súlygyarapodás, stb Ezek a mellékhatások gyorsan eltűnnek, és a dózis növekedési sebessége minden egyes beteg esetében egyedi, és nem igényli a gyógyszer visszavonását. A legtöbb esetben spontán módon járnak el, még dóziscsökkentés nélkül is. A karbamazepin kezelésében néha megfigyelhető allergiás bőrreakciók, gyakrabban urticaria vagy erythema formájában. Úgy véljük, hogy az előfordulási gyakorisága a bőr allergiás reakciók, a pszichiátriai karbamazepin magasabb azoknál a betegeknél, mint az epilepsziás betegek, amely kapcsolatban van a meglévő túlérzékenységet jelenségek ezek előtt a betegek, akik más pszichotróp szerek. A legtöbb esetben a tüdőben (formájában makulopapillyarnoy erythemás bőrkiütés) fordul elő elsősorban a terápia kezdetén, és eltűnik visszavonását követően a karbamazepin vagy alkalmazás antihisztaminok. Egyes karbamazepint szedő betegeknél a kezelés első szakaszában rövid távú leukopenia alakul ki. Nem kapcsolódik a gyógyszer koncentrációjához a vérszérumban. A változások általában a klinikailag elfogadható határokon belül fordulnak elő, reverzibilisek és nem igénylik a gyógyszer visszavonását. Ritkán előfordul az agranulocytosis, az aplasztikus anémia, a thrombocytopenia. Figyelembe véve a hematológiai szövődmények kialakulásának kockázatát, javasoljuk, hogy a karbamazepin terápiájában rendszeres vérvizsgálatot (1 alkalommal 3 hónaponként) ajánlunk.

Karbamazepin kezelést kisebb adagokkal kezdjük, amelyek este adjuk be, a dózis növelése fokozatosan termelnek - 100 mg minden 2-3 nap maximum tolerálható. A napi dózist egyenletesen osztják szét háromszoros fogadáskor, a karbamazepin hosszú távú formáit naponta kétszer írják fel: reggel és este. Ha mellékhatások jelentkeznek, az adag csökken, visszatér az előzőhöz, ami a beteg számára a leginkább tolerálható. Ezt az adagot a további kezelés teljes ideje alatt hagyják. Ha nincs egyértelmű megelőző hatása, akkor a terápia folyamán a karbamazepin dózisait korrigálni kell. Ebben az esetben, a hatékonyság hiánya szempontok funkciók, mint például a hiánya teljes csökkentése a rohamok, illetve a pozitív dinamika szempontjából a betegség progresszióját (azaz ha a beteg megváltoztatja a támadásoktól a támadás nem figyelhető meg azok időtartamát, nincs csökkenés súlyosságától pszichopatológia, nincs növekedés időtartama elengedés ). Az az időtartam, amely alatt hatékonyságának értékelésére preventív terápia kezdetben kiválasztott adag karbamazepin meg külön minden egyes beteg alapján van meghatározva a betegség jellemzői, a relapszusok gyakoriságát. A indikációja a korrekció a megjelenése dózisok a betegek remisszióban affektív rezgések szubklinikai szinten subdepression vagy hipomániás epizódok. Az adagolás ugyanolyan lassú ütemben történik, mint a kezelés kezdetén.

A lítiummal és karbamazepinnel végzett monoterápia hatékonyságának hiányában néha kombinált kezelést végeznek ezekkel a gyógyszerekkel. Alkalmazása óvatosságot igényel a mellékhatások és a gyógyszerkölcsönhatásokkal kapcsolatos toxikus reakciók fokozott kockázatával kapcsolatban. A kockázati tényezők a központi idegrendszer fennmaradó szerves elégtelensége vagy egyidejű anyagcsere-betegsége jelei. A gyógyszer-kombináción belül alacsonyabb dózisú gyógyszereket kell alkalmazni, a karbamazepin dózisának lassú növekedését a lítium terápiához való ragaszkodás és a lítium koncentráció alacsonyabb szinten tartása érdekében.

Az oxkarbazepin viszonylag közelmúltban jelenik meg a klinikai gyakorlatban, és hasonló a karbamazepin kémiai szerkezetében. Az oxkarbazepin alkalmazása javasolt monoterápiában és kombinált kezelési programok részeként. Az egyéb kábítószerek oxkarbazepin terápiájára is átállhatnak, ha rosszul tolerálják őket. Az oxkarbazepin rendkívül vonzó tulajdonsága a karbamazepin egy napon történő cseréje képessége hatástalanság vagy elviselhetetlen mellékhatások esetén.

Valproinsavszármazékok

Az orvostudomány történetében, számos példa van, ahol a becsült érték az új és terápiákkal korábban kifejlesztett gyógyszerek vezethet bővítése a jelzések azok használatát. Valproinsav-származékok ennek a mintának az illusztrálására szolgálnak. Annak ellenére, hogy vissza 1963-ban fedezték fel, epilepszia elleni hatását valproinsav és a valproát eddigi - a leggyakoribb antiepileptikumok, amelyek segítségével minden típusú rohamok az elmúlt években, úgy használják hangulat stabilizátorok. Farmakokinetika valproát áll az a tény, hogy ellentétben a karbamazepin indukálnak, és gátolják a citokróm májban, ami megnövekedett koncentrációja a vérben más vele együtt gyógyszereket kaptak (neuroleptikumok, antidepresszánsok, benzodiazepinek), amely lehetővé teszi széles körben alkalmazza a valproát kombinációs terápiában a fenti módon.

Használatának előnyeit a valproát megelőzésére és kezelésére bipoláris affektív betegségek - lényegesen nagyobb a hatékonysága, mint a lítium sók kezelésére vegyes érzelmi állapotok (elsősorban harag mánia), a megelőzés unipoláris depresszió, a bipoláris affektív betegségek gyors ciklusú (több 3-4 évente), amelyek nem alkalmasak lítium kezelésére. Ezeket az alapokat az epilepsziás, szerves agyi elváltozások (gyulladásos, traumás, vascularis genesis), az alkoholizmusban szenvedő betegek megelőzésére mutatják.

A mellékhatások a valproátok tremorral, az emésztőrendszer működésének megszegésével, súlygyarapodással, alopecia formájában jelentkezhetnek. A hematológiai mellékhatások gyakorlatilag nem merülnek fel. Ezek a gyógyszerek nem rendelkeznek nyugtató hatással, nem vezetnek a kognitív funkciók csökkenéséhez és a terápiához való tolerancia növekedéséhez.

A valproátokat naponta háromszor alkalmazzák (napi 1-2 alkalommal késleltetett formák). A dózis felépülése fokozatos, a mellékhatások megjelenésével (diszpepszia) visszatér az előző dózisra, amely a további kezelés alatt változatlan marad.

Tehát a valproát a visszatérő érzelmi rendellenességek megelőzésének hatékony eszközeként is használható, és az epilepsziás betegek kezelésére való alkalmazása az érzelmi rendellenességek széles körének megelőzésére szolgáló eszköz.

Az elmúlt években új protu-epilepsziás gyógyszerek alkalmazása normotimikussá vált: topamax, lamotrigin.

Számos modern tanulmányban figyelték meg a normotimikumok és az atípusos antipszichotikumok együttes alkalmazásának hatékonyságát, mint kiegészítő eszközt a normotimerekkel végzett megelőző monoterápia terápiás ellenállása esetén.

Kalciumcsatorna-blokkolók

Kalcium-csatorna blokkolók (nifedipip, verapamil) tárgya nepsihotichekskim hatóanyagból, amelynek az intézkedés a hangulati stabilizátor. Ezek a gyógyszerek többnyire használt antianginás gyógyszerek betegek koszorúér-betegség angina, hogy csökkenti a vérnyomást a különböző típusú magas vérnyomás. Szerint a modern koncepciók patogenézisében érzelmi zavarok fontos szerepet játszanak a bontást a folyamatok sejtmembránok, amely összefüggésbe hozható a kalcium, de a hatásfok a hagyományos hangulat stabilizátorok is társul azok hatása a kalcium-függő folyamatok. Ennek kapcsán hipotézis állt elő, hogy a kalcium-anyagcserére közvetlenül ható szerek normotimikus hatást fejthetnek ki. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kalcium-csatorna blokkolók mégis van egy preventív hatása a bipoláris rendellenességek, beleértve akut mánia Kalcium-csatorna blokkolók ajánlott használni olyan betegeknél, akiknél ez nem lehet elvégezni kezelés lítium, a valproát vagy karbamazepin, beleértve a terhesség alatt. Vannak ajánlások ezen gyógyszerek kombinációban használt hagyományos terápiával hangulat stabilizátorok bystrotsiklichnyh változatok a bipoláris zavarok. A nifedipin, ellentétben a verapamil, nincs gátló hatása a szív ingerületvezetési rendszert és gyenge antiaritmiás aktivitást és egy előnyös készítmények alkalmazása, a csoportok és az SSRI-k szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók és a noradrenalin. Gyorsan ciklikus változat esetén a valproát monoterápiát alkalmazzák első sorként. Antipszichotikumok ajánlott terápia pszichotikus depresszió és a mánia, valamint kombinálva hangulat stabilizátorok, mint egy további eszköze a megelőzés. Előnyben kell részesíteni az atípusos antipszichotikumokat.

[6], [7], [8], [9]