Normotimics

A pszichofarmakoterápia másodlagos megelőző hatása magában foglalja számos gyógyszer azon képességét, hogy hosszú távú szedés esetén megelőzze a következő affektív fázis vagy skizoaffektív roham kialakulását, vagy jelentősen enyhítse annak súlyosságát. A másodlagos gyógyszeres profilaxis fogalmát az 1960-as évek óta használják. A gyógyszerek ilyen megelőző hatásának megnevezésére M. Schou a „normotímia”, azaz a hangulatkiegyensúlyozó kifejezést javasolta. Ez a kifejezés a gyógyszer hatásának bimodalitását jelenti, amely abban áll, hogy képes mindkét pólus tüneteinek kialakulását elnyomni anélkül, hogy az affektus inverzióját okozná, és a beteg állapotát stabil szinten rögzítené.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A normotimikák felírásának indikációi

A megelőző gyógyszeres terápiát a következő skizoaffektív roham vagy affektív fázis vége alatt vagy közvetlenül azt követően kell elkezdeni neuroleptikumokkal, antidepresszánsokkal vagy nyugtatókkal végzett fenntartó kezelés hátterében, amelyeket fokozatosan abba kell hagyni a remisszió kialakulásakor. A normotímiás gyógyszerek felírásának indikációja az affektív vagy affektív-téveszmés struktúra legalább két súlyosbodása az ICD-10 következő diagnosztikai kategóriáinak keretében az elmúlt két évben:

• skizoaffektív zavar (F25);
• bipoláris affektív zavar (BAD);
• visszatérő depressziós zavar (RDD);
• krónikus hangulatzavarok;
• ciklotímia (F4.0);
• disztímia (F34.1).

A normotímiás terápia kiválasztásának algoritmusai, figyelembe véve a klinikai és anamnesztikus tényezőket a hatékonyság előrejelzésére, a következők.

A karbamazepin indikált alkalmazása:

• a betegség korai kezdete;
• gyakori exacerbációk (évente több mint 4 alkalommal);
• o - „szervesen hibás talaj” jelenléte: disztimia, diszfória;
• fordított cirkadián ritmus;
• lítiumsókkal szembeni ellenállás;
• skizoaffektív zavarok;
• a depresszió bármilyen formájú előfordulása;
• unipoláris depressziók;
• dühös mániák;
• létfontosságú élmények hiánya.

A lítium-sók célja a következő:

• az affektív spektrumzavarok örökletes terhe;
• a negatív tünetek alacsony súlyossága;
• szintonikus személyiség premorbid állapotban;
• „szervesen hibás talaj” hiánya;
• klasszikus bipoláris zavar;
• a támadás harmonikus képe;
• a mániás epizódok túlsúlya;
• fázisinverziók hiánya;
• cirkadián ritmus;
• jó remissziók jelenléte.

A valproát indikációi a következők:

• bipoláris zavar;
• a mániás epizódok túlsúlya;
• krónikus affektív hangulatzavarok;
• „szervesen hiányos talaj” jelenléte;
• diszforikus megnyilvánulások epizódokban;
• fordított cirkadián ritmus;
• lítiumsókkal szembeni ellenállás;
• karbamazepinekkel szembeni rezisztencia.

A szakértői konszenzus alapján kidolgozott szabványok (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000) szerint a bipoláris zavar kezelése a következőket foglalja magában:

• a normotimikák alkalmazásának szükségessége a kezelés minden szakaszában;
• első vonalbeli gyógyszerként lítium vagy valproát monoterápia alkalmazása; ha a monoterápia hatástalan, ezen gyógyszerek kombinációjának alkalmazása;
• második vonalbeli gyógyszerként karbamazepin alkalmazása;
• ha az első és második vonalbeli normotimikumok hatástalanok, használjon más görcsoldókat;
• ha a klinikai kép enyhe depressziós állapotokat tartalmaz, az első vonalbeli gyógyszerek a lamotrigin vagy valproát monoterápia;
• súlyosabb depressziós állapotokban - használjon „standard” antidepresszáns és lítium vagy valproát kombinációját.

Az antidepresszánsokat a remisszió kezdete után 2-6 hónapig alkalmazzák.

Normotímiás szerek osztályozása

Jelenleg a normotímiás gyógyszerek a következők:

• lítiumsók (lítium-karbonát, tartós hatóanyag-leadású lítiumkészítmények);
• antiepileptikumok;
• karbamazepin-származékok;
• valproinsav-származékok;
• harmadik generációs antiepileptikumok (lamotrigin);
• kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, nifedipin, diltiazem).

[ 4 ], [ 5 ]

Lítium sók

A lítiumsókat 1963 óta alkalmazzák megelőző terápiaként, és az 1960-as évek végére világossá vált, hogy hosszan tartó használatuk egyértelmű megelőző hatással bír a visszatérő affektív zavarokban szenvedő betegekre. Kiderült, hogy a lítium megelőzi a hangulat és a mentális aktivitás kóros fáziszavarait, azaz stabilizálja a személy háttér-érzelmi állapotait. Ezért járult hozzá a lítiumsók a normotímia, vagy timosztabilizáló szerek (timoizoleptikumok - Delay J., Deniker P., 1961 nómenklatúrája szerint) elnevezésű független pszichotróp gyógyszerosztály azonosításához.

A modern adatok szerint a lítium-sók terápiás alkalmazásának fő indikációja a közepesen súlyos hipomániás és mániás állapotok, és a terápia hatékonysága annál magasabb, minél egyszerűbb a szindróma, azaz minél inkább pszichopatológiai jellemzői közelítenek a tipikus (klasszikus) mániához. A lítium depresszió kezelésében való alkalmazásának célszerűsége továbbra is vitatott. A lítium-sók nem tekinthetők hatékony antidepresszánsnak. A lítiumnak csak a felszínes, affektussal kevert depressziós állapotokban van pozitív terápiás hatása, azaz a korábbi mániás fázisok zárványainak megtartásánál. A lítium nem javallt súlyos endogén depressziók kezelésére, és alkalmazása reaktív és neurotikus depressziókban sem megfelelő. Ugyanakkor ajánlások vannak a lítium bevonására a rezisztens depressziós állapotok kezelési rendjébe. A megelőző terápiát hosszú ideig (néha évekig) végzik. A normotímiás gyógyszerek hirtelen leállítása az affektív zavarok gyors kialakulásához vezethet. A megelőző terápia leállításának fokozatosnak, több hét alatt kell lennie. A beteget figyelmeztetni kell az állapot esetleges romlására.

Annak ellenére, hogy a lítiumsók bizonyított profilaktikus hatása és ezen gyógyszerek klinikai gyakorlatba való bevezetése a klinikai pszichofarmakológia egyik legjelentősebb eredménye, a lítium alkalmazását jelenleg a következő tényezők korlátozzák.

A mellékhatások magas előfordulási gyakorisága:

• lítium-tremegés;
• diszpepsziás rendellenességek (hányinger, hányás, hasmenés);
• súlygyarapodás (főleg a sok folyadékfogyasztás miatt);
• veseelégtelenség (polyuria másodlagos polidipsiával, glomerulopátia, intersticiális nephritis, veseelégtelenség);
• kardiotoxikus hatás (hipokalémia);
• a víz-só anyagcsere zavara;
• görcsrohamok (ami lehetetlenné teszi alkalmazását epilepsziás betegeknél);
• ritkábban - a pajzsmirigy működésére gyakorolt hatás (goiter, exophthalmus, hyperthyreosis).

A kontroll nehézsége: a beteg vérében lévő lítiumtartalmat az első hónapban hetente, majd a második hónapban kéthetente egyszer kell meghatározni; 6 hónap után - kéthavonta, és csak akkor, ha a beteg lítiumos állapota egy évig stabil, a szintjét évente 3-4 alkalommal lehet ellenőrizni.

A betegnek víz-só diétát kell követnie. A szervezetben lévő víz mennyiségének és a különféle sók tartalmának változása befolyásolja a szervezetből kiválasztott lítium mennyiségét, aminek következtében annak koncentrációja a vérben vagy csökken, vagy növekszik. A nátriumsók túlzott fogyasztása a lítiumszint csökkenését okozza, és fordítva, hiányuk toxikus lítiumszintet okozhat. A szervezetben lévő folyadék mennyiségének csökkenése (például túlzott izzadás esetén) kiszáradáshoz és lítium-mérgezéshez vezet. A lítiumot óvatosan kell alkalmazni víz-elektrolit anyagcserezavarok esetén (kiszáradás, diuretikumokkal való együttes alkalmazás, sómentes étrend, hányás, hasmenés).

A lítium alkalmazását bonyolítja a rövid terápiás intervalluma. A klinikai hatás gyakran olyan lítiumdózisoknál jelentkezik, amelyek kifejezett mellékhatásokat okoznak, ami lítium-intoximiációhoz vezet. A lítiumsók terápiás és toxikus koncentrációja közötti intervallum a pszichiátriában használt összes gyógyszer közül a legkisebb. A lítiumsók terápiás hatása a lítium bizonyos mennyiségű állandó jelenlétének köszönhető a szervezetben. Túl alacsony koncentrációk esetén a gyógyszerek hatása nem jelentkezik, túlzottan magas koncentrációk esetén lítium-intoxikáció alakulhat ki. A lítiumsók profilaktikus hatásának megnyilvánulásához az optimális intervallum a vérplazma 0,6-1 mmol/l lítiumkoncentrációja.

A lítium-karbonáttal végzett megelőző terápia minimális napi dózisokkal kezdődik. Egy hét elteltével meghatározzák a lítium koncentrációját a vérben, és ha az nem éri el a 0,6 mmol/l-t, a lítium napi adagját növelik, és a koncentrációt egy hét múlva ismét ellenőrzik. Általában átlagos lítium-karbonát dózisok alkalmazása esetén a vérkoncentrációja 0,4-0,6 mmol/l között marad. Bizonyos összefüggést figyeltek meg a terápia eredményei és a stabil terápiás koncentráció eléréséhez szükséges lítiumdózis között: a prognózis jobb azokban az esetekben, amikor a gyógyszer kis dózisai (legfeljebb 1000 mg) elegendőek a kívánt koncentráció eléréséhez, és fordítva, ahol a terápiás koncentrációt 1500 mg feletti dózissal érik el, a prognózis rosszabb.

A lítiumsó-terápia alacsony hatékonyságát számos pszichopatológiai rendellenességben bizonyították. Ezek közé tartoznak:

• a mániás és depressziós epizódok ciklusainak gyors váltakozása (évente több mint 3-4); általában lítiummal nem kezelhető, mivel a gyógyszer profilaktikus hatása általában a kezelés megkezdése után 5-6 hónappal jelentkezik;
• vegyes affektív állapotok (dühös, szorongásos mánia, izgatott depresszió);
• szerves agykárosodás (Parkinsonizmus, agyi ateroszklerózis, TBI következményei);
• epilepszia;
• debütálás a betegségek depressziós fázisa formájában, amelynek klinikai képében kifejezett bipoláris affektív ingadozások vannak.

Egyéb, hangulatzavarok kezelésére használt gyógyszerek

A karbamazepint az 1980-as évek óta alkalmazzák affektív zavarok kezelésére antimániás és thymostabilizáló tulajdonságai miatt. A karbamazepin normotímiás hatásának elméleti alapja az R. Post és J. Ballenger (1982) által felvetett amygdala "gyújtás" hipotézise volt, amely szerint az affektív zavarokban a hosszan tartó, periodikus küszöb alatti ingerek megléte a GABA-erg rendszer potenciáljának kimerüléséhez vezet. A karbamazepin normotímiás hatásmechanizmusát mind az agyi struktúrák nem specifikus ingereinek blokkolásával, mind a GABA-erg rendszer által végrehajtott gátló funkciók blokkolásával magyarázták (transzaminázok gátlása a hippocampusban, a bazális ganglionokban és az agykéregben). Ezen elmélet szerint a karbamazepin azon képessége, hogy elnyomja a "gyújtási folyamatokat", különösen a limbikus rendszerben expresszálódókat, magyarázza hatékonyságát az affektív zavarok kezelésében.

A karbamazepin affektív és skizoaffektív zavarokban kifejtett terápiás hatásának első vizsgálatai kimutatták, hogy a mániás állapotok enyhítésében nagy hatékonysággal működik, összehasonlítható, sőt jobb eredményeket mutat, mint a hagyományos mániás gyógyszerek.

A karbamazepin preventív tulajdonságainak megnyilvánulása meglehetősen gyorsan bekövetkezik. A kezelés első 2-3 hónapjában már stabil hatás figyelhető meg, amelyet a karbamazepin remissziója követ. Ugyanakkor a karbamazepin klinikai hatásának fejlődési üteme szignifikánsan magasabb, mint a lítiumé, amelynek preventív hatása legkorábban a kezelés megkezdése után 6 hónappal megítélhető. A mániás állapot a karbamazepin-terápia során visszafejlődik, elsősorban az affektív és ideomotoros komponensek miatt. A tartós mániás állapotok általában elveszítik a tünetek súlyosságát. Először is, a pszichopatikus megnyilvánulások, különösen a konfliktusok és a düh súlyossága csökken. A depressziós zavarok terápiájának eredményei azt mutatják, hogy a szorongás, valamint a "klasszikus" depressziók hatása, amelyek szerkezetében a depressziós triász minden komponense képviselteti magát, a legnagyobb mértékű csökkenésnek vannak kitéve. A melankólia és a szorongás létfontosságú élményei elveszítik domináns pozíciójukat a betegek panaszaiban, és nem rendelkeznek ugyanolyan fájdalmas jelleggel. A gyógyszerrel végzett terápia során a szubdepressziók megváltoznak, és aszténiás állapotok jellegét öltik, amelyekben az aszthenohypochondriás rendellenességek kerülnek előtérbe.

A normotímiás csoportba tartozó gyógyszerek klinikai hatásának összehasonlító vizsgálata kimutatta, hogy a karbamazepin a depressziós fázisokra gyakorolt megelőző hatás súlyossága tekintetében felülmúlja a lítiumsókat, de a mániás rohamokra gyakorolt hatása tekintetében némileg elmarad tőlük. Különös figyelmet érdemel a karbamazepin hatékonysága a folyamatos, gyors fázisváltással járó pszichózisban szenvedő betegeknél. A karbamazepin lítiummal összehasonlítva magas hatékonyságát atipikus és skizoaffektív pszichózisokban is megállapították. Így a karbamazepin a választott gyógyszer a normotímiás terápiához affektív és skizoaffektív pszichózisokban, ahol a depressziós zavarok dominálnak a betegség lefolyásában, valamint a folyamatos, gyors fázisváltással járó lefolyásban is.

Az affektív és skizoaffektív rohamok megelőző terápiájának hosszú távú jellege meghatározza a karbamazepin és más pszichotróp gyógyszerek (neuroleptikumok, antidepresszánsok, nyugtatók) közötti kölcsönhatás kérdésének fontosságát. Figyelembe kell venni, hogy a karbamazepin, mivel erős indukáló hatással van a citokróm P450 izoenzim rendszerre (ZA4, ZA5, ZA7), fokozza az összes vele együtt szedett, ezen enzimek által metabolizált gyógyszer metabolizmusát, ami ezen gyógyszerek szérumkoncentrációjának csökkenéséhez vezet. Ezenkívül a karbamazepin csökkenti az orális fogamzásgátlók hatékonyságát.

A karbamazepin mellékhatásai - általában a terápia korai szakaszában a legkifejezettebbek. Megjelenésük iránymutatásul szolgál a megfelelő dózis kiválasztásához a további megelőző kezeléshez. A leggyakoribbak az álmosság, elmosódott beszéd, szédülés, enyhe ataxia, kettős látás, leukopénia, diszpepsziás zavarok, ritkábban - trombocitopénia, eozinofília, ödéma, súlygyarapodás stb. Ezek a mellékhatások gyorsan megszűnnek az egyes betegeknél alkalmazott egyéni dózisemelés ütemével, és nem igénylik a gyógyszer abbahagyását. A legtöbb esetben spontán elmúlnak, még az adag csökkentése nélkül is. A karbamazepinnel történő kezelés során néha allergiás bőrreakciók figyelhetők meg, leggyakrabban urticaria vagy erythema formájában. Véleményünk szerint a karbamazepinnel történő kezelés során a bőrallergiás reakciók gyakorisága magasabb a pszichiátriai betegeknél, mint az epilepsziás betegeknél, ami összefüggésben áll a betegeknél már meglévő szenzibilizációs jelenségekkel a korábban szedett más pszichotróp gyógyszerekkel szemben. A legtöbb esetben enyhék (maculopapilláris erythematózus kiütés formájában), főként a terápia elején jelentkeznek, és a karbamazepin abbahagyása vagy antihisztaminok alkalmazása után elmúlnak. Egyes karbamazepint szedő betegeknél a terápia első szakaszában rövid távú leukopénia alakul ki. Ez nem kapcsolódik a vérszérumban lévő gyógyszerkoncentráció szintjéhez. A változások általában klinikailag elfogadható határokon belül jelentkeznek, reverzibilisek, és nem igénylik a gyógyszer abbahagyását. Ritka esetekben agranulocitózis, aplasztikus anémia és thrombocytopenia alakul ki. A hematológiai szövődmények kialakulásának kockázata miatt a karbamazepin-terápia során rendszeres klinikai vérvizsgálat ajánlott (3 havonta egyszer).

A karbamazepinnel történő kezelés kis dózisokkal kezdődik, amelyeket az esti órákban írnak fel, az adagot fokozatosan emelik - 2-3 naponta 100 mg-mal a maximálisan tolerálható adagig. A napi adagot egyenletesen elosztják 3 részre, a karbamazepin elnyújtott formáit naponta kétszer írják fel: reggel és este. Mellékhatások esetén az adagot csökkentik, visszatérve az előzőhöz, amelyet a beteg által tolerált maximálisnak tekintenek. Ezt az adagot a további kezelés teljes időtartamára hagyják. Ha nincs egyértelmű profilaktikus hatás, akkor a terápia során a karbamazepin adagját módosítják. Ebben az esetben az elégtelen hatékonyság kritériumai olyan jelek, mint a rohamok teljes csökkenésének hiánya vagy a betegség lefolyásának mutatóiban mutatkozó pozitív dinamika (azaz ha a betegek nem figyelnek meg változást a rohamok időtartamában rohamról rohamra, a pszichopatológiai tünetek súlyossága nem csökken, a remisszió időtartama nem nő). A kezdetben kiválasztott karbamazepin dózisokkal végzett megelőző terápia hatékonyságának értékelési időszakát minden beteg esetében egyedileg határozzák meg, és a betegség lefolyásának jellemzői és a relapszusok gyakorisága alapján határozzák meg. Az adag módosításának indikációja a szubklinikai affektív ingadozások megjelenése remisszióban lévő betegeknél hipománia vagy szubdepresszió formájában. Az adagot ugyanolyan lassan emelik, mint a terápia kezdetén.

A lítium és a karbamazepin monoterápia hatástalansága esetén néha kombinált kezelést alkalmaznak ezekkel a gyógyszerekkel. Alkalmazása óvatosságot igényel a mellékhatások és a toxikus reakciók fokozott kockázata miatt, amelyek ezen gyógyszerek gyógyszerkölcsönhatásaival járnak. A kockázati tényező ebben az esetben a reziduális szerves központi idegrendszeri elégtelenség jelei vagy az egyidejű anyagcsere-betegség. E gyógyszerkombináció keretében alacsonyabb gyógyszeradagokat kell alkalmazni, a karbamazepin adagjának lassabb emelését a lítiumterápiához való hozzáadásakor, és a lítium koncentrációjának alacsonyabb szinten tartását kell biztosítani a vérben.

Az oxkarbazepin viszonylag nemrég jelent meg a klinikai gyakorlatban, és kémiai szerkezetében hasonló a karbamazepinhez. Az oxkarbazepint választott gyógyszerként ajánlott alkalmazni mind monoterápiában, mind kombinált kezelési rendek részeként. Az is lehetséges, hogy más gyógyszerekről áttérjünk oxkarbazepin terápiára, ha azokat rosszul toleráljuk. Az oxkarbazepin rendkívül vonzó tulajdonsága, hogy hatástalanság vagy elviselhetetlen mellékhatások esetén a karbamazepin egy napon belül helyettesíthető vele.

Valproinsav-származékok

Az orvostudomány történetében számos példa található arra, amikor a bevált kezelési módszerek és a korábban kifejlesztett gyógyszerek értékét újraértékelik, ami indikációik bővüléséhez vezethet. A valproinsav származékai jól illusztrálják ezt a mintát. Annak ellenére, hogy a valproinsav antiepileptikus hatását már 1963-ban felfedezték, és ma a valproátok a leggyakoribb antiepileptikumok, amelyek mindenféle roham esetén segítenek, az utóbbi években normotímiás gyógyszerként alkalmazzák őket. A valproátok farmakokinetikájának sajátossága, hogy a karbamazepinnel ellentétben nem indukálják, hanem gátolják a máj citokrómjait, aminek következtében a vele együtt szedett egyéb gyógyszerek (neuroleptikumok, antidepresszánsok, benzodiazepinek) koncentrációja a vérben megnő, ami lehetővé teszi a valproátok széles körű alkalmazását a fent említett gyógyszerekkel kombinált terápiában.

A valproátok bipoláris affektív zavarok megelőzésében és kezelésében való alkalmazásának előnyei közé tartozik a lítiumsókkal összehasonlítva jelentősen nagyobb hatékonyságuk a vegyes affektív állapotok (elsősorban dühös mánia) kezelésében, a monopoláris depressziós zavarok megelőzésében, a gyors fázisváltásokkal járó (évente több mint 3-4) bipoláris affektív zavarok kezelésében, amelyek nem alkalmasak lítiummal történő kezelésre. Ezeket a gyógyszereket epilepsziában, szerves agykárosodásban (gyulladásos, traumás, érrendszeri eredetű), alkoholizmusban szenvedő betegek affektív zavarainak megelőzésére javallották.

A valproátok hosszan tartó alkalmazása esetén mellékhatások jelentkezhetnek remegés, gyomor-bélrendszeri diszfunkció, súlygyarapodás, alopecia formájában. Hematológiai mellékhatások gyakorlatilag nem jelentkeznek. Ezek a gyógyszerek nem rendelkeznek nyugtató hatással, nem vezetnek a kognitív funkciók csökkenéséhez, és nem növelik a terápia toleranciáját.

A valproátokat naponta 3-szor (retardált formákat naponta 1-2 alkalommal) alkalmazzák. Az adagot fokozatosan emelik, mellékhatások (diszpepszia) esetén visszatérnek az előző adaghoz, amelyet a további kezelés során változatlanul hagynak.

Így a valproátok hatékony eszközként alkalmazhatók a visszatérő érzelmi zavarok megelőzésére, és epilepsziás betegek kezelésében való alkalmazásuk a megelőző terápia eszköze az affektív zavarok széles skálája esetében.

Az utóbbi években tanulmányok készültek új antiepileptikumok normotimikumként való alkalmazásáról: topamax, lamotrigin.

Számos modern tanulmány rámutatott a normotímiás gyógyszerek és az atipikus antipszichotikumok kombinált alkalmazásának hatékonyságára kiegészítő szerként a normotímiás gyógyszerekkel végzett profilaktikus monoterápiával szembeni terápiás rezisztencia esetén.

Kalciumcsatorna-blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók (nifedipip, verapamil) nem pszichotikus gyógyszerek normotímiás hatással. Ezeket a gyógyszereket főként angina pectorisos ischaemiás szívbetegség antianginális szerként, valamint különböző típusú artériás magas vérnyomás esetén a vérnyomás csökkentésére alkalmazzák. A modern elképzelések szerint a sejtmembránokban a kalciummal kapcsolatos folyamatok zavarai jelentős szerepet játszanak az affektív zavarok patogenezisében. Ugyanakkor a hagyományos normotímiás gyógyszerek hatékonysága a kalciumfüggő folyamatokra gyakorolt hatásukkal is összefügg. E tekintetben felvetették azt a hipotézist, hogy a kalcium-anyagcserét közvetlenül befolyásoló gyógyszerek normotímiás hatással rendelkezhetnek. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása preventív hatással bír a bipoláris zavarokban, beleértve az akut mániát is. A kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása ajánlott olyan betegeknél, akiket nem lehet lítiummal, valproátokkal vagy karbamazepinnel kezelni, beleértve a terhességet is. Ajánlások vannak ezen gyógyszerek hagyományos normotímiás szerekkel kombinált alkalmazására a bipoláris zavarok gyorsan ciklikus változatainak kezelésére. A nifedipin, a verapamillal ellentétben, nem gyakorol depressív hatást a szív ingerületvezetési rendszerére, és gyenge antiaritmiás aktivitással rendelkezik, előnyösen az SSRI-k és a szelektív szerotonin- és noradrenalin-visszavétel-gátló csoportokba tartozó gyógyszereket alkalmaznak. A kúra gyorsan változó változata esetén a valproát monoterápia az első vonalbeli szer. Az antipszichotikumok ajánlottak pszichotikus depressziók és mánia kezelésére, valamint normotímiás szerekkel kombinálva további megelőző intézkedésként. Előnyben kell részesíteni az atipikus antipszichotikumokat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]