Nyugtatók

A nyugtatók olyan gyógyszercsoport, amely kezdetben elsősorban a szorongásos tünetek és alvászavarok kezelésére szolgáló szereket egyesített. Az antipszichotikus hatás hiánya és az extrapiramidális zavarok kiváltására való képesség hiánya a pszichofarmakológiai aktivitás tartományában szolgált alapul más pszichotróp gyógyszerektől való elkülönítésükhöz. Kémiai szerkezetüket tekintve a nyugtatókat főként benzodiazepin, glicerin, trioxibenzoesav származékai, az azapiron származékai és számos más kémiai vegyület képviseli.

A benzodiazepin-származékok hatásmechanizmusa

A benzodiazepin-származékok hatásmechanizmusa 1977-ben vált ismertté, amikor felfedezték és lokalizálták a központi idegrendszerben a benzodiazepin-receptorokat, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a GABA-hoz, a neurotranszmitter-rendszerek egyik fő gátlójához. Amikor a GABA kötődik a receptoraihoz, kloridion-csatornák nyílnak meg, és belépnek a neuronba, ami kialakítja annak rezisztenciáját a gerjesztéssel szemben. A GABA főként az agy következő részeiben aktív: a féltekék kéregében található csillag interneuronokban, a globus pallidus és a substantia nigra striatális afferens pályáiban, valamint a kisagy Purkinje-sejtjeiben. A benzodiazepin nyugtatók GABAerg hatásúak, azaz serkentik ennek a neurotranszmitternek a termelődését, és elősegítik a GABAerg transzmissziót pre- és posztszinaptikus szinten.

A benzodiazepin-származékok klinikai hatásai

A benzodiazepin-származékok klinikai hatásai 6 főt foglalnak magukban: nyugtató vagy szorongásoldó, szedatív, központi izomlazító, görcsoldó vagy görcsgátló, hipnotikus vagy altató, vegetatív stabilizáló és 2 opcionális: timoanaleptikus, antifób. A különböző benzodiazepin-származékok pszichotróp aktivitási spektrumában a különböző hatások kifejeződésének mértéke nem azonos, ami egy adott gyógyszer egyéni profilját alkotja.

A benzodiazepin-származékok alkalmazása javasolt szorongás okozta alkalmazkodási zavarok esetén. Ezen gyógyszerek alkalmazása nem ajánlott olyan esetekben, amikor a szorongás súlyossága alacsony, és nem lépi túl a stresszes helyzetre adott normális választ. A szituációs, akut szorongás terápiájában előnyben részesítik az alacsony hatékonyságú, hosszú felezési idejű gyógyszereket, amelyek csökkentik a gyógyszerfüggőség és az elvonási tünetek kockázatát, különösen a diazepámot (legfeljebb 30 mg/nap). A kúra időtartamát a szorongás kialakulásához hozzájáruló stresszfaktornak való kitettség ideje határozza meg. A szomatikus betegségek összefüggésében fellépő szorongás kezelésében ugyanazokat a gyógyszereket alkalmazzák.

A benzodiazepin-származékok pánikrohamok kezelésében a legkifejezettebb hatás akkor figyelhető meg, ha azokat nem kísérik a betegek részéről a helyzet elkerülésére irányuló tartós reakciók. A szorongásoldó hatás gyors kialakulása lehetővé teszi a pánikroham teljes enyhülését vagy megelőzését, ha a gyógyszert közvetlenül egy helyzetileg jelentős esemény előtt veszik be. A relapszusok magas gyakorisága miatt a legtöbb betegnek kombinációs terápiát vagy több gyógyszer alkalmazását írják fel, a kúra során egymást követő változtatással. A hosszú hatástartamú gyógyszerek viszonylag nagyobb biztonságossága ellenére terápiás dózisuk olyan magas lehet, hogy túlzott szedatív hatást okoz. A pánikbetegség struktúrájában a depresszió tüneteinek jelenlétében az antidepresszánsokat kombinált terápiában alkalmazzák, előnyben részesítve a szelektív szerotonin és noradrenalin újrafelvétel-gátlókat.

A generalizált szorongásos zavar kezelésében, amely különböző adatok szerint nagyobb mértékben jár komorbiditással a súlyos depressziós zavarral, mint más szorongásos zavarokkal, a célzott tünetek a nozológiára jellemző szorongásos klinikai jelenségek, mint az izomfeszültség, az autonóm idegrendszer hiperaktivitása és a fokozott ébrenlét. E kóros esetek többségében a benzodiazepin-származékokat SSRI-kkel és kettős hatású antidepresszánsokkal (szelektív szerotonin- és noradrenalin-visszavétel-gátlók) együtt alkalmazzák. Ezenkívül mind a benzodiazepin-származékokkal történő monoterápia, mind a kombinált alkalmazás esetén a hosszú felezési idejű, hosszan tartó gyógyszerek hatékonysága és biztonságossága magasabb. Ezzel szemben, rövid T1/2-es erős gyógyszerek (például alprazolám) alkalmazása esetén megnő a gyógyszerfüggőség és a szorongás kiújulásának kockázata az adagok közötti intervallumokban. Célszerű napi 15-30 mg diazepamot vagy más, ezzel egyenértékű dózisú gyógyszert alkalmazni. Általános szabály, hogy a hosszú távú terápia (6 hónap vagy több) a legtöbb betegnél hatékony és biztonságos, bár a gyógyszer adagját csökkenteni kell, figyelemmel kísérve a szorongásos tünetek esetleges megjelenését.

A benzodiazepin-származékok nem minden esetben tekinthetők választott gyógyszernek az egyszerű fóbiák kezelésében, kivéve az anticipációs szorongást, amikor a diazepam (10-30 mg/nap) alkalmazható a fóbiás ingerek ellensúlyozására. A viselkedésorientált pszichoterápia valószínűleg a kezelés alapja kellene, hogy legyen ennél a patológiánál.

A kényszerbetegségek kezelésében a benzodiazepin-származékok kevésbé hatékonyak, mint az SSRI-k és a szelektív szerotonin- és noradrenalin-visszavétel-gátlók pszichoterápiával kombinálva.

Az egyes szervek izolált diszfunkciójaként jelentkező szomatoform zavarok csak akkor kezelhetők benzodiazepin-származékokkal, ha figyelembe vesszük ezen szerek közvetlen hatását a kóros állapot különböző vegetatív és algikus komponenseire. Ezenkívül a benzodiazepin-származékok hatékonysága szignifikánsan magasabb a vezető vegetatív tünetek esetén, mint az izolált algikus tünetek esetén.

A benzodiazepin-származékok depressziós állapotokban történő széles körű klinikai alkalmazása ellenére saját antidepresszáns aktivitásuk alacsony még azokban az esetekben is, amikor a szorongás egyértelműen jelen van a klinikai képen (szorongásos-depresszív zavarok). Ilyen betegeknél a benzodiazepin-származékokat csak egyidejű terápiaként szabad alkalmazni az antidepresszánsok hatásának fokozására. Más szóval, a szorongásos depresszió terápiája antidepresszánsok alkalmazásával kezdődik, és a terápiás hatásuk kialakulásához szükséges ideig 1-4 hétig tartó nyugtatók kúráját is felírják. A depressziós zavarok terápiájában különleges helyet foglalnak el az antidepresszáns terápiára rezisztens álmatlanságok. Ilyen esetekben a benzodiazepin-származékok (diazepam, fenazepam átlagos terápiás dózisokban) hosszabb távú alkalmazása javasolt.

Hipertimia és felszínes mánia esetén a benzodiazepin-származékok adagolása segít csökkenteni az álmatlanságot, az ingerlékenységet, a dühöt és a mániás affektussal járó fizikai kellemetlenségeket.

A skizofrénia kezelésében a nyugtatókat komplex pszichotróp hatásokban alkalmazzák adjuváns szerekként, amelyek célja a pszichotikus szorongás enyhítése és a neuroleptikus akathisia megnyilvánulásainak csökkentése.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A benzodiazepin-származékok farmakokinetikája

A legtöbb benzodiazepin szájon át történő bevétel esetén teljesen felszívódik, és ezen vegyületek plazma csúcskoncentrációja néhány órán belül kialakul. A benzodiazepin-származékok metabolikus átalakulása a májban történik a citokróm P450 (CYP) 3A4, 3A7 és CYP 2C19 hatására. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek többsége (alprazolám, diazepam, medazepam, klórdiazepoxid) aktív metabolitokat képez, ami jelentősen megnöveli felezési idejüket. Azok a vegyületek, amelyek nem képeznek aktív metabolitokat (oxazepam, lorazepam), azonnal kötődnek a glükuronsavhoz, és gyorsan kiürülnek a szervezetből, ami magyarázza jelentősen jobb tolerálhatóságukat és a gyógyszerkölcsönhatások alacsonyabb kockázatát. A felezési idő időtartama alapján a benzodiazepin-származékokat hosszú hatástartamú gyógyszerekre (T1/2 több mint 20 óra) osztják: klórdiazepoxid, diazepam és medazepam; gyors hatástartamú (T1/2 kevesebb, mint 5 óra); közepes hatástartamú (T1/2 5-20 óra); lorazepam, bromazepam, oxazepam stb.

A benzodiazepin-származék nyugtatók jellemzői

Jel	Rövid hatású benzodiazepin-származékok	Hosszú hatású benzodiazepin-származékok
Hatékonyság	Magas	Alacsony
Az adagolás gyakorisága a nap folyamán	Naponta 4 alkalommal (4-6 óránként)	Naponta 2 vagy 1 alkalommal
A szorongás megjelenése az adagok közötti időközönként	Gyakori	Ritka
Kumuláció	Minimális vagy semmi	A legtöbb gyógyszerre jellemző
Nyugtatás	Hiányzik vagy enyhén kifejeződik	Enyhe vagy közepes súlyosságú
A szorongásos állapot megújulása	Gyakran	Ritkán
A függőség kialakulásának kockázata	Magas	Kisebb
Az elvonási tünetek időzítése	1-3 nap	4-7 nap
Az elvonási szindróma időtartama	2-5 nap	8-15 nap
Az elvonási szindróma súlyossága	Kifejezett	Enyhe vagy közepes súlyosságú
A paradox cselekvés megjelenése	Gyakori	Ritka
Anterográd amnézia kialakulása	Gyakran	Ritkán
Intramuszkuláris injekció	Gyors felszívódás	Lassú felszívódás
Az intravénás alkalmazás szövődményeinek kockázata	Kisebb	Magas sugárbefecskendezéssel
Aktív metabolitok jelenléte	Semmi vagy minimális	Nagy szám

A nyugtatók osztályozása

A nyugtatók fő csoportjait, hatásmechanizmusuk szerint osztva, a táblázat mutatja.

A nyugtatók osztályozása hatásmechanizmus szerint (Voronina Seredenin SV, 2002)

Hatásmechanizmus	Képviselők
Hagyományos szorongásoldók
A GABAA-benzodiazepin receptor komplex közvetlen agonistái	Benzodiazepin származékok: a tényleges szorongásoldó hatás túlnyomó többségével (klordiazepoxid, diazepam, fenazepam, oxazepam, lorazepam stb.); túlnyomórészt altató hatással (nitrazepam, flunitrazepam); túlnyomórészt görcsgátló hatású (klonazepám)
Különböző hatásmechanizmusú gyógyszerek	Különböző szerkezetű készítmények: mebicar, meprobamát, benaktizin, benzoklidin stb.
Új szorongásoldók
A GABA-benzidiazepin receptor részleges agonistái, olyan anyagok, amelyek eltérő affinitással kötődnek a benzodiazepin receptor és a GABA receptor alegységeihez	Abekarnil, imidazolidinek (allidem, zollidem), imidazobenzodiazepinek (imidazenil, bretazenil, flumazenil), divalon, gidazepam
A GABA-benzodiazepin receptor komplex endogén szabályozói (modulátorai)	Endoszpinek fragmensei (különösen a DBI - Diazepam-kötő inhibitor), béta-karbol származékok (ambokarb, karbacetam), nikotinamid és analógjai

[ 10 ], [ 11 ]

Nem benzodiazepin anxiolitikumok

Annak ellenére, hogy a benzodiazepin-származékok vezető helyet foglalnak el a tanulmányozottság és az alkalmazás szélessége tekintetében, más szorongásoldókat is alkalmaznak az orvosi gyakorlatban.

Az afobazol (INN: morfoinoetiltioetoxibenzimidazol) egy hazai farmakológiai gyógyszer az anxiolitikumok csoportjából, a világ első szelektív szorongásoldó gyógyszere a nebendiazepin sorozatból. Az afobazol mentes a benzodiazepin-származékok mellékhatásaitól: hipnoszedatív hatás, izomlazító hatás, memóriazavarok stb.

Az afobazol szorongásoldó hatású, aktiváló komponenssel, hipnoszedatív hatások nélkül (az afobazol szedatív hatása az anxiolitikus hatás ED50-es dózisainak 40-50-szeresénél nagyobb dózisokban jelentkezik). A gyógyszernek nincs izomlazító tulajdonsága, negatív hatással van a memóriára és a figyelemre; nem alakul ki gyógyszerfüggőség, és nem alakul ki megvonási szindróma. Az afobazollal történő kezelés megkezdése után 5-7 nap után csökken vagy megszűnik a szorongás (szorongás, rossz érzések, félelmek, ingerlékenység), a feszültség (félénkség, sírás, nyugtalanság érzése, ellazulási képtelenség, álmatlanság, félelem), és így a szomatikus (izom-, érzékszervi, szív- és érrendszeri, légzőszervi, gyomor-bélrendszeri tünetek), vegetatív (szájszárazság, izzadás, szédülés) és kognitív (koncentrációs nehézségek, gyengült memória) zavarok. A maximális hatás a kezelés 4. hetének végére jelentkezik, és a terápiás időszak után átlagosan 1-2 hétig tart.

A gyógyszer neurotikus rendellenességek kezelésére javallt. Különösen ajánlott az Afobazolt olyan embereknek felírni, akiknek túlnyomórészt aszténikus személyiségjegyeik vannak, például szorongásos gyanakvás, bizonytalanság, fokozott sebezhetőség és érzelmi labilitás, valamint érzelmi-stresszes reakciókra való hajlam.

Az afobazol nem toxikus (patkányokban az LD50 1,1 g, az ED50 pedig 0,001 g). Az afobazol felezési ideje orális bevétel esetén 0,82 óra, az átlagos maximális koncentráció (Cmax) 0,130±0,073 μg/ml, az átlagos gyógyszer-retenciós idő (MRT) pedig 1,60±0,86 óra. Az afobazol intenzíven eloszlik a jól vaszkularizált szervekben. Étkezés után szájon át kell bevenni. A gyógyszer optimális egyszeri adagja 10 mg, a napi adag 30 mg, a nap folyamán 3 részre osztva. A gyógyszeres kezelés időtartama 2-4 hét. Szükség esetén az adag napi 60 mg-ra emelhető.

A benzoklidin gátolja a kérgi neuronok aktivitását és az agytörzs retikuláris képződését, csökkenti a vazomotoros központ ingerlékenységét és javítja az agyi keringést. Ezt a gyógyszert szorongásos zavarok, beleértve a szorongásos-depressziós állapotokat (különösen az enyhe és az agyi keringési elégtelenséggel járó állapotokat) kezelésére használják. Ezenkívül a benzoklidint idős betegeknek írják fel ateroszklerózisban, agyi rendellenességekkel, artériás magas vérnyomással és rohamokban jelentkező tachycardiával.

A hidroxizin a központi M-kolinerg receptorok és a H1 receptorok blokkolója. A kifejezett nyugtató és mérsékelt szorongásoldó hatás a központi idegrendszer egyes kéreg alatti struktúráinak aktivitásának elnyomásával jár. A hidroxizint a szorongásoldó hatás meglehetősen gyors kialakulása jellemzi (a kezelés első hetében), az amnesztikus hatás hiánya. A benzodiazepinekkel ellentétben, hosszan tartó használat esetén a hidroxizin nem okoz függőséget és dependenciát, és nem észleltek megvonási vagy rebound szindrómákat.

A benaktizin egy difenilmetán-származék, a gyógyszer szorongásoldó hatása a központi M-kolinerg receptorok reverzibilis blokádjának köszönhető. A központi kolinerg struktúrákra gyakorolt kifejezett hatása miatt a benaktizint központi antikolinerg szerként osztályozzák. A központi idegrendszerre gyakorolt hatás klinikailag nyugtató hatásban, az antikolinészteráz és kolinomimetikumok görcskeltő és toxikus hatásának elnyomásában, a barbiturátok és más altatók, fájdalomcsillapítók stb. fokozott hatásában nyilvánul meg. Jelenleg a hatékony nyugtatók elérhetősége, valamint az atropinszerű hatáshoz kapcsolódó nemkívánatos mellékhatások (szájszárazság, tachycardia, mydriasis stb.) miatt a benaktizint gyakorlatilag nem alkalmazzák szorongásoldóként.

A harmadik generációs szorongásoldók képviselői a buspiron, az oximetiletilpiridin-szukcinát (mexidol) stb. A mexidol szorongásoldó hatása a membránokra, beleértve a GABA receptor komplexet is, gyakorolt moduláló hatásával jár, és a szinaptikus transzmisszió javulásában nyilvánul meg.

A buspiron a szerotoninreceptorok részleges agonistája, nagy affinitással rendelkezik a szerotonin 5-HT1a receptorok iránt. A hatásmechanizmus nem teljesen ismert. Ismert, hogy a buspiron csökkenti a szerotonin szintézisét és felszabadulását, a szerotonerg neuronok aktivitását, beleértve a dorzális raphe magot is. Ezenkívül szelektíven blokkolja (antagonista) a pre- és posztszinaptikus D2-dopamin receptorokat (mérsékelt affinitás), és növeli a középagy dopamin neuronjainak gerjesztésének sebességét. Egyes adatok arra utalnak, hogy a buspiron hatással van más neurotranszmitter rendszerekre is. Hatékony a vegyes szorongásos-depressziós állapotok, pánikbetegségek stb. kezelésében. A szorongásoldó hatás fokozatosan alakul ki, 7-14 nap után jelentkezik, és 4 hét után éri el a maximumát. A benzodiazepinekkel ellentétben a buspironnak nincs nyugtató hatása, nem befolyásolja negatívan a pszichomotoros funkciókat, nem okoz toleranciát, gyógyszerfüggőséget és elvonási tüneteket, és nem fokozza az alkohol hatását.

Az anxiolitikus csoportba tartozó gyógyszerek mellett más farmakológiai csoportokba tartozó gyógyszerek is különböző mértékben antiszopító hatással rendelkeznek: egyes TNF-blokkolók (propranolol, oxprenolol, acebutolol, timolol stb.), alfa-adrenomimetikumok (klonidin). Így a propranolol hatékony a szimpatikus idegrendszer hiperaktivitásával járó és kifejezett szomatikus és vegetatív tünetekkel járó szorongásos állapotok kezelésében, a klonidin pedig képes csökkenteni a szomatovegetatív megnyilvánulásokat az opiátfüggőség megvonási szindrómájában.

Jelenleg intenzív kutatás folyik új, szorongásoldó hatású, ugyanakkor a meglévő gyógyszereknél biztonságosabb és hatékonyabb gyógyszerek után. A benzodiazepin-származékok szűrésének célja a legszelektívebben ható, a legkifejezettebb szorongásoldó hatású, minimális mellékhatással járó gyógyszerek azonosítása. A keresést a szerotonerg transzmissziót befolyásoló anyagok, az ingerlő aminosavak antagonistái (glutamát, aszpartát) stb. között is folytatják.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A nyugtatók mellékhatásai

A terápia korai szakaszában a legjelentősebb hatásnak a szedatív hatást tekintik, amely néhány héten belül magától elmúlik, ahogy a szorongásoldó hatás kialakul. Standard gyógyszeradagok alkalmazása esetén az egyéni érzékenység miatt zavartság, ataxia, izgatottság, exaltáció, átmeneti hipotenzió, szédülés és gyomor-bélrendszeri rendellenességek is előfordulhatnak.

A benzodiazepin-származékok legsúlyosabb mellékhatása a mentális gátlástalanság, amelyet ellenségeskedés, diszfória és a saját cselekedetek feletti kontroll elvesztése jellemez. Az alkohol vezető szerepe a kialakulásában bizonyított, amikor benzodiazepin-származékokkal együtt alkalmazzák. Ezen rendellenességek előfordulása kevesebb, mint 1%.

Kognitív károsodás figyelhető meg azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig minimális terápiás dózisban szednek benzodiazepin-származékokat. A vizuális-térbeli tevékenységek minősége csökken, a figyelem romlik. Általában maguk a betegek ezt nem veszik észre.

Nyugtató túladagolás

Halálos kimenetelű túladagolásról nem számoltak be. Még nagy dózisok injekciója esetén is viszonylag gyorsan és súlyos következmények nélkül következik be a felépülés. Más csoportokba tartozó központi idegrendszeri depresszánsok nagy dózisával kombinálva a mérgezés súlyossága nagyobb mértékben függ a kísérő anyag típusától és mennyiségétől, mint a benzodiazepin-származékok vérkoncentrációjától.

A benzodiazepin-származékok felírásakor különös figyelmet fordítanak a beteg személyiségjegyeire és viselkedési profiljára, ami segít elkerülni ezen gyógyszerek visszaélésszerű használatát.

A benzodiazepin-nyugtatókat kezelésre szedő és nem orvosi célokra használó személyek jellemzői

Terápiás célból benzodiazepin-származékokat szedő személyek	Benzodiazepin-származékokat toxikomániás célból szedő személyek
Gyakrabban az 50 éves és idősebb nők	Leggyakrabban 20-35 éves férfiak
A benzodiazepin-származékokat az előírt módon és egy adott betegség esetén orvos felügyelete mellett kell szedni.	Orvos által felírt vagy recept nélkül szedik a benzodiazepin-származékokat, de nem egy adott betegségre, hanem önállóan írnak fel gyógyszereket maguknak mesterséges stimuláció céljából.
Általában csak előírt adagban szedik. Kizárólag benzodiazepin-származékokat szednek.	Az ajánlott adagok túllépése Általában számos droggal visszaélnek, a benzodiazepin-származékokat alkohollal, kábítószerekkel stb. kombinálva szedik.
A tolerancia általában nem alakul ki	A tolerancia általában gyorsan kialakul, és a betegek hajlamosak növelni az adagot a kívánt hatás elérése érdekében.
Terheltnek érzik magukat a benzodiazepin-származékok nyugtató hatása miatt. Ritkán szednek napi 40 mg-ot meghaladó diazepámot (vagy más, azzal egyenértékű gyógyszert és dózist). A kifejezett elvonási szindróma kialakulásának kockázata elhanyagolható. A gyógyszerek szedése nem okoz jelentős szomatikus vagy szociális problémákat. Nem törekszenek illegális receptek beszerzésére.	A benzodiazepin-származékok nyugtató hatásának fokozására törekszenek. Gyakran szednek diazepámot napi 80-120 mg vagy annál nagyobb dózisban. Gyakran súlyos elvonási szindrómában szenvednek. A kábítószer-használat egészségügyi és szociális problémákhoz vezet. Gyakran illegálisan szerzik be a gyógyszereket és a hozzájuk szükséges recepteket.

Elvonási szindróma

Minden benzodiazepin-származék különböző mértékben okozhat elvonási szindrómát. Ez a kóros állapot általában különféle gyomor-bélrendszeri rendellenességek, fokozott izzadás, remegés, görcsök, tachycardia, álmosság, szédülés, cephalgia, hyperacuisis, ingerlékenység formájában jelentkezik.

Bizonyos esetekben a terápia hirtelen abbahagyásával súlyos tünetek, például súlyos és elhúzódó depresszió, akut pszichotikus állapotok, hallucinációk, opisthotonus, koreoatetózis, myoclonus, katatóniás epizódokkal járó delírium állapotok stb. jelentkeznek.

A megvonási szindróma ritka, ha a benzodiazepin-származékokkal végzett terápia időtartama nem haladja meg a 3-4 hetet. A megvonási tünetek közé tartoznak az úgynevezett interdózis tünetek, vagy áttörési tünetek is - a tünetek újra jelentkeznek a benzodiazepin-származékok adagjai között (az Amerikai Pszichiátriai Társaság, 1990 adatai alapján). A benzodiazepin-származékokkal végzett kezelés leállításakor fontos betartani a következő alapvető ajánlásokat.

• Dolgozzon ki egyértelmű rendszert a gyógyszer terápiás alkalmazására a visszaélés elkerülése érdekében.
• Fontos, hogy helyesen mérlegeljük a kezelés előnyei és lehetséges negatív aspektusai közötti egyensúlyt.
• Fokozatosan csökkentse az adagot, gondosan figyelve az esetleges elvonási tüneteket.
• Oldja meg az alternatív kezelések (pszichoterápia, viselkedésterápia vagy gyógyszeres kezelés) kérdését.
• A beteggel való kapcsolatban együttműködési szellem fenntartása szükséges a megfelelő együttműködés erősítése érdekében.

Az elvonási szindróma elkerülése érdekében a benzodiazepin-származékok napi adagjának csökkentésére vonatkozó általános ajánlás a beteg által bevett adag 50%-os, viszonylag gyors csökkentésének lehetősége; azonban a későbbi csökkentést lassabban kell végrehajtani (az új adag 10-20%-ával 4-5 naponta).