Nyelőcső idegen testek - Diagnózis

A nyelőcsőben lévő idegen testek diagnózisa az anamnézis adatain, a nyelőcsőben lévő idegen testek különböző rögzítési szintjeinek klinikai jellemzőin, a nyelőcső és a környező szövetek röntgen- és endoszkópos vizsgálatán alapul. Jelentős diagnosztikai nehézségek merülnek fel csecsemőknél és kisgyermekeknél a szülők távollétében lenyelt idegen testek tünetmentes behatolásának és jelenlétének lehetősége miatt a nyelőcsőben, figyelembe véve a nyelőcső nyálkahártyájának elégtelen érzékenységét, a nyaki régió szöveteinek gyenge radiopakacitását, a gyermekek vizsgálat közbeni szorongását. A gyermekorvosok úgy vélik, hogy a csuklás, hányás, dysphagia tüneteinek etiológiája a gyermek táplálkozásában bekövetkező hibák, a diszpepszia és a helminthiasisok inváziója.

A nyelőcsőben lévő idegentestek diagnosztizálása a sérült kikérdezésével és vizsgálatával kezdődik. Az idegentest-lenyelés tipikus jele a beteg kijelentése, miszerint folyékony (általában) étel vagy ételcsont lenyelésekor „szúró” fájdalomérzet és a szegycsont mögötti feszülés jelentkezett. Ez a tünet azonban nem megbízható jele annak, hogy az idegentest megállt a nyelőcsőben. Ha a fájdalom intenzitása nem enyhül, hanem éppen ellenkezőleg, spontán fokozódik és súlyosbodik a nyak vagy a törzs mozgásával, akkor ez idegentest bejutására utalhat. A fej és a törzs kényszerhelyzete nyugalmi állapotban, a jellegzetes fejmozgások nyelési mozdulatok közben növelhetik a bejuttatott idegentest jelenlétének gyanúját. A nyál és a lenyelt étel regurgitációja is utalhat idegentest jelenlétére, de okozhatja a nyelőcső reflexgörcse is, amely a gyomorba jutott tranzit idegentest okozta falkárosodás következtében jelentkezik. Ezek és más fizikai jelek csak közvetett (másodlagos) tünetek, amelyek nem teszik lehetővé az idegentest jelenlétének megerősítését a nyelőcsőben. Megbízható diagnosztikai eredményt röntgenvizsgálattal lehet nyerni. Azonban még ezzel a meglehetősen objektív módszerrel sem mindig lehet megbízható eredményt elérni a nyelőcsőben lévő idegen test azonosítására. Csak azonosítható alakú, röntgenárnyékot adó idegentestekkel (például biztosítótű, szög, fogsor) tudjuk megerősíteni az idegen testek jelenlétét, amelyeket a nyelőcső lumenében vizualizálunk.

Az anamnézis meghatározza az idegen test valószínűsíthető jellegét, a nyelőcsőben való jelenlétének időtartamát, a szövődmények lehetőségére utaló klinikai adatok alakulásának sorrendjét, a korábban nyújtott orvosi vagy egyéb ellátás jellegét és mértékét (a szülők néha maguk próbálják eltávolítani az idegen testet, ami ujjaikkal jelentős traumát okoz a gége-garatban). Nagy jelentőséggel bírnak az idegen test lenyelését megelőző nyelőcső-betegségekre (veleszületett reflux, nyelőcső-divertikulum, kémiai égési sérülések, korábbi nyelőcső-műtétek stb.) vonatkozó anamnesztikus adatok, hogy megelőzzék az idegen test eltávolítása során fellépő szövődményeket.

Fiziológiai vizsgálat

A nyaki terület tapintása, a nyelőcső egyszerű és kontrasztos röntgenfelvétele. Kontrasztos idegentestek láthatók egyszerű átvilágítás és mellkasröntgen során. Kontrasztmentes idegentest lenyelésének gyanúja esetén kontrasztanyagos vizsgálatot végzünk (a betegnek egy teáskanál vagy desszertkanál sűrű bárium-szuszpenziót adunk, majd 2-3 korty vizet iszik, a víz általában lemossa a báriumot, de idegentest esetén a kontrasztanyag egy része rajta marad - S. V. Ivanova-Podobed módszere). Ha az idegentest a nyaki nyelőcsőben lokalizálódik, a gége-garat oldalirányú röntgenfelvételét G. M. Zemcov vetületében végezzük, amely lehetővé teszi a perioesophagealis régióban egyidejűleg bekövetkező gyulladásos változások diagnosztizálását is. Kontrasztmentes idegentestek a nyelőcső mellkasi és rekeszizom régiójában történő lokalizációja esetén az „öntött tünet” - a kontrasztanyag szuszpenzió ingaszerű mozgása - felfelé irányuló mozgás az idegentestre rögzített kontrasztanyag lenyelésekor.

Az idegentestek diagnózisát a szűkületes nyelőcsőben a következők segítik: a nyelőcső suprastenotikus tágulatának vizualizálása, nagyon gyenge perisztaltikával az atónia miatt; korábbi műtétek, égési sérülések, sérülések jelei; veleszületett atresia korrekciója, szondázás és idegentestek ismételt visszatartása a nyelőcsőben. A nyelőcső heges szűkületének előzetes diagnózisának alapja az idegentestek vagy a nyelőcsőn keresztül általában szabadon áthaladó tárgyak (apró ételdarabok, apró érmék) ismételt visszatartása a nyelőcsőben, valamint a nyelőcső-károsodás anamnézisében szereplő jelek. A nagy idegentesteket a lokalizációjuk feletti ételelzáródás kíséri, amely a prevertebrális lágy szövetek lokális tágulata, a folyadék vízszintes szintje, felette levegővel, háromszög formájában helyezkedik el.

A nyelőcsőben lévő idegen testek diagnosztizálásakor elfogadhatatlanok az olyan technikák, mint a kenyérhéj lenyelése a fájdalomreakció kimutatására, egy korty vízzel végzett teszt (a beteget arra kérik, hogy egy kortyban igyon meg fél pohár vizet, és ha nincs nehézség vagy fájdalom, következtetést vonnak le az idegen test hiányáról), valamint a bárium-szuszpenzióba áztatott vattagolyókkal végzett röntgenvizsgálat (az úgynevezett Frankel-teszt).

Laboratóriumi kutatás

Általánosan elfogadott klinikai vizsgálatok a gyulladásos jelenségek súlyosságának tisztázására.

Műszeres kutatás

Faringoszkópia, tükrös laringoszkópia, endoszkópia (merev endoszkópia és fibroendoszkópia).

Amikor röntgenfelvételen nem kontrasztos tárgyakat juttatnak a nyelőcsőbe, a röntgendiagnosztika eredményei megkérdőjelezhetők lehetnek, különösen akkor, ha apró tárgyak, halszálkák és vékony műanyag lemezek akadnak be. Röntgendiagnózis felállításakor szem előtt kell tartani, hogy az ilyen tárgyak többsége (70-80%-a) a gége-garatban és a nyaki nyelőcsőben akad el. A nagyobb idegen testek a nyelőcső középső szakaszaiban rögzülnek.

A röntgenárnyékot nem eresztő idegen testek kimutatására különböző módszereket alkalmaznak az idegen testek szintjétől függően. Így a nyaki nyelőcsőben lévő idegen testek kimutatására S. I. Ivanova (1932) által javasolt módszer meglehetősen megbízható eredményt ad: a beteget arra kérik, hogy közvetlenül a fluoroszkópia során (lehetőleg endoszkópos jelenlétében) igyon 1-2 korty közepes sűrűségű bárium-szulfát szuszpenziót. Mind a nyelés, mind a kontrasztanyag keverékének mozgása a nyelőcső mentén megfigyelhető. A vizsgálatot az első és a második ferde vetületben végzik. Idegen testek jelenlétében a kontrasztanyag teljes vagy részleges visszatartása figyelhető meg az idegen testek méretétől, alakjától és elhelyezkedésétől függően, miközben a röntgenárnyékot nem eresztő idegen testet a kontrasztanyag beburkolja és láthatóvá válik. A későbbi vízkortyok könnyen lemossa a kontrasztanyag keveréket a nyelőcső faláról, míg egy része az idegen testen marad, lehetővé téve az idegen testek lokalizációjának meghatározását. Ily módon többé-kevésbé nagy, egyenetlen felületű, a kontrasztanyagot visszatartó idegen testek kimutatása is lehetséges, de a kicsi és sima, vonalas tárgyak, például a tűszerű halszálkák, általában nem észlelhetők ezzel a módszerrel. Ezekben az esetekben ajánlott a nyak röntgenfelvételét kontrasztanyag nélküli módszerrel elvégezni, amelynek lényege, hogy a röntgencsövet a filmtől 150 cm távolságra (13x18 cm) helyezik el, a nyakhoz képest, az alsó állkapocs alsó szélétől a vállfejig, a váll szélességének megfelelő távolságban. A képet 80-90 kV anódfeszültségen és 50-60 mA áramerősséggel készítik, 0,5-1 s expozícióval, lélegzetvisszatartással. A szerző szerint ezzel a módszerrel a gége, a garat és a nyaki nyelőcső legkisebb halszálkái és más, alacsony kontrasztú idegen testei is kimutathatók. A szerző rámutat, hogy a kontrasztanyag nélküli röntgenfelvételek értelmezésekor figyelembe kell venni a gége életkori és nemi jellemzőit, hogy ne tévesszék össze a gégeporc meszesedési területeit idegen testekkel, ami férfiaknál általában 40 év után, nőknél később jelentkezik.

A garat, a gége vagy a nyaki nyelőcső vak lövési sebei esetén V. I. Voyachek egy „fém tereptárgy” – egy szonda – bevezetését javasolta a sebcsatornába az idegen testek lokalizációjának meghatározására. A nyaki nyelőcsőben lévő idegen testek, valamint a nyak lágy szöveteiben lévő lőtt lövedékek röntgendiagnosztikájában számos tényezőt kell figyelembe venni, amelyek közül kettő a legfontosabb: az idegen testek árnyékának szuperpozíciója a nyelőcső árnyékára, valamint az idegen testek elmozdulása, és ennek következtében az árnyéka a fej elfordításakor. Ezeket a jelenségeket figyelembe véve K. L. Khilov (1951) a fent említett I. és II. ferde vetületek mellett egy harmadik képet is javasolt egy röntgenárnyékot nem áteresztő „szondával”, amelyet a sebcsatornába helyeznek a betegnek abban a pozíciójában, amelyben a műtét során lesz. Ezzel a technikával meghatározható az idegen test lokalizációja a nyak szerveihez – a garathoz, a gégehez, a légcsőhöz, a nyelőcsőhöz – képest. Ez a módszer megkönnyíti az indukciós szondák használatát a műtét során, amelyek a sebbe helyezve és egy fémes idegen test közeledtével hangjelet bocsátanak ki. A modern videosebészeti technológia az intraoperatív fluoroszkópiával és a Dopplerszkópiával kombinálva lehetővé teszi az idegen test vizuális kontroll melletti kimutatását és eltávolítását egy TV-monitor képernyőjén.

Nemfémes idegen testek kimutatására kommunikáló fisztula vagy sebcsatorna jelenlétében célszerű a fisztulográfiai módszert alkalmazni, amelyet először 1897-ben javasolt A. Graff, aki 10%-os glicerines jódoldatot használt radiográfiai kontrasztanyagként - a fisztulapályák röntgenvizsgálatának egyik módszere. A módszer fő célja a fisztulapálya, ágainak irányának, méretének és alakjának azonosítása, valamint a kóros gócokkal - tályogüreggel, osteomyelitis góccal, gennyes folyamattal szövődött szekveszterrel, idegen testekkel, szomszédos szervekkel - való kapcsolatok és kapcsolatok megállapítása. A fisztulográfiában általában szerves jódvegyületek vagy vízben oldódó vegyületeik olajos oldatait (egykomponensű gyógyszerek - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinált gyógyszerek - Urografin) használják kontrasztanyagként. Mielőtt a fisztulacsatornát a jelzett készítmények egyikével feltöltenék, a vizsgált területről legalább két vetületben áttekintő röntgenfelvételt készítenek.

Ezt követően a fisztulanyílás széleit 5-10%-os alkoholos jódoldattal bekenjük, és a benne lévő kóros tartalmat kiszívjuk a fisztula traktusából. A kontrasztanyagot közvetlenül a vizsgálat előtt, a röntgenszobában, vízszintes helyzetben lévő betegnél adjuk be. A kontrasztanyagot 37°C-ra előmelegítjük, és lassan, erőltetés nélkül injektáljuk a fisztula traktusába, ügyelve arra, hogy a fecskendő dugattyúja egyenletesen mozogjon további erőkifejtés nélkül, ami azt jelzi, hogy a kontrasztanyag csak a kóros üregekbe jut, anélkül, hogy áltraktust képezne. Ha a kontrasztanyag beadása során jelentős fájdalom jelentkezik, a fisztulográfiás eljárást helyi érzéstelenítésben kell elvégezni. Ehhez 1-2 ml 2%-os novokain oldatot vagy 1 ml ultrakaint injektálunk a fisztula traktusába 10 percig, majd az érzéstelenítő maradványait kiszívjuk, és beadjuk a kontrasztanyagot. A fisztulanyílás fecskendő kanüllel (tűt nem használunk) történő hermetikus lezárásához egy speciális SD Ternovsky hegyet kell ráhelyezni, vagy egy ragasztószalag feltekerésével növelni kell az átmérőjét. Miután a fisztula csatornája szorosan megtelt, a nyílását ragasztószalaggal kell lezárni. Ha a fisztula szoros megtöltésének pillanatában hirtelen könnyebbé válik a kontrasztanyag bevezetése, ez jelentheti a fisztula csatorna falának repedését, és a kontrasztanyag behatolását az intersticiális terekbe, vagy azt, hogy a kontrasztanyag elérte a kóros üreget, és elkezdett behatolni abba. Modern körülmények között a fisztulográfiai módszer CT-ben és MRI-ben alkalmazható.

Radiográfia segítségével diagnosztizálhatók a nyelőcső perforációinak szövődményei, például a periesophagitis és a periesophagealis szövet flegmonja.

A diagnosztikai fluoroszkópia után, amely indikatív diagnosztikai eszközként szolgál a nyelőcsőben lévő idegen testek kimutatására, esophagoscopia történik, amelynek célja az idegen testek eltávolítása, ha azokat észlelik. Ezért az esophagoscopia előkészítése során szükséges a műtéthez szükséges teljes eszközkészlettel rendelkezni.

A nyelőcsőben lévő idegentestek kimutatására irányuló nyelőcsőszkópia csak a nyelőcsőfal perforációjának vagy repedésének megbízható jeleinek jelenlétében ellenjavallt. Idegentest gyanúja esetén az nyelőcsőszkópiát nagy körültekintéssel, az idegentestek nyelőcsőből történő eltávolításában kellő tapasztalattal rendelkező orvos végzi. A fiatal orvosoknak, mielőtt megkezdenék az nyelőcsőszkópia elvégzését, ajánlott speciális bábuk segítségével betanítaniuk ezt az összetett és felelősségteljes eljárást. Nyelőcsőszkópia elvégzésekor négy fő hiba lehetőségét kell figyelembe venni:

1. egy meglévő idegen test felismerésének elmulasztása;
2. egy idegen test téves „észlelése”, amelyet gyakran a sérült nyálkahártya töredékeinek tekintenek;
3. A nyelőcsőben lévő idegen test téves azonosítása a légcsőben lévő idegen testként; ennek a tévedésnek az az oka, hogy egy jelentős térfogatú idegen test összenyomhatja a légcsövet, és a légcsőben lévő idegen testre jellemző tüneteket okozhat (légzési nehézség);
4. a nyelőcső perforációjának felismerésének elmulasztása; ez a hiba elkerülhető a beteg alapos klinikai és radiológiai vizsgálatával, amely subcutan és mediastinalis emfizémát mutat ki.

A hashajtók szigorúan tilosak azoknál a betegeknél, akiknél felmerül a gyanú, hogy idegentest süllyedt a gyomorba. Az ilyen betegeket kórházi megfigyelés alatt tartják. Az idegentest gyomor-bél traktuson keresztüli áthaladásának megkönnyítése érdekében magas növényi rosttartalmú étrend ajánlott. A fémes idegentestek gyomor-bél traktuson keresztüli áthaladását több egymást követő röntgenvizsgálattal követik nyomon, különböző időpontokban. Szükséges a beteg székletének vizsgálata is, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az idegentest kijött.

Differenciáldiagnózis

A nyelőcső veleszületett rendellenességeivel és lumenének poszttraumás deformációival, a nyelőcső és a szomszédos szervek daganataival végzik.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Periözofagiális szövődmények esetén, merev endoszkópia vagy fibroendoszkópia során az idegentestek nehezen eltávolítható állapotában, és különösen azokban az esetekben, amikor az idegentestet nyelőcsőmetszéssel kell eltávolítani, mellkassebész konzultációja szükséges. Súlyos szövődmények esetén a méregtelenítő terápia jellegét és terjedelmét újraélesztővel egyeztetik.

Ha a betegnek belső szervek és rendszerek társult betegségei vannak, a terapeutával és aneszteziológussal folytatott konzultációt követően meghatározzák az érzéstelenítő ellátás típusát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]