Nyelőcső idegen testek - kezelés

A nyelőcső idegentestek kezelésének céljai

A szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében a legkíméletesebb módszerrel korábban is el lehet távolítani az idegen testet.

Kórházi kezelés indikációi

Minden esetben, ha idegen testet találnak a nyelőcsőben, és feltételezhető a lenyelés, azonnali kórházi kezelést igényel.

Idegentestek nem gyógyszeres kezelése a nyelőcsőben

Idegentestek eltávolítása után kímélő diéta, szükség esetén fizioterápiás kezelés szövődmények esetén.

Idegen testek gyógyszeres kezelése a nyelőcsőben

Antibakteriális, méregtelenítő, hiposzenzibilizáló terápia, extrakorporális méregtelenítés lefolytatása a nyelőcső bonyolult idegentestjeiben.

Idegen testek sebészeti kezelése a nyelőcsőben

Az eltávolítás módját az idegen test nyelőcsőben való tartózkodásának jellege, lokalizációja és időtartama, a kísérő szövődmények és a korábbi endoszkópos beavatkozások figyelembevételével határozzák meg. A görcsoldók bevezetése után az idegen test spontán felszabadulásának és kiválasztásának reményében a kivárás taktikája elfogadhatatlan. Gyermekeknél az idegen testek nem hajlamosak a kiszabadulásra, és szilárdan rögzülnek a nyaki gerinc magas redőiben.

Idegentestek eltávolításakor az orvosokat a nyelőcső átlagos mérete és a fogak szélétől a nyelőcső fiziológiai szűkületéig terjedő távolság vezérli.

Az első fiziológiás szűkületben rögzített idegen testeket direkt hypopharyngoszkópiával távolítjuk el.

Az idegentesteket a nyelőcső második és harmadik fiziológiás szűkületéből nyelőcsőtükrözéssel, Brunings-nyelőcsőtükrözéssel, altatásban, izomlazítást alkalmazva távolítják el, nagy, nehéz, amágneses, hegyes és bonyolult idegentestek megragadásakor és eltávolításakor, valamint helyi érzéstelenítésben. A nyelőcsőtükrözés elvégezhető ülő, hanyatt fekvő, oldalt fekvő és térd-könyök pozícióban lévő betegnél. Gyermekeknél az idegentesteket kizárólag altatásban távolítják el a nyelőcsőből.

Az altatásban végzett merev endoszkópia gyermekkorban is vezető szerepet játszik. A nyelőcső anatómiai szerkezetének sajátosságai miatt a gyermekek túlnyomó többségében az idegen testek a nyelőcső nyaki szakaszában maradnak vissza, ahol a nyálkahártya magas redői miatt különösen nehéz vizualizálni őket; a nyelőcső nyaki szakasza gyermekeknél nemcsak keskenyebb, hanem arányosan hosszabb is. A merev endoszkóp jó rálátást biztosít a nyelőcsőre, rögzíti azt, és lehetővé teszi az idegen test eltávolítását a gyermek számára a lehető legkisebb kockázattal.

Idegen test nyelőcsőből történő eltávolításakor a következő szabályokat szigorúan be kell tartani:

1. ne alkalmazzon olyan technikákat, mint a hánytatás kiváltása, ne engedje, hogy a beteg kenyérhéjat és más sűrű élelmiszereket nyeljen azzal a hamis céllal, hogy idegen testet toljon a gyomorba, ne vakon toljon idegen testet a gyomorszondával;
2. az idegen testet csak természetes módon távolítsa el, betartva a szabályt - az idegen testet ugyanúgy távolítsa el, ahogyan a nyelőcsőbe került, azaz nyelőcsőszkópiával; ez a módszer nagyon hatékony a nem komplikált, egyszerű esetekben, amelyekben nincsenek helyi ellenjavallatok;
3. Ne ismételje meg az özofagoszkópiát idegentest eltávolítására irányuló új kísérlet esetén, ha az első kísérlet sikertelen, nyálkahártya-ödéma, submucosalis tályog vagy fertőzött vérömleny bonyolítja, illetve egyéb olyan esetekben, amelyek lehetetlenné teszik az özofagoszkópiát; ezekben az esetekben a külső özofagotómiával történő idegentest-eltávolítás sebészeti módszerét kell alkalmazni.

Idegen test nyelőcsőből történő eltávolításakor a következő elveket kell betartani:

• idegen test eltávolítása a nyelőcsőből csak vizuális kontroll mellett történik;
• Egy idegen test eltávolítása előtt azt különösebb erőfeszítés nélkül ki kell szabadítani a környező szövetekből (duzzadt nyálkahártya), és úgy kell elhelyezni, hogy biztonságosan meg lehessen fogni és el lehessen távolítani a nyálkahártya károsítása nélkül;
• Idegen test eltávolítása előtt a felette lévő teret ki kell szabadítani, hogy a megfogó eszköz könnyen odajusson;
• Az idegen test eltávolításához kiválasztott csipesznek illeszkednie kell a test formájához a legbiztonságosabb fogás és az atraumatikus extrakció érdekében;
• ha idegen testet helyeznek a cső lumenébe, akkor azt az utóbbin keresztül távolítják el, és csak ezután távolítják el magát a csövet;
• ha az idegen test nem jut be a csőbe, akkor szorosan az esophagoszkóp csőréhez nyomják, és az utóbbival együtt eltávolítják;
• Az esophagoscopia és az idegen test eltávolítása előtt premedikációt végeznek - 1 órával a manipuláció előtt atropint, promedolt és difenhidramint adnak be; 10 perccel a garat és a gége-garat alkalmazását vagy aeroszolos érzéstelenítését kokain vagy dikain oldattal végzik.

Az özofagoszkópia nehézkes lehet vastag, rövid, merev nyak, felső prognatizmus, kifejezett nyaki lordózis és a garatreflex nagy érzékenysége esetén. Ebben az esetben nem kizárt az intratracheális érzéstelenítés alkalmazása izomlazítással és mesterséges lélegeztetéssel. Az utóbbi években az utóbbi típusú érzéstelenítés vált egyre elterjedtebbé az idegen test nyelőcsőből történő eltávolításában, mivel ez teremti meg a legkedvezőbb feltételeket az özofagoszkópiához - kizáródik a nyak és a nyelőcső izmainak összehúzódása, megszűnik a nyelési reflex, az izomlazítók (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon stb.) lazító hatásának kitett nyelőcső izomfala ellazul és rugalmassá válik az özofagoszkóp cső áthaladásához, a nyelőcső meglévő görcse, amely elfedheti az idegen testet, átmegy, aminek következtében az könnyen eltávolítható.

Az idegen test nyelőcsőből történő eltávolításának technikája annak állagától (sűrűségétől), alakjától (gömb alakú, ovális, hegyes, lapos stb.) és felületi jellegétől (csúszós, érdes, szaggatott stb.) függ. A puha és rugalmas idegen testeket, amelyek általában az ételcsolusban (húsdarabok, porc) vagy a lenyelt folyékony táplálék (csont) részében találhatók, és amelyek mérete meghaladja az esophagoscop cső átmérőjét, pálca alakú csipesszel fogják meg, amelynek tüskéi áthatolnak a puha idegen testen, vagy szorosan megragadják a csontot, a csőhöz viszik, és az utóbbival való közvetlen érintkezéskor az esophagoscoppal együtt eltávolítják. Néha az ilyen idegen testet harapással (darabolással) távolítják el, amelynek megharapott részeit a csövön keresztül kihúzzák. Ehhez éles pofájú kanál alakú csipeszeket használnak.

A kemény, lapos idegen testek (gombok, érmék, gemkapcsok és gombostűk, halszálkák) nehezen észlelhetők a reaktív nyálkahártya-ödéma miatt. Célszerű ezeket speciális csipesszel eltávolítani, amely képes szorosan megfogni az ilyen idegen test szélét, vagy olyan csipesszel, amely lehetővé teszi az idegen test forgó mozgását, ami jelentősen megkönnyíti az idegen test kiszabadulását az ödémás nyálkahártyából vagy a nyelőcső görcséből.

A gömb alakú és ovális testeket (gyöngyök, termésmagok) kanál vagy gyűrű alakú fogóval, illetve gömbfogú fogóval távolítjuk el. A szabálytalan alakú, atraumatikus felületű szilárd testeket olyan fogóval távolítjuk el, amelynek a mérete és alakja lehetővé teszi az idegen test biztonságos megfogását. A traumatikus felületű szilárd testeket (üvegszilánkok, éles fémtárgyak, éles, ár alakú szélű csontszilánkok) nagyon óvatosan távolítjuk el, miután először olyan pozícióba helyeztük őket, amelyben eltávolításuk nem károsítja a nyálkahártyát. A hegyes testek (tűk, szögek, gombostűk, vékony csirkecsontok stb.) nagyon veszélyesek, mivel behelyezésük során leggyakrabban perforálódik a nyelőcső. Ha az ilyen idegen test éles vége a gyomor felé mutat, akkor eltávolítása nem okoz különösebb nehézséget. Csak az a fontos, hogy a tompa vég keresése és megfogása során ne nyomjuk lefelé, és ne okozzunk kárt a nyelőcső falában. Ha egy ilyen idegen test (például egy tű) éles vége felfelé mutat, akkor speciális Tucker-csipeszre van szükség az eltávolításához, amellyel az éles véget ezek a csipeszek megfogják, a műszer tengelye mentén helyezik el, és behelyezik az esophagoszkóp csőbe.

A tű eltávolításának egy másik módja is van: a cső csőrét a tű nyálkahártyán áthatolt végéhez vezetik, a nyelőcső falához nyomják úgy, hogy a vége mélyebben legyen, mint a tű vége, majd az ebben a helyzetben lévő csövet előre mozgatják úgy, hogy a tű vége a cső lumenében a cső széle mögött legyen, a végső fázisban csésze alakú csipeszeket vezetnek a tű végéhez, megfogják és kihúzzák.

Egy hajlított szeg (V, U vagy L alakú) idegen testet nyelőcsőszkóppal együtt távolítanak el. Ehhez az éles végét a csőbe helyezik, a tompa végét pedig a nyelőcső lumenében hagyják. Egy ilyen idegen test eltávolításakor a tompa vége a nyelőcső falán csúszik anélkül, hogy károsítaná azt. Ezt az elvet alkalmazzák egy olyan biztosítótű eltávolításakor, amelyet nyitott állapotban, a végével felfelé helyeztek be.

Ha a tű hegyes vége a koriander felé mutat, akkor egyfogú csipesszel a rugós gyűrűnél fogva megfogják, és a cső lumenébe helyezik. Sokkal bonyolultabb a helyzet, ha a tűt a végével felfelé irányítják. A lefelé fordított végű elforgatási kísérletek a nyelőcső falának károsodásához, gyakran perforációjához vezetnek. Ezért az ilyen kísérletek szigorúan tilosak. A tű ebben a helyzetben történő eltávolításához először meg kell találni és el kell engedni a nyálkahártyába fúródott éles végét. Ezután Tucker csipesszel meg kell fogni, és a csőbe kell helyezni. Az eltávolítást nyelőcsőszkóppal együtt végzik, miközben a tűrögzítő sima, lekerekített felülete a nyálkahártya mentén csúszik, kifelé tolva a nyelőcső falát anélkül, hogy károsítaná azt.

A nyitott biztosítótű nyelőcsőből történő eltávolítására más módszerek is léteznek, amelyek bár nem rendelkeznek a fentiekkel szemben előnyökkel, de magukban hordozzák a nyelőcső falának átlyukasztásának vagy a kivett tárgy elvesztésének kockázatát. Így a tű előzetes zárásának módszere speciális eszközt igényel a végrehajtásához, és ezen eljárás során fennáll annak a veszélye, hogy a tű kicsúszik a műszer fogórészéből, és mélyebbre kerül a nyelőcső falába, egészen annak átlyukasztásáig. A tű szétdarabolásának és a csövön keresztüli részleges eltávolításának módszere szintén speciális "fogókat" igényel, ezen felül nem zárható ki a tű egy ideig ki nem vett részének elvesztése, vagy a nyelőcső falának károsodása a tű erős acéljának átharapásakor.

Egy üvegszilánk eltávolításához, amelynek nyálkával borított felülete különösen csúszóssá válik, széles pofájú csipeszeket kell használni, amelyekre gumitömlő darabokat helyeznek vagy ragasztószalaggal tekernek, hogy megakadályozzák az idegen test lecsúszását.

Ha az idegentest eltávolítása nyelőcsőtükrözéssel nem lehetséges, akkor sebészeti úton távolítják el, amelynek indikációi abszolút és relatív kategóriákra oszlanak. Az abszolút indikációk közé tartozik, ha egy mélyen beágyazódott idegentestet nem lehet nyelőcsőtükrözéssel eltávolítani a nyelőcső durva károsodása nélkül; a nyelőcső perforációja a másodlagos fertőzés nyilvánvaló jeleivel; a nyelőcső körüli emfizéma, fenyegető vérzés vagy nyelőcső-tracheális sipoly jelenléte. Az idegentest nyelőcsőből történő sebészeti eltávolításának relatív indikációi közé tartozik a nyálkahártya kiterjedt károsodása; tapasztalt nyelőcsőtükröző hiánya az adott egészségügyi intézményben, és a beteg objektív okokból 24 órán belül nem kerülhet a megfelelő egészségügyi intézménybe, ahol az eltávolítás nyelőcsőtükrözéssel elvégezhető.

Az idegentest eltávolítására szolgáló sebészeti beavatkozások közül a nyaki nyelőcső-metszést alkalmazzák, amely lehetővé teszi a nyelőcső nyaki szakaszának feltárását, lumenének digitális vagy endoszkópos vizsgálatát nyelőcső-metszés után, és idegentest észlelése esetén annak eltávolítását különösebb nehézségek nélkül. Erre a célra a nyaki mediasztinotomiát alkalmazzák, amelyet a perioesophagealis térben lévő tályogok drenázsának levezetésére is használnak. A nyelőcsőbe került idegentest szövődményeként, a nyelőcső, a légcső és a csigolya előtti fascia közötti terekben kialakuló gennyes folyamatok gyakran a retropharyngealis nyirokcsomókból indulnak ki, ahol a fertőzés a nyirokutakon keresztül jut be az idegentest okozta sérülés területéről a nyelőcsőbe, és súlyos klinikai képet okoz. A nyelőcsőfal idegentest általi perforációja, valamint a műszer általi repedés nyelőcső-szkópia során a nyaki flegmon gyors fejlődéséhez vezet, amely akadálytalanul lefelé terjed.

Az idegentest sebészeti eltávolítása a nyaki nyelőcsőből és a nyelőcső perforációjának másodlagos szövődményeinek kezelése az általános szabályok szerint történik. A nyakon bemetszést ejtenek az idegentest vagy a flegmon helyétől függően. Az érhasadék flegmonáját és tályogát a sternocleidomastoideus izom elülső vagy hátsó széle mentén nyitják meg. A tályogba vagy a nyelőcsőbe való behatolást a felületes fascia boncolása után (a barázdált szonda mentén) tompa eszközzel végzik. Merev drének bevezetése a megnyitott gennyes üregbe elfogadhatatlan, mivel ez az érfal felfekvésének kialakulásával fenyeget. Az idegentest sebészeti eltávolítását a nyaki nyelőcsőből és gennyes szövődményeinek sebészeti kezelését széles spektrumú antibiotikumok felírásával kombinálják. Súlyos légzési funkciókárosodás esetén tracheostómiát végeznek. Az idegentest sebészeti eltávolítása után mind a nyaki, mind a mellkasi nyelőcső területéről a beteget vékony, rugalmas gyomorszondán keresztül táplálják; ritka esetekben ideiglenes gasztrosztómiát alkalmaznak.

Ha az esophagoszkópos módszer nem alkalmazható, a nyelőcső mellkasi és hasi szakaszaiban lévő idegen testet mellkasi mediasztomiával és laparotomiával távolítják el, a nyelőcső megnyitásával azon a szinten, ahol az idegen testet a beteg előzetes vizsgálata során észlelték.

A nyelőcsőben lévő idegen testek fibroendoszkópiájának indikációi:

• nagy idegen testek, amelyek szorosan elzárják a nyelőcső lumenét, és méretük miatt nem hozzáférhetők csipesszel történő befogáshoz és eltávolításhoz merev endoszkópia során (ezekben az esetekben polipektómiás hurok vagy fogókosár használható, amelyet az idegen test disztális része alá helyeznek);
• kicsi és különösen éles idegen testek, amelyek behatoltak a nyelőcső falába, és a merev endoszkópia során nem hozzáférhetők a vizualizációhoz és eltávolításhoz;
• idegentestek a kórosan megváltozott szűkületű nyelőcsőben (a nyelőcsőfal perforációjának magas kockázata merev endoszkópia során); a fibroszkóp kontrollált disztális vége lehetővé tette, hogy átjuttassa azt a szűkületes szakaszon, hogy meghatározza a nyelőcsőfal állapotát az idegentest lokalizációjának területén, vagy egy éles szélű idegentest eltávolítása után; a fibroezofagoszkópnak a nyelőcső szűkületes nyílásán keresztüli átvezetésének képessége az eszköz kontrollált disztális vége miatt nagy jelentőséggel bír a szűkület súlyosságának, hosszának és alsó szintjének meghatározásához, ami döntő fontosságú a későbbi rekonstruktív sebészeti vagy konzervatív kezelés, bougienage kiválasztásában;
• kedvezőtlen alkotmányos körülmények, amelyek nem teszik lehetővé a merev endoszkóp behelyezését (rövid nyak, hosszú fogak, a nyaki gerinc merevsége stb.);
• kontroll endoszkópos vizsgálat a bonyolult idegen testek nyelőcsőből történő eltávolítása után a nyelőcső falának károsodásának azonosítására a nyelőcsőben régóta lévő éles idegen testek eltávolítása után;
• idegen testek, amelyek az esophagoscopia során a gyomorba kerültek, hosszú ideig a gyomorban maradnak, vagy veszélyt jelentenek a gyomor-bél traktuson keresztüli későbbi mozgásuk során.

A fibroesophagoscopy ellenjavallatai:

• a betegek rendkívül súlyos állapota;
• hemofília, leukémia;
• nyelőcsővérzés;
• a nyelőcső falának perforációjának jelei;
• kifejezett gyulladásos változások a nyálkahártyában az idegen test körül.

Bármely idegen test eltávolítására irányuló sebészeti beavatkozás után kontroll fluoroszkópiát végeznek több idegen test kizárására, valamint radiokontrasztvizsgálatot jodolipollal vagy jódban oldódó kontrasztanyaggal a nyelőcső perforációjának kizárására.

Az idegen test eltávolítása után a szűkületes nyelőcsőből a beteget a mellkasi osztályra szállítják, hogy folytassák a kezelést a nyelőcső lumenének helyreállítására.

A nyelőcső falán áthatoló idegentesteket laterális faringotomiával, nyaki nyelőcső-falat felnyitással és mediasztinotomiával távolítják el. Szükség esetén a perioesophagealis flegmont is felnyitják.

Az idegen testek nyelőcsőből történő eltávolítása során fellépő szövődmények a szájüreg és a nyelőcső falának kisebb sérüléseitől a beteg életveszélyes sérüléseiig terjednek.

A nyelőcső és a periesophagealis régió posztoperatív gyulladásos változásai gyorsan fejlődnek és súlyosak, szepszissel, toxikózissal és exsicózissal járnak.

Súlyos szövődmény a nyelőcső perforációja (az esetek akár 4%-ában is), amely paraözofageális tályogok (43%-ban) és gennyes mediastinitis (16%-ban) kialakulásával jár. E tekintetben a legnagyobb veszélyt a hegekkel járó szűkülettel járó nyelőcsőben lévő idegen testek jelentik. Ezekben az esetekben a perforáció a szűkület felett, a suprastenotikus zsák elvékonyodott falának területén következik be. A perforáció klinikai képe az első órákban a mediastinális emfizéma, a pneumothorax és a mediastinum erős reflexogén zónáinak irritációjának köszönhető, ami éles, spontán fájdalmat okoz a szegycsont mögött, amely a hátra és a hasba sugárzik, és nyeléssel fokozódik. A fájdalom hasba sugárzása a mellkasi nyelőcső perforációjára és kisgyermekeknél jellemző, függetlenül a perforáció szintjétől. A mediastinitis már a perforáció kialakulását követő első 6 órában gyorsan kialakul. A nyelőcső perforációjának klinikai képében mutatkozó életkori különbségek közül felhívják a figyelmet az idősebb gyermekek és felnőttek fokozatos lefolyására: sokk, hamis nyugalom és a mediastinitis tüneteinek fokozódása; kisgyermekeknél az állapot hirtelen romlik, szorongás lép fel, amelyet aztán letargia és közöny vált fel, a bőr földszínű árnyalatot ölt. Légzési nehézségek és szívműködés jelei jelennek meg, a hőmérséklet emelkedik.

A műtét utáni első órákban a nyelőcső perforációjának röntgenfelvételén légüreg látható, leggyakrabban a mediastinum alsó harmadában, és a kontrasztanyag behatolása a periesophagealis szövetbe, a mediastinumba és a hörgőkbe.

A nyaki nyelőcsőben található, mediastinitis tüneteit nem mutató kis perforáció esetén konzervatív kezelést alkalmaznak: szondatáplálást, parenterális táplálást, masszív antibakteriális és méregtelenítő terápiát. Viszonylag nagy perforáció esetén gastrostomia alkalmazása, a perioesophagealis tér és a mediastinum korai sebészeti drenázsa kolotómiával és nyaki mediastinotómiával, és ha lehetséges, a nyelőcsőfal defektusának elsődleges varrása javasolt, helyi és parenterális antibiotikum-adagolással kombinálva.

Előrejelzés

A nyelőcsőben lévő idegen test jelenlétének időszerűségétől és a szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében a diagnózis időszerűségétől és a szakszerű eltávolítástól függ, lehetőleg korábbi stádiumban. A csecsemők által lenyelt idegen testek nagyon veszélyesek a súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulása és a nyelőcső kis átmérője miatti legnagyobb nehézségek miatt ezen tárgyak eltávolítása. A nyelőcsőbe került idegen testek halálozási aránya továbbra is meglehetősen magas, 2-8%. Gyakrabban fordul elő halál érrendszeri szövődmények és szepszis miatt, amelyeket helyi gennyes folyamatok okoznak, különösen behatoló és vándorló idegen testek esetén.

Idegen testek megelőzése a nyelőcsőben

A gyermekek szabadidős tevékenységeinek megfelelő megszervezése, a kisgyermekek szülői felügyelete. A szövődmények megelőzése szempontjából elsődleges fontosságú az időben történő diagnosztika a modern vizsgálati módszerek optimális alkalmazásával, az idegen testek kíméletes módszerekkel történő eltávolítása, a betegek gondos vizsgálata és megfigyelése az idegen test eltávolítása után.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]