A nyelőcső kémiai égési sérülései - kezelés

A nyelőcső kémiai égési sérüléseinek kezelése. A kezelési intézkedések taktikáját a sérülés stádiuma, klinikai formája, az elsősegélynyújtás vagy a sérült sürgősségire vagy kórházba érkezésének ideje, a mérgezés óta eltelt idő, a maró folyadék mennyisége, koncentrációja és típusa (sav, lúg stb.) határozza meg.

Az orvosi ellátás nyújtásának időkerete alapján a nyelőcső kémiai égési sérüléseinek kezelése akut stádiumban (az égést követő 1. és 10. nap között) történő sürgősségi ellátásra, szubakut stádiumban vagy a szűkület kialakulása előtti korai kezelésre (10-20 nap), valamint krónikus égés utáni nyelőcsőgyulladás késői kezelésére (30 nap után) oszlik.

A sürgősségi ellátás helyi és általános ellátásra oszlik, magában foglalja fájdalomcsillapítók és antihisztaminok injekciók formájában történő beadását, valamint ellenanyagokat folyadékok formájában, amelyek semlegesítik a maró anyagot: lúgos mérgezés esetén gyenge savak (ecetsav, citromsav, borkősav) és felvert tojásfehérje oldatokat adnak be szájon át; savmérgezés esetén - magnézium-oxid, kréta, szódabikarbóna oldat (1 teáskanál 1/2 pohár meleg forralt vízhez), fehérjetartalmú folyadék - 4 felvert tojásfehérje 500 ml meleg forralt vízhez, nyálkahártya-főzetek. Ezek a gyógymódok a mérgezés után 4 órával hatástalanok, mivel a nyelőcső azonnal égési sérülést okoz; inkább a gyomorba, esetleg a belekbe jutott mérgező folyadék semlegesítésére és megkötésére irányulnak. A nyelőcső kémiai égési sérülései esetén a gyomormosás gyakorlatilag nem ajánlott a nyelőcső perforációjának kockázata miatt, de ha valamilyen okból indokolt, például ha bizonyíték van arra, hogy az áldozat nagy mennyiségű maró folyadékot nyelt le (ami akkor történik, amikor valaki szándékosan sérülést okoz magának), akkor egy könnyű, vékony szondát és szobahőmérsékletű vizet használnak az áldozat korától függő mennyiségben.

A mérgező anyagok gyomor-bél traktusban történő felszívódásához aktív szenet használnak, amelyet vízzel összekevernek és pép formájában szájon át, 1 evőkanál gyomormosás előtt és után.

Általános mérgezés esetén erőltetett diurézist alkalmaznak. A módszer ozmotikus diuretikumok (karbamid, mannit) vagy szaluretikumok (lasix, furoszemid) alkalmazásán alapul, amelyek elősegítik a diurézis hirtelen növekedését, aminek következtében a mérgező anyagok kiürülése a szervezetből 5-10-szeresére gyorsul. A módszer a legtöbb olyan mérgezés esetén javallt, amelyben a mérgező anyagok túlnyomórészt a veséken keresztül ürülnek ki. Három egymást követő eljárásból áll: vízterhelés, diuretikum intravénás beadása és elektrolitoldatok infúziójának pótlása. A súlyos mérgezésben kialakuló hipovolémiát előzetesen plazmapótló oldatok (poliglukin, hemodez és 5%-os glükózoldat 1-1,5 l térfogatban) intravénás csepegtetésével kompenzálják 1,5-2 óra alatt. Ugyanakkor ajánlott meghatározni a mérgező anyag koncentrációját a vérben és a vizeletben, a hematokritszámot (férfiaknál normálisan 0,40-0,48, nőknél 0,36-b,42), és óránként folyamatos hólyagkatéterezést végezni a diurézis mérése érdekében.

A karbamid 30%-os vagy 15%-os mannitoldatát intravénásan, sugárárammal adják be 1-2 g/kg mennyiségben 10-15 percig, a lasixot (furoszemid) pedig 80-200 mg dózisban. A diuretikum adagolásának befejezése után elektrolitoldat intravénás infúzióját kezdik (4,5 g kálium-klorid, 6 g nátrium-klorid, 10 g glükóz literenként). Szükség esetén a ciklust 4-5 óra elteltével megismétlik, amíg a mérgező anyag teljesen ki nem távozik a vérből. Azonban azt is figyelembe kell venni, hogy a mérgező anyag egy része lerakódhat a parenchymás szervekben, azok diszfunkcióját okozva, ezért tanácsos az ilyen diszfunkció tüneteinek megfelelő kezelése. A beadott oldat mennyiségének meg kell felelnie a kiválasztott vizelet mennyiségének, elérve a 800-1200 ml/h sebességet. A kényszerített diurézis során és annak befejezése után ellenőrizni kell a vérben lévő ionok (kálium, nátrium, kalcium) tartalmát, a sav-bázis egyensúlyt, és haladéktalanul kompenzálni kell a víz-elektrolit egyensúly zavarait.

Traumás (fájdalom) sokk jelei esetén anti-sokk kezelést írnak fel (a koffein és a morfin ellenjavallt), a vérnyomást vér, plazma, glükóz, vérpótló folyadékok (reoglumán), reopolflucin, poliamin intravénás adagolásával állítják vissza.

A nyelőcső hegesedés kialakulásának valószínűségének csökkentése érdekében a korai kezelést az akut időszak után végzik. A kezelés az úgynevezett égés utáni „enyhe” időszakban kezdődik, amikor az égésre és a gyulladásra adott reakció minimálisra csökkent, a testhőmérséklet normalizálódott, a beteg állapota javult, és a dysphagia minimalizálódott vagy teljesen megszűnt. A kezelés nyelőcső-bougienage-ból áll, amely korai, a hegesedés kialakulása előtti, és későbbi, a szűkület kialakulása utáni szakaszra oszlik.

A bougienage módszere speciális eszközök (bougie-k) bevezetését jelenti bizonyos csőszerű szervekbe (nyelőcső, hallócső, húgycső stb.) azok kitágítása érdekében. A bougienage alkalmazása az ókor óta ismert. A. Gagman (1958) írja, hogy Pompeii ásatásai során a húgycsőhöz használt bronz bougie-kat találtak, amelyek nagyon hasonlítanak a modernekhez. Régen különböző méretű viaszgyertyákat használtak a bougienage-hoz. A nyelőcső bougienage-jának számos módszere létezik. A felnőtteknél a bougienage-t általában hengeres alakú, kúpos végű, rugalmas bougie-kkal, vagy nyelőcső-szkópia, illetve olajbogyóval ellátott fém bougie segítségével végzik. Ha a korai bougienage során sérülést találnak a nyelőcső nyálkahártyáján, az eljárást több napra elhalasztják. A nyelőcső bougienage ellenjavallata a szájüregben és a garatban zajló gyulladásos folyamatok jelenléte (a nyelőcső fertőzésének megelőzése). A nyelőcső-bougienage előtt az elasztikus szondát sterilizálják, és steril forró vízbe (70-80°C) merítik, hogy meglágyuljon. A steril vazelinolajjal bekent bougienage-t üres gyomorban, ülő helyzetben, enyhén megdöntött fejjel helyezik a beteg nyelőcsövébe. A nyelőcső-bougienage előtt 10 perccel előtte 1 ml 0,1%-os atropin-szulfát oldatot adnak be szubkután, intramuszkulárisan pedig 2-3 ml 1%-os difenhidramin oldatot, a nyelvgyökér és a garat hátsó falát 5%-os kokain-hidroklorid oldattal vagy 2%-os da-kain oldattal kenik be. Javasoljuk, hogy a betegnek 10-15 perccel a bougienage előtt vazelinolajban oldott anesztezizin por szuszpenzióját adják be per os, 1 g gyógyszer/5 ml mennyiségben: az érzéstelenítő hatáson túl a nyelőcső falának olajjal való bevonása megkönnyíti a bougienage előrehaladását a szűkület területén.

A korai bougienage az égés után 5-10 nappal (legfeljebb a 14. napig) kezdődik. Előzetesen röntgenvizsgálatot végeznek a nyelőcsőről és a gyomorról, amelyek gyakran a nyelőcsővel együtt érintettek. Számos szakember szerint a nyelőcső bougienage-ját akkor is célszerű elvégezni, ha nincsenek észrevehető jelei a nyelőcső-szűkület kialakulásának, ami – tapasztalataik szerint – lelassítja és csökkenti a későbbi szűkület súlyosságát.

Felnőtteknél a bougienage-t a 24-26. számú bougienage-val kezdik. A bougienage-t óvatosan helyezik be, hogy elkerüljék a nyelőcső perforációját. Ha a bougienage nem halad át a szűkületen, vékonyabb bougienage-t használnak. A szűkületbe helyezett bougienage-t 15-20 percig, szűkület esetén pedig legfeljebb 1 óráig hagyják a nyelőcsőben. Másnap rövid időre azonos átmérőjű, majd a következő számú bougienage-t helyeznek be, és a szükséges ideig a nyelőcsőben hagyják. Fájdalmas reakció, rossz közérzet jelei vagy a testhőmérséklet emelkedése esetén a bougienage-t több napra elhalasztják.

Korábban a bougienage-t egy hónapon keresztül naponta vagy minden másnap végezték, még nyelőcső-szűkület jeleinek hiányában is, majd 2 hónapon keresztül, hetente 1-2 alkalommal, és a tapasztalatok szerint a 32-34-es számú bougie-val is lehetséges elvégezni.

A gyermekek korai bougienage-ja célja a nyelőcső lumenének szűkületének kialakulásának megelőzése a reparatív folyamatok és az érintett fal hegesedésének fázisában. A szerző szerint az égést követő első 3-8 napban megkezdett bougienage nem veszélyes a sérültre nézve, mivel a morfológiai változások ebben az időszakban csak a nyálkahártya és a submucosus rétegekre terjednek ki, ezért a perforáció kockázata minimális. A korai bougienage indikációi a 2-3 napig tartó normális testhőmérséklet és az általános mérgezés akut tüneteinek eltűnése. Az égés pillanatától számított 15. nap után a bougienage veszélyessé válik mind a gyermek, mind a felnőtt számára, mivel a nyelőcső hegesedési fázisának kezdetén megmerevedik és kissé hajlékonysá válik, a fal pedig még nem nyert kellő szilárdságot.

A nyelőcső-bougienage-t puha, rugalmas, tompa végű bougie-kkal és polivinil-kloriddal végzik, selyem pamutszövettel erősítve és lakkal bevonva, vagy puha gyomorszondával. A bougie számának feltétlenül meg kell felelnie a gyermek életkorának.

A blokkolás előtt a gyermeket karokkal és lábakkal ellátott lepedőbe csavarják. Az asszisztens szorosan a térdén tartja, lábaival átfogja a gyermek jógiját, egyik kezével a gyermek testét, a másikkal pedig a fejét rögzíti ortográd (egyenes) helyzetben. A bougie-t a fenti módszer szerint készítik el. A bougie-t erőszak nélkül a nyelőcső mentén vezetik át, és 2 perctől (SD Ternovsky szerint) 5-30 percig hagyják benne. A gyermekek bougie-ját kórházban hetente 3 alkalommal végzik 45 napig, fokozatosan növelve a bougie méretét az ilyen korú gyermek nyelőcsőjének normál átmérőjéhez igazítva. Pozitív eredmény elérése után a gyermeket járóbeteg-kezelésre bocsátják, amely 3 hónapon keresztül heti egyszeri bougie-ból áll, a következő 6 hónapban pedig kezdetben havonta 2 alkalommal, majd havonta 1 alkalommal végzik a bougie-t.

A korai nyelőcső-elzáródásból való teljes felépülés az esetek túlnyomó többségében bekövetkezik, amit elősegít a másodlagos szövődményeket megelőző antibiotikumok és a fibroplasztikus folyamatokat gátló szteroid gyógyszerek alkalmazása.

A nyelőcső kémiai égési sérüléseinek késői kezelése. Korai kezelés hiányában vagy szabálytalan végrehajtása esetén szükséges. Az ilyen esetek többségében a nyelőcső hegesedése alakul ki. Ilyen betegeknél késői bougienage-t végeznek.

A késői nyelőcső-bougienage-t a beteg alapos általános klinikai vizsgálata, röntgen- és nyelőcső-szkópos vizsgálat után végezzük. A bougienage a 8-10. számú bougienage-kkal kezdődik, fokozatosan áttérve a nagyobb átmérőjű bougienage-ra. Az eljárást naponta vagy minden második napon, és a megfelelő hatás elérése után hetente 1-2 alkalommal végzik 3-4 hónapig, néha akár hat hónapig vagy tovább is. Meg kell azonban jegyezni, hogy a hegszövet sűrűsége és a szűkület kezelhetetlensége miatt nem mindig lehetséges a bougienage-t az utolsó darabokra hozni, és közepes méretű bougienage-oknál kell megállni, amelyeken folyékony és zúzott sűrű élelmiszerek, valamint kontroll röntgenvizsgálat során vastag bárium-szulfát tömeg halad át. Azt is meg kell jegyezni, hogy a bougienage-dzsel végzett kezelés megszakításai káros hatással vannak az elért eredményre, és a nyelőcső-szűkület ismét szűkül. Még a bougienage-dzsel elért jó és viszonylag stabil eredmény esetén is a szűkület hajlamos szűkülni, ezért azokat a betegeket, akiknél a nyelőcső kémiai égési sérülései történtek és bougienage-dzsel kezelték, monitorozni kell, és szükség esetén ismételt kezeléseken kell átesni.

Éles és kanyargós nyelőcső-szűkület esetén a betegek megfelelő szájon át történő táplálása nem lehetséges, ahogyan a szokásos módon történő hatékony bougienage sem. Ilyen esetekben a megfelelő táplálás biztosítása érdekében gyomorsztómát helyeznek be, amely a „végtelen” módszerrel történő bougienage-hoz is használható. Lényege abban rejlik, hogy a beteg egy erős nejlonszálat nyel le a száján keresztül, amelyet a gyomorsztómába vezetnek ki, egy bougie-t kötnek rá, és a szájból kijövő szál végét a másik végéhez kötik. A szál alsó végénél fogva húzással a bougie-t behelyezik a nyelőcsőbe, majd a szűkületen és a gyomorsztómán keresztül kihúzzák; a ciklust többször ismétlik több napon keresztül, amíg a szokásos módon történő bougienage lehetővé nem válik.

Ugyanez a módszer alkalmazható számos késői bougienage-ban szenvedő beteg gyermeknél is, akiknél nem lehetséges a szűkületet elfogadható átmérőre kitágítani, amely folyékony táplálékkal is biztosítaná a megfelelő táplálkozást. Ebben az esetben a gyermek megmentése érdekében gyomorsztómát helyeznek be, amelyen keresztül történik az etetés. Miután a gyermek állapota javul, egy 1 m hosszú, #50-es selyemszálat kap, amelyet vízzel kell lenyelnie; ezután a gyomorsztómát felnyitják, és a szálat a vízzel együtt kiengedik. A vékony szálat vastagra cserélik. A felső végét az orrjáraton keresztül vezetik át (hogy elkerüljék a szál harapását), és az alsóhoz kötik. Egy bougienage-t kötnek a szálhoz, és a száj oldaláról, vagy retrográd módon a sipoly oldaláról húzzák át. A "szálonkénti" ("végtelen" bougienage) kezelést hetente 1-2 alkalommal végzik 2-3 hónapon keresztül. Miután a nyelőcső átjárhatósága stabilizálódott, a fonalat eltávolítják, és a bougienage-t ambulánsan folytatják egy évig. A szűkület kiújulásának lehetőségét figyelembe véve a gyomorsztómát a fonal eltávolítása után 3-4 hónappal zárják, ha a nyelőcső átjárható marad.

A nyelőcső égés utáni szűkületeinek sebészeti kezelése palliatív és patogenetikai, azaz a szűkület plasztikai sebészeti módszerekkel történő megszüntetésére oszlik. A palliatív módszerek közé tartozik a gasztrosztómia, amelyet azokban az esetekben végeznek, amikor a bougienage nem hozza meg a kívánt eredményt. Oroszországban V. A. Basov volt az első, aki gasztrosztómát helyezett fel állatokon 1842-ben. A francia sebész I. Sediyo volt az első, aki gasztrosztómát helyezett fel emberen 1849-ben. Ezzel a sebészeti beavatkozással gasztrosztómát hoznak létre, amely a gyomor sipolyja a nyelőcső elzáródásában szenvedő betegek mesterséges táplálására. A gasztrosztómiát veleszületett nyelőcső-atresiában, hegesedésben, idegentestekben, daganatokban, friss égési sérülésekben és a rágó-, nyelőszerv és a nyelőcső sebeiben, a nyelőcső műtéti beavatkozásaiban alkalmazzák az elzáródás plasztikai megszüntetésére és a "végtelen bougienage"-ra. A táplálásra szánt gasztrostomia a következő követelményeknek kell, hogy megfeleljen: a fisztulának szorosan illeszkednie kell a gyomorba helyezett gumi vagy polivinil-klorid csőbe, és nem szabad szivárognia, amikor a gyomor megtelt, egy kellően vastag, de nem túl vastag csövet kell átvezetnie, hogy a beteg ne csak folyékony, hanem sűrű ételt is tudjon enni, nem szabad ételt átvezetnie a gyomorból, ha a csövet ideiglenesen eltávolítják, vagy magától kiesik. A gasztrostomia elvégzésének különböző módszerei léteznek, amelyek megfelelnek ezeknek a követelményeknek. Az áttekinthetőség kedvéért az L. V. Serebrennikov szerinti gasztrostomia ábráját közöljük.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]