Oligoartritisz

Az oligoartritisz - 2-3 ízület gyulladása - számos betegségre jellemző. Az oligoartritisz gyulladásos jellegének megerősítéséhez elengedhetetlen a cerebrospinális folyadék vizsgálata, amely magas citotózisszintet (>1000 1 μl-ben) mutat, valamint a különféle nem gyulladásos ízületi betegségekre (oszteoartritisz, ischaemiás csontnekrózis) jellemző radiológiai elváltozások hiányát. Az oligoartritiszre jellemző radiológiai elváltozások lassan, hónapok alatt alakulnak ki, amelyek közül az első a periartikuláris csontritkulás. Az egyetlen kivétel a gennyes ízületi gyulladás (periartikuláris csontritkulás és a porckárosodás jelei az ízületi rés szűkülete formájában néhány napon belül megjelenhetnek).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza az oligoartritisz kialakulását?

Lázzal (>38 °C) járó oligoartritisz

Az oligoartritisz szeptikus jellegének megvitatása csak ritka esetekben szükséges (szepszis esetén a monoartritisz dominál). Oligoartritisz előfordulhat staphylococcus szepszis, gonorrhoea és brucellózis esetén. A fő diagnosztikai érték az anamnézis, a mérgezés általános tünetei (láz hidegrázással, súlyos gyengeség, fejfájás), az érintett ízületekben jelentkező nagyon súlyos fájdalom (nyugalmi állapotban is), a fertőzés belépési kapujának kimutatása és a jellegzetes "extraartikuláris" tünetek (gonorrhoea esetén - hólyagos vagy papuláris kiütés vérzéses tartalommal). A diagnózis szempontjából döntő fontosságúak a cerebrospinális folyadékvizsgálat eredményei (cytosis> 50 000, neutrofilek túlsúlyával); a Gram-festéssel végzett bakterioszkópia és a pozitív tenyésztési eredmény.

A mindig vagy bizonyos esetekben lázzal járó nem fertőző betegségek közé tartozik a Still-kór, a reaktív oligoartritisz, a mikrokristályos ízületi gyulladás (köszvény és kalcium-pirofoszfát kristálylerakódási betegség), az RA, az ARF, valamint az onkológiai betegségek, amelyek paraneoplasztikus manifesztációkkal, oligoartritisz formájában jelentkeznek.

Felnőttkori Still-kór

A fő differenciáldiagnosztikai érték a sajátos kiütés (nem viszkető, túlnyomórészt foltos, lazacszínű, a láz csúcspontján jelenik meg), a perifériás vér és az agy-gerincvelői folyadék jelentős leukocitózisa, a magas ferritinkoncentráció és a prokalcitonin normális szintje a vérben.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktív oligoartritisz

Jellemzője a klinikailag súlyos akut bél- vagy urogenitális fertőzéssel (főként Chlmydia trachomatis okozta) való egyértelmű kronológiai összefüggés (1-3 héten belül); a lábak nagy és közepes ízületeinek aszimmetrikus oligoartritiszje; ínszalagok gyulladása; daktilitisz; néha sacroiliitis, spondylitis, keratoderma, kötőhártya-gyulladás is. Bizonyos esetekben láz is kísérheti az más szeronegatív spondyloarthritisekkel (psoriaticus ízületi gyulladás, AS, krónikus gyulladásos bélbetegségekben előforduló oligoartritisz) kialakuló oligoartritisz kialakulását.

Köszvény

Az oligoartritisz (főként az alsó végtagok ízületeit érintő) általában nem a köszvény első megnyilvánulása. Az ilyen betegek kórtörténetében általában visszatérő akut monoartritisz szerepel. A fő diagnosztikai érték az urátkristályok kimutatása az agy-gerincvelői folyadékban.

Kalcium-pirofoszfát kristálylerakódási betegség

Pirofoszfát köszvény, álköszvény, kondrokalcinózis. Főleg időseknél alakul ki. Kiválthatja interkurrens fertőzés, trauma, műtét. Általában a térdízületek érintettek. A kondrokalcinózis mind a klinikailag érintett, mind más ízületekre jellemző (meniszkusz és ízületi porc meszesedése). A diagnózist a pirofoszfát-kalcin-dihidrát kristályok kimutatása igazolja az agy-gerincvelői folyadékban.

Rheumatoid arthritis

A lázzal járó oligoartritisz a betegség szeronegatív változatára jellemzőbb.

Akut reumás láz

Diagnosztikai jelentőséggel bír az akut mandulagyulladással, torokgyulladással és/vagy skarláttal való kronológiai összefüggés, a nagyon súlyos ízületi fájdalom, az ízületi gyulladás vándorló jellege, a szív érintettségének jelei és az akut streptococcus fertőzés szerológiai markereinek kimutatása. Szív érintettség nélküli posztstreptococcus oligoartritisz is lehetséges.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkológiai betegségek

Felnőtteknél az oligoartritisz rendszeresen megfigyelhető akut leukémiában, krónikus limfocitás leukémiában és bizonyos típusú limfómákban (angioimmunoblasztikus limfadenopátia). A következő tüneteknek riasztónak kell lenniük a hematológiai és nyirokrendszeri daganatokkal kapcsolatban: a nyirokcsomók, a máj és a lép generalizált megnagyobbodása, a perifériás vér tartós változásai (vérszegénység, hiperleukocitózis a leukocita-képlet balra, éretlen formák felé történő eltolódásával, leukopénia, pancitopénia).

Értékes, bár nem abszolút értékűek az oligoartritisz (kivéve a tuberkulózist) során előforduló bakteriális fertőzések és a lázzal járó nem fertőző ízületi gyulladás megkülönböztetésében a prokalcitonin és a vérminta eredményei; a prokalcitonin szintjének 0,5 pg/ml feletti emelkedése valószínűleg bakteriális fertőzésre utal. A teszt negatív eredménye nem zárja ki a fertőzés diagnózisát.

Láz nélküli tartós oligoartritisz

A legtöbb betegnél végül a szeronegatív spondyloarthritis vagy a reumatoid artritisz csoportjába tartozó betegséget diagnosztizálnak.

A szeronegatív spondyloarthritis csoportjába tartozó betegségekre jellemző a lábak nagy és közepes ízületeinek túlnyomórészt aszimmetrikus elváltozásai, valamint további tünetek, mint például az enthesitis (különösen a sarok területén), a kéz disztális interphalangeális ízületeinek ízületi gyulladása, daktilitisz (oligoartritisz tenoszinovitissel kombinálva), a sternocostális ízületek elváltozásai, sacroiliitis, spondylitis, anterior uveitis, aortagyulladás, aortabillentyű-elégtelenség, pitvar-kamrai ingerületvezetési zavarok, bőr- és köröm pikkelysömör, HLA-B27 kimutatása, Crohn-betegség vagy nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás jelei, ebbe a csoportba tartozó betegségek jelenléte közvetlen rokonokban. Leggyakrabban pikkelysömörös betegeknél figyelhető meg ebbe a betegségcsoportba tartozó krónikus oligoartritisz. Spondyloarthritis gyanúja esetén, a klinikai tünetektől függetlenül, a sacroiliacalis ízületek röntgenvizsgálata javasolt.

Reumatoid artritisz esetén az 1-3 ízület érintettsége általában csak a betegség viszonylag rövid távú szakasza. Idővel (általában a betegség első évében) más ízületek gyulladása is csatlakozik, beleértve a kéz és a láb kisízületeit is.

Hogyan ismerhető fel az oligoartritisz?

Az oligoartritisz nozológiai diagnózisának tisztázása érdekében elsődleges fontosságú az anamnézis felvétele és a különféle reumatikus, endokrin, anyagcsere- és egyéb betegségekre jellemző egyéb szervekben és rendszerekben bekövetkező változások azonosítása.

A szinoviális biopszia szerepe

Általánosságban elmondható, hogy az ízületi membrán biopszia diagnosztikai értéke csekély. Általában egy hagyományos morfológiai vizsgálat nem nyújt több információt, mint az agy-gerincvelői folyadék teljes körű vizsgálata. Csak ritka esetekben és néha csak speciális festékek alkalmazásával lehet az ízületi membrán biopsziával korábban nem egyértelmű diagnózist felállítani, például granulomatózus betegségekben (szarkoidózis, tuberkulózis), hemokromatózisban (vasfestés Perls szerint), Whipple-kórban (festés jódreagenssel - Schiff), amiloidózisban (festés Kongóvörössel). Amint kimutatták, az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata informatívabb mikrokristályos ízületi gyulladásban, oszteoartrózisban, míg az ízületi biopszia (artroszkópia alatt) - ízületi kondromatózisban és az ízületi membrán hemangiómájában. Meg kell azonban jegyezni, hogy az ízületi biopszia mindig kívánatos, ha felmerül a specifikus morfológiai elváltozásokkal jellemezhető ízületi betegségek gyanúja (tuberkulózis, szarkoidózis, amiloidózis), amikor a diagnózis kevésbé invazív módszerekkel nem lehetséges megerősíteni. Ezenkívül szinoviális biopsziát és azt követő mikrobiológiai vizsgálatot is jeleznek azokban az esetekben, amikor az ízület fertőző elváltozását gyanítják mind akut gennyes, mind krónikus, nem gennyes ízületi gyulladásban, például Whipple-kórban, gombás oligoartritiszben stb.

Röntgen és egyéb képalkotó technikák

Az oligoartritisz okainak meghatározásához és az érintett ízületek állapotának tisztázásához kötelező a röntgenvizsgálat. Nincsenek olyan radiográfiai jelek, amelyek az egyes ízületi betegségekre patognómiailag meghatározóak, de olyan elváltozások, amelyek nem mondanak ellent vagy ellentmondanak a gyulladásos ízületi károsodásnak, illetve amelyekkel a diagnosztika a helyes irányba tehető.

• Gennyes oligoartritisz: a periartikuláris csontritkulás gyors (az első hetekben) kialakulása és az ízületi rés szűkülése.
• Krónikus, nem gennyes oligoartritisz: az RA-ra jellemző a radiológiai elváltozások következő sorrendje: periartikuláris csontritkulás -> térszűkület -> marginális ciszták és eróziók. Az ettől a sorrendtől való eltéréseket (például a periartikuláris csontritkulás hiánya ízületi résszűkület esetén) a diagnózis ellentmondásának kell tekinteni.
• Perifériás ízületek oligoarthritisze spondyloarthritisben: periartikuláris csontritkulás hiányozhat, csontritkulásos szövetek fokális proliferációja (eróziók körül, a tok és az inak tapadásának helyén), a metafízis vagy a diafízis csonthártyagyulladása figyelhető meg.
• Pikkelysömörös oligoartritisz: tipikus intraartikuláris és extraartikuláris osteolysis, a csontok többirányú szubluxációi; a kezek disztális interphalangeális ízületeinek jellegzetes pusztulása.
• Köszvényes oligoartritisz: krónikus ízületi gyulladás esetén intraosseális ciszták és marginális eróziók előfordulhatnak mind a csontok ízületi részeiben, mind az ízület körül; a periartikuláris csontritkulás ritka; az elváltozások leggyakrabban a nagylábujjak ízületeiben találhatók.
• Kalcium-pirofoszfát kristálylerakódási betegség: tipikus chondrocalcinosis (meniszkuszok, ízületi porc), másodlagos osteoarthrosis jelei periartikuláris csontritkulással kombinálva; a chondrocalcinosis leggyakrabban a térdízületekben, a csuklóízületek háromszög alakú porcában és a szeméremcsont szimfízisének porcában lokalizálódik.

Az ízületi ultrahang fő szerepe az oligoartritisz diagnosztikájában és differenciáldiagnosztikájában a nehezen közvetlenül vizsgálható ízületek (váll és csípő) állapotának tisztázása. A módszer lehetővé teszi az ízületi üregben lévő folyadékgyülem jelenlétének felmérését, az ízületi területhez tapadó inak patológiájának (szakadások, tenoszinovitisz) és a mélyen ülő nyáktömlők (bursitis) azonosítását.

A röntgen-CT lehetővé teszi az ízületek főként csontszerkezeteinek állapotának tisztázását. Ez a vizsgálat különösen értékes azon ízületi betegségek diagnosztizálásában, amelyekben az elsődleges elváltozások a csontszövetben lokalizálódnak (tuberkulózis, osteomyelitis okozta szeptikus oligoartritisz), valamint az oligoartritisz és a csontdaganatok (például osteoid osteoma) differenciáldiagnosztikájában.

Az MRI, ellentétben a röntgen-CT-vel, a leginformatívabb a lágy szövetek (porc, meniszkusz, ízületi szalagok, ízületi membrán, inak, ízületi zsákok) állapotának vizualizálására. Ezenkívül az MRI lehetővé teszi a csontvelő ödémájának azonosítását. E tekintetben az osteoarthritis, az ízületi porc patológiáján alapuló egyéb betegségek, ischaemiás csontnekrózis, rejtett csonttörések (stressztörések), sacroiliitis korai diagnosztizálására, a térdízület meniszkuszának és keresztszalagjainak traumás patológiájának, valamint az ízület körüli lágy szövetek patológiájának azonosítására használják.

A technécium-99m-mel jelölt biszfoszfonátokkal végzett csontvázszcintigráfia lehetővé teszi a csontszövet azon területeinek azonosítását, ahol a metabolizmus fokozódik (a radioizotópok fokozott felhalmozódása). Ezenkívül ez a radiofarmakon azokban az ízületi szövetekben halmozódik fel, ahol a véráramlás fokozódik (például az ízületi membránban ízületi gyulladás esetén). Nagyon magas érzékenysége és alacsony specificitása miatt ezt a módszert elsősorban a kóros folyamat lokalizációjáról szóló előzetes információk megszerzésére használják. A kimutatott változások jellege általában további tisztázást igényel tomográfiai kutatási módszerekkel.