Polyarthritis

A sokízületi gyulladás (polyarthritis) négy vagy több ízület gyulladása. Lehet az ízületi betegségek, elsősorban az RA és a pikkelysömörös ízületi gyulladás fő megnyilvánulása, de előfordulhat különféle reumatikus és nem reumatikus betegségek egyik tüneteként is. A sokízületi gyulladás első napjaiban és heteiben először ki kell zárni azokat a betegségeket, amelyek sürgős orvosi beavatkozást igényelnek.

Sürgős, gyakran intenzív kezelésre van szükség az olyan szisztémás reumás betegségek esetén, amelyeket polyarthritis kísér, mint a szisztémás lupus erythematosus, a kevert kötőszöveti betegség, a relapszáló polychondritis és az akut reumás láz. A polyarthritis mellett mindezen betegségek általában extraartikuláris tünetekkel is járnak, amelyek diagnózisra utalnak. Ezek azonban nem mindig nyilvánvalóak, és csak célzott kereséssel észlelhetők. A szisztémás reumás betegségek diagnosztizálásához általában további vizsgálatokra van szükség, amelyek jellege és terjedelme az előzetes diagnózistól függ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a polyarthritist?

Szisztémás lupus erythematosus

Jellemzői:

• instabil, aszimmetrikus, vándorló polyarthritis vagy oligoarthritis bármilyen lokalizációban;
• súlyos fájdalom szindróma mérsékelt exudatív jelenségekkel;
• gyakran megfigyelhető a cerebrospinális folyadék változásainak nem gyulladásos jellege
• a kézízületek tartós vagy gyakran visszatérő károsodásával járó polyarthritis („reumatoid-szerű” ízületi gyulladás), amelynek sajátossága az ínkészülék domináns károsodása az ujjdeformitások fokozatos kialakulásával (Jaccoud-szindróma);
• a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) hatástalansága és az ízületi károsodás radiológiai jeleinek hiánya még hosszú távú polyarthritis esetén is.

Vegyes kötőszöveti betegség

Tipikus a kézízületek gyakori károsodásával járó polyarthritis ("reumatoid-szerű" ízületi gyulladás), amelyet a tenoszinovitis okozta diffúz kézduzzanat kísér. Krónikus polyarthritis is előfordulhat az RA-ra jellemző destruktív elváltozások és ízületi deformációk kialakulásával. Szinte minden betegnél magas az ANA (foltos ragyogás) titere a vérszérumban, amely szűrővizsgálatként használható.

Szisztémás vaszkulitisz

A polyarthritis minden szisztémás vaszkulitiszben előfordulhat, de legtermészetesebben vérzéses vaszkulitiszben (Schonlein-Henoch-kór) alakul ki: rohamszerű lefolyás, a térd- és bokaízületek túlnyomórészt történő károsodása, a bőr purpura jelenléte jellemzi, amely gyakran tapintható („tapintható purpura”).

Relapszáló polikondritisz

Túlnyomórészt vándorló, rohamokban jelentkező sokízületi gyulladás is előfordulhat, amely a térd, a bokaízületek, valamint a kéz és a láb kisízületeinek károsodásával jár. Bizonyos esetekben a nagy ízületek tartós károsodása alakul ki a porc fokozatos elvesztésével. Ismert a bordaízületek károsodása is.

Akut reumás láz

Jellemzői a nagy és közepes ízületek oligo- és polyarthritisa, a szimmetrikus elváltozások, a jelentős fájdalomintenzitás („immobilizáló” fájdalom), az ízületi gyulladás vándorló jellege és spontán fordított fejlődése.

Amennyiben a fent említett sürgősségi helyzetek hiányoznak vagy kizárhatók, a beteg következetes, szisztematikus kivizsgálása szükséges, a panaszok, az kórtörténet és a közvetlen vizsgálat eredményeinek gondos, célzott tanulmányozásával. Bizonyos jelentőséggel bír a betegség kezdetének életkora és a beteg neme. Például ismert, hogy a szisztémás lupus erythematosus és a vegyes kötőszöveti betegségek elsősorban fiatal nőknél, az RA általában nőknél, a Bechterew-kór pedig fiatal férfiaknál alakul ki. Egyes betegségekben (Behcet-kór) etnikai hajlam is megfigyelhető.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hogyan ismerjük fel a polyarthritist?

Az anamnézis különösen fontos számos, a polyarthritist megelőző akut fertőzés diagnosztizálásában, például olyan fertőzések esetén, amelyek tipikus exantémákkal járnak (rubeola, parvovírus fertőzés), vagy akut bél- vagy húgyúti rendellenességekként jelentkeznek (szalmonellózis, vérhas, klamidia). Figyelembe kell venni az epidemiológiai anamnézist, különösen akkor, ha a beteg nemrégiben olyan régióban tartózkodott, amely kedvezőtlen az ízületi fertőzések szempontjából. Néha, főként spondyloarthritis esetén, a családi anamnézis diagnosztikai értékkel bír. Értékes információkat nyerhetünk a társbetegségek és kezelési módszereik (gyógyszerekre, vakcinákra és szérumokra adott allergiás reakciók) elemzéséből. Tisztázni kell a polyarthritis lokalizációját, a fájdalomérzetek jellemzőit (az éjszakai fájdalom jelentősen kifejezett ízületi gyulladásra és/vagy csontszerkezeti károsodásra utal), valamint egyéb lehetséges panaszokat, például paresztéziát (a perifériás idegrendszer társuló károsodása) vagy izomgyengeséget (ebben az esetben vizsgálatokat kell végezni az egyes izmok erejének objektív felmérésére).

Polyarthritisben szenvedő beteg közvetlen vizsgálata

A polyarthritis lokalizációja, annak kombinációja az izom-csontrendszer más anatómiai struktúráinak károsodásával, valamint az extraartikuláris változásokkal bizonyos diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai értékkel bír.

• A csukló és az ujjízületek szimmetrikus (vagy ahhoz közel szimmetrikus) elváltozásaival járó polyarthritis (metacarpophalangealis és proximális interphalangealis). A leggyakoribb okok az RA, pikkelysömör, akut vírusfertőzések (parvovírus B19, rubeola, hepatitis B), allergiás és anafilaxiás reakciók. Előfordulhat SLE, CTD, szisztémás vaszkulitisz és hyperparathyreosis esetén is.
• A kéz disztális interphalangeális ízületeinek károsodásával járó polyarthritis. A leggyakoribb ok a pikkelysömörös, egyes esetekben - ReA. Hasonló változások figyelhetők meg multicentrikus retikulohisztiocitózisban és erozív osteoarthrosisban.
• Az ujjízületek „axiális” érintettségével járó polyarthritis (egy ujj mindhárom ízületének egyidejű érintettsége). A leggyakoribb okok a szeronegatív spondyloarthritis és a szarkoidózis.
• Polyarthritis a kézízületek károsodásával és kifejezett diffúz lágy ödémával (tenoszinovitisz). A leggyakoribb okok a remissziós szeronegatív szimmetrikus synovitis, amelyet lágy ödéma kísér: RA (idős betegeknél), reumás polymyalgia, polyarthritis palmar aponeurosis szindróma, CTD.
• Az axiális váz ízületeinek károsodásával járó polyarthritis (sternoclavicularis ízületek, sternum ízületek, sternocostalis ízületek, szeméremcsonti szimfízis, sacroiliacalis ízületek). A leggyakoribb okok a szeronegatív spondyloarthritis, a SAPHO-szindróma és a brucellózis.
• Nagy és közepes ízületek, főként az alsó végtagok sokízületi gyulladása, az ujjak ínszalagjainak gyulladásával (különösen a saroktájékon) és/vagy tenoszinovitisével (daktilitisz) kombinálva. A leggyakoribb okok a szeronegatív spondiloartritisz; a szarkoidózis.
• Polyarthritis, amely az ágyéki gerinc és/vagy a keresztcsonti-csípőcsonti ízületek károsodásával társul. A leggyakoribb ok a szeronegatív spondyloarthritis.

Bizonyos „extraartikuláris” megnyilvánulások kimutatása a betegek objektív vizsgálata során értékes jelentőséggel bír a polyarthritis nosológiai hovatartozásának megállapításához.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A bőr, a nyálkahártyák, a körmök és a periartikuláris lágy szövetek változásai

Bőr és körmök pikkelysömöre. Szükséges a „rejtett” lokalizációk vizsgálata (fejbőr, hónalj, gát, farredők, köldök). A pikkelysömörös körömelváltozások legjellemzőbb típusai a többszörös pontdefektusok (gyűszű alakú körmök) és a szubunguális hiperkeratózis.

A talpak és tenyér keratodermája a ReA, SAPHO szindróma jellemzője (erythemás foltok, amelyek pustulákká, majd kúp alakú szaruszerű papulákká vagy vastag, pörkös plakkokká alakulnak).

Morbilliform macularis erythematosus kiütés a mellkason, a hason és a proximális végtagokon lázas és polyarthritisben szenvedő betegeknél. Tipikus Still-szindrómára. A kiütés a láz csúcspontján "virágzik". Jellemző a Koebner-jelenség: a bőr "gyanús" helyen történő dörzsölése tartós vörösödési terület kialakulásához vezet, az arcon és az orron megjelenő erythematosus kiütés ("pillangó") az SLE-re jellemző, és az akut parvovírus-fertőzésre is jellemző.

Tartós eritemás makula kiütés vagy eritemás papulák pikkelyekkel az ízületek felett. A dermatomyositis jellemzője (gyakran periorbitális ödémával és a szemhéjak eritemás elváltozásaival kombinálva), SLE-ben és CTD-ben is megfigyelhető. Ibolyavörös, kiemelkedő elváltozások az arcon ("chill lupus"): barnás-kékes csomók, kicsik vagy nagyobbak. A szarkoidózis jellemzője. A szarkoid csomókra a diaszkópián megjelenő "porszemek" jellemzői.

A retikuláris (dendritikus) livedo az APS, az SLE és bizonyos típusú szisztémás vaszkulitiszek (noduláris polyarteritis) tipikus megnyilvánulása.

A tapintható purpura (enyhén emelkedett vérzéses kiütés, amely nem társul thrombocytopeniához) elsősorban a vérzéses vaszkulitiszre jellemző, de más, kis kaliberű ereket érintő vaszkulitiszekben is előfordulhat: krioglobulémiás vaszkulitisz, Wegener-granulomatózis, Churg-Strauss-szindróma és mikroszkopikus poliangiitisz.

Az ujjak pulpája területén és a körömágy körüli pontszerű, fájdalommentes bőrelhalás (digitális arteritisz) jellemző az RA-ra. Szisztémás vaszkulitiszben is megfigyelhetők.

Gyűrűs eritéma SLE-ben, Lyme-kórban figyelhető meg. Akut reumás láz esetén a gyűrűs eritéma (általában több elemből álló) a törzs és a végtagok proximális részeinek, valamint az arcon jelenik meg. Néhány órán belül eltűnhet, de a betegség egyéb tüneteinek elmúlása után újra jelentkezhet, vagy "stabil módon" fennállhat. A gyűrűs eritéma az úgynevezett szubakut lupus erythematosus egyik bőrtünete lehet. Lyme-kórban a gyűrűs eritéma (egyetlen elemből álló) egy diffúz eritémás folt kialakulásának egyik stádiuma, amely a kullancscsípés helyén jelenik meg.

Xanthelasmákat, ízületek és inak feletti xantómákat figyeltek meg hiperkoleszterinémia esetén.

A sípcsont területén kialakuló fekélyek és bőrelhalás jellemző az RA-ra, a Crohn-betegségre, a szisztémás vaszkulitiszre, különösen a krioglobulémiás vaszkulitiszre.

A Behcet-kórra jellemzőek a fájdalmas, kiújuló, öngyógyuló fekélyek a külső nemi szervek és a herezacskó területén.

A bőr diffúz hiperpigmentációja bronz árnyalattal a hemichromatosis jele.

Az aurikumok és az orrporcok kékes-ibolya, palaszürke elszíneződése az ochronosis patognomonikus tünete (amit a vizelet, a verejték és a könnyek sötét elszíneződése is jellemez).

A bőr és a lágy szövetek lokalizált megvastagodása a kezek proximális interphalangeális ízületeinek területén. Két változata létezik:

• "rostos ujjbegyek" (a megvastagodás csak az ízület hátsó részén figyelhető meg);
• pachydactyly (a megvastagodása az ízület teljes kerülete mentén figyelhető meg).

Az erythema nodosum számos betegségben megfigyelhető, de polyarthritisszel kombinálva elsősorban a szarkoidózisra jellemző. Reumás betegségekben ritkán fordul elő.

A köszvényes bőr alatti csomók, amelyek általában a könyökízületek területén, a fülkagylókon, az ujjakon helyezkednek el, fájdalommentesek. A bőrön keresztül fehéres, morzsalékos tartalom látható. A köszvény diagnózisának megerősítésére a legkényelmesebb eszköz a tartalom polarizációs mikroszkópban történő vizsgálata urátkristályok kimutatására.

A reumatoid csomók általában a könyökízületekben, az alkarok extenzor felszínén, az ujjakon helyezkednek el. Fájdalmatlanok, és szerológiailag pozitív RA variánsban szenvedő betegeknél észlelhetők. Elhelyezkedhetnek szubperioszteális szinten, ebben az esetben mozdulatlanok. Külsőleg hasonló csomók találhatók amiloidózisban, köszvényben, hiperkoleszterinémia, SLE, lágyrész-meszesedésben, gyűrűs granulomában (bőrbetegség) és multicentrikus retikulohisztiocitózisban.

A visszatérő aftás szájgyulladás tipikus Behçet-kórra. SLE-ben és Crohn-betegségben diagnosztizálható.

A szájnyálkahártya fájdalmatlan eróziói jellemzőek a ReA-ra. Pikkelysömör esetén a szájnyálkahártya gócos elváltozásai lehetségesek.

A ReA-ra jellemző a cirkinát (gyűrű alakú) balanitis (vezikulák, majd fájdalommentes eróziók kialakulása).

A gonorrhoea jellemzője egy vagy több fájdalommentes vérzéses macula vagy papula. Hasonló kiütés jelentkezhet meningococcus szepszis esetén is.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Szemészeti változások

• Az iridociklitisz (elülső uveitisz) a szeronegatív spondyloarthritisre, a juvenilis ízületi gyulladásra és a Behcet-kórra jellemző.
• A száraz keratokonjunktivitisz jellemző a Sjögren-szindrómára és betegségre.
• Az akut kötőhártya-gyulladás a ReA-ra jellemző.
• Episzkleritisz és szkleritisz figyelhető meg RA és szisztémás vaszkulitisz esetén.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratóriumi kutatás

A gyulladásos ízületi betegségek, melyek fő tünete a polyarthritis, diagnosztizálásához és differenciáldiagnózisához szükséges minimális laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a teljes vérkép, az agy-gerincvelői folyadék citológiai vizsgálata, a biokémiai vérvizsgálat (húgysav-, koleszterin-, kreatinin-, kalcium-, foszfor-, vaskoncentráció, transzamináz aktivitás, alkalikus foszfatáz, kreatin-kináz stb.), a CRP, a reumatoid és az ANF meghatározása a szérumban. Egyéb vizsgálatokat (mikrobiológiai, immunológiai, agy-gerincvelői folyadék kristályvizsgálata stb.) az indikációknak megfelelően végzünk.