Az osteochondrosis radiológiai diagnózisa

Az utóbbi években jelentősen megnőtt a röntgenvizsgálat szerepe a gerincoszlop-csontritkulásban. Elsősorban a csigolyaszegmens változásainak a gerincvelőre, a gyökerekre és az erekre gyakorolt másodlagos hatásainak tisztázása, valamint a különböző etiológiájú (fejlődési rendellenességek, daganatok stb.) elsődleges csontváltozásainak és elváltozásainak kizárása érdekében végzik. Ugyanakkor a röntgenadatok elemzése során gyakran nehézségek merülnek fel azok helyes értelmezésében, a röntgenleletek jellegének és szintjének, valamint a klinikai tünetek sajátos összefüggésében. Ennek főként két oka van. Először is, a gerinc porckorong degenerációja következtében fellépő csont-szalagrendszerbeli változások gyakran a klinikai tünetek megjelenése után válnak röntgenkontrollra. Másodszor, a gerinc röntgenfelvételein egyértelműen definiált degeneratív-disztrófiás változásai messze nem mindig járnak együtt megfelelő klinikai patológiával, vagy minimális klinikai tünetekkel jelentkeznek. E tekintetben döntő jelentőségűek az oszteochondrosis radiológiai jelei, amelyek bizonyos neurológiai vagy érrendszeri rendellenességeket okoznak.

A röntgenfelvételek elemzésekor elsősorban a gerincoszlopban az oszteochondrosis legnagyobb megnyilvánulásának helyét kell figyelembe venni. Például, ha az oszteochondrosis radiográfiai jeleit csak a csigolyatestek elülső vagy anterolaterális felszínén határozzák meg, akkor az idegképződményekre gyakorolt hatás nem várható. Épp ellenkezőleg, ha a gerinc hátsó és posterolaterális részén vannak változások, klinikai tünetek jelentkezhetnek.

A háti gerincben a fiziológiás kyphosis jelenléte és az erőfeszültségek ezzel járó eloszlása miatt az osteophyták képződése általában a gerinc anterolaterális részein történik, és nem okoz fájdalom szindrómát.

A nyaki és ágyéki gerincben kifejezett lordózis, amely a csigolyaközi porckorongok hátsó szakaszára nehezedik túlnyomórészt, az utóbbiak gyakoribb kiemelkedéséhez vezet a hátsó és a poszterolaterális irányban, majd a hátsó és a poszterolaterális herniák és osteophyták kialakulásához, amelyek gyakran okoznak valamilyen klinikai tünetet.

Meg kell jegyezni, hogy a nyaki gerinc röntgenfelvételeinek feltétlenül tartalmazniuk kell a koponyaalap és az első két háti csigolya területét. A C7-Th régióban a _nyaki bordák és a csigolyatestek hipertrófiás harántnyúlványainak kimutatása gyakran klinikai jelentőséggel bír.

Az ágyéki gerinc röntgenfelvételeinek tartalmazniuk kell a keresztcsontot, az ilioszakrális ízületeket és a csípőcsont szárnyait.

A beteg röntgenvizsgálatának lefolyása és iránya a klinikai képtől függ. Csupán a röntgenfelvételek elvégzésének fontosságát kell hangsúlyozni számos esetben álló és ülő helyzetben, ami lehetővé teszi a vizsgálat fiziológiai terhelés alatt történő elvégzését.

Az oldalirányú röntgenfelvételen a következő jelek láthatók.

A csigolyák közötti csigolyaközi tér szűkülése, ami a csigolyaközi porckorong magasságának csökkenését jelzi a degenerált tömegek szétesése, felszívódása vagy extrudálása következtében.

FIGYELEM! Az intervertebrális tér kifejezett szűkülete az oszteokondrozis késői tünete.

A csigolyaközi tér magasságának csökkenésének klinikai jelentősége, még poszterolaterális herniák vagy osteophyták jelenléte nélkül is, a gerincvelői ízület ferde ízületi nyúlványainak elmozdulásából adódhat, aminek következtében az alatta fekvő csigolya nyúlványai a csigolyaközi nyílásokba nyomódnak, amelyek mind kraniokaudális, mind ferde irányban szűkülnek. A szomszédos csigolyatestek egymáshoz viszonyított enyhe elmozdulása is lehetséges. Ezt gyakran kíséri a kis ízületek degeneratív-disztrófiás elváltozásainak kialakulása - spondyloarthrosis és a sárga szalag reaktív elváltozásai, amelyek másodlagos hatással vannak a gerincvelőre.

• Súlyos oszteochondrosis esetén a porc alatti csontszövet szklerózisa lép fel, amely a röntgenfelvételeken a csigolyatestek marginális szklerózisaként mutatkozik meg. Az oszteochondrosis ezen radiológiai tünetének nincs önálló klinikai jelentősége, és csak degeneratív-disztrófiás folyamat jelenlétére utalhat.
• A csigolyatestek porcos sérvei (Schmorl-csomók) szintén nem rendelkeznek klinikai jelentőséggel. Gyakran a háti és ágyéki gerincben alakulnak ki az öregedési folyamat során, és ritkán figyelhetők meg a nyaki gerincben.
• Klinikai jelentőséggel bír a hátulsó vagy poszterolaterális oszteofiták kimutatása, amelyek gyakran okozzák a gerincvelő vagy a gerincgyökér összenyomódását, különösen a nyaki gerincben, ahol a gerinccsatorna és a csigolyaközi lyukak relatív szűkülete azt jelenti, hogy már egy kis oszteofiton vagy hátulsó porckorong-proprolapsus is befolyásolhatja a gerincvelőt vagy a gyökereket. Egyértelműen megállapították, hogy a nyaki gerincben a kompresszió oka gyakrabban a hátulsó és poszterolaterális oszteofiton, mint a csigolyaközi porckorongsérv. Az ágyéki szinten a cauda equina gyökereinek összenyomódása gyakrabban a hátulsó porckorong-proprolapsus vagy -süllyedés miatt következik be. Ismert, hogy a gerinccsatorna itt szélesebb, mint a nyaki gerincben, és nagy terhelés hatására a degenerált csigolyaközi porckorongnak látszólag nagyobb a potenciálja a gyors hátulsó süllyedésnek.
• Elülső osteophytákat is kimutatnak, és az elülső hosszanti szalag reakciója meszesedés formájában is látható.

A frontális röntgenfelvételeken:

1. A háti és ágyéki gerincben az oszteofiták a csigolyatestek oldalsó felszínén is kimutathatók, gyakran többszörösek. Az előbbiek klinikai jelentősége minimális, és csak ezen a szinten degeneratív folyamat jelenlétét jelzi. Az oldalsó oszteofitáknak a csigolyatest elülső részeihez viszonyított aránya élesen csökkenti klinikai jelentőségüket (NS Kosinskaya);
2. A nyaki gerincben leggyakrabban az uncovertebrális artrózist észlelik, ami az oszteochondrosis egyik korai jele, gyakran már a kezdeti stádiumban, amikor csak a funkcionális röntgenvizsgálat igazolja a csigolyaközi porckorongok elváltozásainak jelenlétét. Ez a Lushka ízületeinek területén rájuk nehezedő fokozott terhelésnek köszönhető. Az uncovertebrális artrózis radiológiailag meghatározott megnyilvánulásai gyakran a csigolyaartériát és a csigolyaidegeket is érintik.

• Bizonyos klinikai jelentőséggel bír a csigolyatestek elmozdulásának kimutatása, amely még poszterolaterális oszteofiták vagy sérvek hiányában is befolyásolhatja a gerincvelőt és a gyökereket. Nem szabad elfelejteni, hogy az ágyéki régióban a csigolyák elmozdulása oszteochondrosis hiányában is előfordulhat, a csigolyák fejlődésének rendellenességeivel, a statika változásaival stb. Ezenkívül a gerinc oszteochondrosisa gyakran másodlagosan is kialakulhat.
• A nyaki és ágyéki gerinc lordózisának simítása közép- és időskorban, különösen az egyes szegmensek szintjén történő kiegyenesítése, az oszteokondrozis korai tünete.
• A nyaki vagy ágyéki gerinc szögletes kyphosisa a beteg fiziológiai helyzetében mindig a csigolyaközi porckorong patológiájának jelenlétét jelzi.
• A gerinc kis ízületeinek artrózisa (spondyloarthrosis) leggyakrabban a csigolyaközi porckorongok degeneratív-disztrófiás változásaival azonos szinten jelentkezik. Ugyanakkor az intervertebrális ízületek és porckorongok károsodásának mértéke nem egyezik meg (IL Tager); néha kifejezett osteochondrosis esetén a spondyloarthrosis tünetei enyhék, gyakran hiányoznak,
  és fordítva.

A spondyloarthrosist az újonnan képződött oszteofiták formájában bekövetkező változások, az ízületi rés szűkülése, hosszának növekedése, a porc alatti csontréteg szklerózisa jellemzi. Gyakran kialakul az ívek tövében jelentkező neoarthrosis, Pommer-csomók a véglemezek apró hibái formájában, éles kontúrokkal és szklerotikus reakcióval.

A spondyloarthrosis klinikai jelentősége, hogy szinte mindig reaktív változásokat okoz a sárga szalagban, a gerincvelői csatorna szűkületét, ami hatással van a gerincvelőre. A csigolyák ízületi nyúlványainak változásai a csigolyaközi nyílások anteroposterior méretének csökkenését is okozzák, ami hatással van az ideggyökerekre; a spondyloarthrosis során képződő osteophyták közvetlenül is érinthetik ezeket. Ez utóbbiak a csigolyaartériákat is érinthetik.

• Az oszteochondrosisban a csigolyaközi nyílás szűkülhet a csigolyatestek konvergenciája, a poszterolaterális oszteofiták, a nyaki gerincben található uncovertebrális artrózisban és a spondyloarthrosisban található oszteofiták miatt. Az ágyéki gerincben a csigolyaközi nyílást gyakran posterolaterális porckorongsérv szűkíti. A nyaki gerincben a csigolyaközi nyílás szűkülése közvetlenül porckorongsérv miatt ritka jelenség, mivel előrehaladását az uncovertebrális ízületek szalagjai akadályozzák.

A deformáló spondylosis radiográfiai képének tipikus jellemzői a következők:

1. Az elváltozás szisztémás jellege - osteophyták több csigolyán fejlődnek ki (arccsontfelvételen kimutathatók). Az egyetlen csigolyán fejlődő nagy osteophyták a deformáció tisztán degeneratív és statikus-degeneratív eredetére utalnak, és gyakoribbak a traumát követő spondylosisban.
2. A lézió zavara és egyenetlensége. Deformáló spondylosis esetén a különböző csigolyákon lévő oszteofiták mérete eltérő.
3. Mindkét (farok- és koponya-) csigolyafél sérülése. Osteophyták fejlődnek mind a koponya-, mind a farokkorong felé. Ez a tünet gyakran csak mindkét (egyenes és oldalsó) vetületű röntgenfelvételeken észlelhető.
4. A deformáló spondilózisban a csigolyák összenövése az oszteofiták összenövésének eredményeként alakul ki. Ez az összenövés aszimmetrikusan történik, és nem feltétlenül a porckorong szintjén. Gyakran két egymás felé növekvő "csőr" egyfajta ízületet alkot (oszteofiták nem artrózisa), amelyen másodlagos oszteofiták fejlődnek ki.
5. A deformáló spondylosis "tiszta" formáiban, oszteokondrozissal való kombináció nélkül, a porckorongok (csigolyák közötti terek) nem szűkülnek be. Épp ellenkezőleg, vetületileg a csigolyák közötti terek kissé kiszélesednek tűnnek, és határozottan domború lencsék megjelenésűek. Ez azzal magyarázható, hogy a csigolyatestek átmérője megnő, és a röntgen "szögek" területén a csontkinövések miatt megnyúlnak.
6. A deformáló spondylosis csigolyatestei általában nem porotikusak. A csontritkulás hiányát részben az magyarázza, hogy a gerincet mintegy csontosodások „burka” veszi körül, valamint az is, hogy a gerinc funkciója megmarad az oszteofiták fúziójának kialakulásáig.

A gerinc szerkezetében mutatkozó variációknak elsősorban a mennyiségi eltéréseket kell magukban foglalniuk. Az emberi csigolyák teljes száma azonban csak kis határok között változik, és főként a keresztcsont és a farkcsont területén. Az úgynevezett átmeneti szakaszok a legfogékonyabbak az ilyen eltérésekre: a kraniocervicalis, a nyak-háti, a hát-ágyéki és az ágyéki-keresztcsonti szakasz.

Ebben az esetben olyan alakváltozások (főleg az ívek és nyúlványaik) következnek be, amelyek az utolsó nyakcsigolya alakját mellkasi csigolyaként tüntetik fel (a nyaki bordák fejlődése). Hasonlóképpen, az utolsó hátcsigolya csak kezdetleges bordákkal rendelkezhet, amelyek nem sokban különböznek az 1. ágyéki csigolya harántnyúlványaitól, vagy az 1. ágyéki csigolya bordacsírával rendelkezhet. Az átmeneti lumbosacralis régióban megfigyelhető az utolsó csigolya részleges vagy teljes átalakulása a keresztcsonti típus szerint, vagy az 1. keresztcsonti típus szerint. Az ilyen változatokra a következő kifejezéseket használjuk: dorsalizáció, szakralizáció és lumbarizáció.

Nyakbordák. Köztudott, hogy az emberek közel 7%-ának van valamilyen nyakbordája, általában a 7. nyakcsigolyánál, és gyakrabban kétoldali, mint egyoldali. Megfigyelhető, bár meglehetősen ritka, hogy a nyakbordák több nyakcsigolyán is kialakulnak.

Ágyéki-keresztcsonti régió. A gerinc összes régiója közül kétségtelenül az átmeneti ágyéki-keresztcsonti régió a legváltozatosabb. Eltérések figyelhetők meg itt a csigolyák számában (a normál 5, 4 és 6 helyett), a harántnyúlványok alakjában, főként az ágyéki csigolyában, a csigolyaívek hátsó részében (az L5-ös _és a keresztcsonti csigolyák nem-fúziós és fúziós változatai), végül pedig az ágyéki csigolyák és az I. keresztcsonti csigolya ízületi nyúlványaiban.

Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a gerinc röntgenfelvételeken látható anomáliáinak és variánsainak elemzése átfogó legyen. Például az I. keresztcsonti csigolya ívének nem összenövését megállapítva lehetetlen nem figyelni az ágyéki csigolyák, a porckorongok és az ívnyúlványok állapotára, egyrészt azért, mert az ívnyúlványok változatait gyakran a nyúlványok variánsai kísérik; másrészt azért, mert az ívnyúlvány mellett olyan elváltozások is kimutathatók, mint például az oszteokondrozis, a csigolyaközi ízületek artrózisa stb. A tapasztalat azt mutatja, hogy a könnyen kimutatható, de jelentéktelen variánsok kimutatása más, nehezen kimutatható, de klinikailag jelentősebb szerzett elváltozások figyelmen kívül hagyásához vezet.

Súlyos, visszatérő és a hagyományos kezelésnek ellenálló ischialgia esetén, amikor a röntgenvizsgálat szakralizációt, spina bifidát, spondylolisthesist, osteophytákat vagy reumás elváltozásokat mutat, nem szabad arra a következtetésre jutni, hogy ezek az ischialgia okai. A szivacsos porckorongsérv az intervertebrális porckorongok általános betegségének lehetőségére utal.

Ezen kombinált jelek közül néhány véletlenszerű, míg mások csak a veleszületett rendellenességeket hangsúlyozzák, ezáltal a gerinc ágyéki szakaszának legkisebb ellenállását jelzik.

Számos szerző (Lascasas, Pison, Junghans) minden figyelmét az L4 csigolya, és ennek megfelelően az L5 csigolya és a keresztcsont közötti szögre fordította.

A sacrovertebrális szög nem haladja meg a 118°-ot. Az L5-S1 csigolyatestek középtengelye által meghatározott Junghans-szög 143°-os nyitottságú, a csigolya-keresztcsonti porckorong pedig 20°-os nyitottságú.

Cranio-cervicalis határ. Az átmeneti craniocervicalis régió területén többféle rendellenesség és változat figyelhető meg, ezek között: a) az atlasz asszimilációja és b) az atlasz "megnyilvánulása".

Az asszimiláció során az első nyakcsigolya összeforr a nyakszirtcsonttal mindkét vagy az egyik oldalsó tömeg területén. Az atlaszívek összenövése részben szabad oldalsó tömegek esetén is megfigyelhető. Az asszimilációval együtt gyakran repedésképződmények találhatók az atlasz hátsó ívében, és nagyon ritkán az elülső ívében (V. A. Dyachenko). Az ellenkező állapot az "atlas manifesztációja", azaz szokatlan kiemelkedések megjelenése a nyakszirtnyílás szélei mentén, amelyek egy kezdetleges atlaszra hasonlítanak. Ennek a változatnak nincs gyakorlati jelentősége.

A gerinc ízületi folyamatainak anomáliái és változatai főként a következő pontokra redukálódnak.

• Az ízületi fasettának a test sagittális síkjához viszonyított változó helyzetét Putti az ízületi fasetták „tropizmus-anomáliáinak” nevezett jelenségnek nevezte. Például normális esetben az ágyéki csigolyák ízületi fasettái a sagittális síkhoz közeli síkban helyezkednek el, de „tropizmus-anomáliák” esetén azt tapasztaljuk, hogy az egyik vagy mindkét oldali fasetták frontálisabb síkban helyezkednek el. Az ellenkező kapcsolat figyelhető meg az L5 és S1 közötti ízületekben, ahol a fasetták normális esetben a frontális síkban helyezkednek el.

A „tropizmus” az ágyéki gerinc egy olyan morfológiai változatára utal, amelyben a jobb oldali csigolyaközi artikuláció síkja aszimmetrikusan helyezkedik el a bal oldali csigolyaközi artikuláció síkjához képest.

A tropizmus jelenségei leggyakrabban az ágyéki-keresztcsonti gerincben figyelhetők meg. A nem tökéletesen felépített csigolyaközi ízületek, amelyek további traumát vagy a gerinc statikus túlterhelését okozzák, deformáló ízületi gyulladás kialakulásának helyéül szolgálhatnak, és fájdalmat okozhatnak az ágyéki gerincben.

• A fazetta hossztengelyének elforgatása a test hossztengelyéhez képest.
• Az ízületi folyamat vagy csak az ízületi fasett méretének rendellenessége.
• Ékírásos ízület.
• Egy haránt hasadék, amely a folyamatot alapra és csúcsra osztja (járulékos csontosodási mag).
• Ízületi folyamatok hiánya.
• Spondylosis.
• Az átmeneti csigolya hipoplasztikus ízületei a keresztcsonttal. Meg kell jegyezni, hogy az összes leírt izolált rendellenesség és az SX ízületi folyamatainak variánsai főként az ágyéki gerinchez kapcsolódnak.

Átmeneti sacrococcygealis határ

A keresztcsont általában 5 csigolyából áll, amelyek négy pár keresztcsonti nyílást tartalmaznak. A keresztcsont alsó végén sajátos öblök találhatók, amelyek az első farkcsonti csigolya megfelelő szomszédságában alkotják az ötödik nyíláspárt; így a keresztcsont egy újabb csigolyát foglal magában.

Az első és a második farkcsigolya többnyire ízülettel kapcsolódik össze, az első farkcsigolya és az utolsó keresztcsonti csigolya pedig csonttal kapcsolódhat össze. A röntgenfelvételeken gyakran megállapítható a csontfúzió az utolsó keresztcsonti és az első farkcsigolya között.

A röntgenvizsgálatok lehetővé tették a farkcsont (IL Tager) következő morfológiai formáinak azonosítását: a) tökéletes; b) egyoldalilag asszimilálódott; c) kétoldalilag asszimilálódott.

Az ágyéki csigolyák elmozdulásainak klinikai osztályozása

Eltolás típusa	A gerincszegmens stabilitása	Kompressziós neurológiai szindróma	Kezelési taktika
Egy	Stabil elmozdulás	Nincs vagy mérsékelt	Konzervatív kezelés
BE	Stabil elmozdulás	Kifejezett	Gerinccsatorna-dekompresszió
VEL	Instabil torzítás	Nincs vagy mérsékelt	Stabilizáció
D	Instabil torzítás	Kifejezett	Dekompresszió és stabilizáció

A farkcsont tökéletes formáját elsősorban egy különálló első farkcsonti csigolya jelenléte jellemzi, amely szarvakkal és harántnyúlványokkal rendelkezik, valamint különálló, méretükben csökkenő egyéb csigolyák. Ebben az esetben az utolsó csigolyák deformálódhatnak és összenőhetnek.

Egyoldali asszimiláció - amikor az első farkcsonti csigolya csak az egyik oldalon öltött keresztcsonti csigolya formát, csak az egyik oldalon egyesül a keresztcsonttal az ötödik keresztcsonti nyílás kialakulásával a fúzió oldalán. Különböző fokú fúzió figyelhető meg: vagy teljes csontfúzió a keresztcsonti nyílás teljes csontos záródásával és a farkcsonti csigolya oldalsó részeinek kialakulásával, mint a keresztcsont alsó széle, vagy a farkcsonti csigolya oldalsó részei a keresztcsont oldalsó részével szomszédosak, de néhány milliméteres rés, egy lineáris rés, vagy akár egy rés nyoma választja el őket egymástól.

Kétoldali asszimiláció esetén az első farkcsontcsigolya teljesen átmegy a keresztcsontba, kialakítva az ötödik keresztcsonti nyíláspárt. A farkcsont ebben az esetben egy vagy két ovális töredékek formájában lévő csigolyából áll. Ezekben az esetekben az asszimiláció különböző fokai is megfigyelhetők: a teljes csontfúzió mellett a farkcsontnak vannak olyan formái is, amelyekben az első farkcsontcsigolya oldalsó részei még nem teljesen egyesültek a keresztcsonttal, egy keskeny rés vagy akár annak nyoma választja el őket.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Csigolyák elmozdulása

A spondylolisthesist klinikailag, radiológiailag és kísérletileg G. I. Turner (1926) vizsgálta. Ismert, hogy egy csigolya elmozdulása nem történhet meg a csigolyaközi porckorongban való rögzítésének megszakadása nélkül. Lényegében minden elmozdulás esetét a porckorong „lazaságának”, a spondylolisthesist pedig a „csigolyaközi porckorong betegségének” kell tekinteni. A spondylolisthesisnek három fokozata van:

• 1. fok - az elmozdult csigolya mérsékelten előrecsúszott, az 1. keresztcsonti csigolya felszínének részleges kitettsége;
• 2. fok - a keresztcsont felső felületének jelentős kitettsége, az 5. csigolya erősen előre dől;
• 3. fok - a keresztcsont teljes felső oldala ki van téve;
• 4. fok - a csigolya a medencébe mozdul el.

Amióta a spondylolisthesisről szóló első tanulmányok megjelentek, számos kísérlet történt a rendszerezésére. A legszélesebb körben használt osztályozás Meyerdingé (1932) volt, aki a spondylográfia alapján 4 fokozatú csigolyaelmozdulást különböztetett meg. A csigolya j-részéig terjedő elmozdulás az I. foknak, a j-től az S-ig terjedő elmozdulás a II. foknak, az S-től az s-ig terjedő elmozdulás a III. foknak, az s-től pedig a IV. foknak felelt meg. Junge és Kuhl (1956) azt javasolták, hogy Meyerding osztályozásához az V. fokat is hozzáadják – a csigolya teljes elmozdulását az alatta lévőhöz képest. Newman, Wiltse és Macnab (1976) az etiopatogenetikai faktoron (diszpláziás spondylolyticus degeneratív traumás kóros spondylolisthesis) alapuló osztályozást javasoltak.

A spondylolisthesis VV Dotsenko és munkatársai (2002) által javasolt klinikai osztályozása kiegészítheti a meglévő radiológiai és etiopatogenetikai osztályozásokat.

Stabil eltolás:

• a lumbágó hiányzik vagy nem állandó;
• a beteg aktivitása enyhén csökkent vagy normális;
• nincs szükség fájdalomcsillapítók szedésére;
• a beteg nem igényel külső immobilizációt;
• nincsenek radiológiai jelek az instabilitásra.

Instabil torzítás:

• állandó lumbágó;
• a beteg aktivitása csökken;
• súlyos drogfüggőség;
• külső immobilizálás szükségessége;
• az instabilitás radiográfiai jelei.

Kompressziós neurológiai szindróma (mérsékelt):

• időszakos radikuláris szindróma, amely konzervatív kezelésre alkalmas;
• nincsenek a gyökérfunkció „veszteségének” jelei;
• a beteg aktivitása normális vagy enyhén csökkent.

Kompressziós neurológiai szindróma (kiejtve):

• tartós radikulopátia az elmozdult csigolya szintjén, amely nem alkalmas konzervatív kezelésre;
• a gyökér vagy gyökerek funkciójának "veszteségének" növekvő szindrómája;
• a beteg aktivitása csökken.

A spondylolysis a csigolyaívben az ízületi nyúlványok között, és nem az ív és a csigolyatest találkozásánál található rés, ahogy azt egyes szerzők tévesen értelmezik (normálisan, 8 éves korig, a csigolyák teste és ívei között porcos réteg található). A spondylolysis rések, ahogy azt V. A. Dyachenko megfigyelései is mutatják, közvetlenül a felső ízületi nyúlvány ízületi felszíne alatt helyezkednek el, és leggyakrabban haránt-ferde irányúak - belülről és felülről, kifelé és lefelé. Más esetekben a rés keresztben keresztezi az ívet, a felső ízületi nyúlvány töve és annak felszíne alatt. A rések felületei fül alakúak, háromszög alakúak; simaak, tüskék nélküliek, a rések felületei általában szimmetrikusak, kétoldaliak.

A spondylolysis a legtöbb esetben csak egy csigolyában, ritkán kettőben észlelhető, és a radiológiai gyakorlatban 20-30 éves betegeknél észlelhető.

A spondylolisthesis spondylolysissel kombinálva férfiaknál 5-6-szor gyakrabban fordul elő, mint nőknél, és általában 30 éves kor után észlelhető.

Kifejezett elmozdulás esetén az elsőfokú spondylolisthesis diagnózisát klinikai vizsgálat alapján állítják fel: a törzs az ágyéki régióban megrövidült, a bordák közel helyezkednek el a csípőtaréjokhoz, az V. ágyéki csigolya tövisnyúlványa a keresztcsont felett tapintható, amely felett mély bemélyedés határozható meg. A keresztcsont függőleges helyzetben marad. A bőr harántredői (különösen nőknél) a hasra és az ágyéki régióba lógnak. A hosszú izmok feszülése meghatározható. Fokozott ágyéki lordózis esetén a törzs enyhén hátradől. V. D. Chaklin szerint a spondylolisthesis legsúlyosabb formáit gerincferdülés is kíséri.

Súlyos spondylolisthesis esetekben a klinikai vizsgálat gyakran kimutatja a megrövidült derékot, haránt redőkkel az ágyéki régióban a csípőtaréjok felett. Ez a megrövidülés nem a csigolya elmozdulásának, hanem a medence kiegyenesedésének köszönhető, ami közelebb hozza a csípőtaréjokat az alsó bordákhoz.

Gyakran spondylolisthesis esetén a gerinc mobilitásának csökkenését észlelik az alsó ágyéki régióban, amit mind a gerinc mozgó szegmensének elvesztése magyaráz a csigolyaközi porckorong károsodása miatt, mind az ágyéki régió izmainak összehúzódása.

Neurológiai oldalról a betegek panaszai az ágyéki régióban jelentkező fájdalomra vezethetők vissza, amely ágyéki radiculitis (lumbágó) vagy lumboschialgia formájában jelentkezik. A fájdalom néha hirtelen jelentkezik túlterhelés vagy hirtelen mozgások után.

A pszeudospondylolisthesis az esetek túlnyomó többségében idős, elhízott nőknél, férfiaknál pedig sokkal ritkábban (10:1) fordul elő. A csigolya elmozdulása mérsékelt. Általában a IV. ágyéki csigolya az V. felé tolódik el. A klinikai vizsgálat során éles hiperlordózis és az ágyéki izmok feszülése észlelhető.

FIGYELEM! Kizárólag klinikai adatok alapján, röntgenvizsgálat nélkül az ilyen típusú spondylolisthesis diagnózisa gyakorlatilag lehetetlen, ahogyan egyébként enyhe fokú spondylolisthesis esetén sem.

Jelenleg a következők között tesznek különbséget:

• fixált (funkcionális) spondylolisthesis, azaz a csigolya olyan elülső elmozdulása, amelyet spondylolysis rés jelenléte oszteochondrosissal kombinálva, vagy spondylolysis hiányában az ív ízületközi részének megnyúlása oszteochondrosissal kombinálva „rögzít”;
• fix vagy nem fix spondylolisthesis, amely a gerinc osteochondrosisa, a porckorongnak megfelelő ízületi pár lokális deformáló artrózisával kombinálva;
• funkcionális elmozdulás az oszteochondrosis jelenléte miatt, de az ív és ízületeinek radiológiailag észrevehető deformációja nélkül.

A csigolyák hátrafelé elmozdulását különböző neveken ismerik - retrospondylolisthesis, retropozíció. A legtöbb szakorvos a degeneratív porckorongbetegséget tartja a csigolyák hátrafelé elmozdulásának okának. Az elmozdulás traumás és gyulladásos etiológiája sem zárható ki.

A hátsó elmozdulások mechanizmusában Brocher a fő szerepet a sárga szalagok és a hát erőteljes extenzorának jelentős hátsó vontatásának tulajdonítja, amelyek az elülső hosszanti szalag antagonistái.

A klinikai vizsgálat során nincsenek olyan objektív jelek, amelyek lehetővé tennék a csigolyák hátrafelé elmozdulásának kimutatását. Végső diagnózist csak röntgenvizsgálattal lehet felállítani. Az ilyen elmozdulások részletei a hátsó vetületben készült képeken nem láthatók; ehhez feltétlenül szükségesek az oldalirányú felvételek, ahol az elmozdulás szintjén a csigolyák háti kontúrjain áthúzott vonal lépcsőzetes áttörését határozzák meg.

A „pszeudospondylolisthesis”-szel ellentétben a csigolyaívek ízületeiben fellépő artrózist nem észlelik hátsó elmozdulások esetén. A csigolyák hátsó elmozdulása a kóros elmozdulások súlyos formája, és a rokkantság legnagyobb százalékát adja.

A hátulsó elmozdulások leggyakrabban a II-III ágyéki csigolyák zónájában helyezkednek el. A funkcionális röntgenfelvétel felbecsülhetetlen segítséget nyújt, mivel lehetővé teszi nemcsak a hátulsó elmozdulás jelenlétének objektív dokumentálását, hanem a megfelelő gerincvelői PDS "lazaságának" mértékét is.

Következésképpen, akárcsak az elülső elmozdulásoknál, a hátsó elmozdulások az ágyéki gerinc bármely szintjén előfordulhatnak, de a gerinc statikájának és a hátsó elmozdulások szintjének aránya ellentétes a "pszeudospondylolisthesis" esetéhez képest. Így hiperlordózis esetén az alsó ágyéki csigolyák előre, a felső ágyéki csigolyák pedig hátra mozdulnak el; hipolordózis esetén az arányok fordítottak. Ez arra enged következtetni, hogy a csigolyaelmozdulás szintje és az elmozdulás iránya (előre vagy hátra) teljes mértékben a hát-ágyéki gerinc statikájától függ.

A röntgenfelvételek vizsgálata azt mutatja, hogy a csigolyák hátrafelé történő elmozdulása a kypholordosis átmeneti zónájában történik: itt van a legnagyobb függőleges terhelés pontja a porckorongok hátsó szakasza, ahol a hosszan tartó összenyomódás miatt degeneratív elváltozások (oszteokondrózis) jelentkeznek. Mivel azonban az átmeneti zónában a porckorongok és a csigolyák úgy helyezkednek el, hogy a ventrális szakaszuk magasabban van, mint a háti, ezért természetesen a csigolyák elcsúszása ezen a szinten csak hátrafelé történhet. Ez mind a hiperlordózisra, mind a hipolordózisra vonatkozik.

A csúszás mechanizmusa szempontjából azt is meg kell jegyezni, hogy az ízületi folyamatok a hátrafelé bizonyos szögben elhelyezkedő helyzetük miatt nem tudnak ellenállni a csigolya hátrafelé történő elmozdulásának, amit tovább fokoz a csigolya által a sárga szalagoktól a nyújtási mozgások során tapasztalt állandó húzóerő.

A hátulsó elmozdulás jelenlétének felmérésekor figyelembe kell venni az úgynevezett hamis retropozíció lehetőségét. Ilyen esetekben a csigolya anteroposterior méretének növekedéséről beszélünk az alatta lévőhöz képest. Ez a növekedés felváltva megfigyelhető igazként (például kompressziós törés konszolidációja után, Paget-kór, hemangioma stb. esetén) vagy hamisként - a marginális hátulsó osteophyták miatt.

FIGYELEM! A téves retropozíciók kifejezett neurológiai szindrómát okozhatnak, mivel mindig degeneratív változásokkal járnak a porckorongban.

A klinikai és radiológiai megfigyelések lehetővé teszik számunkra, hogy további két csigolyaelmozdulás-csoportot különböztessünk meg: létra és kombinált elmozdulások.

Scalene spondylolisthesis esetén két (esetleg több) csigolya egyidejűleg elmozdul egy irányba - előre vagy hátra.

A kombinált elmozdulásokat két csigolya egyidejű, ellentétes irányú elmozdulása jellemzi.

Az oszteokondrozis diagnózisát a fent említett radiográfiai jelek közül több jelenléte alapján állítják fel. A klinikán az azonosított radiográfiai elváltozások átfogó értékeléséhez a következő kritériumok alkalmazása ajánlott.

A porckorong párnázó funkciójának zavarát tükröző kritériumok: a csigolyaközi tér szűkülete, a csigolyatestek véglemezeinek tömörödése, elülső vagy hátsó kinövések (osteophyták) jelenléte, a csigolyatestek ferdesége a marginális határ elülső részén, a rostos gyűrű meszesedése, artrózis és neoarthrózis kialakulása. A nyaki gerinc esetében az oszteochondrosis nagyon patognomonikus jele a csigolyanyúlványok megváltozása, deformációja, az uncovertebrális artrózis kialakulása.

A csigolyaszegmens motoros funkciójának károsodását tükröző kritériumok, amelyek a funkcionális vizsgálatok során a legvilágosabban feltárulnak és meghatározhatók: egy vagy több szegmens kóros mobilitása vagy mozdulatlansága ("blokk"). A röntgenfelvételeken a fixáció jelei a fiziológiás görbületek kiegyenesedése vagy lokális szögletes kyphosis, lordózis, szkoliózis, a tövisnyúlványok elmozdulása, előrehaladott esetekben pedig a csigolyatestek harántnyúlványainak konvergenciája, lokális "blokk" (a "támaszték" tünete), valamint a háromszög alakú porckorong elmeszesedésének területei, amelyek a csúcsukkal a csigolyaközi térbe néznek. A mozdulatlanság jelei gyakran a PDS hipermobilitásának jeleivel kombinálva jelentkeznek (pszeudospondylolisthesis, Kovács-féle szubluxáció stb.).

Az oszteokondrozis stádiumainak és súlyosságának felmérésére a Zeker-besorolás ajánlott:

• 1. szakasz - a lordózis kisebb változásai egy vagy több szegmensben;
• 2. szakasz - mérsékelt változások: a lordózis kiegyenesedése, a porckorong enyhe megvastagodása, mérsékelten kifejezett elülső és hátsó exostózisok vagy a nyaki gerincben lévő nem csomós nyúlványok deformációja;
• 3. szakasz - kifejezett változások, azaz ugyanazok, de az intervertebrális nyílások jelentős szűkülésével;
• 4. szakasz - jelentősen kifejezett oszteochondrosis az intervertebrális nyílások és a gerinccsatorna szűkülésével, masszív exostózisok, amelyek hátrafelé irányulnak - a gerinccsatorna felé.

FIGYELEM! A klinikai tüneteket nem mindig okozhatják a gerinccsigolya radiológiailag kimutatott csontelváltozásai.

A radiológusok, neurológusok, ortopéd traumatológusok, reumatológusok és más, ezzel a betegcsoporttal dolgozó szakemberek klinikai gyakorlatában gyakran előfordulnak eltérések a gerincvelői károsodás radiológiai tünetei és a klinikai tünetek súlyossága között.