A csontritkulás tünetei osteoarthritisben

A szisztémás csontritkulás egy összetett, multifaktoriális betegség, amelyet általában lassú, tünetmentes progresszió jellemez a csonttörések megjelenéséig, amelyek a legtöbb esetben a csontritkulás első megbízható jelei, és jellemző a spontán, nem traumás, vagy a sérülés súlyosságához nem megfelelő törések előfordulása.

Az egyik vizsgálatban összehasonlító értékelést végeztek a csontszövet állapotáról oszteoarthrosisban, reumatoid artritiszben szenvedő betegek és gyakorlatilag egészséges egyének esetében. 348 RA-s beteget vizsgáltak: 149 beteget, akiknél az ACR (1994) által javasolt kritériumok szerint oszteoarthrosis diagnózist állítottak fel, és 199 beteget, akiknél az ARA kritériumai szerint megbízható reumatoid artritisz diagnózist állítottak fel. A betegeket klinikailag vizsgálták, beleértve a testtömegindex (BMI) meghatározását és műszeres módszereket. 310 betegnél OFA-t végeztek; néhány betegnél (n = 38) a sarokcsont ultrahangos denzitometriáját (USD) vizsgálták (Achilles ultrahangos denzitométer, «LUNAR»). Minden betegnél gerincröntgenvizsgálatot végeztek, majd kiszámították a röntgenfelvételek morfometriai indexeit - a Barnett, Nordin központi indexét a csontszövet állapotának felmérésére. Korrelációanalízist végeztek (r<0,35 gyenge kapcsolatnak tekinthető).

Az RZS-ben a generalizált csontritkulást kísérő fő tünetek az anatómiai változások és a fájdalom szindróma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatómiai változások

A betegség során 46 vizsgált betegnél, azaz az összes beteg 23,11%-ánál észleltek anatómiai változásokat, amelyek testmagasság-csökkenést (átlagosan 4,8+0,31 cm-rel) jelentettek, és a betegek 76%-ánál testtartási rendellenességeket regisztráltak. A testmagasság csökkenését a fej-szimfízis (1) és a szimfízis-lábfej (2) távolságok mérésével határozták meg: az (1) és (2) arány 5 cm-nél nagyobb csökkenése csontritkulásra utalt. Korrelációanalízis során nagyon gyenge korrelációt találtak az anatómiai változások és a csontritkulás súlyossága között (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fájdalom

A csontszövet kóros folyamatai által okozott fájdalomszindrómát, amelyet a csontritkulás kísér, a betegek 72%-ánál figyelték meg, akiknél a denzitometriás vizsgálat a csontsűrűség zavarait tárta fel.

A fájdalom szindróma a következőket tartalmazza:

1. Lokalizált fájdalom, amelyet „periostealis” fájdalomra osztottunk, amelyet akut kezdet és meglehetősen egyértelmű lokalizáció jellemez, „pseudoradicular” (mint a lumbágó), rosszul differenciált és krónikussá váló „pseudoradicular” fájdalomra (izomgörcs), amely reflexszerűen jelentkezik a fájdalomra, és általában nincs kompressziós fájdalom, valamint „radicular” fájdalomra, amely mind akut, mind krónikus.
2. Generalizált gerincfájdalom, amely legnagyobb intenzitást elsősorban az „átmeneti” zónáiban (nyak-háti, ágyéki és keresztcsonti) éri el.

A csigolyák csontritkulásának klinikai változatai a következők voltak:

• akut fájdalom szindróma, amely általában egy vagy több csigolya friss kompressziós törésével jár, és amelyet az érintett gerincoszloprészben jelentkező akut intenzív fájdalom jellemez, majd az érintett területen akut reaktív izomfeszültség követ, gyakran övszerű, a mellkasba, a hasba vagy a combcsontba kisugárzó pszeudoradikuláris fájdalom formájában;
• krónikus: tompa hátfájás panaszai hosszú időn át, állandó vagy időszakosan jelentkező, a fent leírt anatómiai változásokkal kísérve - csökkent magasság, gerinc deformáció (a vizsgált betegek 60%-ánál görnyedtséget figyeltek meg). Az ilyen betegeknél a tünetek lassan fokozódtak a betegség időtartamának növekedésével, és a súlyosbodás és a remissziók váltakozása jellemezte őket, amikor a fájdalom szindróma kevésbé hangsúlyossá vált vagy gyakorlatilag hiányzott. Feltételezhető, hogy az ilyen csontritkulás lefolyásának oka a csigolyatestek kúszó deformációja (a trabekulák többszörös mikrotörései), a csigolyák magasságának fokozatos csökkenésével, a gerinc deformációjával - a mellkasi régió kyphosisának növekedésével.

3. Fájdalom a csontváz különböző csontjaiban (ossalgia). Korábban azt hitték, hogy mivel a csontokban nincsenek fájdalomreceptorok, a csontritkulás fájdalomszindrómája nem fordulhat elő a csigolyatest deformációja nélkül, azonban ezt a feltételezést mára megcáfolták. Így diffúz csontfájdalmat, a bordák és a medencecsontok kopogtatására való érzékenységet, valamint általános agyrázkódásra való érzékenységet figyeltek meg azoknál a betegeknél, akiknél a CT-vizsgálat trabekuláris szerkezetének ritkulása volt látható a röntgenfelvételeken, és nem volt a csigolyatestek deformációja. Az ilyen fájdalmat okozhatják csontmikrotörések vagy a csonthártya irritációja egy kiálló porózus csont miatt. Más kutatók is megerősítették, hogy a fájdalom intenzitása függ a csontritkulás súlyosságától RZS-ben szenvedő betegeknél. A legerősebb pozitív korrelációt a gerincben jelentkező generalizált fájdalom és az oszteopéniás szindróma között figyelték meg (r = 0,62).

Így a gerinc anatómiai változásai és a fájdalom szindróma (lokalizált fájdalom, generalizált gerincfájdalom, ossalgia) a fő klinikai tünetek, amelyek a csontszövet generalizált ritkulását kísérik RZS-ben. A megfelelő klinikai tünetek azonosítása az oszteopénia kialakulásának korai (törések előtti) szakaszában ebben a betegcsoportban lehetővé teszi a szakember számára, hogy céltudatosan differenciáldiagnosztikát végezzen az ilyen rendellenességek esetében, és időben megfelelő terápiát írjon elő, figyelembe véve a spontán (patológiai) törések kialakulásának kockázati tényezőit - a betegek életkorát (különösen a korai posztmenopauzás nőknél), a szisztémás manifesztációkat, valamint a specifikus terápiát (GCS szisztémás adagolása stb.).

Hangsúlyozzuk, hogy a csontritkulás diagnózisának felállítása kizárólag klinikai és anamnesztikus adatok alapján nem lehetséges, és laboratóriumi és instrumentális kutatási módszerekkel kell megerősíteni.

A novokain, trimekain blokádok és a nem narkotikus fájdalomcsillapítók jól bizonyították hatékonyságukat az oszteoporózis okozta fájdalom tüneti kezelésében. A tramadol különösen hatékony reumatológiai profilú betegeknél, mivel jelentősen csökkenti (vagy teljesen megszünteti) az oszteoporózis és az ízületi károsodás (artritisz, ízületi fájdalom) okozta fájdalom súlyosságát.

Patológiás törések

Ismeretes, hogy a csontritkulás kialakulásának klinikai stádiumát a kóros (spontán, törékeny, csontritkulásos) törések jellemzik, amelyek traumás tényező hiányában, vagy ha a sérülés súlyossága nem felel meg a követelményeknek. A modern szakirodalomban rendelkezésre álló adatok szoros összefüggést mutatnak a törési hajlam és a csontritkulás között.

A csontszövet állapotát és ennek megfelelően az oszteoporotikus törések gyakoriságát befolyásoló paraméterek a következők: a tömeg vagy BMD (csont ásványi sűrűsége, g/cm2 ⁾, az egyensúlyvesztésre való hajlam, a csont geometriája (különösen a combnyak), a csont „minősége” és a csontszövet mikroarchitektúrája.

A legtöbb kutató különös jelentőséget tulajdonít a csontsűrűségnek (BMD) a 65 éves kor előtti törések előfordulása szempontjából, amely – más tényezőktől függetlenül – szorosan összefügg a csontok erősségével és a törések kockázatával. A csontváz bármely részén a BMD 1 SD-vel történő csökkenése a normától 1,5-szeresére növeli a törések kockázatát.

Prospektív és retrospektív vizsgálatok közvetlen összefüggést mutattak ki a törések kórtörténete és/vagy a megnövekedett törési kockázat, valamint az alacsony csonttömeg között. SR Cummings és munkatársai (1993) kimutatták, hogy a (< -2 SD) combnyak-csontsűrűségű nőknél 8,5-szer nagyobb volt a csípőtáji törés kockázata, mint azoknál, akiknek a csontsűrűsége >2 SD volt. A combnyak csontsűrűségének minden egyes SD-csökkenése 2,6-szorosára növelte a törés kockázatát, ami a csontsűrűség és a törés valószínűsége közötti szignifikáns összefüggést jelzi.

Az általunk vizsgált RZS-es betegek csoportjában 69 (19,8%) főnél észleltek törést az anamnézisben. A törések legnagyobb száma nőknél 52-56 éves korban, férfiaknál pedig körülbelül 60 éves korban fordult elő. Megjegyzendő, hogy az esetek 76,7%-ában a törések már minimális terhelés következtében jelentkeztek, azaz eltérés volt a sérülés súlyossága és a kiváltó momentum erőssége között.

Annak ellenére, hogy csontritkulás esetén a csontváz minden része fokozottan törékeny, némelyikük tipikus csontritkulásos törések helyszíne, nevezetesen az alsó háti és felső ágyéki csigolyák teste (a gerinc úgynevezett átmeneti zónái), a combcsont proximális vége (subcapitate, intertrochanteric, subtrochantericus részek), a felkarcsont proximális vége és az orsócsont disztális része (Colles-törés).

A hosszú csőcsontok törései, amelyek leggyakrabban a combcsontban fordulnak elő, körülbelül 15 évvel később jelentkeznek, mint a csigolyák kompressziós törései; a csuklótöréses betegek átlagéletkora 65 év, a combcsonttöréseseké pedig 80 év. Ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a combcsont, beleértve a nyakát is, nagyobb mennyiségű tömör csontot tartalmaz, mint a csigolyatest.

A csigolyatestek kompressziós töréseinek jelenlétét (beleértve az ék alakú deformációt és a lencse alakú csigolyatesteket, amelyek magasságuk csökkenésével járnak) a központi Barnett-Nordin index adatai igazolták.

A törött betegek csoportjában a BMI 17,15-33 konvencionális egység volt (átlagosan - 24,91±4,36 konvencionális egység), és nem különbözött szignifikánsan a főcsoport egészének BMI-jétől (p>0,1). Feltételezzük, hogy az általános trofikus rendellenességek önmagukban nem szolgálnak fontos prognosztikai tényezőként a kóros törések szempontjából.

Bár a csontsűrűség csökkenése az oszteoporotikus törések kockázatát meghatározó vezető tényező, a klinikai és epidemiológiai vizsgálatok szerint a csontváztörések kockázata nem mindig korrelál a denzitometriás adatok szerinti csontsűrűség-csökkenéssel, azaz nem „mennyiségi”, hanem „minőségi” változásokat kell érteni a csontszövetben.

Ezt jól illusztrálják a jelenleg rendelkezésre álló, különböző kutatók által szerzett, ellentmondásos adatok. Így S. Boone és munkatársai (1996) populációs vizsgálatokban azt találták, hogy az oszteoarthrosisban szenvedő betegeknél (és még vérrokonaikban is) csökkent a vázizomzati törések kockázata (OR -0,33-0,64), különösen a combnyakban. Ugyanakkor a prospektív vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az oszteoarthrosisban szenvedő betegeknél a csontsűrűség növekedése ellenére sem csökken a "nem csigolyatörések" kockázata az oszteoarthrosisban nem szenvedő betegekhez képest. Ezenkívül a coxarthrosisban szenvedő betegeknél kétszeresére nő a combcsonttörések kockázata. Ezek az adatok rendkívül fontosak, mivel rámutatnak a vázizomzati csonttörések megelőzésére irányuló intézkedések szükségességére nemcsak a csökkent, hanem a "normális" és akár a "megnövekedett" csontsűrűségű oszteoarthrosisban szenvedő betegeknél is. Azt is figyelembe kell venni, hogy a denzitometriás adatok szerinti "magas" csontsűrűség gyakran az idősek degeneratív változásai (osteophyták, szkoliózis stb.) által okozott műtermék. Végül, osteoarthritisben szenvedő betegeknél, akárcsak a reumatoid artritiszben, az érintett ízület melletti csontok periartikuláris csontritkulását észlelték. Úgy vélik, hogy az osteoarthritisben az oszteoporotikus törésekre való hajlam, a csontsűrűség (BMD) kifejezett csökkenésének hiánya ellenére, a csontszövet "minőségének" és az izomtömegnek a romlásával jár, megteremtve az egyensúly véletlen elvesztésének előfeltételeit.

Külön kell említeni a csontszövet pusztulását azokban a szakaszokban, amelyek az aszeptikus (avaszkuláris) nekrózis "célpontjai" - a csontszakasz elhalása elégtelen táplálkozás vagy annak teljes megszűnése miatt, miközben a szomszédos csontzónák, elsősorban a combcsontok fejei megőrizték létfontosságú aktivitásukat. Ezt a szövődményt 7 (3,52%) reumatoid artritiszben szenvedő betegnél és 2 (1,34%) oszteoarthrosisban szenvedő betegnél figyeltük meg. A csontsejtek elhalása az intersticiális anyag megőrzése mellett ennek a folyamatnak a jellemző vonása (az elhalt csont ásványi összetétele nem változik). Az elhalt csontszakasz elveszíti a vér, a nyirok és a szöveti folyadék folyékony elemeit, aminek következtében az elhalt csont tömegegységére vetítve több szervetlen anyag van, mint az élő csont tömegegységére vetítve. A környező élő csontszövetben fokozódik az érrendszeri ereződés és a csontreszorpció, ezért a röntgenfelvételen az oszteonekrózis területe intenzívebbnek tűnik, mint a környező csontszövet.

Feltételezhető, hogy az avaszkuláris nekrózis a csontszövet extrém mértékű elvékonyodását jelenti, mind ásványi, mind szerves összetevőinek elvesztésével.

Az osteoarthritis betegség időtartamának hatása a csontsűrűségre

A csontsűrűség (BMD) betegség időtartamától való függése kevéssé kutatott kérdés. A legalacsonyabb denzitometriás indexeket a 6-10 éve fennálló osteoarthrosisban szenvedő betegeknél regisztrálták. Az 1-5 év és 10 évnél hosszabb ideje fennálló osteoarthrosisban szenvedő betegek csoportjában a csonttömeg valamivel magasabb, bár a csoport egészében nem éri el az azonos korú, mozgásszervi károsodás nélküli személyek, valamint az egy évnél rövidebb ideje betegek mutatóit. A BMD növekedésére irányuló tendenciát figyeltek meg a 10 évnél hosszabb ideje fennálló osteoarthrosisban szenvedő betegeknél is. Véleményünk szerint ezt a csontszövetben kialakuló kompenzációs folyamatok magyarázzák, amelyek csökkentik az anyagcserét és lassítják az ásványi komponens csontváz általi elvesztésének ütemét.

[ 9 ], [ 10 ]

Az osteoporosis kialakulásának jellemzői osteoarthritisben szenvedő betegeknél

Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a gerinc és a combnyak csontsűrűsége, valamint a testsúly magasabb a csípőízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél, mint a kéz kis ízületeinek túlnyomórészt károsodott betegeinél és a kontrollcsoport egyéneinél (mozgásszervi patológia nélkül).

A többszörös ízületi lézióval (polyosteoarthrosis) rendelkező egyéneknél szignifikánsan alacsonyabb csontsűrűség (BMD) volt megfigyelhető. A BMD-Z index a polyosteoarthrosisban és az oligo(mono)osteoarthrosisban szenvedő betegeknél a szivacsos csontszövetben (-1,39+0,22) és (-0,15+0,29) (p<0,01), a kompakt csontszövetben pedig (-1,13+0,47) és (+0,12+0,52) volt. Megjegyzendő, hogy 69 (76,7%) mono- vagy oligoarthrosisban szenvedő betegnél a BMD szignifikánsan magasabb volt az életkori normánál. Valószínűleg ebben az esetben az osteoarthrosis okozta degeneratív-disztrófiás folyamat védő hatással volt a csontvesztésre.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]