Pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül - Kezelés

Ha pánikbetegséget (agorafóbiával vagy anélkül) diagnosztizálnak, és kizárják a szomatikus vagy neurológiai patológiákat, akkor általában az SSRI-k a választott gyógyszerek, de bizonyos esetekben kivételt tesznek.

A legtöbb pánikbetegségben szenvedő betegnél, különösen azoknál, akik súlyos depresszióval vagy szerhasználattal küzdenek, a kezelést SSRI-vel kell kezdeni. Kezdetben a pánikbetegségben szenvedő betegeknek nagyon alacsony dózisokat írnak fel: 5-10 mg fluoxetint, 25 mg fluvoxamint, 25 mg szertralint vagy 10 mg paroxetint. A beteget teljes körűen tájékoztatni kell az SSRI-k mellékhatásairól, különös tekintettel az ingerlékenység esetleges fokozódására. Meg kell említeni a szexuális mellékhatásokat és a mániás állapot kialakulásának kockázatát is. Az orvosnak figyelmet kell fordítania az egyidejű terápiára. Az SSRI-ket kezdetben reggel írják fel, figyelembe véve az izgalmi állapot lehetőségét. Egyes betegek azonban ezzel szemben álmosságot tapasztalnak - ebben az esetben célszerű a gyógyszer bevételét estére áthelyezni.

Az SSRI adagját fokozatosan, általában hetente egyszer emelik, gondos monitorozás mellett, hogy szorongás vagy pánikroham esetén is emelkedik-e az adag. Néhány hét elteltével az adag gyorsabban emelhető. Ha a szorongás fokozódik, az adagot csökkenteni vagy lassabban növelni kell. Az SSRI vérkoncentrációjának monitorozása a klinikai gyakorlatban nem alkalmazott módszer, de szükséges lehet az egyidejűleg szedett gyógyszerek, például a triciklikus antidepresszánsok koncentrációjának monitorozása.

Az SSRI-k szorongásoldó hatása általában legkorábban egy héttel a terápia megkezdése után jelentkezik. A terápiás hatás több hét vagy hónap után éri el a maximumát, a gyógyszer tolerálhatóságától és ezáltal a dózisemelés ütemétől függően. Pánikbetegség esetén ugyanazok az adagok hatékonyak, mint súlyos depresszió esetén. A hatékony adagok alsó határa a következőnek felel meg: 20 mg/nap fluoxetin és paroxetin, 50 mg/nap szertralin, 150 mg/nap fluvoxamin, 40 mg/nap citalopram. A legtöbb SSRI napi adagja naponta egyszer bevehető.

Bár nincsenek meggyőző bizonyítékok az egyik vagy másik gyógyszer hatékonyságának fölényére, számos tényező befolyásolja a gyógyszerválasztást egy adott beteg esetében. Például, ha egy betegnek egy SSRI mellett más gyógyszereket is szednie kell, az SSRI kiválasztása a citokróm P450-re gyakorolt hatásától függ - kerülni kell az olyan gyógyszer felírását, amely egy másik gyógyszer metabolizmusának befolyásolásával szövődményeket okozhat. Ezenkívül figyelembe kell venni a farmakokinetikai paraméterek közötti különbségeket. Így a "fegyelmezetlen" betegeknek jobban járnak, ha hosszú felezési idejű gyógyszereket írnak fel, például fluoxetint. Ha a beteg kihagy egy adagot egy rövid felezési idejű gyógyszerből, akkor megvonási szindróma alakulhat ki a szorongás rebound fokozódásával. De egy hosszú felezési idejű gyógyszer szedése esetén ezek a jelenségek ritkák. De ha a betegnek más gyógyszereket kell felírnia, akkor jobb egy rövidebb felezési idejű SSRI-t választani. Így a fluoxetin hosszú élettartama miatt a fluoxetin vérkoncentrációja a gyógyszer abbahagyása után néhány hétig meglehetősen magas marad. Ez megnehezíti más gyógyszerek, különösen a MAO-gátlók és a triciklikus antidepresszánsok felírását, amelyeket gyakran a kezelésre rezisztens esetekben írnak fel.

A nagy hatékonyságú benzodiazepinek pánikbetegség esetén főként két esetben javallottak. Először is, a benzodiazepinek lehetnek a választott gyógyszer azoknál a betegeknél, akiknél nincs pszichotróp gyógyszerfüggőség és súlyos depresszió is fennáll, amikor a beteg bénító szorongásának gyors enyhítésére van szükség (az SSRI-k hatása túl lassan alakul ki). De még a szerhasználatra utaló anamnesztikus jelek hiányában is alaposan tájékoztatni kell a beteget a fizikai függőség kockázatáról. E kockázat miatt a benzodiazepineket második vonalbeli gyógyszernek tekintik a pánikbetegség kezelésében. A betegeknek jellemzően SSRI-ket írnak fel, és a benzodiazepineket csak a kezdeti stádiumban alkalmazzák a gyors tünetek enyhítésére.

Ezenkívül a benzodiazepinek előnyösebbek azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében mánia szerepel. A pánikbetegség más kezeléseivel ellentétben a benzodiazepinek nem váltanak ki mániát, és alkalmazhatók ennek az állapotnak a kezelésére.

A benzodiazepin-kezelést, az SSRI-khoz hasonlóan, alacsony dózissal kell kezdeni. A klonazepámot általában előnyben részesítik, részben az alprazolámmal járó megvonási szindróma nagyobb kockázata miatt. Vannak azonban elszigetelt jelentések arról, hogy a klonazepám gyakrabban okozza a depresszió fokozódását, mint az alprazolám. Sok betegnél a klonazepám napi 2-3 alkalommal 0,25-0,5 mg-os dózisban hatékony (szükség esetén ugyanennek a dózisnak a további bevétele megengedett). Mérsékelt pánikbetegség esetén a hatékony napi dózis általában nem haladja meg a 2 mg-ot. A teljes remisszió eléréséhez azonban néha az adagot 4 mg/napra kell emelni. Az alprazolám-kezelést napi 3 alkalommal 0,25-0,5 mg-os dózissal kezdik, majd ezt követően 2-6 mg/napra emelik. Bizonyos esetekben azonban az adagot 10 mg/napra kell emelni, ami a maximálisan ajánlott adag. Az alprazolám rövid felezési ideje miatt naponta 4 alkalommal írják fel, szükség esetén további adagok is megengedettek.

Ha a hatás pozitív, a gyógyszer szedését legalább 6 hónapra meg kell hosszabbítani. Elvonási tünetek jelentkezhetnek a benzodiazepinek elhagyásakor. Ezekben az esetekben a dózis lassabb, 1-2 hónap alatti csökkentése ajánlott. A benzodiazepinek elhagyását kiegészítő kognitív-viselkedési pszichoterápia is elősegítheti. Ha a beteg még a lassú dóziscsökkentést sem tolerálja, ajánlott a gyógyszert hosszabb felezési idejű benzodiazepinnel helyettesíteni, vagy egy SSRI-t adni hozzá, és csak ezután próbálja meg elhagyni a benzodiazepint. Ha a hatás jó, célszerű a kezelést hosszú ideig folytatni. Sok beteg azonban ennek ellenére a gyógyszerek mielőbbi elhagyását részesíti előnyben.

Ha az SSRI-k hatástalanok, benzodiazepin, triciklikus antidepresszáns vagy új vegyes szerotonin-norepinefrin újrafelvétel-gátló (pl. venlafaxin) írható fel. Triciklikus antidepresszáns felírása előtt EKG-vizsgálat szükséges szomatikus betegségekben szenvedő betegeknél, gyermekeknél és időseknél a szív ingerületvezetési zavarainak kizárása érdekében. A betegeket figyelmeztetni kell az antikolinerg mellékhatások és az ortosztatikus hipotenzió lehetőségére. A venlafaxinnal végzett kezelést, az SSRI-khez hasonlóan, alacsony dózissal kell kezdeni, mivel átmenetileg fokozhatja a szorongást.

Szorongásos zavarokban a triciklikus antidepresszánsok ugyanolyan dózisokban hatékonyak, mint súlyos depresszióban. A pánikbetegség imipraminnal történő kezelése napi 1-2 alkalommal 10 mg-os dózissal kezdődik, majd 200 mg/nap-ra emelik (1,5-3 mg/kg/nap). Az optimális dózis 2,25 mg/kg/nap. Az SSRI-khez hasonlóan a triciklikus antidepresszáns dózisát a kezelés kezdetén fokozatosan emelik, általában heti 1-2 alkalommal 10 mg-mal. Az imipramin és az N-dezmetilimipramin optimális szintje 110-140 ng/ml között van.

Nincs elegendő adat a többi triciklikus antidepresszáns optimális dózisáról és vérkoncentrációjáról a pánikbetegség kezelésében, és a terápia során a súlyos depresszió kezelésében alkalmazott dózisokra és koncentrációkra kell összpontosítani. A dezipramin terápiás vérkoncentrációja 125 ng/ml, a nortriptiliné 50-150 ng/ml (ez az egyetlen triciklikus antidepresszáns, amelynek a terápiás tartománya súlyos depresszió esetén a fentiek alapján korlátozott). A dezipramin kezdő adagja általában 25 mg/nap, majd 150-200 mg/napra, egyes esetekben akár 300 mg/napra is emelhető. A nortriptilinnel történő kezelést általában 10-25 mg/nap dózissal kezdik, majd 100-150 mg/napra emelik. A legtöbb szomatikusan egészséges felnőttnél nincs szükség EKG-monitorozásra, de gyermekeknél és időseknél minden dózisváltoztatás előtt EKG-felvételt kell készíteni, tekintettel a szív ingerületvezetési zavaraival kapcsolatos mellékhatások lehetőségére.

Ha az első és második vonalbeli gyógyszerekkel végzett kezelés hatástalan, MAO-gátlók írhatók fel. A MAO-gátlók rendkívül hatékonyak pánikbetegségben, de alkalmazásukat korlátozza a súlyos mellékhatások lehetősége. A MAO-gátlók kezelésének egyik fő kellemetlensége a gyógyszerszedés szünetének szükségessége ("kimosási" időszak) az SSRI-k elhagyása és a MAO-gátló kinevezése között. Ha hatásuk átfedésben van, szerotonin szindróma alakulhat ki. Rövid hatású SSRI-vel történő kezelés után a gyógyszeres terápia szünetének legalább két hétnek kell lennie; hosszú felezési idejű gyógyszer (például fluoxetin) szedése után a gyógyszeres terápia szünetének legfeljebb két hónapnak kell lennie. A MAO-gátlókkal történő kezelést általában alacsony dózissal (15 mg fenelzin vagy 10 mg tranilcipromin) kezdik, majd hetente egyszer vagy kétszer emelik.

Súlyos depresszió esetén a vérlemezkék MAO-aktivitásának monitorozásának célszerűsége vitatott, mivel a terápiás hatás csak az enzimaktivitás jelentős elnyomásával érhető el. Szorongás kezelésében erre a módszerre rendkívül ritkán van szükség. Pánikbetegség esetén a MAO-gátlókat általában napi 2-3 alkalommal írják fel, a fenelzin hatékony adagja 60-75 mg/nap (kb. 1 mg/kg), a tranilciprominé pedig 20-30 mg/nap.

Ha a MAOI-k alkalmazása nem kívánatos, akkor rezisztens esetekben két pánikellenes gyógyszert kombinálnak, amelyek fokozhatják egymás hatását. Például a hatás fokozása érdekében egy benzodiazepint adnak egy SSRI-hez, vagy fordítva. A triciklikus antidepresszánsok és a benzodiazepinek kombinációja is meglehetősen széles körben elterjedt. Ennek a megközelítésnek a hátránya, hogy az egyes gyógyszerek mellékhatásai is fokozhatják egymást. Ezenkívül nincsenek meggyőző adatok, amelyek megerősítenék ennek a megközelítésnek a hatékonyságát. A legtöbb kombináció esetében (beleértve az egyik gyógyszer pszichoterápiával való kombinációját is) nem végeztek randomizált klinikai vizsgálatokat, amelyek megerősítenék előnyüket a monoterápiával szemben. Gyógyszerek kombinálásakor óvatosan kell eljárni, kerülni kell azokat a gyógyszereket, amelyek kölcsönhatása veszélyes következményekkel járhat (például SSRI-k és MAOI-k). Kombinációs terápiában harmadik vonalbeli gyógyszerek is alkalmazhatók, beleértve az antikonvulzívumokat (ha bipoláris zavar jelei vannak) vagy a kalcium antagonistákat.

Bár a legtöbb beteg sikeresen kezeli a fenti kezelési módok valamelyikét, a pánikbetegség gyakran krónikus vagy visszatérő, ezért a kezelésnek hosszú távúnak kell lennie. A hatás elérése után a betegnek legalább 6 hónapig stabil dózisban kell folytatnia a gyógyszer szedését. Ha a beteg gyorsan reagált a kezelésre, akkor indokolt a gyógyszer egy éven belüli abbahagyásának kísérlete. Ha a beteg állapota nehezen stabilizálható, akkor hosszabb terápiára van szükség. Szinte minden gyógyszer esetében a dózis lassú csökkentése ajánlott az elvonási szindróma elkerülése érdekében. Az előzetes adatok szerint az adjuváns pszichoterápia megkönnyítheti a dózis csökkentésének folyamatát azoknál a betegeknél, akik hosszú ideje szedik az adott gyógyszert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]