Pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül: kezelés

Ha diagnosztizáltak pánikbetegség (vagy anélkül agorafóbia), és kizárták a szomatikus vagy neurológiai betegségek, a gyógyszerek választott általában a SSRI-k, de kivételt tett bizonyos helyzetekben.

A pánikbetegségben szenvedő betegeknél, főleg komorbid súlyos depresszió esetén, vagy az anyaggal való visszaélés miatt, a kezelésnek SSRI-kkel kell kezdődnie. Kezdetben a pánikbetegek nagyon alacsony dózisúak: 5-10 mg fluoxetin, 25 mg fluvoxamin, 25 mg szertralin vagy 10 mg paroxetin. A pácienst teljes körűen tájékoztatni kell az SSRI-k mellékhatásairól, különös figyelmet kell fordítani az izgatottság lehetséges növekedésére. Meg kell említeni a mellékhatásokat a szexuális szférában és a mániás állapot kialakulásának kockázatát is. Az orvosnak figyelmet kell fordítania az egyidejű terápiára. Kezdetben az SSRI-ket reggel írják fel, a gerjesztés lehetőségével. De egyes betegek éppen ellenkezőleg, álmosságot tapasztalnak - ebben az esetben tanácsos átadni a gyógyszert este.

Az SSRI-k adagját fokozatosan, rendszerint hetente egyszer fokozzák, gondosan megfigyelve, hogy ez a szorongás-növekedés dózisának vagy a pánikrohamok növekedésének köszönhető-e. Néhány hét múlva az adagot gyorsabban meg lehet növelni. Fokozódó szorongással az adag csökken, vagy lassabban növekszik. Nem alkalmazzák az SSRI koncentrációjának ellenőrzését a vérben a klinikai gyakorlatban, de szükség lehet az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek, például a triciklikus antidepresszánsok koncentrációjának monitorozására.

Az SSRI-k szorongásgátló hatása általában a kezelés megkezdését követő egy hetet megelőzően jelentkezik. Terápiás hatás éri el a maximális néhány hét vagy hónap alatt - attól függően, hogy a tolerálhatóságtól, ezért a sebesség növelése adagot. Pánikbetegség esetén ugyanazok a dózisok hatásosak, mint a súlyos depresszió esetén. Az alsó határ az effektív dózis megfelel 20 mg / nap a fluoxetin és a paroxetin, 50 mg / nap, a szertralin, 150 mg / nap a fluvoxamin, 40 mg / nap citalopram. A legtöbb SSRI napi adagját naponta egyszer lehet bevenni.

Noha az adott gyógyszer hatékonyságának előnyeiről nincs meggyőző adat, vannak olyan tényezők, amelyek befolyásolják a gyógyszer kiválasztását ebben az adott betegben. Például, ha a beteg, valamint az SSRI kell venni más gyógyszerek, SSRI választás attól függ, annak hatása a citokróm P450 -, hogy kerülni kell felírni egy gyógyszert, hogy metabolizmusát befolyásoló egyéb eszközök, komplikációkat okozhat. Ezenkívül figyelembe kell venni a farmakokinetikai paraméterek közötti különbségeket is. Így a "fegyelmezetlen" páciensek hosszabb felezési idővel rendelkező gyógyszereket írnak elő, például a fluoxetint. Ha egy beteg elmulasztja a rövid felezési idejű gyógyszert szedni, akkor a megvonási szindróma kialakulhat szorongással. De hosszú ideig tartó félidős gyógyszeres kezelés során ezek a jelenségek ritkák. De ha a betegnek más gyógyszereket kell előírnia, akkor jobb, ha rövidebb felezési idővel rendelkező SSRI-t választanak. Tehát egy hosszú életút miatt a fluoxetin koncentrációja a vérben elég magas ahhoz, hogy a gyógyszer megszüntetése után néhány héttel megtörténjen. Ez megnehezíti más gyógyszerek, különösen a MAO inhibitorok és a triciklikus antidepresszánsok felírását, amelyeket gyakran a kezeléssel szemben ellenálló esetekben írnak elő.

A nagy potenciálú benzodiazepinek pánikbetegségre utalnak, elsősorban két helyzetben. Először is, a benzodiazepinek lehet a választandó szer a betegek, akik nem rendelkeznek a függőség pszichotróp szerek és a komorbid major depresszió, mikor kell megállítani gyorsan megbénítja a beteg szorongását (SSRI hatás túl lassú). De még a pszichotróp anyagok visszaéléséről szóló anamnesztikus jelzések hiányában a beteget részletesen tájékoztatni kell a fizikai függőség kockázatáról. Ennek oka, hogy a benzodiazepinek másodlagos gyógyszereknek tekintendők a pánikbetegség kezelésében. Általában a betegek SSRI-t írnak fel, és a benzodiazepinek csak a kezdeti szakaszban használatosak a tünetek enyhítésére.

Ezenkívül a benzodiazepinek alkalmazása előnyös az anamnézisben mániás állapotú betegekben. A pánikbetegség egyéb kezeléseivel ellentétben a benzodiazepinek nem okoznak mániát, és az ilyen állapot kezelésére alkalmazhatók.

A benzodiazepinek, valamint az SSRI-k kezelése alacsony dózisokkal kezdődik. Általában előnyben részesítik a klonazepámot, részben az alprazolam szedése során felmerülő fokozott elvonási kockázat miatt. Mindazonáltal vannak elszigetelt jelentések, hogy a klonazepám gyakran okoz depressziónövekedést, mint az alprazolam. Számos betegnél a klonazepám naponta 2-3 alkalommal 0,25-0,5 mg dózisban hatásos (ha szükséges, ugyanazon dózis további bevitele megengedett). Enyhe expresszált pánikbetegség esetén az effektív napi adag általában nem haladja meg a 2 mg-ot. Néha a teljes remisszió eléréséhez az adagot napi 4 mg-ra kell növelni. Az alprazolam-kezelés napi háromszor 0,25-0,5 mg dózissal kezdődik, majd 2-6 mg-os napi emelkedést eredményez. Bizonyos esetekben azonban az adagot napi 10 mg-ra kell növelni - a maximális ajánlott adagot. A rövid felezési idő miatt az alprazolamot naponta négyszer kell előírni, ha szükséges, további dózis engedélyezett.

Kedvező hatással a gyógyszer szedését legalább 6 hónapig meg kell hosszabbítani. A benzodiazepinek visszavonásával absztinencia tünetek léphetnek fel. Ezekben az esetekben az adagok lassú csökkenését javasolják 1-2 hónapig. A benzodiazepinek absztinenciáját kognitív viselkedési jellegű kiegészítő pszichoterápia segítheti elő. Ha a beteg még a lassú dóziscsökkentést sem tolerálja, javasoljuk, hogy a hatóanyagot hosszabb felezési idővel pótolja a benzodiazepinnel, vagy add hozzá SSRI-t, majd próbálja meg abbahagyni a benzodiazepint. Jó hatású, a kezelést ajánlatos hosszú ideig folytatni. De sok beteg még mindig a gyógyszereket a lehető leggyorsabban törli.

Amikor hatékonyság SSRI-k a benzodiazepinek, triciklusos antidepresszáns, vagy egy új, vegyes inhibitora a szerotonin újrafelvétel és noradrenalin (például venlafaxin). A szomatikus betegségben szenvedő betegek, a gyermekek és az idősek triciklikus antidepresszánsának kijelölése előtt EKG szükséges a szívműködési zavarok kizárásához. A betegeket figyelmeztetni kell a kololinolitikus mellékhatások és ortosztatikus hipotenzió lehetőségeire. A venlafaxinnal, valamint az SSRI-kkel végzett kezelésnek alacsony dózisokkal kell kezdődnie, mivel a szorongás átmeneti növekedését okozhatja.

A szorongásos rendellenességeknél a triciklikus antidepresszánsok ugyanolyan dózisokban hatásosak, mint a súlyos depresszió esetén. A pánikbetegség imipraminnal való kezelése napi 1-2 alkalommal 10 mg-os dózisban kezdődik, majd napi 200 mg-ra emelkedik (1,5-3 mg / kg / nap). Az optimális adag 2,25 mg / kg / nap. Az SSRI-khez hasonlóan a triciklikus antidepresszáns dózisának növekedése a kezelés kezdetekor fokozatosan, általában 10 mg 1-2 alkalommal hetente. Az optimális szint az imipramin és az N-dezmetilimipramin 110-140 ng / ml tartományban van.

Nincs elegendő adat az optimális dózisok és vérszintek más triciklusos antidepresszánsok a pánikbetegség kezelése, és a kezelés alatt kell, hogy vezéreljék a dózis és a koncentráció alkalmazott major depresszió kezelésére történő. A terápiás vérkoncentráció dezipramin 125 ng / ml, nortriptilin - 50-150 ng / ml (ez csak egy triciklusos antidepresszáns, amelynek nagyobb a terápiás tartományban depresszió korlátos fent). A dezipramin kezdő adagja általában 25 mg / nap, majd napi 150-200 mg-ra emelkedik, egyes esetekben akár 300 mg / nap. A nortriptilin kezelés általában 10-25 mg / nap dózisban kezdődik, majd 100-150 mg / napra emelkedik. A legtöbb szomatikus egészséges felnőttek nincs szükség ellenőrzésére az EKG, de a gyerekek és az idősek kell EKG minden egyes adagja előtt változás, mivel a potenciális mellékhatások társulnak károsodott szív ingerületvezetési.

Ha az első és a második sorozat gyógyszerei nem hatékonyak, MAO-gátlókat lehet előírni. A MAO-gátlók nagyon hatásosak a pánikbetegségben, de használatukat korlátozza a súlyos mellékhatások lehetősége. A MAOI kezelésének egyik fő hátránya, hogy meg kell szüntetni a gyógyszerek bevitelét ("mosási időszak") az SSRI-k törlése és egy MAO inhibitor kijelölése között. Mûködésük megteremtésénél szerotonin szindróma lehetséges. A rövid hatású SSRI kezelést követően a szünetnek legalább két héttel kell eltelnie egy hosszú felezési idő után (pl. Fluoxetin), a gyógyszeres kezelés megszakítása legfeljebb két hónapig tarthat. A MAOI kezelése általában alacsony dózisban kezdődik (15 mg fenelzin vagy 10 mg tranilcipromin), majd hetente egyszer vagy kétszer növeli.

Vitatták ellenőrzésének megvalósíthatóságára vérlemezke MAO-aktivitás in major depresszió, mint a terápiás hatás érhető el, ha jelentős gátolta az enzim aktivitását. A szorongás kezelésében rendkívül ritkán merül fel a technika szükségessége. A pánikbetegség MAOI rendszerint napi 2-3 alkalommal, és a hatásos dózis fenelzin 60-75 mg / nap (körülbelül 1 mg / kg) és a tranilcipromin - 20-30 mg / nap.

Ha a MAOI alkalmazása nem kívánatos, rezisztens esetekben két antipátiás szer kombinálódik, amelyek fokozhatják egymás hatását. Például az SSRI-k hatásának fokozásához benzodiazepint vagy fordítva adjuk hozzá. A triciklikus antidepresszánsok kombinációját benzodiazepinekkel szintén széles körben alkalmazzák. Ennek a megközelítésnek az a hátránya, hogy az egyes gyógyszerek mellékhatásai is képesek egymást erősíteni. Ezenkívül nincs olyan meggyőző bizonyíték, amely megerősítené e megközelítés hatékonyságát. A legtöbb kombináció esetében (beleértve egy pszichoterápiás gyógyszer kombinációját is) nem végeztek randomizált klinikai vizsgálatokat, amelyek megerősítenék előnyüket a monoterápiában. A gyógyszerek kombinációjával óvatosan kell eljárni azon gyógyszerek elkerülése érdekében, amelyek kölcsönhatása veszélyes következményekhez vezethet (pl. SSRI és MAOI). Kombinációs terápiában harmadik vonalú gyógyszerek alkalmazhatók, beleértve az antikonvulzív szereket (ha vannak bipoláris zavar jelei) vagy kalcium antagonisták.

Bár az egyik ilyen program sikeres a legtöbb betegben, a pánikbetegség gyakran krónikus vagy visszatérő betegséggel jár, ezért a kezelésnek hosszúnak kell lennie. A hatás beérkezését követően a betegnek legalább hat hónapig stabil dózisban kell tartania a gyógyszereket. Ha a beteg gyorsan reagált a kezelésre, akkor indokolt a gyógyszer egy éven belüli visszavonása. Ha a beteg állapota nehezen stabilizálódott, akkor hosszabb kezelésre van szükség. Gyakorlatilag minden gyógyszer esetében az elvonási szindróma elkerülése érdekében ajánlott lassan csökkenteni a dózist. Az előzetes adatok szerint a kisegítő pszichoterápia elősegítheti a dóziscsökkentés folyamatát olyan betegeknél, akik hosszú ideje ezt vagy ezt a gyógyszert szedik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]