Pericardectomia

A szív- és érrendszeri betegségek az egyik első helyet foglalják el a patológiák általános szerkezetében. Ezért a kardiológiát a világ minden országában az orvostudomány vezető irányzatának tekintik. Számos ismert szívbetegség létezik, amelyek szinte minden korosztályt érintenek, és az egyik ilyen patológia a pericarditis, amely a szívburkot, azaz a szív külső héját érinti. Krónikus pericarditis vagy a betegség gennyes formájában az egyik kezelési módszer lehet a pericardiectomia - sebészeti korrekció, egy meglehetősen összetett műtét, amelyet egy szív- és érrendszeri sebész végez. [ 1 ]

A szívburok egy tasakszerű képződmény, amely a szívet tartalmazza. Egy ilyen tasak célja a szív védelme és a normális működés biztosítása. Az ezen a területen fellépő zavarok negatívan befolyásolják a szerv vérellátását, és gennyes szövődmények kialakulását, valamint fibrotikus összenövések kialakulását okozhatják. Az életveszélyes állapotok kialakulásának megelőzése érdekében pericardiectomiát írnak elő - egy sebészeti beavatkozást, amelynek során a szívburkot - részlegesen vagy teljesen eltávolítják. [ 2 ]

Az eljárás indikációi

A szívburok érintett részeit csak szélsőséges esetekben távolítják el, ha veszély és fenyegetés áll fenn a beteg életére nézve. A javallatok szerint az egész zsák eltávolítható - ezt a műtétet szubtotális perikardiektómiának nevezik. Amikor csak az érintett részeket vágják ki, a Rena-Delorme műtétet végzik. Egyébként az első típusú műtétet, amely a szívburok teljes eltávolítását jelenti, gyakrabban alkalmazzák, mivel lehetővé teszi a további obstruktív elváltozások megelőzését. Mindkét beavatkozási típus meglehetősen összetett, a beteget gondosan felkészítik rájuk, és a műtét után hosszú távú megfigyelést biztosítanak.

A pericardiectomia elvégzésének alapvető indikációi a pericarditis exudatív és konstriktív formái. Olyan kóros állapotokról beszélünk, amelyeket a váladék, vér vagy folyadék felhalmozódása kísér a pericardiális térben. Ez a szív vérellátásának zavarához, összenövések kialakulásához és a beteg miokardiális infarktus vagy szívelégtelenség következtében bekövetkező halálának fokozott kockázatához vezet. A pericarditis tünetei a következők: a vérnyomás egyik vagy másik irányú változása, súlyos légszomj, szívritmuszavar, fájdalom és nehézség a szegycsont mögött.

A perikarditisz okai viszont lehetnek vírusos vagy egyéb fertőzések, mellkasi sérülések, anyagcserezavarok, veseelégtelenség, kötőszöveti betegségek, Crohn-betegség stb. [ 3 ]

Készítmény

Mivel a szívburok eltávolítása (pericardiectomia) műtét nagyon bonyolult és sok kockázattal jár, a beteg előtte számos diagnosztikai vizsgálatot végeznek. Meg kell jegyezni, hogy a szívburok eltávolításának mindig egyértelműen indokoltnak kell lennie, és az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a betegnek nincsenek ellenjavallatai.

Ha váladék gyűlik fel a szívburok területén, a sebész először szúrást végezhet. Erre azért van szükség, hogy tisztázza a folyadék eredetét és eltávolítsa azt. A szívburok eltávolítása előtt egy idővel a beteg vízhajtókat és gyógyszereket kap a szív- és érrendszer működésének javítására.

A sebészeti osztályra történő felvételkor a betegnek egy sor vizsgálatot ajánlanak fel. Ezek a vizsgálatok jellemzően mellkasröntgent, elektrokardiográfiát, echokardiográfiát (szükség esetén nyelőcsőszondát használnak), valamint bizonyos klinikai és biokémiai laboratóriumi vizsgálatokat tartalmaznak.

Minden 45 év feletti nőnél és 40 év feletti férfinál szívkatéterezésen, koszorúér-angiográfián, és bizonyos esetekben aortográfián és kamrai ventrikulográfián is átesnek. Ha a diagnózis a koszorúerek károsodását (szűkületet vagy elzáródást) állapítja meg, a sebész módosítja a műtéti kezelési tervet, és további aortokoronária bypass műtétet végez bypass keringési utak létrehozásával.

A perikardiektómia előtti egy hétben a betegnek tilos alkoholt fogyasztania. Erősen ajánlott a dohányzás abbahagyása, vagy legalábbis az elszívott cigaretták számának minimalizálása.

A perikardiektómia előkészítésének fontos szakasza a táplálkozás. Az orvosok azt tanácsolják, hogy a műtét előtt ne terheljük túl az emésztőrendszert, kerüljük a túlevést és a nehéz (zsíros, húsos) ételek fogyasztását.

A beavatkozás előtti napon a páciens nem ehet és nem ihat semmit. Reggel zuhanyozik, és szükség esetén leborotválja a mellkasát. [ 4 ]

Technika perikardektómiák

A perikardiolízis, vagy Rena-Delorme, a részleges perikardiektómia egy változata, amely a szívburok részleges kimetszését jelenti a szív-szívburok összenövések elválasztásával. Ebben az esetben a szívburok eltávolítását csak bizonyos területeken végzik el.

A szubtotális perikardiektómia során szinte az egész szívburkot kimetszik. Ez a beavatkozástípus a leggyakoribb: a műtét után a szívburoknak csak egy kis része marad meg, amely a szív hátsó felszínén lokalizálódik.

A perikardiektómiát altatásban végzik, és a pácienst előre felkészítik erre. A műtét napján a beteg lezuhanyozik, steril alsóneműt ölt, és a műtét előtti osztályra kerül, ahol minden szükséges beavatkozást elvégeznek.

A beteget endotracheális érzéstelenítés alá helyezik, lélegeztetőgépre csatlakoztatják, és egy készüléket csatlakoztatnak a pulzusszám és a vérnyomás monitorozására. A sebész ezután közvetlenül a perikardiektómiához jut el a szegycsontokon keresztül, vagy a két pleurális úton keresztül, a szegycsont haránt metszéspontjával:

• egy kis bemetszést (legfeljebb 2 cm) készítenek a bal kamra felett, amely lehetővé teszi az epicardium kinyitását;
• a sebész megkeresi a szívburkot az epikardiumtól elválasztó réteget, majd egy műszerrel megfogja a szívburok széleit, és széthúzza őket, elválasztva mindkét réteget;
• Amikor mélyen meszesedett területeket észlelnek a szívizomban, az orvos körbejárja a kerületüket, és elhagyja őket;
• a perikardiális leválást a bal kamrától a bal pitvarig, a pulmonális törzs és az aorta nyílásaiig, a jobb kamráig és pitvaráig, valamint a vena cava nyílásaiig végezzük;
• a szívburok kimetszése után a maradék széleket a bal oldalon a bordaközi izmokhoz, a jobb oldalon pedig a szegycsont széléhez varrják;
• A seb területét rétegenként varrják össze, és 2 napig dréncsöveket helyeznek be a folyadék eltávolítására.

Néhány nagy klinikai központ a hagyományos perikardiektómia helyett a videotorakoszkópia módszerét alkalmazza - üregbe jutást a szegycsont megnyitásával. Ilyen helyzetben a letapadásokat lézerrel választják szét.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A perikardiektómia egy összetett és nagyrészt kockázatos műtét, amely a műtétet végző orvos speciális képzettségét és gondos előzetes diagnosztikát igényel. Az orvosnak száz százalékig biztosnak kell lennie abban, hogy a betegnek nincsenek ellenjavallatai a műtéti beavatkozásra.

A perikardiális műtétet nem írják elő a következő esetekben:

• szívizomfibrózissal, ami jelentősen növeli a szövődmények és akár a halál valószínűségét;
• meszes felhalmozódásokkal a perikardiális térben, amelyek leggyakrabban a pericarditis ragasztó vagy exudatív formáinak hátterében alakulnak ki;
• enyhe konstriktív pericarditis esetén.

A perikardiális műtét relatív ellenjavallatai a következők:

• akut veseelégtelenség, valamint a betegség krónikus formája;
• meglévő gyomor-bélrendszeri vérzés;
• ismeretlen eredetű láz (valószínűleg fertőző);
• a fertőző és gyulladásos folyamat aktív fázisa;
• akut stroke;
• súlyos vérszegénység;
• rosszindulatú, kontrollálatlan artériás magas vérnyomás;
• súlyos elektrolit-egyensúlyhiány;
• súlyos egyidejű betegségek, amelyek a szövődmények további fejlődését okozhatják;
• súlyos mérgezés;
• pangásos szívelégtelenség dekompenzációs stádiumban, tüdőödéma;
• komplex koagulopátia.

Figyelembe kell venni, hogy a relatív ellenjavallatok általában átmenetiek vagy visszafordíthatók. Ezért a perikardiektómiát elhalasztják, amíg a szövődményekhez vezető főbb problémák meg nem szűnnek.

A műtét előtt az orvos felméri a beteg állapotát, és eldönti, hogy a műtét elvégezhető-e. Ha továbbra is vannak ellenjavallatok, és a perikardiektómia nem végezhető el, akkor az orvosok más lehetőségeket keresnek a beteg állapotának javítására. [ 5 ]

Az eljárás utáni következmények

A perikardiektómia korai posztoperatív következményei közé tartozhat a pleurális vérzés és a fokozott szív- és érrendszeri elégtelenség. Később gennyes folyamatok jelenhetnek meg a műtéti sebben, és gennyes mediastinitis alakulhat ki. [ 6 ]

Általánosságban elmondható, hogy a perikardiektómia kedvező prognózissal rendelkezik. A legtöbb esetben a beteg jóléte jelentősen javul a beavatkozást követő egy hónapon belül, és a szívműködés 3-4 hónapon belül stabilizálódik.

A szubtotális perikardiektómia halálozási aránya 6-7%.

A műtét során bekövetkező halálozás fő tényezőjének a korábban nem diagnosztizált miokardiális fibrózis jelenlétét tekintik.

A főbb negatív következmények a következők lehetnek:

• vérzés a pleurális üregbe;
• aritmia;
• gennyesedés a műtéti seb területén;
• szívroham;
• gennyes mediastinitis formája;
• szélütés;
• alacsony perctérfogat-szindróma;
• tüdőgyulladás.

A pericardiectomia bizonyos következményeinek előfordulása a beteg korától, általános egészségi állapotától és a pericarditis okától függően figyelhető meg. Ezenkívül a szövődmények kialakulását befolyásolják a szív anatómiai jellemzői, a szívüregben lévő folyadék mennyisége és szerkezete. [ 7 ]

Komplikációk az eljárás után

A viszonylag alacsony szövődményarány ellenére a perikardiektómia invazív beavatkozás, és bizonyos kockázatokkal jár. [ 8 ]

A pericardiectomia során fellépő fő szövődmények közvetlenül összefüggenek a szív- és érrendszer aktivitásával. A szövődmények kockázatát növelő tényezők közé tartozik az életkor, az egyidejűleg fennálló patológiák (cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség, krónikus szívelégtelenség) és a multifaktoriális koszorúér-betegség.

Sok beteg panaszkodik rossz alvásra, nyugtalanságra, sőt rémálmokra, memóriavesztésre, ingerlékenységre és sírásra, valamint a perikardiektómia utáni napokig vagy hetekig tartó csökkent koncentrációra. Az orvosok szerint ezek normális posztoperatív reakciók, amelyek az első néhány héten belül maguktól elmúlnak.

A szívburok eltávolítása után sem biztos, hogy a beteg azonnal enyhülést érez, de a fájdalom a rehabilitációs időszak végére mindenképpen elmúlik. A szegycsont mögötti fájdalom a szív új körülményekhez való alkalmazkodásának következménye lehet. Az alkalmazkodási időszak minden betegnél más.

A műtét utáni egészség és életminőség javításának esélyeit terápiás testmozgás, gyógyszeres terápia, valamint az előírt étrend betartása és a munka- és pihenőidő normalizálása kombinációjával kell megerősíteni. [ 9 ]

Az eljárás után gondoskodni

A szívburok eltávolítása után a beteg körülbelül 7 napig marad kórházban. A műtét után 4-5 napig orvosi megfigyelésre van szüksége. Az első 1-2 napot szigorú ágynyugalommal kell tölteni, majd a tevékenység a beteg közérzetétől függően bővíthető. [ 10 ]

A rehabilitációs vagy felépülési időszak az orvosok alábbi ajánlásainak betartását igényli:

• a betegnek több napig ágyban kell maradnia, hogy elkerülje az állapot romlását;
• a pericardiectomia után 1,5-2 hétig bármilyen fizikai aktivitás ellenjavallt;
• amíg a seb teljesen meg nem gyógyul, nem lehet fürödni (csak zuhanyozás megengedett);
• A beavatkozást követő első 8 hétben nem vezethet gépjárművet;
• A kórházi elbocsátás után a betegnek rendszeresen meg kell látogatnia a kezelőorvost, ellenőriznie kell a szív- és érrendszert, valamint a test általános állapotát;
• Elengedhetetlen a terápiás gyakorlatok gyakorlása – naponta körülbelül 30 perc – a szívműködés stabilizálása érdekében;
• Fontos, hogy rendszeresen szedje az orvos által felírt gyógyszereket, és kerülje a stresszt és az ideges feszültséget.

Ezenkívül a szívburok-eltávolítás utáni felépülés fontos szempontja a diétás táplálkozás speciális alapelveinek betartása. Az ilyen táplálkozás magában foglalja az állati zsírok, a só és a cukor korlátozását, az alkoholos italok, a kávé és a csokoládé kizárásával. Az étrend alapját a könnyen emészthető ételeknek kell képezniük: zöldségek és gyümölcsök, sovány hús, hal és gabonafélék. Az italok közül a zöld tea, a csipkebogyó-forrázat, az előételek közül pedig a zöldséglevesek a leghasznosabbak. Naponta körülbelül hatszor kell enni, kis adagokban. [ 11 ]

A betegek véleményei és főbb kérdései

• Mi a pericardiectomia fő veszélye?

A pericardiectomián átesett betegek átlagos sebészeti halálozási aránya 6-18% között változik. Minél magasabb a klinika minősítése, annál biztatóbbak a statisztikák, amelyek objektíven is magyarázhatók. A pericardiectomia során bekövetkező halálozás fő okának a műtét előtti miokardiális fibrózis felismerésének elmulasztását tekintik – ez egy olyan patológia, amelynél a sebészeti kezelés ellenjavallt. Ezért nagyon fontos a minősített diagnosztika elvégzése, amely lehetővé teszi a kockázatok minimalizálását mind a műtét alatt, mind utána.

• Mikor jobb kihagyni a pericardioctomia műtétet?

A perikardiektómia számos sebészeti kockázattal jár, de az orvosoknak a legtöbb esetben sikerül minimalizálniuk ezeket a kockázatokat. A műtét azonban nem ajánlott enyhe szívszűkület, szívizomfibrózis és súlyos szívburok-meszesedés esetén. A következő tényezők növelik a műtéti kockázatokat: a beteg életkora, veseelégtelenség.

• Mennyi ideig kell kórházban maradnia a betegnek a szívburok-eltávolítás után?

A rehabilitációs időszak betegenként eltérő lehet. Leggyakrabban a beavatkozás utáni első néhány órát az intenzív osztályon tölti a beteg, majd átkerül az intenzív osztályra. Ha minden rendben van, a beteget egy normál klinikai osztályra helyezik, ahol több napig marad a hazabocsátásig.

A perikardiektómiáról szóló vélemények általában kedvezőek. A betegek a műtét után egy hónapon belül egyértelmű javulásról számolnak be. A szívműködés 3-4 hónapon belül teljesen normalizálódik. Fontos megjegyezni, hogy a kedvező prognózis nagymértékben függ az orvosok és a kiválasztott klinika összes egészségügyi személyzetének tapasztalatától és képzettségétől.

A perikardiális reszekció után a betegnek rendszeresen orvoshoz kell fordulnia rutinvizsgálatokhoz egy kardiológussal a lakóhelyén, és szigorúan be kell tartania az ajánlott megelőző intézkedéseket.

Általánosságban elmondható, hogy a perikardiektómia egy hatékony sebészeti beavatkozás, amely biztosítja a normális szívműködést károsodott vérellátás esetén. A lényeg az, hogy időben azonosítsák a rendellenességet és elvégezzék a kezelést, amely megszünteti a beteg életveszélyes állapotát.