Pericardectomia

A szív- és érrendszer betegségei a patológiák általános szerkezetében az egyik első helyet foglalják el. Ezért a kardiológiát a világ bármely országában az orvostudomány vezető irányának tekintik. Számos kardiológiai betegség ismert, amelyeknek szinte minden korosztályban szenvednek, és az egyik ilyen kórkép a pericarditis, amely a szívburok táskáját vagy a szív külső héját érinti. Krónikus szívburokgyulladás vagy gennyes betegségforma esetén az egyik kezelési lehetőség a pericardectomia, a műtéti korrekció, a szív- és érrendszeri sebész által végzett meglehetősen összetett műtét lehet.[1]

A szívburok a szívnek otthont adó tasak. Ennek a táskának a célja a normál szívműködés védelme és biztosítása. Az ezen a területen bekövetkezett megsértések negatívan befolyásolják a szerv vérellátását, gennyes szövődmények kialakulását, fibrózisos összenövések kialakulását okozhatják. Az életveszélyes állapotok kialakulásának megelőzése érdekében pericardectomiát írnak elő - műtéti beavatkozást, amelynek során a szívburkot részben vagy teljesen eltávolítják.[2]

Az eljárás indikációi

A szívburok érintett részeit csak szélsőséges esetekben távolítják el, amikor veszély és veszély fenyeget a beteg életére. Ha jelezzük, az egész táska eltávolítható – ezt a műveletet subtotal pericardectomiának nevezik. Amikor a műtét csak az érintett részek kivágását végezzük Rena-Delorme. Mellesleg, az első típusú műtétet, amely magában foglalja a szívburok teljes eltávolítását, gyakrabban gyakorolják, mivel ez lehetővé teszi a további obstruktív változások megelőzését. A beavatkozás mindkét változata meglehetősen összetett, a pácienst gondosan felkészítik rá, és a műtét után hosszú távú utánkövetést alakítanak ki.

A pericardectomia alapvető indikációi a pericarditis exudatív és konstriktív formái. Ezek olyan kóros állapotok, amelyeket váladék, vér vagy folyadék felhalmozódása kísér a perikardiális térben. Ez a szív vérellátásának megsértéséhez, összenövések kialakulásához vezet, ami növeli a beteg szívinfarktus vagy szívelégtelenség miatti halálozási kockázatát. A szívburokgyulladás jelei a következők: a vérnyomás indexeinek változása egyik vagy másik irányban, súlyos nehézlégzés, aritmia, fájdalom és nehézség a szegycsont mögött.

A szívburokgyulladás okai lehetnek vírusos vagy egyéb fertőzések, mellkasi trauma, anyagcserezavarok, veseelégtelenség, kötőszöveti betegségek, Crohn-betegség stb.[3]

Készítmény

Mivel a pericardectomiás műtét nagyon összetett és számos kockázattal jár, a páciensnek számos diagnosztikai intézkedést kell előírnia. Meg kell jegyezni, hogy a pericardectomiát mindig egyértelműen kondicionálni kell, és az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a betegnek nincs ellenjavallata.

Ha a szívburok területén exudatív folyadék halmozódik fel, a sebész először szúrást végezhet. Ez a folyadék eredetének tisztázásához és leeresztéséhez szükséges. Valamivel a pericardectomia előtt a betegnek diuretikumokat és gyógyszereket írnak fel a szív- és érrendszeri működés javítására.

A sebészi osztályra történő felvételkor a pácienst számos vizsgálatnak kell alávetni. Ezek általában mellkas röntgen, elektrokardiográfia, echokardiográfia (szükség esetén nyelőcső transzducert használnak), valamint bizonyos klinikai és biokémiai laboratóriumi vizsgálatok.

Minden nő 45 éves kortól és férfi 40 éves kortól szívkatéterezésen, koszorúér-angiográfián, illetve egyes esetekben aortográfián és ventrikulográfián esik át. Ha a diagnózis feltárja a koszorúerek elváltozását (szűkület vagy elzáródás), a sebész módosítja a műtéti kezelési rendet, és további aortocoronaria bypassot hajt végre bypass keringési utak létrehozásával.

A betegnek tilos alkoholos italokat inni egy héttel a pericardectomia előtt. Erősen ajánlott a dohányzás abbahagyása, vagy legalább az elszívott cigaretták számának minimalizálása.

A pericardectomiára való felkészülés fontos szakasza a táplálkozás. Az orvosok azt tanácsolják a műtét előtt, hogy ne terheljék az emésztőrendszert, kerüljék a túlevést és a nehéz (zsíros, húsos) ételeket.

A beavatkozás előtti napon a beteg nem enni és inni semmit. Reggel a beteg lezuhanyoz, és leborotválja a mellkasi szőrt (ha szükséges).[4]

Technika Pericardectomiák

A perikardiolízis vagy Rena-Delorme a részleges pericardiectomia egy változata, amely a szívburok részleges kivágásából áll, a szív-perikardiális csomópontok szétválasztásával. Ebben a helyzetben a szívburkot csak bizonyos területeken távolítják el.

Subtotalis pericardectomia során szinte a teljes szívburkot kimetsszük. Ezt a beavatkozást leggyakrabban gyakorolják: a műtét után a szívburok egy kis része marad meg, a szív hátsó felszínén lokalizálva.

A pericardectomiát általános érzéstelenítéssel végezzük, a beteget előre felkészítjük rá. A műtét napján a beteg lezuhanyoz, steril fehérneműt vesz át, és a műtét előtti helyiségbe megy, ahol minden szükséges eljárást elvégeznek.

A pácienst endotracheális érzéstelenítésbe merítik, mesterséges tüdőlélegeztető készülékhez csatlakoztatják, pulzus- és vérnyomásmérő készüléket csatlakoztatnak hozzá. Ezután a sebész közvetlenül a pericardectomiás műtéthez lép a szegycsonton vagy a perkután pleurálison keresztül keresztirányú szegycsont keresztezéssel:

• készítsen egy kis bemetszést (legfeljebb 2 cm-re) a bal kamra felett az epicardium megnyitásához;
• A sebész megtalálja a szívburkot az epicardiumtól elválasztó réteget, majd műszerrel megragadja a szívburok széleit, és széthúzza, elválasztva a két réteget;
• ha mély meszesedett területeket találnak a szívizomban, az orvos megkerüli a kerületet és elhagyja őket;
• a szívburok leválása a bal kamrától a bal pitvarig, a pulmonalis törzs és az aortanyílásokig, a jobb kamrától és a pitvarig, valamint a vena cava nyílásaiig történik;
• A szívburok boncolása után a maradék éleket a bal oldali bordaközi izmokhoz, a jobb oldalon a szegycsont széléhez varrjuk;
• A sebterületet rétegről rétegre varrják, és 2 napra dréneket helyeznek el a folyadék elvezetésére.

Egyes nagy klinikai központokban a hagyományos pericardectomia helyett videothoracoscopiát végeznek – üregbe jutás a szegycsont kinyitásával. Ilyen helyzetben az adhéziókat lézerrel választják el.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A pericardectomia összetett és sok szempontból kockázatos műtét, amely a kezelőorvos speciális szakképzettségét és gondos előzetes diagnosztikát igényel. Az orvosnak 100%-ban biztosnak kell lennie abban, hogy a betegnek nincs ellenjavallata a műtétre.

A pericardectomiás műtét nem javasolt az alábbi esetekben:

• szívizom fibrózisban, ami jelentősen növeli a szövődmények és akár a halál valószínűségét;
• a szívburok térben lévő meszes felhalmozódásokban, amelyek leggyakrabban a pericarditis nyálkahártya vagy effúziós formájának hátterében képződnek;
• enyhe constrictív pericarditis esetén.

A pericardectomia relatív ellenjavallatai a következők:

• akut veseelégtelenség, valamint a betegség krónikus formája;
• meglévő gyomor-bélrendszeri vérzés;
• tisztázatlan eredetű láz (esetleg fertőző);
• a fertőző-gyulladásos folyamat aktív fázisa;
• akut stroke;
• súlyos vérszegénység;
• Malignus kontrollálatlan artériás hipertónia;
• súlyos elektrolit anyagcserezavarok;
• súlyos társbetegségek, amelyek további szövődményeket okozhatnak;
• súlyos mérgezés;
• pangásos szívelégtelenség dekompenzációban, tüdőödéma;
• komplex koagulopátia.

Figyelembe kell venni, hogy a relatív ellenjavallatok általában átmenetiek vagy visszafordíthatóak. Ezért a pericardectomiát elhalasztják mindaddig, amíg a mögöttes problémákat, amelyek szövődményekhez vezethetnek, megoldódnak.

A műtéti beavatkozás előtt az orvos felméri a beteg állapotát, és eldönti, hogy a műtét elvégezhető-e. Ha az ellenjavallatok továbbra is fennállnak, és a pericardectomia nem hajtható végre, az orvosok más lehetőségeket keresnek a beteg állapotának javítására.[5]

Az eljárás utáni következmények

A pericardectomia korai posztoperatív következményei közé tartozhat a mellhártya üregébe történő vérzés, a kardiovaszkuláris funkció fokozott elégtelensége. Később gennyes folyamatok léphetnek fel a műtéti sebben, és gennyes mediastinitis alakulhat ki.[6]

Általában a pericardectomia kedvező prognózisú. A legtöbb esetben a beavatkozás után egy hónappal a beteg közérzete jelentősen javul, 3-4 hónapon belül pedig stabilizálódik a szívműködés.

A subtotal pericardectomiát 6-7%-os mortalitás jellemzi.

A korábban nem diagnosztizált myocardialis fibrózis jelenléte a sebészeti beavatkozás során bekövetkező mortalitás egyik fő tényezője.

A fő káros hatások a következők lehetnek:

• vérzés a pleurális térbe;
• szívritmuszavarok;
• gennyesedés a műtéti seb területén;
• szívroham;
• gennyes mediastinitis;
• stroke;
• alacsony perctérfogat szindróma;
• tüdőgyulladás.

A pericardectomia bizonyos következményeinek megjelenése a beteg életkorától, a test általános egészségi állapotától és a pericarditis kialakulásának okától függően figyelhető meg. Emellett a szövődmények kialakulását befolyásolja a szív anatómiai sajátossága, a szívüregben lévő folyadék mennyisége és szerkezete.[7]

Komplikációk az eljárás után

A viszonylag alacsony szövődményarány ellenére a pericardectomia invazív eljárás, és végrehajtása bizonyos kockázatokkal jár.[8]

A pericardectomia során fellépő fő szövődmények közvetlenül a szív- és érrendszerhez kapcsolódnak. A szövődmények kockázatát növelő tényezők az életkor, az egyidejű kórképek (diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, krónikus szívelégtelenség), valamint a koszorúér-keringés multifaktoriális elváltozásai.

Sok beteg a pericardectomia után több napig vagy hétig rossz alvásról, nyugtalan, sőt rémálomszerű álmokról, memóriazavarról, ingerlékenységről és könnyezésről, valamint koncentrációs zavarról panaszkodik. Az orvosok azt állítják, hogy ezek normális posztoperatív reakciók, amelyek az első hetekben maguktól eltűnnek.

Előfordulhat, hogy a páciens még pericardectomia után sem érez azonnal megkönnyebbülést, de a fájdalom a rehabilitációs időszak letelte után biztosan elmúlik. A mellkasi fájdalom a szív új körülményekhez való alkalmazkodási folyamatának következménye lehet. Az adaptációs időszak minden betegnél eltérő.

A műtét utáni egészség és életminőség javításának esélyeit fizikai terápia, gyógyszeres terápia, valamint az előírt étrend betartása, valamint a munka és a pihenés normalizálása segítségével kell rögzíteni.[9]

Az eljárás után gondoskodni

A pericardectomia után a beteget körülbelül 7 napig kórházba kell helyezni. A beteg speciális orvosi felügyeletet igényel a műtét után 4-5 napig. Az első 1-2 napban szigorú ágynyugalom figyelhető meg, majd a tevékenység bővítése a beteg közérzetétől függően.[10]

A rehabilitációs vagy gyógyulási időszak magában foglalja az orvosok ilyen ajánlásainak betartását:

• A betegnek több napig ágynyugalmat kell tartania, hogy elkerülje az állapot súlyosbodását;
• a pericardectomia után 1,5-2 hétig bármilyen fizikai tevékenység ellenjavallt;
• A teljes sebgyógyulás pillanatáig nem szabad fürdeni (csak zuhanyozás megengedett);
• Ne vezessen gépjárművet a beavatkozás utáni első 8 hétben;
• Az elbocsátás után a betegnek rendszeresen meg kell látogatnia a kezelőorvost, ellenőriznie kell a szív- és érrendszert és a test általános állapotát;
• A szív stabilizálása érdekében naponta körülbelül 30 perc fizikai terápia gyakorlása kötelező;
• fontos, hogy szisztematikusan szedje az orvos által felírt gyógyszereket, kerülje a stresszt és az idegi feszültséget.

Ezenkívül a pericardectomia utáni felépülés fontos pillanata az étrendi táplálkozás speciális elveinek betartása. Az ilyen étrend magában foglalja az állati zsírok, a só és a cukor korlátozását, az alkoholos italok, a kávé, a csokoládé kizárását. Az étrend alapja a könnyen emészthető élelmiszerek: gyümölcsök és zöldségek, sovány hús, hal és gabonafélék. Az italok közül a leghasznosabb a zöld tea, a csipkebogyó infúziója, és az első fogások közül a zöldségleves. Naponta hatszor kell enni, kis adagokban.[11]

A betegek visszajelzései és a legfontosabb kérdések

• Mi a pericardectomia fő veszélye?

A pericardectomián átesett betegek átlagos műtéti mortalitása 6-18% között mozog. Minél magasabb a klinika képzettsége, annál megnyugtatóbb a statisztika, ami objektíven magyarázható. A pericardectomia során bekövetkező halálos kimenetel fő okának azt tekintik, hogy a műtét előtt nem észlelik a szívizom fibrózisát - ez a patológia, amelyben a sebészeti kezelés ellenjavallt. Éppen ezért nagyon fontos a szakképzett diagnosztika, amely lehetővé teszi a kockázatok minimalizálását a műtét alatt és után egyaránt.

• Mikor a legjobb lemondani a pericardectomiáról?

A perikardiktómia számos sebészeti kockázattal jár, de az orvosok a legtöbb esetben képesek minimalizálni ezeket a kockázatokat. Mindazonáltal a műtét nem kívánatos azoknál a betegeknél, akiknél a szűkület enyhe változata, a szívizom fibrózisa és a kifejezett szívburok meszesedése van. Az olyan tényezők, mint a beteg életkora és a veseelégtelenség növelik a műtéti kockázatokat.

• Mennyi ideig kell a betegnek a kórházban maradnia pericardectomia után?

A rehabilitációs időszak betegenként változó. Leggyakrabban a beavatkozást követő első órákban az intenzív osztályon van a beteg, majd az intenzív osztályra szállítják. Ha minden rendben van, a beteget rendes klinikai osztályra helyezik, ahol több napig, a kibocsátásig tartózkodik.

A pericardectomiával kapcsolatos vélemények a legtöbb esetben kedvezőek. A betegek már egy hónappal a műtét után egyértelmű javulást észlelnek. Teljes szívműködés esetén 3-4 hónapon belül normalizálódik. Fontos megjegyezni, hogy a prognózis kedvezősége nagymértékben függ az orvosok és a kiválasztott klinika teljes egészségügyi személyzetének tapasztalatától és képzettségétől.

A szívburok reszekcióját követően a betegnek rendszeresen fel kell keresnie az orvost a lakóhelye szerinti kardiológussal végzett rutinvizsgálatok céljából, valamint egyértelműen be kell tartania az ajánlott megelőző intézkedéseket.

Általánosságban elmondható, hogy a pericardectomia hatékony sebészeti beavatkozás, amely biztosítja a normális szívműködést károsodott vérellátás esetén. A lényeg az, hogy időben azonosítsák a rendellenességet és olyan kezelést végezzenek, amely megszünteti a beteg életveszélyes állapotát.