A tartós galaktorrhoea-amenorrhoea szindróma kezelése

A gyógyszeres terápia jelentős helyet foglal el a hipotalamusz-hipofízis eredetű perzisztáló galaktorrhoea-amenorrhoea szindróma minden formájának kezelésében. Adenómák esetén kiegészíti vagy versenyez az idegsebészeti beavatkozással vagy a sugárterápiával. Az 1970-es évekig az SPGA-t gyógyíthatatlannak tekintették. Ez a vélemény azonban megváltozott a félszintetikus ergot alkaloid parlodel (bromokriptin) orvosi gyakorlatba való bevezetése után, amely hipotalamusz-hipofízis dopamin agonista (DA-mimetikum) tulajdonságokkal rendelkezik, és képes a prolaktinomák növekedésének gátlására egyes betegeknél a prolaktotropok genetikai apparátusának befolyásolásával.

A különböző kezelési módszerek alkalmazásának sorrendje és azok megválasztása az egyes esetekben továbbra is vitatott.

A perzisztáló galaktorrhea-amenorrhea szindróma „idiopátiás” formájában a parlodel-kezelés a termékenység helyreállítására, a menstruációs ciklus normalizálására, valamint a hiperprolaktinémiával járó szexuális, endokrin-anyagcsere-zavarok és érzelmi-személyes zavarok kiküszöbölésére javallt. Ha a betegség egyetlen eredetének koncepciója az „idiopátiás” formák mikroadenomává való átmenetével helyes, a parlodel alkalmazása megelőző értékkel bírhat.

A Parlodelt a következő séma szerint alkalmazzák, napi 1-3 alkalommal 1,25 mg-mal (0,5 tabletta) kezdve étkezés közben, majd napi 2-4 alkalommal 2,5 mg-ra (1 tabletta) emelve. Refrakter betegeknél lényegesen nagyobb adagok is elfogadhatók. A Parlodel egyszeri adagja átlagosan 12 órán át gátolja a prolaktin szekréciót. A gyógyszer a prolaktinszintet a normális szintre csökkenti, csökkenti a lactorrheát és helyreállítja a kétfázisú menstruációs ciklust. Az ovuláció a kezelés 4-8. hetében következik be. Azokban az esetekben, amikor a meddőséget csak hiperprolaktinémia okozza, a termékenység helyreállítása az esetek 75-90%-ában lehetséges. A kezelés során a legtöbb beteg fogy, és a fejfájás ritkább; egyesek a szexuális zavarok csökkenését, az érzelmi háttér javulását, a pattanások csökkenését, a sialorrheát és a szőrnövekedés normalizálódását észlelik. A gyógyszer viszonylag jól tolerálható, a lehetséges mellékhatások közé tartozik a hányinger, székrekedés, orrdugulás és szédülés. A kezelés során csökkennek vagy megállnak, és néha szükségessé válik a gyógyszer adagjának átmeneti csökkentése. Adenómás betegeknél a parlodel elsősorban a prolaktin szekréció zavarát és a tumorsejtek méretének csökkenését okozza, ritkábban a tumorsejtek disztrófiás és degeneratív változásait, egészen a nekrózisukig, végül pedig a sejtek involúcióját és méretük csökkenését, néha pedig a tumor teljes eltűnését. A kezelés hatása a tumor differenciálódásának mértékétől függ - minél differenciáltabb, annál erősebb. A gyógyszerre rezisztens (azaz a prolaktinszint nem csökken még a gyógyszeradag 25 mg/nap-ra, napi 10 tablettára történő emelése esetén sem) ritka. Abban az esetben, ha a prolaktinszintet normalizáló parlodel-kezelést nem kíséri ovuláció, a gyógyszer gonadotropinokkal vagy klomifennel való kombinációját alkalmazzák.

A parlodelt szedő anyáktól született gyermekek fejlődési rendellenességei nem gyakoribbak, mint a populáció átlagában. A gyógyszernek nincs abortív hatása. Egyes kutatók a fiúk túlsúlyát és a viszonylag felgyorsult mentális fejlődést figyelik meg a "parlodel-baba" csoportban. Nincs egyetértés a parlodel folyamatos alkalmazásának időtartamáról azoknál a nőknél, akik nem akarnak teherbe esni. A gyógyszer hosszú távú alkalmazásával járó legsúlyosabb szövődménynek az alveoláris fibrózis kialakulását tekintik, amely a valóságban rendkívül ritka. A gyógyszer hosszú távú alkalmazásával járó patkányok endometriumában a proliferatív folyamatok aktiválódásáról rendelkezésre álló kísérleti adatok, bár nem alkalmazhatók kritikátlanul a klinikai gyakorlatban (a parlodel-használat időtartama és dózisa a kísérletben összehasonlíthatatlan a klinikai körülményekkel), mégis elővigyázatosságra és a parlodel-bevitel időszakos (3-4 hónapig, 12-16 hónapos kezelés után) szüneteire utalnak a prolaktinszint monitorozásával. Endokrin-anyagcserezavarok és szexuális diszfunkciók hiányában a tartós galaktorrhoea-amenorrhoea szindrómában szenvedő betegeknél, akik nem akarnak teherbe esni, valószínűleg a parlodel-kezelés nélküli megfigyelésre korlátozódhatunk, mivel spontán remissziók lehetősége áll fenn.

A mikroprolaktinomák gyógyszeresen és kíméletes sebészeti beavatkozással - transzsfenoidális mikrosebészeti reszekcióval vagy kriodestrukcióval - is kezelhetők. Egyes kutatók az idegsebészeti beavatkozást részesítik előnyben, mások, figyelembe véve a mikroadenomák progresszív növekedésének rendkívüli ritkaságát a terhesség alatt, valamint a parlodel antiproliferatív hatását, és nem zárva ki az agyalapi mirigy elégtelenségének lehetőségét a sebészeti kezelés során, úgy vélik, hogy a teherbe esni kívánó mikroprolaktinomás nőket a terhesség előtt, valamint a terhesség alatt, ha a progresszív tumornövekedés jelei mutatkoznak, parlodel-kezelésben kell részesíteni.

Gyors növekedésre hajlamos makroadenomák esetén az idegsebészeti beavatkozást részesítik előnyben. Ugyanakkor a műtét előtti parlodel-kezelés invazív növekedés esetén egy operálhatatlan daganat esetén csökkentheti az inváziót és operálhatóvá teheti a daganatot. Általános szabály, hogy a makroadenomás beteg a műtét után is hosszú távú parlodel-terápiára szorul. A gyógyszer magas antimitotikus aktivitása ezekben a daganatokban biztosítja a növekedés retardációját, a sejtek térfogatának csökkenését és a prolaktinomák fibrózisát.

A perzisztáló galaktorrhea-amenorrhea szindróma tüneteivel járó formáiban a Parlodelt ritkábban alkalmazzák, csak akkor, ha a patogenetikai terápia nem elég hatékony, és az utóbbival kombinálva (pajzsmirigyhormonok primer hipotireózisban, klomifen Stein-Leventhal szindrómában). A szomatikus betegségek hátterében jelentkező tünetekkel járó perzisztáló galaktorrhea-amenorrhea szindróma kezelésére vonatkozó indikációkat még nem fejlesztették ki, de máj- és veseelégtelenség esetén, különösen a menometrorrhea korrekciójára, megengedett a használata.

A hazai gyártású gyógyszerek közül az abergint (2-bróm-alfa-béta-ergokriptin-mezilát) sikeresen alkalmazzák a perzisztáló galaktorrhoea-amenorrhoea szindrómában szenvedő betegek kezelésére, átlagosan napi 4-16 mg-os dózisban.

A hiperprolaktinémiás állapotok kezelésére szolgáló új gyógyszerek közé tartoznak a hosszú hatású dopamin agonisták, a quinagolid és a kabergolin.

A kinagolid (norprolak) egy nem ergot-tartalmú dopaminmimetikum, amely az oktabenzokinolin osztályba tartozik. A gyógyszer D2 receptorok iránti szelektivitása a dopaminmimetikum farmakofór pirroletil-amin jelenlétének köszönhető. A kinagolid gyakorlatilag nem lép kölcsönhatásba más típusú központi idegrendszeri és érrendszeri receptorokkal (D1-dopamin, szerotonin és alfa-adrenerg), aminek következtében a mellékhatások gyakorisága és súlyossága alkalmazása során jelentősen alacsonyabb, mint a bromokriptinnel történő kezelés során. A kinagolid biológiai aktivitása körülbelül 35-ször nagyobb, mint a bromokriptiné; a korábbi terápiára rezisztens betegek körülbelül 50%-ánál hatékony. A gyógyszer átlagos terápiás adagja, az egyéni érzékenységtől függően, napi 50-150 mcg között mozog, és egyszer, főként este kell bevenni.

A kabergolin (Dostinex) egy ergolin származék, amelyre jellemző a nagy affinitás és szelektivitás a dopamin D2 receptorok iránt. Egyszeri dózis után a prolaktin-szupresszív hatás 21 napig tart, ami lehetővé teszi a gyógyszer heti 1-2 alkalommal történő felírását 0,25-2 mg, átlagosan 1 mg, ritka esetekben akár 4,5 mg dózisban. A tolerálhatóság és a hatékonyság tekintetében a kabergolin jelentősen felülmúlja a bromokriptint, és egyes esetekben a kinagolidot. A kabergolin és a kinagolid, a bromokriptinhez hasonlóan, a prolaktint kiválasztó agyalapi mirigy adenomák regresszióját (akár teljes eltűnéséig) okozza. A szelektív dopaminmimetikumok alkalmazása miatt született gyermekek állapotának felmérése során kapott előzetes eredmények azt mutatták, hogy ezek a gyógyszerek nem rendelkeznek teratogén hatással. A hiperprolaktinémia okozta meddőség kezelésére azonban, mivel hiányoznak az információk a hosszú hatású dopamin agonisták magzatra gyakorolt hatásáról, jelenleg a bromokriptint részesítik előnyben.

Előrejelzés

Ambuláns megfigyelés. Modern kezelési módszerekkel az élet és a termékenység megőrzésének prognózisa kedvező. A perzisztáló galaktorrhoea-amenorrhoea szindrómában szenvedő betegeket folyamatosan endokrinológusnak kell ellenőriznie; prolaktinomák esetén idegsebészi megfigyelés is javasolt. Az agyalapi mirigy állapotától függően dinamikus MRI (lehetőleg) vagy komputertomográfia (1-3 év elteltével), a prolaktinszint meghatározása (évente 1-2 alkalommal), valamint félévente egyszer szemészeti és nőgyógyász vizsgálatot végeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A perzisztáló galaktorrhoea-amenorrhoea szindróma megelőzése

Mivel a perzisztáló galaktorrhea-amenorrhea szindróma különböző formáinak etiológiáját és patogenezisét nem vizsgálták kellőképpen, a betegség megelőzését egészen a közelmúltig nem fejlesztették ki. Amikor ismertté vált a hiperprolaktinémia vezető szerepe a betegség kialakulásában, megelőző intézkedésként kezdték javasolni a menstruációs ciklus zavaraiban szenvedő betegeknél az agyalapi mirigy prolaktin termelését fokozó gyógyszerek szedésének megtagadását. A perzisztáló galaktorrhea-amenorrhea szindróma megelőző intézkedése az endokrin és nem endokrin betegségek megfelelő helyettesítése vagy korrekciója, amelyek ellen hiperprolaktinémia alakulhat ki.