Piloid astrocytoma

A pilocytás asztrocitóma orvosi kifejezést a korábban cisztás agyi asztrocitómáknak nevezett neoplazmákra használják, akár hipotalamusz-parietális gliomákra, akár juvenilis pilocytás asztrocitómákra. A daganatos folyamat a neurogliából származik, és leggyakrabban gyermek- és serdülőkorú betegeket érint, bár időseknél is előfordulhat. A daganat lehet jóindulatú vagy rosszindulatú. A kezelés túlnyomórészt sebészi.[1]

Járványtan

A "piloid" név az 1930-as évek óta ismert. A sejtszerkezetükben szőrszerű, bipoláris ágakat tartalmazó asztrocitómák leírására használták. Jelenleg a piloid astrocytoma egy olyan daganat, amelynek korábban sok neve volt, beleértve a "poláris spongioblasztóma", "fiatalkori asztrocitóma" és mások. A piloid astrocytoma az alacsony rosszindulatú daganatok kategóriájába tartozik: a WHO daganatos folyamatok osztályozása szerint - I. Fokozat.

A piloid astrocytoma a leggyakoribb agydaganat a gyermekgyógyászatban. Az újszülött és 14 éves kor között kialakuló gliómák több mint 30%-át és a gyermekkorban előforduló elsődleges agydaganatok több mint 17%-át teszi ki. A gyermekeken kívül a betegséget gyakran 20-24 éves fiatal felnőtteknél is jelentették. Az 50 év feletti betegeknél a patológiát ritkábban észlelik.

Piloid astrocytoma a központi idegrendszer bármely részében kialakulhat. A betegség gyakran érinti a látóideg, a hipotalamusz/chiasma, az agyféltekék, a bazális ganglionok/thalamus és az agytörzset. De az ilyen neoplazmák túlnyomó többsége vagy a kisagy piloid asztrocitómái vagy agytörzsi daganatok.

Okoz Piloid astrocytoma

A piloid astrocytoma kialakulásának kiváltó okai jelenleg kevéssé ismertek. Feltehetően bizonyos típusú daganatok képződnek az embrionális fejlődés szakaszában. De a tudósok még nem tudták nyomon követni a patológia eredetének mechanizmusát. Az sem derült ki, hogyan lehet megelőzni vagy meggátolni a betegség kialakulását.

Egyes esetekben a fej vagy a nyak régiójának sugárterhelése okozza egy másik patológia kezelésére. A piloid astrocytoma kockázata valamivel magasabb a 2-es típusú neurofibromatosisban és emlőmirigydaganatokban szenvedő betegeknél. Befolyásolhat a hormonális háttér - nevezetesen a progeszteron, az ösztrogének és az androgének szintje.

Az idegsebészeti onkológusok ma valamivel több információval rendelkeznek a piloid astrocytomáról, mint 20-30 évvel ezelőtt. Ennek a betegségnek a kialakulásában azonban még mindig sok megoldatlan kérdés van. Természetesen a daganat lehetséges okai között szerepel a radiokauzális hatás, az onkovírusok hatása, a genetikai hajlam, a rossz szokások káros hatásai, az ökológia és a foglalkozási veszélyek.[2]

Kockázati tényezők

Jelenleg a szakértők egyetlen garantált kockázati tényezőt sem tudnak megnevezni a piloid astrocytoma kialakulásában. Mindazonáltal rendelkezésre állnak információk a feltételezett tényezőkről:

• Kor. A piloid astrocytomák legnagyobb számát 0 és 14 éves kor között jelentették.
• Környezeti hatások. Különösen kedvezőtlen szerepet játszik a rendszeres érintkezés növényvédő szerekkel, kőolajtermékekkel, oldószerekkel, polivinil-kloriddal stb.
• Genetikai patológiák. Ismert az astrocytoma kialakulásának összefüggése a neurofibromatózissal, a tuberosus sclerosissal, a Li-Fraumeni és Hippel-Lindau szindrómákkal, valamint a bazálissejtes nevus szindrómával.
• Craniocerebrális sérülések és rohamok szindróma, görcsoldó szerek szedése.
• Ionizáló sugárzásnak való kitettség (radon, röntgen, gamma-sugárzás, egyéb nagyenergiájú sugárzás).

Pathogenezis

A piloid astrocytoma a glia daganatok egyik fajtája. Fejlődésének sejtes alapja az asztrociták - csillagszerű vagy pókszerű sejtek, amelyeket neurogliális sejteknek is neveznek. Az asztrociták célja a neuronok, az agy alapvető struktúráinak támogatása. Ezektől a sejtektől függ a szükséges anyagok szállítása az erek falából a neuronális membránba. A sejtszerkezetek részt vesznek az idegrendszer kialakításában, fenntartják a folyadék sejtközi állandóságát.

A piloid asztrocitóma az agy fehérállományában rostos, rostos sejtek alapján, a szürkeállományban pedig protoplazmatikus sejtekből alakul ki. Mind az első, mind a második változat neuronális védelmet nyújt a kémiai és egyéb traumatikus tényezők agresszív hatásaival szemben. A csillagszerű struktúrák táplálják az idegsejteket, és megfelelő véráramlást biztosítanak az agyban és a gerincvelőben.[3]

A daganatos folyamat leggyakrabban a következőket érintheti:

• A memória, problémamegoldás, gondolkodás és érzés folyamataihoz kapcsolódó agyféltekék;
• A kisagy, amely a vesztibuláris és koordinációs szabályozásért felelős;
• agytörzs, amely a féltekék alatt és a kisagy előtt helyezkedik el, felelős a légzési és emésztési funkciókért, a szívverésért és a vérnyomásért.

Tünetek Piloid astrocytoma

A piloid astrocytoma jelenléte akkor gyanítható, ha mozgáskoordinációs problémák vannak. A legtöbb esetben ez a tünet a kisagyi működés zavarára utal, ami gyakran a daganat kialakulásának köszönhető. Általában a klinikai képet olyan tényezők összefolyása alkotja, mint a lokalizáció, a neoplazma mérete. Az asztrocitóma jelenléte sok betegben negatívan befolyásolja a beszéd minőségét, néhány beteg panaszkodik a memória és a vizuális funkció romlásáról.

Az agy bal oldalán lokalizált piloid astrocytoma a test jobb oldalának bénulását okozhatja. A betegek erős és állandó fejfájást szenvednek, szinte minden érzékenységi típus érintett. A legtöbb beteg súlyos gyengeséget, szívbetegségeket (különösen szívritmuszavarokat, tachycardiát) jelez. A vérnyomás mutatói instabilok.

Ha a piloid astrocytoma az agyalapi mirigyben, a hipotalamuszban található, az endokrin funkció befolyásolja.[4]

A piloid astrocytoma elhelyezkedésétől függően klinikai képe is eltérő. Ennek ellenére a patológia első jelei a legtöbb esetben megközelítőleg azonosak. [5]Ilyen megnyilvánulásokról beszélünk:

• Fejfájdalom (rendszeres, migrénszerű, intenzív, rohamszerű);
• szédülés;
• általános gyengeség, töröttség;
• hányinger, néha hányás, gyakran felerősödve a hajnali órákban;
• beszédkárosodás, látás- és/vagy halláskárosodás;
• hirtelen, motiválatlan hangulati ingadozások, viselkedésbeli változások;
• rohamok;
• vestibularis rendellenességek;
• vérnyomás ingadozások.

Az első jelek a piloid astrocytoma lokalizációjától függően:

• Kisagy: koordinációs és vesztibuláris zavarok.
• Agyféltekék: jobb - súlyos gyengeség a bal végtagokban, bal - gyengeség a test jobb oldalán.
• Frontális agy: személyiség- és viselkedészavarok.
• Sötét rész: a finom motoros készségek zavarai, az érzések patológiái.
• Okcipitális rész: hallucinációk megjelenése, látásromlás.
• Időbeli: beszédzavarok, memória- és koordinációs zavarok.

Piloid astrocytoma gyermekeknél

A gyermekkori piloid astrocytoma tüneteit sokfélesége jellemzi. Egyes gyermekeknél a megnyilvánulások fokozatosan erősödnek, ami inkább a kis, alacsony rosszindulatú daganatokra jellemző.

Általánosságban elmondható, hogy a gyermekgyógyászati ​​klinikai kép függ mind a baba életkorától, mind a piloid astrocytoma helyétől, méretétől és a megnagyobbodás mértékétől. [6]A fő tünetek gyakran a következők:

• fejfájás, reggel súlyosbodással és hányás utáni enyhüléssel;
• hányinger és hányás;
• látás károsodás;
• Vestibuláris problémák (ami még járás közben is észrevehető);
• gyengeség érzése, zsibbadás a fél testében;
• személyiség-, magatartászavarok;
• rohamok;
• beszéd- és hallásproblémák;
• állandó és motiválatlan fáradtságérzés, álmosság;
• a tanulmányi teljesítmény és a munkaképesség romlása;
• súlyingadozások egyik vagy másik irányban;
• endokrin rendellenességek;
• csecsemőknél - a fej térfogatának növekedése, a fontanel mérete.

Szakaszai

Az asztrocitómát mikroszkopikus jellemzői alapján osztályozzák. Ezenkívül a daganatot a rosszindulatú daganat stádiumának megfelelően értékelik: a kifejezettebb szerkezeti változások a rosszindulatúság magasabb fokát jelzik.

Az agy első és második fokú piloid asztrocitómái a kevésbé rosszindulatú daganatok közé tartoznak. Az ilyen daganatok sejtjei alacsony agresszívnek tűnnek, és növekedésük viszonylag lassú. Az ilyen neoplazmák prognózisa kedvezőbb.

A harmadik és negyedik fokú asztrocitómák erősen rosszindulatúak, agresszívak. Gyors növekedés és fejlődés jellemzi őket. A prognózis általában kedvezőtlen.

Az alacsony malignus asztrocitómák a következők:

• juvenilis piloid astrocytoma;
• pilomyxoid asztrocitóma;
• -pleomorf xantoasztrocitóma;
• -óriássejtes szubependimális, diffúz (fibrilláris) asztrocitóma.

Az erősen rosszindulatú daganatok a következők:

• anaplasztikus, pleomorf anaplasztikus asztrocitóma;
• glioblasztóma;
• medián diffúz glioma.

Komplikációk és következmények

A piloid astrocytoma egy alacsony malignitású daganat. Ritka az átalakulása magasabb fokú rosszindulatú daganattá. Piloid astrocytomában szenvedő betegeknél a tízéves túlélési arány körülbelül 10%. A kisgyermekek prognózisa azonban a legtöbb esetben sokkal rosszabb, mint a serdülők és az idősebbek esetében.

A patológia lassan fejlődő daganat, amely szakaszosan nő. Gyermekkorban a betegség gyakrabban érinti a kisagyot és a vizuális útvonalat. A kóros folyamat megszüntetésének alapvető módja a műtét. Sajnos azonban a piloid astrocytoma nem mindig távolítható el műtéti úton. Ennek oka az agy közeli létfontosságú struktúráinak károsodásának fokozott kockázata.

A következő tényezők különösen befolyásolják a káros hatások és szövődmények kialakulásának valószínűségét:

• a daganatos folyamat rosszindulatúságának mértéke (az erősen rosszindulatú asztrocitómák nem reagálnak jól a kezelésre, és kiújulhatnak);
• a daganatos folyamat lokalizációja (a kisagyi és féltekei asztrocitómák nagyobb eséllyel gyógyulnak, ellentétben a középső vagy agytörzsben elhelyezkedő neoplazmákkal);
• A beteg életkora (minél korábbi a diagnózis és a kezelés, annál jobb a prognózis);
• A piloid astrocytoma előfordulása (metasztázis az agy vagy a gerincvelő más részeire);
• típusú neurofibromatosis.

A piloid astrocytoma kiújulása viszonylag gyakori. Ezenkívül a tumor kiújulása mind a műtéti eltávolítást követő első három évben, mind a későbbi időszakban megfigyelhető. Ennek ellenére egyes daganatok részleges eltávolítása után is leállítják növekedésüket, ami egyenértékű a beteg gyógyulásával.

Metasztázis a gerincvelőben piloid asztrocitómában

A neoplazma kialakulásának alapja nem tartozik a hámszövethez, mivel annak összetett szerkezeti felépítése van. Amikor a folyamat rosszindulatúvá válik, ritkán figyelhető meg metasztázis az agyi struktúrákon kívül. Az agyban azonban számos atipikus sejtgóc képződhet, amelyek a vérárammal más szervekből és szövetekből terjednek. A gerincvelő rosszindulatú piloid asztrocitómáját ebben a helyzetben nehéz megkülönböztetni a jóindulatútól. A neoplazma eltávolítására irányuló műtét nehéz lehet a világos körvonalak hiánya miatt.

Fennáll a poliklonális daganatok kialakulásának veszélye – úgynevezett „daganatok a daganaton belül”. A kezelés gyógyszeres kombinációból áll, mivel az első daganat egyes gyógyszerekre, a második daganat másokra reagálhat.

A komplex és metasztatikus asztrocitómákat gyakrabban diagnosztizálják gyermekeknél és 30 év alatti fiataloknál. A patológia ritkábban fordul elő időseknél.

Diagnostics Piloid astrocytoma

A piloid asztrocitómát vagy véletlenül észlelik, vagy ha a betegnek nyilvánvaló neurológiai tünetei vannak. Ha daganatos folyamat gyanúja merül fel, a szakembernek át kell tekintenie a beteg kórtörténetét, alapos vizsgálatot kell végeznie, ellenőriznie kell a látás- és hallásfunkciót, a vesztibuláris funkciót és a mozgáskoordinációt, az izomerőt és a reflexaktivitást. A probléma jelenléte gyakran jelzi a neoplazma hozzávetőleges lokalizációját.

Csak a vizsgálat eredménye alapján az orvos neurológus vagy idegsebész szakorvoshoz utalhatja a beteget konzultációra.

A piloid astrocytoma laboratóriumi diagnosztizálásának részeként olyan folyadékot, vért és más biológiai folyadékokat végeznek, amelyekben a tumorsejtek a legnagyobb valószínűséggel mutathatók ki. Vizsgálják a hormonális hátteret és az onkomarkereket is.

A szeszes italt gerincpunkcióval nyerik: helyi érzéstelenítésben speciális tűvel szúrják át a bőrt, az izomszövetet és a gerincvelő hüvelyét. Ezután fecskendővel kiszivattyúzzák a szükséges mennyiségű folyadékot.

A biológiai folyadékokat gyakran használják a genetikai anyag specifikus mikroszkopikus töredékeinek kimutatására is. Ezek biomarkerek és onkomarkerek. Napjainkban a piloid astrocytoma diagnózisát onkomarkerek segítségével széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban.

Az instrumentális diagnózis a következő eljárásokkal ábrázolható:

• A mágneses rezonancia képalkotás és a számítógépes tomográfia klasszikus technikák az agyi struktúrák vizsgálatára. A kapott képek alapján a szakember nemcsak a daganatos folyamatot azonosítja, hanem meghatározza annak lokalizációját és a hovatartozás típusát is. Ugyanakkor a mágneses rezonancia képalkotást tartják a legoptimálisabb vizsgálatnak, amely a CT-vel ellentétben informatívabb és kevésbé káros a szervezetre.
• A PET - pozitronemissziós tomográfia - agyi daganatok (különösen rosszindulatú agresszív daganatok) kimutatására szolgál. A diagnózis felállítása előtt a beteget radioaktív komponenssel injektálják, amely a daganatsejtekben marad.
• A szövetbiopszia magában foglalja a kapott minta vételét és vizsgálatát. Az eljárás elvégezhető önmagában vagy a piloid astrocytoma eltávolítására szolgáló műtét részeként. Az önálló biopsziát gyakrabban alkalmazzák, ha a feltételezett neoplazma nehezen hozzáférhető, vagy létfontosságú agyi struktúrákban lokalizálódik, és nagy a károsodás kockázata a sebészeti beavatkozás során.
• A genetikai tesztek segítenek azonosítani a tumorstruktúrákban lévő mutációkat.

A piloid astrocytoma diagnózisát szinte mindig tisztázni kell. Erre a célra más segéddiagnosztikai technikák, például látóteres vizsgálatok, kiváltott potenciálok stb.

Megkülönböztető diagnózis

A neurinóma, a meningioma, a cholesteatoma, az agyalapi mirigy adenoma és sok más agydaganat jól láthatóvá válik a mágneses rezonancia képalkotással. A gliómák kimutatása, az asztrocitómák elkülönítése a metasztázisoktól vagy a gyulladásos gócoktól azonban nehézségekbe ütközhet.

Különösen a kontrasztanyagok nem halmozódnak fel a jóindulatú asztrocitómák közel felében, ami problémákat okoz a daganatos és a nem daganatos betegségek megkülönböztetésében.

A piloid astrocytoma és a nem tumoros agydaganatok, gyulladásos patológiák (mikrobiális fokális encephalitis, tályog, vascularis lézió) és a posztoperatív heg nekrotikus vagy granulációs rendellenességek megkülönböztetése érdekében fontos a sokrétű diagnózis elvégzése.

A maximális diagnosztikai információt a mágneses rezonancia képalkotás és a pozitronemissziós tomográfia kombinációja biztosítja.

Kezelés Piloid astrocytoma

A piloid astrocytoma terápiás intézkedéseinek körét mind a rosszindulatú daganat mértéke, mind a kóros fókusz lokalizációja határozza meg. Az esetek túlnyomó többségében lehetőség szerint a műtétet részesítik előnyben. Ha a beavatkozás nem hajtható végre, a hangsúly a kemopreparátumokra és a sugárkezelésre kerül.

A piloid astrocytoma a legtöbb betegben fokozatosan alakul ki, ezért a szervezet gyakran olyan alkalmazkodási mechanizmusokat indít el, amelyek "kisimítják" a tüneteket. A daganatfejlődés korai szakaszai jobban korrigálhatók kemoterápiával és sugárterápiával. A chiasmal-sellar régió piloid astrocytoma azonban gyakran agresszíven rosszindulatú jelleget ölt, és regionális metasztázisokat terjeszthet a daganat körül és a cerebrospinalis folyadék keringési útvonalain.

Általában a következő fő kezelési módszereket alkalmazzák:

• idegsebészeti műtét, amely a patológiás fókusz részleges vagy teljes eltávolításából áll;
• Sugárterápia, amely magában foglalja a tumorsejtek elpusztítását és további növekedésének blokkolását sugárzás segítségével;
• Kemoterápia, amely magában foglalja a rosszindulatú struktúrákat lelassító és elpusztító citosztatikus gyógyszerek szedését;
• Sugársebészeti módszer, amely kombinálja a sugárzást és a műtétet.

Gyógyszeres kezelés

A piloid asztrocitómában szenvedő betegeknél különösen javasolt az úgynevezett célzott terápia, amely a daganatsejteket célzó célzott terápia. A kezelés során alkalmazott gyógyszerek molekuláris szinten befolyásolják az impulzusokat és folyamatokat, ami gátolja a tumorsejtek növekedését, szaporodását és kölcsönhatását.

Az alacsony malignitású asztrocitómák megváltoztak a BRAF génben, amely a sejtek növekedéséért és működéséért felelős fehérjét szabályozza. Ilyen rendellenesség a BRAF V600E pontmutáció vagy a BRAF megkettőződése. A daganatsejtek növekedését elősegítő impulzusok megállítására megfelelő gyógyszereket alkalmaznak.

• Vemurafenib és dabrafenib (BRAF-gátlók).
• Trametinib és Selumetinib (MEK-gátlók).
• szirolimusz és everolimusz (mTOR-gátlók).

A Vemurafenib alkalmazása során a betegnek rendszeres vérvizsgálatot kell végeznie az elektrolitszint felmérésére, valamint a máj- és vesefunkció ellenőrzésére. Ezenkívül a betegnek szisztematikus bőrvizsgálatot kell végeznie, és figyelemmel kell kísérnie a szívműködés változásait. Lehetséges mellékhatások: izom- és ízületi fájdalmak, általános gyengeség és fáradtság, hányinger, étvágytalanság, hajhullás, kiütések, bőrpír, condylomák. A vemurafenibet naponta ugyanabban az időben kell bevenni. A tablettákat nem törik össze, igyon vizet. Az adagolást és az alkalmazás időtartamát egyénileg határozzák meg.

A szirolimusz egy olyan gyógyszer, amely elnyomja az immunrendszert (immunszuppresszáns). A leggyakoribb mellékhatások: emelkedett vérnyomás, vesebetegségek, láz, vérszegénység, hányinger, végtagduzzanat, hasi és ízületi fájdalmak. A Sirolimus szedésének legveszélyesebb mellékhatása a limfóma vagy a bőrrák kialakulása. A kezelés során fontos, hogy sok folyadékot igyon, és védje a bőrt az ultraibolya sugárzástól. A gyógyszer adagolása egyéni.

Szteroid és görcsoldó gyógyszerek tüneti kezelésként alkalmazhatók.

Sebészeti kezelés

A műtét lehetővé teszi a tumorsejtek maximális számának eltávolítását, ezért a piloid astrocytoma kezelésének fő módszerének tekinthető. A neoplazma kialakulásának korai szakaszában a műtét a leghatékonyabb, bár egyes esetekben még mindig lehetetlen a közeli agyi struktúrák károsodásának veszélye miatt.

A művelet nem igényel különösebb előkészítést. Az egyetlen kivétel az, hogy a páciensnek fluoreszkáló oldatot kell bevennie - egy olyan anyagot, amely felhalmozódik a neoplazmában, ami javítja annak láthatóságát, és csökkenti a közeli erek és szövetek befolyásolásának kockázatát.

A műtét során leggyakrabban általános érzéstelenítést alkalmaznak. Ha a piloid astrocytoma a legfontosabb funkcionális központok (például beszéd, látás) közelében helyezkedik el, a beteg eszméleténél marad.

Az agy piloid asztrocitómájának kezelésére általában kétféle műtétet alkalmaznak:

• Endoszkópos koponya trepanáció - a daganat eltávolítását jelenti egy endoszkóp segítségével, amelyet kis lyukakon keresztül vezetnek be. A beavatkozás minimálisan invazív és átlagosan 3 óráig tart.
• Nyílt beavatkozás - magában foglalja a koponyacsont egy részének eltávolítását, majd mikrosebészeti manipulációt. A beavatkozás 5-6 óráig tart.

A műtét után a beteg az intenzív osztályra kerül. A beteg körülbelül egy hétig tartózkodik ott. A kezelés minőségének felmérése érdekében számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotó diagnosztikát is végeznek. Ha bebizonyosodik, hogy nincsenek szövődmények, a beteget rehabilitációs osztályra vagy klinikára szállítják. A teljes rehabilitációs időszak körülbelül három hónapig tart. A rehabilitációs program általában gyógytornát, masszázst, pszichológiai és logopédiai konzultációkat, stb.

Megelőzés

Mivel a piloid astrocytoma megjelenésének pontos okát a tudósok nem tudják megnevezni, a patológia specifikus megelőzése nincs. Minden megelőző intézkedésnek az egészséges életmód fenntartására, a fej- és hátsérülések megelőzésére, valamint a test általános erősítésére kell irányulnia.

A megelőzés alapja:

• Változatos, egészséges, természetes élelmiszerekből álló étrend, túlnyomórészt zöldségek, gyümölcsök, gyógynövények, diófélék, magvak és bogyók arányával;
• az alkoholos, tonik, szénsavas, energiaitalok teljes kizárása, a kávéfogyasztás minimálisra csökkentése;
• Az idegrendszer stabilizálása, a stressz, konfliktusok, botrányok elkerülése, fóbiák és neurózisok elleni küzdelem;
• elegendő pihenés, minőségi éjszakai alvás az agy teljesítményének helyreállításához;
• egészséges fizikai aktivitás, napi séták a friss levegőn, a túlterhelés elkerülése - mind fizikai, mind szellemi;
• a dohányzás és a kábítószer-használat teljes abbahagyása;
• a káros foglalkozási hatások minimalizálása (vegyszerek, növényvédő szerek negatív hatása, túlzott hőhatás stb.).

Előrejelzés

A piloid astrocytomának nincs egyértelmű prognózisa, mivel számos tényezőtől és körülménytől függ. A hatások közé tartozik:

• a beteg életkora (minél korábban kezdődik a betegség, annál kedvezőtlenebb a prognózis);
• a daganatos folyamat helye;
• a kezelés iránti fogékonyság, a terápiás intézkedések időszerűsége és teljessége;
• a rosszindulatú daganat mértéke.

A rosszindulatú daganat I. Fokánál a betegség kimenetele feltételesen kedvező lehet, a beteg körülbelül öt-tíz évig élhet. A rosszindulatú daganatok III-IV fokán a várható élettartam körülbelül 1-2 év. Ha egy kevésbé rosszindulatú piloid asztrocitóma agresszívabb daganattá alakul, akkor a terjedő metasztázisok hátterében a prognózis jelentősen romlik.