Piramidális és extrapiramidális szindrómák kombinációja

A központi idegrendszer egyes betegségei piramis- és extrapiramidális szindrómák kombinációjaként jelentkeznek. Ezeket a vezető klinikai szindrómákat más tünetek (demencia, ataxia, apraxia és mások) is kísérhetik, de gyakran a jelzett szindróma-kombináció alkotja a betegség fő klinikai magját.

Fő okok:

1. Atrófiás folyamatok az agyban
2. Progresszív szupranukleáris bénulás
3. Kortikobasalis degeneráció
4. Többszörös rendszer atrófia (strionigrális degeneráció, Shy-Drager szindróma, OPCA)
5. Traumás agysérülés
6. Parkinsonizmus - ALS - Demencia Komplex
7. Creutzfeldt-Jakob-kór
8. Vaszkuláris parkinsonizmus
9. Binswanger-kór
10. Dopa-érzékeny disztónia (Segawa-kór)
11. Agyvelőgyulladás (beleértve a HIV-fertőzést is)
12. Tárolási betegségek
13. Metabolikus encephalopathiák
14. Huntington-kór
15. Volumetrikus képződmények az agyban

Atrófiás folyamatok az agyban

A klasszikus Alzheimer-kór vagy a Pick-kór mellett (amelyek piramis- és extrapiramidális tüneteket okozhatnak) a klinikai gyakorlatban néha előfordulnak aszimmetrikus kéregdegenerációs szindrómák, amelyek nozológiai függetlenségét és jellegét nagyon nehéz meghatározni. A kéreg érintettségének topográfiájától függően a rendellenességek jellegzetes neurológiai és kognitív profiljai figyelhetők meg. Ezek lassan progresszív afáziaként vagy vizuális-motoros zavarokként jelentkeznek; frontális vagy frontotemporális diszfunkció szindróma, vagy kétoldali temporális (bitemporális) zavarok is megfigyelhetők. Általában a legtöbb atípusos kéregdemenciával járnak. Nem világos, hogy ezek a szindrómák mindegyike különálló degeneratív betegség, vagy csak egyetlen betegség egyik változatát tükrözi. Erre példa a motoros neuron betegség, amelyet néha többféle aszimmetrikus kéregdegeneráció kísérhet, beleértve a frontális lebeny szindrómákat és a progresszív afáziát (disinhibíciós-demencia-parkinsonizmus-amiotrófia szindróma).

A nem specifikus lebenyatrófiáknak és a Pick-kórnak számos közös megjelenési formája van. Mindegyik okozhatja a frontális és/vagy temporális lebeny fokális degenerációját, és mindegyik „primer progresszív afáziához” vagy frontális lebenydemenciához vezethet. Ennek alapján egyes szerzők azt sugallják, hogy a primer progresszív afázia és a frontális demencia egyetlen „Pick-lobar atrófia” különböző megjelenési formái, amelyet „frontotemporális demenciának” vagy „frontotemporális lebenydegenerációnak” is neveznek. De a primer progresszív afázia kortikobasalis degenerációban is előfordul.

A tanulmány progresszív látáskárosodásban (alsó látótérkiesés, amely a fissura calcarina feletti kéreg diszfunkciót tükröz) szenvedő Alzheimer-kóros betegeket ismertet, akiket eddig különböző betegségek manifesztációinak tulajdonítottak. Az irodalom olyan esetekre utal, amelyekben az agy hisztopatológiai képe átfedésben volt a kortikobasalis degenerációval, a Pick-kórral és az Alzheimer-kórral. Tartalmaz továbbá progresszív spaszticitással járó Alzheimer-kór (primer laterális szklerózis) vagy frontális neuropszichológiai károsodással járó primer laterális szklerózis eseteinek leírását. Külön leírások szentelnek azoknak a megfigyeléseknek, amelyekben a hisztopatológiai kép a kortikobasalis degeneráció és a Pick-kór; Pick-kór és diffúz Lewy-testes betegség; Alzheimer-kór, parkinsonizmus és ALS; kortikobasalis degeneráció, progresszív szupranukleáris bénulás és multiplex szisztémás atrófia; Parkinson-kór és motoros neuron betegség megnyilvánulásait tartalmazta.

Mindezen esetekben aszimmetrikus, viszonylag fokális kérgi atrófia látható az MRI-n (egyes esetekben kamrai tágulat mellett).

További vizsgálatok, beleértve a molekuláris genetikai vizsgálatokat is, fényt derítenek majd e ritka atrófiás-degeneratív vegyes szindrómák természetére.

Progresszív szupranukleáris bénulás

A betegség általában az élet 5-6. évtizedében kezdődik, progresszív lefolyású és nehezen kezelhető. A klinikai tüneteket főként a következő szindrómák triásza jellemzi:

1. szupranukleáris látászavarok
2. pszeudobulbaris szindróma (főleg dysarthria)
3. az extensor izmok (főként a nyakizmok) axiális merevsége és disztóniája.

A legjellemzőbb tünetek a lefelé néző tekintetzavarok, a testtartás instabilitása diszbáziával és megmagyarázhatatlan esésekkel, az „egyenes” testtartás (merev nyak extenziós helyzetben), a mérsékelt hipokinézia. A progresszív szupranukleáris bénulás csak a hipokinézia, a testtartás instabilitása és a diszartria jelenléte miatt hasonlít a parkinsonizmusra; ebben a betegségben aligha lehet valódi parkinsonizmusról beszélni. Bizonyos esetekben enyhe piramis alakú tünetek is lehetségesek. A progresszív szupranukleáris bénulás diagnosztikai kritériumait és kizárási kritériumait dolgozták ki.

Kortikobasalis degeneráció

Ez egy sporadikus, lassan progrediáló felnőttkori degeneratív betegség, amely aszimmetrikus akinetikus-rigid szindrómában nyilvánul meg, amelyet egyéb ("parkinsonizmus plusz") akaratlan mozgások (mioklónus, disztónia, tremor) és lateralizált kérgi diszfunkció (végtag apraxia, idegen kéz szindróma, asztereognózis formájában jelentkező érzékszervi zavarok, a diszkriminatív érzék zavarai, lokalizációérzékelés zavarai) kísérnek. A betegség későbbi szakaszaiban kognitív defektus alakul ki. Ha a domináns agyfélteke érintett, afázia jelentkezhet, amely általában nem túl súlyos. A piramisjelek is gyakoriak, de általában közepesen súlyosak, csak különböző súlyosságú hiperreflexiában nyilvánulnak meg.

Jellemző tünetek közé tartozik a mozgások progresszív lassulása, a maszkszerű arc, az izommerevség, a hajlítóizmok testtartása, a diszbázia (testtartási zavarok és esések), az egyik végtag ügyetlensége (leggyakrabban a kézben) és a kérgi myoclonus. Előfordulhatnak frontális jelek, például megragadó reflex és paratonia. Makroszkóposan a kortikobasalis degeneráció aszimmetrikus atrófiát mutat a frontális és a parietális kéregben, különösen a Roland- és Sylvia-hasadékok körüli területen. Nem kevésbé jellemző a substantia nigra depigmentációja. A betegség előrehaladott stádiumában az aszimmetrikus frontoparietális atrófiát CT- vagy MRI-adatok igazolják. A kezdeti stádiumban a betegség könnyen összetéveszthető a Parkinson-kór tüneteivel. A helyes diagnózis érdekében nagy jelentőséget tulajdonítanak az aszimmetrikus apraxiás rendellenességek kimutatásának. Emlékezzünk arra, hogy a betegség másik neve a progresszív apraxiás rigiditás. A dopa-tartalmú gyógyszerek általában nem hatékonyak.

Többszörös rendszeri atrófiák

Klinikailag a többszörös rendszer atrófiájának minden formája (strionigrális degeneráció, Shy-Drager szindróma, OPCA) extrapiramidális és piramidális tünetekkel, valamint progresszív autonóm elégtelenség tüneteivel jelentkezik. Az MSA-ban a degeneratív folyamat agyi terjedésének jellemzőitől és a klinikai manifesztációktól függően jelentkezhet OPCA formájában (a kisagyi tünetek dominálnak), vagy strionigrális degeneráció formájában (a parkinsonizmus képe dominál), vagy illeszkedhet a Shy-Drager variáns leírásához (a PVN tünetei állnak előtérben). Azokban az esetekben, amikor a klinikai tünetek kevésbé specifikusak, jogos a „multiszisztémás atrófia” diagnosztikai kifejezés használata. Általánosságban elmondható, hogy a fő motoros manifesztációk közül a parkinsonizmus áll az első helyen (az összes eset kb. 90%-ában), ezt követik a kisagyi tünetek (kb. 55%) és a piramidális tünetek (kb. 50%-60%). A legtöbb betegnél valamilyen mértékű PVN jelentkezik (74%). Általános szabály, hogy a betegek nem reagálnak az L-DOPA kezelésre (néhány kivételtől eltekintve).

Az MSA-ban jelentkező parkinsonizmus, ellentétben a Parkinson-kórral, szimmetrikus akinetikus-rigid szindrómában nyilvánul meg tremor nélkül. Csak kivételként figyelhető meg aszimmetrikus parkinsonizmus nyugalmi tremorral, de a kisagyi és piramis tünetek nem jellemzőek a Parkinson-kórra. Az MSA képében a cerebelláris ataxia általában járás (diszbázia) és beszéd közben jelentkezik. Mind a diszbázia, mind a dizartria MSA-ban vegyes jellegű, mivel főként extrapiramidális és cerebelláris rendellenességek okozzák őket. A végtagok izomtónusa vegyes piramis-extrapiramidális típusú, amelyben gyakran nehéz izolálni és mérni a spaszticitás és a rigiditás elemeit.

A legtöbb esetben a PVN tünetei megelőzik a motoros zavarokat, és ortosztatikus hipotenzióban, anhidrosisban, hólyagbetegségekben (ún. neurogén hólyag) és impotenciában nyilvánulnak meg. A PVN egyéb tünetei (fix pulzusszám, pupillazavarok, alvási apnoe stb.) is jelentkezhetnek.

Traumás agysérülés

A traumás agysérülés, különösen súlyos, a piramis szindróma bármely változatához (mono-, hemi-, para-, tri- és tetraparézis) és ezek különböző extrapiramidális rendellenességekkel való kombinációjához vezethet (általában akinetikus-rigid szindróma formájában, ritkábban más hiperkinetikus szindrómák formájában).

Parkinsonizmus - amiotrófiás laterális szklerózis - demencia komplex

Ez a forma endemikus területeken található, főként Guam szigetén.

Creutzfeldt-Jakob-kór

A betegség a prionbetegségek csoportjába tartozik, amelyeket egy nagyon speciális fertőző részecske, a prion okoz. Tipikus esetekben a betegség 50-60 éves korban kezdődik, és szubkrónikus lefolyású (általában 1-2 év) halálos kimenetellel jár. A Creutzfeldt-Jakob-kórra a demencia, az akinetikus-rigid szindróma és egyéb extrapiramidális rendellenességek (mioklónus, dystonia, tremor) mellett piramis, cerebelláris és elülső szaruhártya-tünetek jellemzőek. Az esetek körülbelül egyharmadában epilepsziás rohamok alakulnak ki.

A Creutzfeldt-Jakob-kór diagnózisában nagy jelentőséget tulajdonítanak az olyan megnyilvánulások kombinációjának, mint a szubakut progresszív demencia, a myoclonus, a tipikus periodikus komplexek az EEG-n (az akut forma háromfázisú és többfázisú aktivitása legfeljebb 200 μV amplitúdóval, másodpercenként 1,5-2 frekvenciával), valamint a normális cerebrospinális folyadék összetétele.

A Creutzfeldt-Jakob-kórban a Parkinson-kór szindrómát masszív neurológiai (beleértve a piramisszerű) tünetek összefüggésében figyelik meg, amelyek messze túlmutatnak az akinetikus-rigid szindrómák szemiológiáján.

Vaszkuláris parkinsonizmus

A vaszkuláris parkinsonizmus diagnózisa csak a paraklinikai vizsgálat és a megfelelő klinikai kép meglétének figyelembevételével végezhető el.

Sajnos ezeknek a betegeknek a neurológiai állapotában nem mindig lehetséges a diszirkulációs encephalopathia klinikai jeleit mikrotünetek vagy inkább súlyos neurológiai szindrómák formájában kimutatni, amelyek az agy egy vagy több érrendszerének károsodására utalnak. Csak tipikus esetekben fordul elő piramissejtes elégtelenség, változó súlyosságú pszeudobulbáris szindróma, a kisagyi keringési zavarok különféle maradványmegnyilvánulásai kisagyi tünetek, érzékszervi zavarok, mnemonikus és intellektuális zavarok formájában. Ha ilyen tüneteket észlelnek, akkor azokat vaszkuláris myelopathia tünetei kísérhetik, amelyek diffúz érrendszeri elégtelenségre utalnak mind az agyi, mind a gerincvelői szinten. Gyakran kimutathatók a belső szervek (szív, vesék, szemek) és a végtagok ereinek érkárosodásának jelei.

Rendkívül fontos figyelmet fordítani magának a parkinsonizmusnak a neurológiai megnyilvánulásainak jellemzőire. Tipikus esetekben az érrendszeri parkinsonizmus kezdete akut vagy szubakut (de krónikus is lehet), majd spontán javulással vagy stacionárius lefolyással. Diagnosztikailag nehéz esetekben a lefolyás progresszív lehet, de még ilyen esetekben is általában fokozatos progresszió figyelhető meg, amely a tünetek ingadozását és relatív visszafordíthatóságát tükrözi.

A vaszkuláris parkinsonizmus neurológiai manifesztációi is sajátosak. Emlékezzünk vissza, hogy a tremor hiánya és általában a dopa-tartalmú gyógyszerekre adott válasz hiánya jellemzi, gyakran túlnyomórészt az alsó végtagokat érinti mindkét oldalon (az úgynevezett „alsó testfél parkinsonizmusa”), kifejezett dysbasiával. Ugyanakkor vaszkuláris hemiparkinsonizmust is leírtak (mint meglehetősen ritka szindrómát).

Manapság általánosan elfogadott, hogy a vaszkuláris parkinsonizmus diagnózisához kötelező neuroimaging (lehetőleg MRI-vel), amely ilyen esetekben több agyi infarktust (általában) vagy egyetlen lacunaris infarktust vagy vérzést (ritkán) tár fel. Az MRI-n látható változások hiánya további vizsgálatokat és a betegség lehetséges természetének tisztázását indokolja.

Binswanger-kór

A Binswanger-kór vagy szubkortikális arterioszklerotikus encephalopathia a vaszkuláris demencia egy változata, amely elsősorban a magas vérnyomáshoz kapcsolódik, és demenciában, pszeudobulbáris szindrómában, magas ínreflexekben, hipokinéziában, Parkinson-szerű dysbasiaban és az MRI-kép jellegzetes változásaiban (leukoaraiózis) nyilvánul meg. A Binswanger-kór képe a vaszkuláris parkinsonizmus valódi szindrómáját is leírja. Így ebben a betegségben piramis- és extrapiramidális szindrómák kombinációja is előfordulhat.

Dopa-reszponzív dystonia

A levodopára érzékeny disztónia (Segawa-kór) az örökletes primer disztónia egy független formája. Jellemzője az élet első évtizedében jelentkező tünetek, az első tünetek a lábakban jelentkeznek, a tünetek kifejezett napi ingadozása (a betegség másik elnevezése: kifejezett napi ingadozásokkal járó disztónia), a parkinsonizmus tüneteinek jelenléte és a levodopa kis dózisainak drámai hatása. A tünetek napi ingadozása néha annyira kifejezett, hogy a reggel normálisan mozgó beteg napközben már nem képes segítség nélkül járni. A súlyos disztónia néha paraplegiát utánoz. A járás spasztikusnak tűnik, behajlított térdekkel, keresztbe tett lábakkal, húzódó lábakkal. Az ínreflexek élénkek vagy magasak. Néha a parkinsonizmus elemei is feltárulnak: merevség a "fogaskerék" jelenségével, hipomimia, hipokinézia, ritkán nyugalmi tremor. Az ilyen betegeket gyakran tévesen agyi bénulással vagy Strumpell-kórral, illetve juvenilis parkinsonizmussal diagnosztizálják.

Agyvelőgyulladás

A vírusos (beleértve a HIV-fertőzést is) vagy poszt- és parainfekciós encephalitis (meningoencephalitis és encephalomyelitis) motoros manifesztációi néha különféle hiperkinetikus és egyéb extrapiramidális, valamint piramis szindrómákat is magukban foglalhatnak. Tipikus esetekben az általános fertőző tünetek kísérő vagy megelőző állapota, a tudatállapot megváltozása és egyéb lehetséges szindrómák (cephalgicus, epilepsziás, cerebrospinális folyadék) jellemzőek.

Tárolási betegségek

A tárolási betegségek (lipidózisok, leukodisztrófiák, mukopoliszacharidózisok) örökletesek, leggyakrabban gyermekkorban kezdenek megnyilvánulni, és a legtöbb esetben poliszisztémás neurológiai tünetek jellemzik őket, beleértve a mentális fejlődési zavarokat, piramis-, extrapiramidális, cerebelláris rendellenességeket, epilepsziás rohamokat. Gyakran megfigyelhetők a szem (retinitis) és a belső szervek változásai.

Metabolikus encephalopathiák

A metabolikus encephalopathiák, amelyek máj-, vese-, hasnyálmirigy-, endokrin és egyéb szomatikus betegségekkel együtt alakulhatnak ki, akut vagy lassan progrediáló általános agyi rendellenességekben (beleértve a tudatzavart), asterixisben, néha epilepsziás rohamokban, mentális zavarokban (zavartság, kognitív károsodás), az EEG elektromos aktivitásának lassulásában nyilvánulnak meg. Ezenkívül a neurológiai állapotban néha metabolikus tremor, myoclonus, ínhiperreflexia, kóros lábjelek is kimutathatók. A diagnosztikában nagy jelentőséggel bír a beteg szomatikus vizsgálata és az anyagcserezavarok szűrése.

Huntington-kór

A Huntington-kór egyes formái, különösen az úgynevezett Westphal-forma (a betegség kezdetén akinetikus-rigid) vagy a klasszikus Huntington-kór késői stádiumai a choreikus és akinetikus-rigid szindrómák mellett piramisszerű tünetekkel is megnyilvánulnak.

Volumetrikus képződmények az agyban

Az agyban található térfoglaló elváltozások leggyakrabban progresszív piramisszindrómaként vagy agyideg-károsodásként kezdenek megnyilvánulni a súlyosbodó általános agyi rendellenességek hátterében; azonban kombinált piramis-extrapiramidális szindróma is előfordulhat (például hemiparkinsonizmus szindróma piramisjelekkel). A parkinsonizmus tünetei gyakran dominálnak a klinikai képen. Valójában bármely hemiparkinsonizmus megköveteli a diagnosztikai eljárások egy bizonyos szakaszában a térfoglaló folyamat kizárását, különösen akkor, ha más (piramis és/vagy általános agyi) manifesztációkkal kombinálódik. A diagnosztikát leggyakrabban CT vagy MRI alkalmazásával biztosítják. Minden parkinsonizmusban szenvedő betegnél neuroimaging módszerekkel kell vizsgálatot végezni.

Hipomimia megfigyelhető:

• Parkinson-kór szindróma esetén
• Depresszió esetén (hangulatbeli, viselkedésbeli, anamnézisbeli változások)
• A pszeudobulbaris bénulás egyik megnyilvánulásaként a kortikobulbaris traktus kétoldali elváltozásaiban
• Az akaratlagos motoros aktivitás izolált zavaraként, a száj és a nyelizmok automatikus motoros aktivitásának megőrzésével, a tegmentum elülső részének, az agytörzsnek a kétoldali károsodása miatt, az úgynevezett Fox-Cavany-Marie szindróma.

Pszichogén és organikus hiperkinézis kombinációja (jellemző klinikai tünetek)

• A pszichogén diszkinéziák általában egy korábbi, diszkinetikus szindrómával járó szerves betegséget bonyolítanak, azaz a pszichogén hiperkinézis formájában jelentkező pszichogén mozgászavarok (PMD) mintha „ráterjednének” a már meglévő szerves hiperkinézisre.
• Az új (pszichogén) típusú diszkinézia fenomenológiailag eltér az eredeti (organikus) diszkinéziától, de hasonló is lehet (tremor, parkinsonizmus, dystonia stb.).
• A pszichogén diszkinézia általában a test ugyanazon részét érinti, mint az organikus hiperkinézia. A pszichogén diszkinézia általában a beteg maladaptációjának fő oka: kifejezettebb maladaptációt okoz, mint a kísérő organikus hiperkinézia.
• A szuggesztió vagy a placebo csökkenti vagy leállítja a PDR-t, "rétegezve" az organikus diszkinéziára. A PDR motoros mintázatai nem felelnek meg az organikus típusú hiperkinéziáknak.
• Egyéb MDD (többszörös mozgászavarok) jelenléte. Többszörös szomatizáció és nyilvánvaló mentális zavarok.