Pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A pitvarfibrilláció (AF) egy gyors, szabálytalan pitvari ritmus. A tünetek közé tartozik a palpitáció, néha a gyengeség, a légszomj és a majdnem ájulás. A pitvarokban gyakran képződnek vérrögök, ami magas ischaemiás stroke kockázatát jelenti. A diagnózist EKG-adatok alapján állítják fel. A kezelés magában foglalja a pulzusszám gyógyszeres szabályozását, a tromboembóliás szövődmények megelőzését antikoagulánsokkal, és néha a sinusritmus helyreállítását gyógyszerekkel vagy kardioverzióval.

A pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció) nagyszámú apró impulzus miatt alakul ki, amelyek kaotikusan visszatérnek a pitvarokba. Ugyanakkor sok esetben a pitvarokba belépő vénás törzsek helyén (általában a tüdővénák területén) kialakuló ektopikus gócok provokálhatják a pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció) kialakulását, és valószínűleg fenntarthatják azt. Pitvarfibrilláció esetén a pitvarok nem húzódnak össze, és a pitvar-kamrai (AV) ingerületvezetési rendszert nagyszámú elektromos impulzus stimulálja, ami az impulzusok helytelen, rendezetlen vezetéséhez és szabálytalan kamrai ritmushoz vezet, gyakran magas frekvenciával (tachycardiás típus).

A pitvarfibrilláció (AF) az egyik leggyakoribb aritmia, amely az Egyesült Államokban 2,3 millió felnőttet érint. A pitvarfibrilláció gyakoribb a kaukázusi férfiaknál, mint a nőknél és a fekete bőrűeknél. Az előfordulási gyakoriság az életkorral növekszik. A 80 év feletti emberek közel 10%-ánál fordul elő pitvarfibrilláció. A pitvarfibrilláció gyakoribb a szívbetegségben szenvedőknél, néha szívelégtelenséghez vezet, mivel a pitvarösszehúzódás hiánya rontja a perctérfogatot. A pitvarösszehúzódások hiánya vérrögök képződésére is utal, a cerebrovaszkuláris embolikus események éves kockázata körülbelül 7%. A stroke kockázata magasabb reumás billentyűbetegségben, pajzsmirigy-túlműködésben, magas vérnyomásban, cukorbetegségben, bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében embolikus események szerepelnek. A szisztémás embolia más szervek (pl. szív, vesék, gyomor-bél traktus, szemek) vagy végtagok nekrózisához is vezethet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció) okai

A pitvarfibrilláció leggyakoribb okai a magas vérnyomás, a kardiomiopátia, a mitrális vagy tricuspidalis billentyű rendellenességei, a pajzsmirigy-túlműködés és az alkohol abúzusa (vasárnapi szívbetegség). Kevésbé gyakori okok közé tartozik a tüdőembólia, a sövénydefektusok és más veleszületett szívhibák, a COPD, a szívizomgyulladás és a szívburokgyulladás. A 60 év alattiaknál azonosított ok nélküli pitvarfibrillációt izolált pitvarfibrillációnak nevezik.

• Az akut pitvarfibrilláció a pitvarfibrilláció egy olyan rohama, amely kevesebb mint 48 órán át jelentkezik és tart.
• A paroxizmális pitvarfibrilláció egy visszatérő pitvarfibrilláció, amely általában kevesebb mint 48 órán át tart, és spontán sinusritmussá alakul.
• A tartós pitvarfibrilláció több mint egy hétig tart, és kezelést igényel a sinusritmus helyreállításához.
• A permanens pitvarfibrilláció nem állítható vissza sinusritmusba. Minél tovább áll fenn a pitvarfibrilláció, annál kevésbé valószínű a spontán helyreállítása, és annál nehezebbé válik a kardioverzió a pitvarrekonstrukció miatt.

A pitvarfibrilláció tünetei

A pitvarfibrilláció gyakran tünetmentes, de sok beteg palpitációt, mellkasi kellemetlenséget vagy szívelégtelenség jeleit (pl. gyengeség, szédülés, légszomj) tapasztalja, különösen, ha a kamrai frekvencia nagyon magas (gyakran 140-160 ütés percenként). A betegeknél akut stroke vagy más szervek károsodásának tünetei is jelentkezhetnek a szisztémás embólia miatt.

A pulzus szabálytalan, az A-hullám eltűnik (a juguláris vénák pulzusának vizsgálatakor). Pulzusdeficit (a szívcsúcson a pulzusszám nagyobb, mint a csuklón) jelentkezhet, mivel a bal kamra lökettérfogata nem mindig elegendő a gyors kamrai ritmusú perifériás vénás hullám létrehozásához.

A pitvarfibrilláció diagnózisa

A diagnózist az EKG-n állítják fel. Az elváltozások közé tartoznak az R-hullámok hiánya, a QRS-komplexumok közötti hullámok (fibrillációk) (szabálytalan időzítésűek, változó alakúak; a percenként 300-nál nagyobb alaposzcillációk nem mindig láthatók minden elvezetésben), valamint a szabálytalan intervallumok. Más szabálytalan ritmusok utánozhatják a pitvarfibrillációt az EKG-n, de megkülönböztethetők egy különálló hullám vagy lebegéshullámok jelenlétével, amelyek néha jobban láthatók vagus manőverekkel. Az izomremegés vagy külső elektromos ingerek hasonlíthatnak az R-hullámokra, de a ritmus szabályos. Pivelykagyló-fibrilláció esetén a kamrai extraszisztoléhoz és a kamrai tachycardiához hasonló jelenség (Ashman-jelenség) is előfordulhat. Ez a jelenség általában akkor fordul elő, amikor egy hosszú RR-intervallumot egy rövid intervallum követ. A hosszabb intervallum növeli a His-köteg alatti vezetési rendszer refrakter periódusát, és a keletkező QRS-komplexum aberránsan vezetődik, általában jobb Tawara-szár vezetési mintázatára változik.

Az echokardiográfia és a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok fontosak a kezdeti vizsgálat során. Az echokardiográfiát strukturális szívbetegségek (pl. bal pitvar-megnagyobbodás, bal kamra falának mozgászavarai, amelyek múltbeli vagy jelenlegi ischaemiára utalnak, billentyűhibák, kardiomiopátia) és további stroke-kockázati tényezők (pl. pitvari stázis vagy trombusok, ateroszklerotikus aortabetegség) kimutatására végzik. A pitvari trombusok gyakoribbak a pitvarfüggelékekben, ahol transzoesophagealis echokardiográfiával könnyebben kimutathatók, mint transzthoracalis echokardiográfiával.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A pitvarfibrilláció kezelése

Jelentős etiológiai ok gyanúja esetén az újonnan kialakult pitvarfibrillációban szenvedő beteget kórházba kell helyezni, de a visszatérő epizódokkal rendelkező betegeknél (súlyos tünetek hiányában) nem szükséges kötelező kórházi kezelés. A kezelési taktika a kamrai frekvencia monitorozásából, a szívritmus monitorozásából és a tromboembóliás szövődmények megelőzéséből áll.

Kamrai frekvencia szabályozás

Bármilyen időtartamú pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél kamrai frekvenciaszabályozásra van szükség (általában kevesebb, mint 80 ütés percenként nyugalmi állapotban) a tünetek és a tachycardia okozta kardiomiopátia kialakulásának megelőzése érdekében.

Magas frekvenciájú akut paroxizmák esetén (például percenként 140-160) intravénás vezetési blokkolókat alkalmaznak az AV-csomóponton keresztül.

FIGYELEM! Az AV-csomó átvezetését blokkolók nem alkalmazhatók Wolff-Parkinson-White szindrómában, amikor egy járulékos köteg is részt vesz az átvezetésben (ami a QRS-komplex megnyúlásában nyilvánul meg); ezek a gyógyszerek növelik az átvezetés sebességét a bypass traktuson keresztül, ami kamrafibrillációhoz vezethet.

A béta-blokkolók (például metoprolol, esmolol) előnyösebbnek tekinthetők, ha a vérben magas katekolaminszint várható (pl. pajzsmirigy-patológia esetén, túlzott fizikai megterhelés által kiváltott esetekben), a nem-hidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, diltiazem) is hatékonyak. A digoxin a legkevésbé hatékony, de szívelégtelenség esetén előnyösebb lehet. Ezek a gyógyszerek szájon át, hosszú ideig szedhetők a pulzusszám szabályozására. Ha a béta-blokkolók, a nem-hidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók és a digoxin (monoterápiában és kombinációban) hatástalanok, amiodaron írható fel.

Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak ezekre a kezelésekre, vagy akik nem szedhetnek frekvenciaszabályozó gyógyszereket, az AV-csomó radiofrekvenciás ablációja végezhető a teljes AV-blokk kiváltása érdekében, ami állandó pacemaker beültetését igényli. Csak egy ingerületvezetési útvonal, az AV-átmenet ablációja (AV-módosítás) csökkentheti a kamrákba jutó pitvari impulzusok számát, és elkerülheti a pacemaker beültetésének szükségességét, de kevésbé hatékonynak tekinthető, mint a teljes abláció.

Ritmusszabályozás

Szívelégtelenségben vagy más, pitvarfibrillációval közvetlenül összefüggő hemodinamikai rendellenességben szenvedő betegeknél a normális sinusritmus helyreállítása szükséges a perctérfogat növelése érdekében. Bizonyos esetekben a normális sinusritmusra való áttérés az optimális, de az ilyen áttérést biztosító antiaritmiás gyógyszerek (la, lc, III osztályok) mellékhatások kockázatával járnak, és növelhetik a mortalitást. A sinusritmus helyreállítása nem szünteti meg az állandó antikoaguláns terápia szükségességét.

Szinkronizált kardioverzió vagy gyógyszeres kezelés alkalmazható sürgősségi ritmushelyreállításra. A ritmushelyreállítás előtt a pulzusszámnak < 120 ütés/percnek kell lennie, és ha a pitvarfibrilláció több mint 48 órája fennáll, a betegnek antikoagulánsokat kell adni (az átalakítás módjától függetlenül növeli a tromboembólia kockázatát). A warfarinnal végzett antikoaguláns terápiát legalább 3 hétig kell végezni (amíg a ritmus helyre nem áll), és ha lehetséges, hosszú távon folytatni, mivel a pitvarfibrilláció kiújulhat. Alternatív megoldásként nátrium-heparinnal végzett kezelés is lehetséges. Transzofageális echokardiográfia is javallt; ha nem észlelnek pitvari trombust, a kardioverzió azonnal elvégezhető.

A szinkronizált kardioverzió (100 J, majd 200 J és szükség esetén 360 J) a betegek 75-90%-ánál a pitvarfibrillációt normális sinusritmussá alakítja, bár az ismételt rohamok kockázata magas. A beavatkozás utáni sinusritmus fenntartásának hatékonyságát növeli az Ia, Ic vagy III. osztályú gyógyszerek 24-48 órával a kardioverzió előtt történő adagolása. Ez az eljárás hatékonyabb rövid távú pitvarfibrillációban, izolált pitvarfibrillációban vagy reverzibilis okok miatt kialakuló pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. A kardioverzió kevésbé hatékony azoknál a betegeknél, akiknél a bal pitvar megnagyobbodott (>5 cm), csökkent az áramlás a pitvarfüggelékekben, vagy jelentős szerkezeti változások történtek a szívben.

A sinusritmus helyreállítására használt gyógyszerek közé tartoznak az Ia (prokainamid, kinidin, dizopiramid), az Ic (flekainid, propafenon) és a III. osztályú (amiodaron, dofetilid, ibutilid, sotalol) antiaritmiás szerek. Mindegyik a betegek körülbelül 50-60%-ánál hatékony, de eltérő mellékhatásaik vannak. Ezeket a gyógyszereket addig nem szabad alkalmazni, amíg a pulzusszám béta-blokkolókkal és nem hidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkolókkal nem szabályozható. Ezeket a ritmushelyreállító gyógyszereket a sinusritmus hosszú távú fenntartására is alkalmazzák (előzetes kardioverzióval vagy anélkül). A választás a beteg toleranciájától függ. Ugyanakkor a paroxizmális pitvarfibrillációban, amely csak vagy túlnyomórészt pihenés vagy alvás alatt jelentkezik, amikor magas a vagus tónus, a vagolitikus hatású gyógyszerek (például a dizopiramid) különösen hatékonyak lehetnek, és a testmozgás által kiváltott pitvarfibrilláció érzékenyebb lehet a béta-blokkolókra.

Az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók csökkenthetik a szívizomfibrózist, ami pitvarfibrilláció szubsztrátját képezi szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, de ezen gyógyszerek szerepe a pitvarfibrilláció rutinszerű kezelésében még nem bizonyított.

A tromboembólia megelőzése

A legtöbb betegnél a kardioverzió és a hosszú távú kezelés során tromboembólia-profilaxisra van szükség.

A warfarin adagját fokozatosan emelik, amíg el nem érik a 2-3 INR értéket. A warfarint legalább 3 hétig kell szedni az elektromos kardioverzió előtt 48 óránál tovább tartó izolált pitvarfibrilláció esetén, és 4 hétig a hatékony kardioverzió után. Az antikoaguláns kezelést folytatni kell visszatérő rohamokban jelentkező, perzisztáló vagy állandó pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, tromboembólia kockázati tényezőinek jelenlétében. Az egészséges betegek, akiknél egyszeri pitvarfibrillációs epizód volt, 4 hétig antikoagulánsokat kapnak.

Az aszpirin kevésbé hatékony, mint a warfarin, de olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél fennáll a tromboembólia kockázati tényezői, és akiknél a warfarin ellenjavallt. A ximelagatran (napi kétszer 36 mg), egy direkt trombin inhibitor, amely nem igényel INR-monitorozást, a warfarinnal egyenértékű hatást fejt ki a stroke megelőzésében a magas kockázatú betegeknél, de további vizsgálatokra van szükség, mielőtt a warfarin helyett ajánlható lenne. A warfarinnal vagy a vérlemezke-gátló gyógyszerekkel szembeni abszolút ellenjavallatok esetén a pitvarfüggelékek sebészeti lekötése vagy katéterzárás lehet a megoldás.