Placenta elégtelenség - Diagnózis

A méhlepényi elégtelenség diagnózisának felállítása nem nehéz a magzat súlyos intrauterin növekedési retardációja esetén; sokkal nehezebb azonosítani a kezdeti megnyilvánulásait, amikor a méhlepényi elégtelenség az anya és a magzat anyagcserezavarainak szintjén valósul meg. Ezért a diagnózist a terhes nők átfogó vizsgálata, a gondosan összegyűjtött anamnézis adatai alapján kell felállítani, figyelembe véve az élet- és munkakörülményeket, a rossz szokásokat, az extragenitális betegségeket, a korábbi terhességek lefolyásának és kimenetelének jellemzőit, valamint a laboratóriumi kutatási módszerek eredményeit.

A fetoplacentális komplex átfogó vizsgálatának a következőket kell tartalmaznia:

• A magzati növekedés és fejlődés értékelése a méhfenék magasságának gondos mérésével, figyelembe véve a terhes nő haskörfogatát és testsúlyát.
• A magzat ultrahang biometriája.
• A magzat állapotának felmérése motoros aktivitásának és szívműködésének vizsgálatával (kardiotokográfia, echokardiográfia, a magzat biofizikai profiljának meghatározása, egyes esetekben - cordocentesis).
• A méhlepény állapotának ultrahangvizsgálata (az anyai felszín elhelyezkedése, vastagsága, területe, térfogata, érettségi foka, ciszták jelenléte, meszesedés).

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Jelenleg különféle módszereket alkalmaznak a méhlepényi elégtelenség diagnosztizálására. A klinikai módszerek közé tartozik az anamnesztikus kockázati tényezők azonosítása, a terhes nő és a magzat objektív vizsgálata a haskörfogat és a szemfenék magasságának mérésével, a myometrium tónusának, a magzat helyzetének meghatározása és a becsült súlyának kiszámítása. Ismert, hogy a méhfenék magasságának 2 cm-rel vagy annál nagyobb elmaradása az adott terhességi korhoz szükséges értékhez képest, vagy a növekedés hiánya 2-3 hét alatt az IUGR kialakulásának valószínűségét jelzi. A szív- és érrendszer állapotának klinikai értékelését auszkultációval végzik. A terhesgondozók számára elfogadható az OG Frolova és EN Nikolaeva (1976, 1980) által kidolgozott pontrendszer a méhlepényi elégtelenség kockázatának meghatározására.

A magzat funkcionális tartalékairól a vajúdás során fontos információkat ad a magzatvíz minőségének felmérése. Jelenleg a méhlepényi elégtelenség súlyos szövődményeinek prognosztikai kritériumait azonosították - a magzat és az újszülött mekóniumaspirációja (a magzatvíz jellege, valamint a szív- és légzési aktivitására vonatkozó adatok alapján). Létrehoztak egy pontskálát, amely figyelembe veszi a víz színét, a mekóniumaspirációt, a terhességi kort és a hipoxia jeleinek jelenlétét a magzat szívműködésének felmérése alapján. 12 ponttal a mekóniumaspiráció valószínűsége a magzatnál 50%, 15 vagy több ponttal - 100%. A klinikai diagnosztikai módszerek jelentős korlátja azonban a terhes nő hasának és méhének méretének egyéni változékonysága, amely az antropometriai jellemzőktől, a bőr alatti zsírréteg súlyosságától, a magzatvíz mennyiségétől, a magzatok helyzetétől és számától függ. Az auszkultációs kép változásai csak a magzati distressz késői szakaszában jelentkeznek, és gyakrabban már a vajúdás során jelentkeznek. A gyakorlatban a magzatvíz állapotának felmérése csak a leeresztése után lehetséges, mivel az amnioszkópia nem informatív, az amniocentézis pedig invazív módszernek minősül, számos korlátozással és speciális feltételekkel. A várandós nők közel 60%-ában klinikai módszerekkel nem észlelhető a méhlepényi elégtelenség. Másrészt az ultrahangvizsgálatra utalt, méhlepényi reflux gyanújával született terhes nőknek csak minden harmadik esetében erősítik meg a klinikai diagnózist.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

Az utóbbi években alkalmazott laboratóriumi módszerek közé tartozik a fetoplacentális komplex hormonális és fehérjeszintetizáló funkciójának meghatározása (placenta-laktogén, progeszteron, ösztriol, kortizol, α-fetoprotein, SP1, PP12 stb.), valamint enzimaktivitásának biokémiai vizsgálata (alanin-aminotranszferáz, aszpartát-aminotranszferáz, alkalikus foszfatáz stb.). A hormonkoncentráció meghatározásán alapuló méhlepényi elégtelenség laboratóriumi diagnosztikájának megvannak a maga jellegzetes jelei, amelyek 2-3 héttel megelőzik a méhlepényi elégtelenség klinikai megnyilvánulásait. A terhesség korai szakaszában a méhlepényi elégtelenség főként a sárgatest elégtelen hormonális aktivitásától függ, és alacsony progeszteron- és hCG-szinttel jár. Később, a terhesség II. és III. trimeszterében a méhlepényi elégtelenség kialakulását morfológiai rendellenességek kísérik, amelyek fokozatosan a méhlepény hormontermelő funkciójának elégtelenségéhez vezetnek.

A méhlepényi elégtelenség korai preklinikai jele a fetoplacentális rendszer összes hormonjának (ösztrogének, progeszteron, méhlepényi laktogén) szintézisének csökkenése. A legnagyobb gyakorlati jelentőséggel az ösztriol koncentrációjának meghatározása bír, mint a magzat állapotának terhesség alatti monitorozására szolgáló módszer. Szövődményes terhesség esetén az ösztriol koncentrációjának csökkenése a magzati fejlődési rendellenességek korai diagnosztikai jele. Az ösztriol vizelettel történő kiválasztásának csökkenése napi 12 mg-ra vagy az alá a magzat és a fetoplacentális rendszer állapotának jelentős romlását jelzi. Azonban ennek a mutatónak a jelentős ingadozása a normában és a magzati hipotrófiában szükségessé teszi a dinamikus vizsgálatok elvégzését. A méhlepényi elégtelenség jele az ösztriol koncentrációjának csökkenése a magzatvízben. A diagnózishoz az ösztriol indexet határozzák meg - a vérben és a vizeletben lévő hormon mennyiségének arányát. Az elégtelenség előrehaladtával az index értéke csökken. A terhes nők vérében az alacsony ösztriol-tartalom egyik leggyakoribb oka a magzati növekedési retardáció. Az ösztriol szintjének hirtelen csökkenése (kevesebb, mint 2 mg/nap) megfigyelhető magzati anencefália, mellékvese-hypoplasia, Down-szindróma, méhen belüli fertőzés (toxoplazmózis, rubeola, citomegalovírus-fertőzés) esetén. Magas ösztriolszint figyelhető meg többes terhességek vagy nagy magzatok esetén. A magzati állapoton kívül számos exogén és endogén tényező befolyásolja az ösztriol bioszintézisét, anyagcseréjét és kiválasztását. Így a terhes nő glükokortikoidokkal történő kezelése a magzati mellékvese-működés átmeneti elnyomását okozza, ami az ösztriol koncentrációjának csökkenéséhez vezet. A terhes nő betametazonnal vagy antibiotikumokkal történő kezelése során az ösztriol szintézise is csökken. Az anya súlyos májbetegsége az ösztrogének konjugációjának és az epével történő kiválasztásának zavarához vezethet. A terhes nő vesefunkciójának változása az ösztriol clearance csökkenéséhez vezet, aminek következtében a vizeletben lévő hormontartalom csökken, a vérben lévő koncentrációja pedig a magzat állapotához képest nem megfelelően nő. Ritkább esetekben a méhlepény veleszületett enzimatikus rendellenességei fordulnak elő, amelyek rendkívül alacsony ösztriolértékeket okoznak, miközben a magzat állapota nem változik. Hasonló mintázatokat figyelnek meg a terhes nők vérében lévő ösztrioltartalom meghatározásakor. Különösen érdekes az anya vérében található neuronspecifikus enoláz és a magzatvízben található kreatin-kináz izoenzim tartalmának vizsgálata, mint az agyfejlődési zavarok szülés előtti markerei, amelyek koncentrációja a magzati hipoxiával növekszik. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy a legtöbb hormonális és biokémiai teszt széles egyéni ingadozási határokkal és alacsony specificitással rendelkezik; megbízható adatok megszerzéséhezA hormon vagy enzim tartalmát dinamikában kell meghatározni. Ezen tesztek általános hátránya, hogy a magzati vizsgálatkor az eredményt nem lehet értelmezni.

A terhesség korai szakaszában a leginformatívabb mutató a humán koriongonadotropin koncentrációja, amelynek csökkenését általában az embriófejlődés késése vagy leállása kíséri. Ezt a tesztet terhes nők vizsgálatakor alkalmazzák nem fejlődő terhesség gyanúja és a terhességmegszakítás veszélye esetén. Ebben az esetben a humán koriongonadotropin és béta-alegységének szintjének jelentős csökkenését figyelik meg, amely általában a progeszteron vérkoncentrációjának csökkenésével párosul.

A terhesség első trimeszterében, a méhlepényi elégtelenség kialakulásával a méhlepényi laktogén szintje is jelentősen csökkenhet. A méhlepényi laktogén rendkívül alacsony értékeit a vérben terhes nőknél az embrió vagy a magzat halálának előestéjén és a spontán vetélés előtt 1-3 nappal észlelik. A méhlepényi elégtelenség kialakulásának előrejelzésében a terhesség első trimeszterében a méhlepényi laktogén szintjének 50%-os vagy annál nagyobb csökkenése a fiziológiás szinthez képest a legnagyobb informatív érték.

A fetoplacentális rendszer állapotát az ösztriol (E3) koncentrációja is tükrözi, mivel amikor a magzat méhlepényi elégtelenségben szenved, a hormon termelése a magzati májban csökken.

A méhlepényi elégtelenséggel ellentétben azonban az E3-szint 40-50%-os csökkenése a leginformatívabb a méhlepényi elégtelenség előrejelzésében a terhesség 17-20. hete után.

A kortizol szintén a magzati méhlepényi rendszer hormonjai közé tartozik, melyeket a magzat is termel. Annak ellenére, hogy a terhes nő vérszérumában lévő tartalma nagy ingadozásoknak van kitéve, méhlepényi elégtelenség esetén alacsony koncentrációt határoznak meg, és magzati hipotrófia esetén tartós tendencia van a termelés csökkenésére.

A trofoblasztikus béta-globulin (TBG) a méhlepény magzati részének specifikus markere, amelyet cito- és szincytiotrofoblaszt sejtek szintetizálnak. A fiziológiás terhesség dinamikájában tartalma fokozatosan növekszik az 5-8. és 37. hét közötti időszakokban. A vetélés esetén a méhlepényi elégtelenség és a perinatális patológia prognózisa szempontjából a legkedvezőtlenebbek a TBG-szekréció alacsony szintje (a normálishoz képest 5-10-szerese vagy annál nagyobb) a terhesség első trimeszterétől, és a második és harmadik trimeszterben nem mutat kifejezett növekedési hajlamot. Leggyakrabban a TBG-szint csökkenését a terhesség első trimeszterétől alacsony méhlepényi szint (ultrahangadatok szerint) vagy korionális lebomlás esetén határozzák meg, amikor a terhesség a visszatérő jellegű megszakítás veszélyével jár.

A méhlepény-specifikus alfa-mikroglobulint (PAMG) a decidua választja ki, és a méhlepény anyai részének markere, ellentétben a TBG-vel. Fiziológiás terhesség alatt a PAMG szintje a vérben nem haladja meg a 30 g/l-t, míg elsődlegesen kialakuló méhlepényi elégtelenség esetén ennek a fehérjének a koncentrációja kezdetben magas, és a terhességi folyamat fejlődésével nem csökken. A PAMG meghatározásának eredményei a II. és III. trimeszterben rendelkeznek a legnagyobb prognosztikai és diagnosztikai értékkel, míg szintjének hirtelen emelkedése (akár 200 g/l-ig) lehetővé teszi a perinatális patológia előrejelzését a magzat szülés előtti haláláig, nagy megbízhatósággal (akár 95%-kal).

• A terhes nő szervezetében az anyagcsere és a hemosztázis állapotának felmérése (CBS, SRO, aszpartát-aminotranszferáz (AST), alanin-aminotranszferáz (ALT), laktát-dehidrogenáz (LDH), alkalikus foszfatáz (ALP), alfa-hidroxibutirát-dehidrogenáz (a-HBDH), kreatin-foszfokináz (CPK), γ-glutamil-transzpeptidáz (γ-GTP) enzimek, volumetrikus oxigénszállítás, hemostaziogram paraméterek). Bármely etiológiájú méhlepényi elégtelenség a méhlepényi keringés zavarain alapul, beleértve a mikrocirkulációt és az anyagcsere-folyamatokat, amelyek összefüggenek és gyakran egymástól függenek. Ezeket a véráramlás változásai kísérik nemcsak a méhlepényben, hanem az anya és a magzat testében is. A vér reológiai és koagulációs tulajdonságainak különösen kifejezett zavarai figyelhetők meg a méhen belüli növekedési retardáció esetén, autoimmun vetélési okok jelenlétében. A hemosztáziogram paramétereinek elemzésével (kifejezett hiperkoaguláció, vérlemezkék számának csökkenése, aggregációjuk növekedése, krónikus DIC-szindróma kialakulása) azonban már a méhlepényi elégtelenség kialakulásának korai szakaszában is azonosíthatók a mikrocirkulációs zavarok jelei.

A méhlepényi elégtelenség magzati rendellenességeinek diagnosztikájában nagy értéket képvisel az alfa-fetoprotein (AFP) koncentrációjának meghatározása, amely egyértelműen korrelál a magzat terhességi korával és testsúlyával. Az AFP fiziológiai szintjének változása a terhesség alatt, mind felfelé, mind lefelé, nemcsak fejlődési rendellenességekre, beleértve a genetikai jellegűeket is, hanem a magzat anyagcsere-reakcióinak kifejezett zavaraira is utal.

A fent említett hiányosságok hiányoznak a magzat echográfiás és funkcionális vizsgálati módszereiből (kardiotokográfia, kardiointervalográfia, Doppler véráramlási vizsgálat), amelyek jelenleg a méhlepényi elégtelenség diagnosztizálásának vezető módszerei. Az echográfia fő jelentősége a méhlepényi elégtelenség diagnosztizálásában az IUGR azonosítása, formájának és súlyosságának meghatározása. Az IUGR ultrahangdiagnosztikája a vizsgálat eredményeként kapott fetometriai paraméterek és az adott terhességi kor standard paramétereinek összehasonlításán alapul. A méhen belüli magzati növekedési retardáció diagnosztizálásának legszélesebb körben alkalmazott módszere a fej biparietális átmérőjének, a mellkas és a has átlagos átmérőinek, a kerületek és keresztmetszeti területeinek, valamint a combcsont hosszának mérése. A magzati fejlődés monitorozására percentilis megközelítést alkalmaznak, amely lehetővé teszi minden egyes terhességi kor esetében, hogy pontosan meghatározzák a magzat méretének a terhességi kornak való megfelelését, valamint a standard értékektől való eltérésének mértékét. A méhen belüli növekedési retardáció diagnózisát akkor állítják fel, ha a magzat mérete a 10. percentilis alatt van, vagy több mint 2 standard deviációval az adott terhességi kor átlaga alatt van. Az ultrahang eredményei alapján meghatározható a méhen belüli növekedési retardáció formája (szimmetrikus, aszimmetrikus), amelyet a fetometriás paraméterek (combcsont hossza/haskerület, combcsont hossza/fejkerület) eltérő arányai jellemeznek. Kialakulhat a magzat méhen belüli növekedési retardációjának „vegyes” formája, amelyet az összes fetometriás paraméter aránytalan elmaradása jellemez, a legkifejezettebb elmaradással a hasméretben. A fetometriás adatok alapján meghatározható a magzati növekedési retardáció mértéke. Az I. foknál a fetometriás paraméterek eltérése figyelhető meg a normától, és azok megfelelnek a 2 héttel korábbi terhességre jellemző paramétereknek (34,2%), a II. foknál 3-4 héttel korábbiaknak (56,6%), a III. foknál több mint 4 héttel korábbiaknak (9,2%). A méhen belüli növekedési retardáció súlyossága korrelál a fetoplacentális elégtelenség súlyosságával és a kedvezőtlen perinatális kimenetellel.

Az utóbbi időben az echográfiás vizsgálatot is alkalmazzák a köldökzsinór állapotának felmérésére, mint a méhen belüli magzati distressz kritériumát. A terhesség 28–41. hetében legfeljebb 15 mm-es köldökzsinórátmérővel (vékony köldökzsinór), valamint 8, illetve 4 mm-es véna- és artériaátmérővel a megfigyelések 66%-ában magzati hipoxia, 48%-ában pedig IUGR jelei mutatkoznak. A szerzők a köldökzsinór hiperfejlődését a méhen belüli magzati distressz további kritériumának és az újszülöttkori distressz prognosztikai jelének tekintik.

A magzat állapotáról fontos információkat nyújt motoros és légzési aktivitása. A magzat rendszeresen ismétlődő légzőmozgásainak jelenléte mekónium jelenlétében a magzatvízben az aspirációs szindróma kialakulásának kockázati tényezőjének tekinthető. Különösen kedvezőtlen prognosztikai tényező a "ziháló" típusú mozgások (fulladás) hosszú időtartama.

Az elmúlt évtizedben a háromdimenziós ultrahangot alkalmazták a fetometria elvégzésére, többek között méhlepényi elégtelenség és IUGR esetén is. Ez a technika nagyobb pontossággal méri a biparietális átmérőt, a magzati fej- és haskörfogatot, valamint a combcsont hosszát a kétdimenziós ultrahanghoz képest, különösen oligohydramnion vagy a méhen belüli rendellenes magzati pozíciók esetén. Ez jelentősen kisebb hibát eredményez a becsült magzati testtömeg kiszámításában (6,2–6,7% a kétdimenziós ultrahang 20,8%-ával szemben).

Az ultrahangos placentográfia fontos szerepet játszik a méhlepényi elégtelenség diagnosztizálásában, mivel a méhlepény helyének meghatározása mellett lehetővé teszi annak szerkezetének és méretének felmérését is. A méhlepényi érettség II. stádiumának 32. hét előtti, valamint a III. stádiumának 36. hete előtti megjelenése a korai érésre utal. Bizonyos esetekben az ultrahangvizsgálat cisztás elváltozásokat mutat a méhlepényben. A méhlepényi cisztákat különböző formájú és méretű echo-negatív képződményekként definiáljuk. Gyakrabban fordulnak elő a méhlepény magzati oldalán, és vérzés, lágyulás, infarktus és egyéb degeneratív változások miatt alakulnak ki. A terhesség patológiájától függően a méhlepényi funkciók elégtelensége a méhlepény vastagságának csökkenése vagy növekedése formájában nyilvánul meg. Így a gesztózis, a fenyegető vetélés és az IUGR jellegzetes jele a "vékony" méhlepény (akár 20 mm a terhesség harmadik trimeszterében), míg hemolitikus betegség és cukorbetegség esetén a "vastag" méhlepény (akár 50 mm vagy több) méhlepényi elégtelenséget jelez. A magzat állapotának funkcionális értékelésének egyik legszélesebb körben alkalmazott módszere a kardiotokográfia. A magzati szívműködés mutatói mellett ez a módszer lehetővé teszi a magzati motoros aktivitás és a méh összehúzódásának rögzítését. A legszélesebb körben alkalmazott módszer a non-stress teszt, amely a magzati szívműködés természetét méri fel természetes körülmények között. Ritkábban a magzat reakcióját vizsgálják bizonyos "külső" hatásokra (hang, méhösszehúzódások exogén oxitocin hatására stb.). IUGR jelenlétében a non-stress teszt a megfigyelések 12%-ában magzati tachycardiát, 28%-ában csökkent bazális ritmusvariabilitást, 28%-ában változó decelerációkat és 13%-ában késői decelerációkat mutat. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy a miokardiális reflex kialakulásának időzítése miatt (a terhesség 32. hetéig) a kardiotokogramok vizuális értékelése csak a terhesség harmadik trimeszterében lehetséges. Ezenkívül, amint azt a szakértői értékelések eredményei is mutatják, a kardiotokogramok vizuális értékelésében több szakember által tapasztalt eltérések gyakorisága elérheti a 37–78%-ot. A kardiotokográfiai görbe jellege nemcsak a terhességi kortól, hanem a magzat nemétől, testsúlyától és a szülésvezetés sajátosságaitól (fájdalomcsillapítás, szülésindítás, szülésserkentés) is függ. Az utóbbi években elterjedt a magzat úgynevezett biofizikai profiljának meghatározása echográfiai vizsgálat során. Ez a vizsgálat magában foglalja a magzatvíz mennyiségének, a magzat motoros aktivitásának és izomtónusának, a légzőmozgásoknak, valamint a nem stresszes kardiotokográfiai vizsgálat eredményeinek átfogó pontozását (0-tól 2 pontig terjedő skálán).

A 8–10 pont közötti érték normális magzati állapotot jelez. Ismételt vizsgálatot csak magas kockázatú terhes nőknél szabad végezni 1–2 hét elteltével. 4–6 pont közötti érték esetén a szülészeti taktikát a magzati érettség és a szülőcsatorna készenlétének jelei figyelembevételével határozzák meg. Nem elegendő magzati érettség és a szülőcsatorna felkészültségének hiánya esetén a vizsgálatot 24 óra elteltével megismétlik. Ha ismételten kedvezőtlen eredményt kapnak, glükokortikoid terápiát kell alkalmazni, majd legkorábban 48 óra múlva szülni kell. Ha a magzati érettség jelei mutatkoznak, a szülés indokolt. A 0–2 pont közötti érték sürgős és kíméletes szülés indikációja. Magzati érettség jeleinek hiányában a szülést a terhes nő glükokortikoid előkészítése után 48 órával kell elvégezni.

A fetoplacentális rendszer véráramlásának Doppler-módszere, amely az utóbbi években intenzíven fejlődik, biztonságosnak, viszonylag egyszerűnek és egyben rendkívül informatívnak tekinthető a funkcionális tartalékok felmérésében. A korai stádiumokban a Doppler nemcsak az uteroplacentális és a fetoplacentális véráramlás kialakulásáról nyújt információt, hanem a kromoszóma-patológia hemodinamikai markereit is feltárja. A komplikációmentes terhességben az intraplacentális véráramlást (véráramlás a spirális artériákban és a köldökartéria terminális ágaiban) az érrendszeri ellenállás fokozatos csökkenése jellemzi, amely a placenta morfogenezisének főbb szakaszait tükrözi. Az érrendszeri ellenállás legkifejezettebb csökkenése a spirális artériákban a 13-15. héten, a köldökartéria terminális ágaiban pedig a 24-26. héten figyelhető meg, ami 3-4 héttel megelőzi az érrendszeri ellenállás csökkenésének csúcspontját a méh artériákban és a köldökartéria terminális ágaiban. A méhartériákban, a köldökartériában és az intraplacentális keringésben a véráramlás vizsgálatakor alapvető fontosságú a gesztózis és a placenta elégtelenség kialakulásának előrejelzéséhez, a terhesség 14–16. hetétől kezdődően, az a tény, hogy az intraplacentális véráramlás zavarait 3-4 héttel korábban észlelik, mint a fő kapcsolatokban.

A méhlepényi és méhlepényi keringés legfontosabb vizsgálata a gesztózis és a méhlepényi elégtelenség kialakulásának előrejelzése és korai diagnózisa céljából a terhesség második trimeszterében történik. A méhartériákban az érrendszeri ellenállási indexek növekedése mellett a dikrotikus bevágás megjelenése is lehetséges a korai diasztolés fázisban. Ha az anya-méhlepény-magzat rendszerben kóros hemodinamikai indexeket észlelnek, a beteg a gesztózis és a méhlepényi elégtelenség kialakulásának magas kockázatú csoportjába tartozik, és a kimutatott hemodinamikai zavarok differenciált gyógyszeres korrekciójára van szüksége. A méhlepényi vérkeringés zavarai esetén a választott gyógyszerek a vér reológiai tulajdonságait javító szerek (acetilszalicilsav, pentoxifillin), a méhlepényi kapcsolat zavarai esetén az aktovegin alkalmazása javasolt. A bonyolult terhességi és extragenitális betegségek eseteinek túlnyomó többségében a kóros folyamat kialakulásának kezdeti szakasza az uteroplacentális véráramlás zavara, a magzati keringési rendszer és a magzat szív- és érrendszerének fokozatos bevonásával a kóros folyamatba. A hemodinamikai zavarok kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak meghatározott sorrendjét az anya-méhlepény-magzat rendszer véráramlási zavarainak osztályozása mutatja be AN Strizhakov és munkatársai (1986) által kidolgozott.

• IA fokozat - az uteroplacentális véráramlás zavara a megőrzött fetoplacentális véráramlás mellett.
• IB fokozat - a fetoplacentális véráramlás zavara a megőrzött uteroplacentális véráramlással.
• II. fokozat - az uteroplacentális és a fetoplacentális véráramlás egyidejű zavara, amely nem éri el a kritikus értékeket (a pozitív irányú diasztolés véráramlás megőrzése a köldökartériában).
• III. fokozat - a fetoplacentális véráramlás kritikus zavara (a végdiasztolés véráramlás hiánya vagy retrográd iránya) megőrzött vagy károsodott uteroplacentális véráramlással.

A köldökartéria véráramlási sebességének csökkenése a diasztoléban nulla értékre, vagy a retrográd véráramlás megjelenése a méhlepény érrendszeri ellenállásának jelentős növekedését jelzi, amelyet általában a magzat kritikusan magas laktát-felhalmozódási szintjével, hiperkapniával, hipoxémiával és acidémia kialakulásával kombinálnak.

A magzat artériás keringésének átfogó vizsgálata során a méhlepény elégtelenségében a következő változásokat figyelték meg:

• megnövekedett érrendszeri ellenállási indexek a köldökartériában (VRI > 3,0);
• megnövekedett érrendszeri ellenállási indexek a magzati aortában (VRI > 8,0);
• a középső agyi artériában az érrendszeri ellenállás indexeinek csökkenése (SDO < 2,8);
• csökkent véráramlás a veseartériákban;
• az intracardialis hemodinamika megsértése (a fordított véráramlás megjelenése a tricuspidális billentyűn keresztül).

Fetoplacentális elégtelenség esetén a magzat intracardiális hemodinamikai zavarai jelentkeznek, amelyek a billentyűkön keresztüli maximális véráramlási sebesség arányának változásából állnak a szív bal oldali szakaszai javára, valamint a regurgitáns áramlás jelenlétéből a tricuspidális billentyűn keresztül. Kritikus magzati állapotban a következő változásokat észlelik a magzati hemodinamikában:

• nulla vagy negatív véráramlás a köldökartériában;
• tricuspidalis billentyű elégtelenség;
• a véráramlás diasztolés komponensének hiánya a magzati aortában;
• a középső agyi artériában a véráramlás diasztolés komponensének növekedése;
• Károsodott véráramlás a vénás vezetékben és az alsó vena cava erythema-ban. Ebben az esetben a vénás vezetékben a véráramlási zavar Doppler-kritériuma a véráramlási sebesség csökkenése a késői diasztolés fázisban, nullára vagy negatív értékre. Kritikus magzati állapotban a vénás vezetékben a pulzatilitási index meghaladja a 0,7-et. A vena cava erythema-ban a véráramlási zavar Doppler-kritériumai a következők: a fordított véráramlás sebességének 27,5–29%-nál nagyobb növekedése, valamint a nulla/fordított véráramlás megjelenése a szisztolés és a korai diasztolés áramlás között.

[ 1 ], [ 2 ]

A méhlepényi elégtelenség és az intrauterin növekedési retardáció szindróma differenciáldiagnózisa

Számos kritériumot javasoltak az IUGR és az alkotmányosan kis magzat ("a terhességi korhoz képest kicsi") közötti differenciáldiagnózis lehetővé tételére. Néhány a kritériumok közül:

1. Az IUGR diagnosztizálásában számos mutató használata (a becsült magzati súly kiszámítása, a magzatvíz mennyiségének felmérése, az artériás magas vérnyomás jelenléte az anyában) lehetővé teszi az IUGR diagnózisának pontosságának 85%-ra növelését.
2. Doppler-vizsgálat a véráramlásról a köldökzsinórtériában és a méhartériákban.
3. A ponderal index kiszámítása [testtömeg (g) × 100 / testhossz (cm) ^{× 3} ].
4. A magzat vérében a cordocentesissel nyert eritrociták nukleáris formáinak számának növekedése (PN és IUGR jelenlétében fellépő hipoxia okozta).
5. A születés utáni súlygyarapodás jellemzői (a súlyos (III) fokú IUGR-ben szenvedő újszülöttek 25%-a 24 hónapos korig a 3. percentilis alatti súly- és magasságmutatókban mutat lemaradást).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Méhlepényi elégtelenség és intrauterin növekedési retardációs szindróma szűrése

A méhlepényi elégtelenség diagnosztizálására és az ebből eredő IUGR (Inual Greater Intension - Intrauterin Healing - Intrauterin Gestation - Intrauterin Grönland - Intrauterin Görcs) rutinszerű prenatális szűrése a következőket foglalja magában:

• a méhlepényi elégtelenség és az IUGR magas kockázatának kitett terhes nők azonosítása;
• a méhfenék magasságának felmérése terhesség alatt;
• biokémiai szűrés (kettős és hármas tesztek);
• Ultrahangvizsgálat a terhesség 10–14., 20–24. és 30–34. hetében a magzati anatómia felmérésével, kromoszóma-rendellenességek markereinek kimutatásával, méhen belüli fertőzéssel és magzati rendellenességekkel;
• ultrahangos fetometria a megadott időpontban szimmetrikus és aszimmetrikus IUGR diagnózisával, a szindróma súlyosságának felmérésével;
• a magzatvíz mennyiségének felmérése;
• a méhlepény érettségi fokának felmérése;
• Doppler ultrahangvizsgálat a méh, a spirális artériák, a köldökartéria és annak terminális ágai véráramlásáról a terhesség 16–19., 24–28. és 32–36. hetében;
• a magzati hemodinamika felmérése (középső agyi artéria, aorta, veseartériák, vénás vezeték, alsó üreges véna);
• kardiotokográfia (ha a terhességi idő több mint 28 hét).

Ezenkívül invazív kutatási módszerek (amniocentézis, korionboholy biopszia, placentocentézis, cordocentesis) is alkalmazhatók a jelzések szerint, majd kariotípus-vizsgálatot végeznek, ha magas a magzat kromoszóma-rendellenességeinek és génhibáinak kockázata.

Így a méhlepényi elégtelenség diagnózisát dinamikus, átfogó vizsgálat alapján állapítják meg, beleértve a klinikai és laboratóriumi adatokat, a méhlepény hormonális, transzport, fehérjeszintetizáló funkcióinak vizsgálatát, valamint a magzat állapotának funkcionális módszerekkel történő értékelését.