Plazmaferezis és plazmacsere technikák

A terápiás plazmacsere és a plazmapherézis hatékony módszerek az extrakorporális méregtelenítés és a toxinokkal kapcsolatos betegségek kezelésének elismert módszerei.

Plazmacsere egy egylépéses eljárás, amelyben a plazmát nagy porózus szűrőn átszűrjük, vagy centrifugálásnak vetjük alá nagy molekulatömegű anyagok vagy a fehérjéhez társuló molekulák eltávolítása céljából. Ezzel a plazmaszűrőt helyettesíti albuminnal (20 térfogat%) és frissen fagyasztott plazmával (a térfogat 80% -a).

A plazmapherézis egy kétlépéses eljárás, amelynek során a szűrt plazmát adszorpciós technikákkal további feldolgozásnak vetik alá, majd visszatér a páciens véráramába. Terápiás plazmacsere és plazmaferézis ajánlott olyan anyagok szűrésére, amelyek molekulatömege> 15 000 dalton. Ezek az anyagok nehezebbek eltávolítani hagyományos PTA módszerekkel: hemodialízis vagy hemofiltráció. Ilyen anyagok például az immun komplexek (molekulatömeg> 300 kD); immunglobulinok (például 160 kD molekulatömegű IgG); krioglobulinok; endotoxin (molekulatömege 100-2400x103 dalton) és lipoproteinek (molekulatömege: 1,3 x 106 dalton).

A nagysága a tervezett plazma csere alapján számított várható térfogata keringő plazmában a beteg [keringő plazma-térfogat = (test 0,065hmassa kg) x (1-hematokrit tf.%)]. Ajánlatos legalább egy térfogat keringő plazmát kicserélni az eljáráshoz, a szűrlet elengedhetetlen helyettesítése frissen fagyasztott donor plazmával.

Plazmoobmennaya terápia javallt a transzfúzió utáni vagy postperfuzi-Onn hemolízis, posztiszkémiás szindróma (mioglobinemiya) löket kilökődés magas titerű antitestek transzplantáció utáni időszakban. Ezenkívül a súlyos szepszis és májelégtelenség komplex intenzív ellátásában is alkalmazható. Ez a technika is hatékonyan csökkenti a koncentrációja széles spektrumának pro-gyulladásos mediátorok betegek plazmájában a szisztémás gyulladásos válasz szindróma és jelentősen javítja hemodinamika hiányában bármilyen változás előtti és utóterhelés. A plazmacsere-terápia pozitív vonatkozásai ellenére ez a módszer nem okoz jelentős csökkenést a szepszisben szenvedő betegek mortalitásában.

Nagy térfogatú alkalmazása plazma csere májelégtelenség nem befolyásolja a halálozási arány a betegek, hanem stabilizálja a paramétereket a vérkeringést és csökkenti a koponyán belüli nyomás. Terápiás plazma csere képes eltávolítása albuminhoz kötött makromolekuláris anyagok, mint például az endotoxinok, a benzodiazepinek, indolok, fenolok, bilirubin, aromás aminosavak, epesavak, és mások. Azonban, Nagy térfogatú plazmaferézis nem mellékhatások nélkül, amelyek, mindenekelőtt, tartalmaznia kell fejlesztése anafilaktoid a betegek potenciális fertőzésének veszélye a donor plazmán keresztül. Ezen túlmenően, a súlyos hiányosságok technikák nem-szelektivitás, és képes eltávolítani anyagok csak kis eloszlási térfogata a szervezetben.

A kezelés általában 1-4 eljárást tartalmaz. A munkameneteket naponta vagy 1-2 nap múlva tartják. A plazmapherézisben általában egy 700-2500 ml plazmát helyettesítünk. Csereoldatként 5 vagy 10% albuminoldatot, valamint FFP-t használnak, kolloidokat használnak. A legjobb helyettesítő tápközeg az FFP, amely teljesen feloldja a gyógyulási tulajdonságait. Adja be intravénásán, a speciális megoldások a plazmaferézis előtt kezdődnek és folytatódnak az eljárás során. Végén a bevitt mennyiség plazmaferezissel megoldásokat nem lehet kevésbé távoli plazma-térfogat, és a szám a bemeneti szálak - nem lehet kevesebb, mint 10 g, ami megfelel körülbelül 200 ml plazma.

[1], [2], [3], [4], [5]

A cselekvési mechanizmus

A toxikus metabolitok széles skáláját tartalmazó plazmával rendelkező pácienstől való eltávolítás jótékony hatással van valamennyi létfontosságú szerv és rendszer működésére. A méregtelenítő hatás a szubsztituált plazma térfogatától függ. A plazmapherézissel a főként az érrendszerben koncentrálódó anyagok eltávolítása olyan anyagok, amelyek fizikai és kémiai tulajdonságai csak kismértékben vagy nem engedik behatolni őket az intracelluláris szektorba, a legnagyobb mértékben érik el. Ez elsősorban a nagy molekulájú metabolitokra, így a mioglobinra, a fehérjékre, valamint a legtöbb középsúlyú molekulára, különösen a polipeptidekre jellemző.

A plazmapherézis várható hatása

A mérgező anyagok, elsősorban a nagy molekulák széles választékából való eltávolítása hatékony eszköz az akut vese és PON megelőzésére és kezelésére. Toxikus metabolitjai kis molekulatömegű, egyenletesen eloszlik az extracelluláris (érrendszeri és intersticiális) és a sejt szektorok, így csökkentve azok koncentrációja a vérben jelentéktelen. Méregtelenítés és intravénás beadása terápiás fehérje oldatok stabilizálására homeosztázis, normalizálják közlekedési funkcióval a vér és annak állapotát aggregáció, javítja a mikrokeringést és intraorgan intracelluláris metabolizmus. A fibrinolitikus hatású anyagokkal és a FFP intravénás injekciójával a szervezetből történő kiválasztás a fibrinolitikus vérzés elleni küzdelem hatékony eszköze.

Ezekkel a tulajdonságokkal kapcsolatban a plazmapherézis elsősorban az akut mérgezés szomatogén fázisában alkalmazható endotoxicózis kezelésére. A toxikogénsokk plazmaferezis fázisban nem alkalmas, mint egy univerzális módszer a méregtelenítés (vagy hasonló DG hemosorption [HS]), annyi ekzotoksikanty adszorbeált vérsejtek és így plazmaferezis maradnak a beteg.

[6], [7], [8]

A szorbenseken alapuló terápia

Az utóbbi években fokozott érdeklődést a használata szorbensek kívüli kezelés súlyos máj-, veseelégtelenség és a szepszis. Mivel sok toxinok felhalmozódnak a szervek és szövetek, amikor ezeket a kóros állapotokat (például epesavak, bilirubin, aromás aminosavak, zsírsavak), bár ez egy olyan anyag, amelynek átlagos molekulatömege, hidrofób tulajdonságok és a vérben keringenek, mint komplex albuminnal. Ezek a fehérjével kapcsolatos anyagcseretermékek okozzák a májkárosodásban megfigyelt szervi diszfunkció kialakulását és fenntartását. A hagyományos módszerek használata dialízis kezelés megakadályozza eltávolítani a plazmából toxinok kapcsolódó fehérjéket, mivel ezek a technikák szabályzásra csak a vízben oldódó molekulák, és a használata szorpciós módszerek, különösen kombinálva a technikák a PTA indokolt eltávolítani albuminhoz kötődik hidrofób komplexek, és a vízben oldódó anyagokat.

A szorbenseket két nagy csoportra osztják: specifikus és nem specifikus. Az első csoportban lévő szorbensekben speciálisan kiválasztott ligandokat vagy antitesteket alkalmazunk, amelyek nagy célspecifikusságot biztosítanak. A nemspecifikus adszorpció a szén és ioncserélő gyanták használatán alapul, amelyek képesek toxinokat és hidrofil tulajdonságokat kötni. Ezeket az anyagokat nagy adszorpciós kapacitás jellemzi (> 500 m2 / g), és termelésük olcsóbb. Bár első megakadályozta a klinikai alkalmazása szorbensek gyakran merülnek fel leukopénia és trombocitopénia, legutóbbi fejlesztések a tervezés és megjelenése biokompatibilis bevonatok felébresztette az érdeklődést e kiegészítő vérben tisztítási eljárás.

Az olyan új molekulák megjelenése, amelyek képesek szepszis mediátorokat felszínükhöz kapcsolni, extracorporális technikák kifejlesztéséhez vezetett, amelyek a kombinált plazma-szűrés és adszorpció elvén alapulnak. Ebből a célból plazmaszűrőt alkalmaznak, majd a plazmát egy szintetikus gyanta patronon vezetik át, mielőtt visszatértek a véráramba, ami növelte az adszorpciós tulajdonságokat. A kísérletes vizsgálatok kimutatták a gyulladásos mediátorok koncentrációjának jelentős csökkenését a technika segítségével, az immunmoduláló hatás növekedését és a túlélési arányt. A technika használata a klinikán nagyon korlátozott, de a kutatás előzetes eredményei igen biztatóak.

Egy másik technika, alapuló szorbensek - gemolipodializ, ahol a használt dializáló oldat, és telített liposzómák álló foszfolipidek egy kétrétegű szférikus szerkezete és zárványok molekulák vitamint előállítása fürdés a liposzómák tartalmaznak a C-vitamin és az elektrolitok. Ezt a technikát kísérletileg alkalmazzák a szepszisben diagnosztizált zsírban oldódó, hidrofób és albuminhoz kötött toxinok eltávolítására.

A speciális szorbensek alkalmazása különleges kezelési módokra vonatkozik. A polimixin-B-vel bevont gyanták hatékonyan kötődnek a lipopoliszacharidok - a szeptikus folyamat mediátoraihoz. A gyanták használata jelentősen csökkenti a lipopoliszacharid tartalmat a plazmában, javítja a hemodinamikát, és hatással van a halálozás csökkentésére is. Ehhez a technikához alapvető szerepet játszik a terápia kezdete. Mivel a klinikai tünetek megjelenése előtt nem lehet meghatározni a szeptikus szindróma kialakulását, az "idő tényező" jelentős hatással van a kezelés kimenetelére.

Plazma szűréssel + adszorpció + dialízis, amely, a szerzők szerint, lehet nagy gyakorlati jelentősége a komplex terápia a szindróma a többszörös szervi elégtelenség, és a szepszis - egy új kombinációja technikát 2006-ban C. Ronco és munkatársai javasolták már. A módszer az extrakorporális vérpuhítás minden fizikai mechanizmusának kombinációján alapul: konvekció, adszorpció és diffúzió. Jelentősen megnöveli a hatékonyságot a kombinált eljárás eliminációs kapcsolódó albumin hidrofób és hidrofil toxinok közvetlenül a plazmakoncentráció, sorrendje miatt a folyamatok az extracorporalis körbe, ahelyett, teljes vér.

Májelégtelenség kezelése

Bizonyíték a bevonása albuminhoz kötött metabolitok a multiplex patogenezisében elégtelenség májbetegségben szenvedő betegeknél, valamint a szükséges biztonságos és biokompatibilis kezelési technika kifejlesztéséhez vezetett a albumindialízisen fogalma - molekuláris abszorbens visszakeringtető rendszer (MARS) terápiát. A módszer célja az albuminhoz kötött hidrofób toxinok és vízben oldható anyagok hatékony eltávolítása.

A MARS rendszer egy olyan módszer, amely egyesíti a szorbens hatékonyságát az albuminhoz kötött molekulák és a biokompatibilis modern dialízis membránok eltávolítására. A fehérjéhez kötött molekulák eltávolítása szelektíven történik az albumin felhasználásával, mint a toxinok specifikus hordozója az emberi vérben. Így, albumindialízisen - egy olyan rendszer az extracorporalis helyettesítési méregtelenítő májfunkció, amelynek alapja a koncepció dialízis membrán alkalmazásával, és a specifikus albumint dializátum. A fehérje molekuláris szorbensként működik, amelyet folyamatosan visszaállítanak az extracorporealis körben történő recirkulációval. Köszönhetően „vonzani” a hatását albumin rendszer ér magas szintű megszüntetése anyagok kapcsolódó albumin, mint például a bilirubin és epesavak, amelyek során nem távolítják el hemofiltráció. A membránszűrő eljárásban alkalmazott albumin dialízis miatt a fizikai-kémiai jellemzői (képességét, hogy kölcsönhatásba lépnek lipofilnosvyazannymi domének) lehetővé teszi, hogy kiadja a meglévő véralbumin ligandum komplexek. Maga a membrán át nem eresztő az albuminra és más értékes fehérjékre, például hormonokra, alvadási faktorokra, antitrombin III-ra. Két oszlop aktív szénnel és anioncserélő gyantával, mint szorbenseket és lehetővé teszi eltávolítását a dializátor, mint kötött fehérjét és vízben oldható termékek az anyagcsere, ezáltal a rendszer alkalmas a betegek hepatorenalis szindróma.

A vér elválasztása a MARS-szűrőn keresztül a mesterséges vese készülék perisztaltikus szivattyúját biztosítja. A albumin dializátumot telített proteinhez kötött, és a vízoldható kis molekulatömegű vegyületek, a MARS-szűrő küldeni a kis áteresztőképességű dializátorhoz, ahol használata révén hidrogén-karbonát dializátum eltávolítjuk, vízben oldódó anyag. Ezzel elem végezhet ultraszűréssel, valamint a korrekció a sav-bázis és elektrolit-egyensúly a beteg plazmájában. További tisztítással történik albumint dializátumot a fehérjéhez kötött molekulák, amikor áthalad az oszlopon aktív szénnel és anioncserélő gyantán, amely után a regenerált albumin oldatot visszavezetjük a MARS szűrőt. Az albumin áramlási kör biztosítja perisztaltikus pumpa MARS monitort. A vérperfúzió veno-vénás hozzáférést igényel. A kezelés időtartama függ a beteg testtömegétől, mérete használt MARS membrán (felnőtt vagy gyerek), és a jelzést a terápiára. Átlagosan nem haladja meg a 6-8 órát.

MAP-terápia során jelentős klinikai változásokat figyeltek meg a fulmináns és dekompenzált krónikus májelégtelenségben szenvedő betegek többségében. Először is a máj encephalopathia visszafordítására, a szisztémás hemodinamika stabilizálására, a máj- és vesefunkció javítására van szükség. A primer biliáris cirrhosisban a bőrpruritus intenzitása is csökken. A kutatások szerint a máj szintetikus funkciói javulnak az albumin-dialízis alkalmazása után.

Az albumin-dialízis alkalmazásának elsõ eredményei arra utalnak, hogy lehetõség van májbetegségben szenvedõ betegek (beleértve a gyermekeket is) alkalmazására. Feltételezhető, hogy ez rendkívül érdekes, hogy összehasonlító vizsgálatok hatékonyságának MARS kezelés és az új, a közelmúltban jelent meg a piacon az orvosi berendezések Prometheus technológia elvén alapuló plazma frakcionálás segítségével a membránnal nagy áteresztőképességű albumin molekulák követő perfúzió A szűrlet a gyantán. A Prometheus technológiának a májelégtelenség kezelésében elért első eredményeiről szóló publikációk a technika kellően magas vonzerejét mutatják.

A méregtelenítés technikai vonatkozásai

Vaszkuláris hozzáférés az állandó vesecsere-terápiához

A vér extrakorporális tisztításának és mindenekelőtt az állandó PTA-nak a sikeressége nagymértékben függ a megfelelő érrendszeri hozzáféréstől. A vezető a folyamatos arteriovenózus hemofiltráció katéterezés artéria és véna katéterek használja a legnagyobb átmérő, hogy elegendő gradiens, elősegítő áramlás vért az extracorporalis körbe. Vérnyerési probléma merül fel a legélesebben a szükségességét eljárások újszülöttek és csecsemők mivel a kis kaliberű az artériák és vénák. Gyermekeknél darabonként 5 kg működtetni katéterezéssel a femorális vagy köldökzsinór artéria és véna segítségével egy lumen szondák terjedő méretű 3,5-5 Fr. A kettős lumen vénás katéterek használata megkönnyítette az érrendszeri hozzáférést intenzív terápiában részesülő betegeknél, mind az intermittáló, mind a veno-vénás eljárások esetében. Azonban, amikor a kétjáratú katéterek valószínű recirkulációs vér, amely meghaladja a 20% -a mennyiség a véráramlás az extracorporalis körbe vezethet jelentős hemoconcentration benne, a viszkozitás növekedés vér szűrő trombózis és a nem megfelelő vér tisztítására. Mivel az a tendencia, a vér recirkulációs hogy növelje a növekvő áramlási sebességgel az ICU nem ajánlott, hogy elvégzi az eljárást a vér áramlási sebesség 180-200 ml / perc.

A hemofilterek konfigurálása az állandó vesecsere-terápiához

Az arteriovenos gradiens veszteségének csökkentése érdekében folyamatos arteriovenosus hemofiltrációval rövid szûrõket alkalmazunk kis szekcióterületen. A hemodinamikai rendellenességek megelőzése érdekében, különösen az eljárás kezdetén, szigorúan figyelembe kell venni az elsődleges hemofiltráció térfogatát. Újszülötteknél és kis testtömegű gyermekeknél általában 3,7 ml és 15 ml közötti elsődleges térfogatú szűrőket használnak, míg a membrán tényleges területe nem haladja meg a 0,042-0,08 m2-t.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Magas permeabilitású membránokkal rendelkező hemofiltránsok

Annak érdekében, hogy növelje-clearance „átlagos” molekulatömege során extracorporalis eljárások méregtelenítő betegeknél többszörös szervi elégtelenséggel és szepszis hemofilters használni a nagyon áteresztő membránnal (100 kD). Az eredmények az első kísérleti és klinikai vizsgálatok kimutatták, jelentős növekedése megszüntetése gyulladásos mediátorok, a clearance ezen anyagok segítségével nagyon permeábilis membránok hasonló elvek konvektív és diffúziós anyagtranszport. Egy randomizált, prospektív vizsgálatban a hatékonysága a használata nagy permeabilitás és a szabványos hemofilter membránon a betegek akut veseelégtelenség és a szepszis nem mutatott csökkenést az albumin koncentráció 48 óra után a az eljárás kezdetétől mindkét csoportban a betegek. Emellett az IL-6 és az IL-1 szignifikánsan jobb clearance-e az első nap végére azon betegek csoportjában, akiknél nagy porozitású szűrőket alkalmaztak.

Végső következtetéseket levonni arról, hogy megfelelő haemofiltratioval alkalmazásával nagymértékben áteresztő szűrőket kell átfogóan értékeli a klinikai vizsgálatok eredményeit, és az első randomizált prospektív vizsgálatok, amelyek jelenleg végzik a vezető klinikák Nyugat-Európában.

Megoldások krónikus vesepótló terápiához

Az állandó PTA technológiája megköveteli a kiegyensúlyozott helyettesítésű elektrolitoldatok kötelező használatát annak érdekében, hogy teljesen vagy részben kompenzálják az eltávolított ultraszűrés térfogatát. Ezenkívül a folyamatos hemodialízis és hemodiaszűrés alkalmazásával dialízis-oldatok alkalmazása szükséges. Jelenleg a kétkomponensű bikarbonát oldatokat helyettesítik, figyelembe véve a hemodinamika és az anyagcsere paramétereinek esetleges megsértését acetát- vagy laktátpufferekkel. Specifikus anyagcsere-célok elérése (acidózis vagy elektrolit-egyensúly kiegyenlítése), a helyettesítési oldatok összetétele jelentősen eltérő. Azonban a gyárilag készített bikarbonát tartalmú oldatok még nem kaptak elég széles eloszlást hazánkban, és bizonyos szabályokkal és óvatossággal az egykomponensű, laktáttal történő helyettesítés és dialízis megoldások sikeresen alkalmazhatók.

Véralvadásgátló

Bármilyen módszer alkalmazható a testen kívüli vér tisztítására használatát igénylik antikoaguláns terápiában a vérrögképződés megelőzésére a hurok. A nem megfelelő antikoaguláns kezdetben csökkenéséhez vezet a terápia hatékonyságát miatt csökkent kiürülési sebessége és ultraszűrő anyagokat, és ezt követően - a trombózis szűrő, ami nem kívánatos vérveszteség, növelje az időt PTA és jelentősen növeli a kezelés költségeit. Másrészt, a túlzott véralvadásgátló terápia lehet oka a súlyos szövődmények, különösen a vérzés, amelynek frekvenciája 25%.

A klinikai körülmények között a nem frakcionált heparint leginkább antikoagulánsként alkalmazták. A gyógyszer alkalmazásának előnyei a technika színvonala, az egyszerű használat, a relatív olcsóság és az antikoaguláns dózisának megfelelő ellenőrzése a rendelkezésre álló vizsgálatokkal. A heparin egyik fontos előnye a protamin-szulfát hatásának gyors semlegesítése. Annak ellenére, hogy a heparin továbbra is a leggyakrabban alkalmazott antikoaguláns, gyakran alkalmazzák a vérzés magas kockázatával. És bebizonyosodott, hogy nincs közvetlen kapcsolat a fejlődés gyakorisága és az injektált antikoaguláns abszolút mennyisége között. A vérzéses szövődmények gyakoriságát nagymértékben meghatározza a koaguláló és véralvadásgátló rendszerek egyensúlya a különböző csoportok betegeiben, valamint a heparin felezési ideje változékonyságával.

A heparin gyors kötődésének lehetősége és a protamin-szulfát aktivitásának semlegesítése képezte a regionális antikoagulációs módszer alapját. Az eljárás során a PTA heparin beadása előtt a szűrőt, hogy megakadályozzák, hogy a véralvadást, és a megfelelő dózist protamin - a szűrő után, a szigorú ellenőrzés az antikoaguláció az extracorporalis körbe. Ez a módszer csökkenti a vérzéses szövődmények kockázatát. Azonban, ha lehetetlen, hogy zárja ki a heparin-indukált trombocitopénia, és az allergiás reakciók, hogy protamin-szulfátot és a fejlesztés a hipotenzió, hörgőszűkület és más megnyilvánulásai, amelyek rendkívül veszélyesek a betegek az intenzív osztályon.

A regionális citrát antikoaguláció csökkenti a vérzés kockázatát, de különleges módszert igényel extracorporalis terápia elvégzésére és az ionizált kalcium koncentrációjának szabályozására. Ez a technika lehetővé teszi a hatékony antikoaguláció elérését, de megköveteli a kalcium extracorporealis áramkörben való állandó hozzáadását. Továbbá, mivel a citrát metabolizmusát a májban, a vesékben és a vázizmokban a bikarbonát termelése kísérik, ennek egyik technológiai mellékhatása az anyagcsere alkalózisának kialakulása.

Az utóbbi években széles körben elterjedt használata alacsony molekulasúlyú heparin, különösen nátrium enoxaparin, nadroparin kalcium, és mások. Bár a kis molekulatömegű heparin (molekulatömege körülbelül 5 kDa) némileg csökkenti a vérzéses szövődmények kockázatát, azok költségét összehasonlítva heparin jelentősen nagyobb, és az alkalmazás igényel különleges drágább megfigyelés. Ezek a gyógyszerek kifejezett kumulatív hatása, és használja őket, különösen akkor, ha egy állandó helyettesítő terápiát kell nagy körültekintéssel.

Új módszer jelentősen csökkenti a dózisú antikoaguláns során RRT a betegeknél, akiknél nagy a vérzés kockázata, - módosítása extracorporalis körben egy olyan technikát fejlesztettek ki a Tudományos Központ Szívsebészeti őket. AN Bakulev RAMS. Az extracorporalis kontúr heparinnal kezelt intravénás katéterekkel való alkalmazása speciális technikával lehetővé teszi a szisztémás antikoaguláció alkalmazása az eljárás során. Ugyanakkor a szűrő hatékony működése megmarad, a kontúr trombózis-rezisztenciája nő, és a többszervi elégtelenségben szenvedő betegeknél a hemorrhagiás szövődmények kockázata csökken.

Jelenleg a tudósok dolgoznak a hemofiltrátok, a vérvonalak és a heparin borítású katéterek atrombogén membránjainak létrehozásáról.

A súlyos thrombocytopeniában és coagulopathiában szenvedő betegeket PTA-val kezeljük szisztémás antikoaguláns kezelés nélkül, ugyanakkor az állandó eljárások időtartamát 12-18 órán keresztül korlátozzák.

Az elmúlt néhány évtizedben a műtét utáni időszakban óriási változások történtek a méregtelenítési módszerek megközelítésében. Ez annak köszönhető, hogy az efferens módszerek bizonyítottan hatékonynak bizonyultak számos kóros állapotban, számos új, beleértve a hibrid kezelés technológiáinak kialakulását és a komplex intenzív terápia eredményeinek határozott előrehaladását. Természetesen a közeljövőben meg kell várni az új multicentrikus, randomizált vizsgálat célja, hogy meghatározzuk a fajta extracorporalis méregtelenítés, amelynek használata lesz a leghatékonyabb módszert bizonyos problémák, bizonyos klinikai helyzetekben. Ez megnyitja az utat a méregtelenítési módszerek szélesebb körű alkalmazására mind a "vese", mind a "nem mellékvese" jelzésekkel összhangban. Az említett vizsgálatok eredményei segítenek meghatározni a leginkább indokolt a használata kezdete testen kívüli vér tisztítására, az ő „dózis” és a hatékonyság, attól függően, hogy az adott terápiás módszerek a kritikus állapotú betegek között nagy rekonstrukciós műtét.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]