Portál hipertónia - kezelés

A portális hipertónia kezelése magában foglalja a betegség okának azonosítását és megszüntetését. Súlyosabb is lehet, mint a portális hipertónia. Például a portális vénát érintő májsejtes karcinóma ellenjavallat a vérző nyelőcsővarixok aktív kezeléséhez. Ha a varixokból származó vérzést eritrémiában a portális véna trombózisa okozza, akkor bármilyen sebészeti beavatkozás előtt a vérlemezkeszámot vérvétellel vagy citosztatikumok adagolásával csökkentik; antikoagulánsokra lehet szükség.

A visszerek megelőző kezelése nem javasolt. Előfordulhat, hogy ezek a vénák nem szakadnak meg, mivel idővel oldalágak alakulnak ki.

Akut portális véna trombózis esetén a trombusnak általában van ideje összeállni a kezelés megkezdéséig, ezért az antikoaguláns terápia nem megfelelő. Időben felállított diagnózis esetén az antikoagulánsok felírása megakadályozhatja a trombózis folytatódását.

Megfelelő kezelés mellett, beleértve a vérátömlesztést is, a gyermekek általában túlélik a vérzést. Ügyelni kell arra, hogy az átültetett vér kompatibilis legyen, és a perifériás vénákat lehetőség szerint meg kell őrizni. Kerülni kell az aszpirin alkalmazását. A felső légúti fertőzést erőteljesen kell kezelni, mivel hozzájárul a vérzéshez.

Szomatosztatin adagolására és néha Sengstaken-Blakemore katéter használatára lehet szükség.

Az endoszkópos szkleroterápia a sürgősségi ellátás fő módszere.

Jelentős vagy visszatérő vérzés esetén késleltetett beavatkozásként szkleroterápia alkalmazható. Sajnos a gyomorfenék nagy visszéreire nem alkalmazható, így az ilyen betegeknél a pangásos gasztropátia továbbra is fennáll.

A vena portae nyomásának csökkentése érdekében végzett műtét általában nem lehetséges, mivel nincsenek alkalmas vénák a bypass műtétre. Még a venogramokon normálisnak tűnő vénák sem alkalmasak erre, főként a trombózis miatt. Gyermekeknél a vénák nagyon kicsik és nehezen anasztomizálhatók. A sok apró oldalág jelenléte is bonyolítja a műtétet.

Mindenféle sebészeti beavatkozás eredménye rendkívül kiábrándító. A legkevésbé sikeres a splenektómia, amely után a szövődmények legnagyobb százaléka figyelhető meg. A legkedvezőbb eredményeket shunttel (portocaval, mesentericocaval, splenorenal) érik el, de általában nem lehetséges elvégezni.

Ha a nagymértékű vérátömlesztés ellenére a vérveszteség súlyosbodik, szükségessé válhat a nyelőcső átmetszése, majd tűzőgéppel történő helyreállítása. Ez a módszer nem állítja meg a gyomorvarixok vérzését. Ezenkívül a posztoperatív szövődmények előfordulása jelentős. A TIPS általában nem lehetséges.

Vérzés a nyelőcső varixokból

A rés előrejelzése

A májcirrózis kimutatását követő 2 éven belül a betegek 35%-ánál jelentkezik vérzés a nyelőcső visszéréből; a betegek 50%-a meghal az első vérzéses epizód során.

Egyértelmű összefüggés van az endoszkópia során látható visszerek mérete és a vérzés valószínűsége között. A visszerek belsejében lévő nyomás nem annyira fontos, bár ismert, hogy a visszerek kialakulásához és a vérzés bekövetkezéséhez a portális vénában lévő nyomásnak 12 Hgmm-nél magasabbnak kell lennie.

A vérzés nagy valószínűségét jelző fontos tényező a vörös foltok, amelyek az endoszkópia során láthatók.

A májsejtek működésének felmérésére cirrózisban a Child-kritériumrendszert alkalmazzák, amely 3 csoportot tartalmaz - A, B, C. A májsejtek diszfunkciójának mértékétől függően a betegeket az egyik csoportba sorolják. A Child-csoport a legfontosabb mutató a vérzés valószínűségének felmérésére. Ezenkívül ez a csoport korrelál a varikózus vénák méretével, az endoszkópia során megjelenő vörös foltok jelenlétével és a kezelés hatékonyságával.

Három paraméter - a varikózus vénák mérete, a vörös foltok jelenléte és a májsejtek működése - teszi lehetővé a vérzés legmegbízhatóbb előrejelzését.

Alkoholos cirrózis esetén a vérzés kockázata a legnagyobb.

A vérzés valószínűsége Doppler ultrahanggal jósolható meg. Ebben az esetben a portális vénában lévő véráramlási sebességet, átmérőjét, a lép méretét és a mellékerek jelenlétét vizsgálják. A pangási index (a portális véna területének és a benne áramló vér mennyiségének aránya) magas értékeivel a korai vérzés valószínűsége magas.

A vérzés megelőzése

Meg kell próbálni javítani a májfunkciót, például az alkoholtól való tartózkodással. Kerülni kell az aszpirint és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID-okat). Az étrendi korlátozások, például a fűszerek elhagyása, valamint a hosszú hatású H2-blokkolók szedése nem akadályozza meg a kóma kialakulását.

A propranolol egy nem szelektív béta-blokkoló, amely a belső szervek ereinek összehúzásával és kisebb mértékben a perctérfogat csökkentésével csökkenti a portális nyomást. Csökkenti a májartériában a véráramlást is. A gyógyszert olyan dózisban írják fel, amely a beadás után 12 órával 25%-kal csökkenti a nyugalmi pulzusszámot. A portális nyomás csökkenésének mértéke a betegek között változó. Az esetek 20-50%-ában még a nagy dózisok sem hozzák létre a várt hatást, különösen előrehaladott cirrózis esetén. A portális nyomást legfeljebb 12 Hgmm-en kell tartani. Kívánatos a májvéna éknyomásának és az endoszkóposan meghatározott portális nyomásnak a monitorozása.

A májsejtek funkciójának gyermekkori osztályozása cirrózisban

Indikátor	Gyermekcsoport
	Egy	BE	VEL
Szérum bilirubinszint, µmol/l	34,2 alatt	34,2–51,3	51,3 felett
Szérum albuminszint, g%	3,5 felett	3,0-3,5	3,0 alatt
Ascites	Nem	Könnyen kezelhető	Nehéz kezelni
Neurológiai rendellenességek	Nem	Minimális	Prekóma, kóma
Táplálás	Jó	Csökkent	Kimerültség
Kórházi halálozás, %	5	18 éves	68
Egyéves túlélési arány, %	70	70	30

A propranololt nem szabad obstruktív tüdőbetegségek esetén felírni. Vérzés esetén nehezítheti az újraélesztést. Ezenkívül hozzájárul az encephalopathia kialakulásához. A propranolol jelentős first-pass effektussal rendelkezik, így előrehaladott májzsugorodás esetén, amelyben a gyógyszer májból történő kiválasztódása lassú, kiszámíthatatlan reakciók lehetségesek.

Különösen a propranolol némileg gátolja a mentális aktivitást.

Egy 6 vizsgálat metaanalízise a vérzés, de a mortalitás nem jelentős csökkenését mutatja. Egy későbbi, 9 randomizált vizsgálat metaanalízise a propranolol esetében a vérzés jelentős csökkenését mutatta ki. Nehéz kiválasztani azokat a betegeket, akiknél ez a kezelés javallt, mivel a nyelőcsővarixszal rendelkező betegek 70%-a nem vérzik. A propranolol nagy varixok és endoszkópián látható vörös foltok esetén ajánlott. Ha a vénás nyomásgradiens nagyobb, mint 12 Hgmm, a betegeket a vénás tágulat mértékétől függetlenül kell kezelni. Hasonló eredményeket kaptak nadolol esetében. Hasonló túlélési arányokat és az első vérzéses epizód megelőzését érték el izoszorbid-5-mononitrát esetében is. Ez a gyógyszer károsíthatja a májfunkciót, és nem szabad alkalmazni előrehaladott ascitessel járó cirrózisban.

A profilaktikus szkleroterápiával kapcsolatos vizsgálatok metaanalízise általánosságban nem kielégítő eredményeket talált. Nem volt bizonyíték arra, hogy a szkleroterápia hatékony lenne az első vérzéses epizód megelőzésében vagy a túlélés javításában. A profilaktikus szkleroterápia nem ajánlott.

A vérzés diagnózisa

A nyelőcső varikózus vénáinak vérzésének klinikai képében a gyomor-bélrendszeri vérzés egyéb forrásaival megfigyelt tünetek mellett a portális hipertónia tünetei is megfigyelhetők.

A vérzés enyhe lehet, és inkább melenaként, mint vérhányásként jelentkezhet. A belek megtelhetnek vérrel, mielőtt a vérzés felismerhető lenne, akár több nap után is.

A visszérből eredő vérzés cirrózisban károsan befolyásolja a hepatocitákat. Ennek oka lehet a vérszegénység miatti csökkent oxigénszállítás, vagy a vérzés utáni fehérjelebomlás miatti megnövekedett anyagcsere-szükséglet. A vérnyomás csökkenése csökkenti a véráramlást a májartériában, amely a regeneratív nyirokcsomók vérellátását biztosítja, ami azok nekrózisához vezethet. A bélből történő fokozott nitrogénfelszívódás gyakran májkóma kialakulásához vezet. A hepatociták működésének romlása sárgaságot vagy ascitest válthat ki.

Gyakran megfigyelhető a varikózus vénákkal nem összefüggő vérzés is: nyombélfekélyből, gyomoreróziókból vagy Mallory-Weiss-szindrómából.

Minden esetben endoszkópos vizsgálatot kell végezni a vérzés forrásának azonosítására. Ultrahangvizsgálatra is szükség van a portális és a májvénák lumenének meghatározásához, valamint a volumetrikus képződmények, például a májsejtes karcinóma kizárásához.

Biokémiai vérvizsgálat alapján lehetetlen megkülönböztetni a varikózus vénák vérzését a fekélyes vérzéstől.

Előrejelzés

Cirrózis esetén a varixvérzés okozta halálozás epizódonként körülbelül 40%. A betegek 60%-ánál a vérzés a kórházból való elbocsátás előtt kiújul; a 2 éven belüli halálozás 60%.

A prognózist a májsejtes elégtelenség súlyossága határozza meg. A kedvezőtlen tünetek hármasa - sárgaság, ascites és encephalopathia - 80%-os halálozással jár. Az alacsony kockázatú (A és B gyermekcsoport) egyéves túlélési aránya körülbelül 70%, a magas kockázatú (C gyermekcsoport) pedig körülbelül 30%. A túlélés meghatározása az encephalopathia jelenlétén, a protrombin időn és az elmúlt 72 órában átvitt véregységek számán alapul. Az alkoholos májbetegség prognózisa rosszabb, mivel ebben az esetben a májsejtek működésének károsodása kifejezettebb. Az alkoholmentesség jelentősen javítja a prognózist. Ha a krónikus hepatitis aktív marad, a prognózis szintén kedvezőtlen. Primer biliáris cirrózisban (PBC) a vérzés viszonylag jól tolerálható.

A túlélés rosszabb, ha a Doppler ultrahanggal meghatározott portális véna áramlási sebessége alacsony.

A májsejtek működésének fontosságát hangsúlyozza, hogy amikor viszonylag jól megőrződik, például schistosomiasisban, nem cirrhotikus portális hipertónia esetén Indiában és Japánban, valamint portális véna trombózisban, a vérzés prognózisa viszonylag kedvező.

Általános orvosi kezelési intézkedések

Nyelőcsővarixok vérzése miatt kórházba kerülő betegeknél minden esetben Child-féle májfunkciós vizsgálatot kell végezni. A vérzés folytatódhat, ezért gondos megfigyelés szükséges. Ha lehetséges, intenzív osztályon, speciálisan képzett, mélyreható hepatológiai ismeretekkel rendelkező személyzetnek kell elvégeznie. A beteget a kezdetektől fogva terapeutának és sebésznek kell felügyelnie, akiknek meg kell egyezniük a kezelési taktikában.

Child-Pugh osztályozás és a vérzés okozta kórházi halálozás

Csoport	Betegek száma	Kórházi halálozás
Egy	65	3(5%)
BE	68	12 (18%)
VEL	53	35 (68%)
Teljes	186	50 (27%)

Nagyobb mennyiségű vérátömlesztésre lehet szükség. Átlagosan 4 egység vérátömlesztést végeznek az első 24 órában, és akár 10 egységet a teljes kórházi tartózkodás alatt. Kerülni kell a sóoldatokat. A túlzott keringő vérmennyiség elősegíti a vérzés kiújulását. Állatkísérletek kimutatták, hogy ez a megnövekedett portális véna nyomásnak köszönhető, amelyet a mellékerekben fokozott ellenállás okoz a vérzés után.

Fennáll a véralvadási faktor hiányának kockázata, ezért frissen készített vért, frissen készített vörösvértesteket vagy frissen fagyasztott plazmát kell transzfúzióval ellátni, amikor csak lehetséges. Vérlemezke-transzfúzióra lehet szükség. A K-vitamint intramuszkulárisan kell beadni.

Cimetidint vagy ranitidint írnak fel. Bár súlyos májsejt-elégtelenségben szenvedő betegeknél hatékonyságukat kontrollált vizsgálatokban nem igazolták, gyakran stressz okozta akut fekélyek alakulnak ki náluk. A cirrózissal összefüggő gyomor-bélrendszeri vérzés esetén nagy a fertőzésveszély, ezért antibiotikumokat, például norfloxacint kell felírni a bélflóra elnyomására.

Kerülni kell a nyugtatók szedését, és szükség esetén oxazepám (nozepam, tazepam) ajánlott. Delírium kockázatának kitett alkoholistáknál a klórdiazepoxid (klozepidem, elenium) vagy a hemineurin (klometiazol) lehet hatékony. Ha a portális hipertóniát presinusoidális blokk okozza, és a májfunkció ép, a hepatikus encephalopathia valószínűsége alacsony, és a nyugtatók szabadon felírhatók.

A májzsugorodásban fellépő hepatikus encephalopathia megelőzése érdekében elengedhetetlen a fehérjebevitel korlátozása az étellel, laktulóz, 4 g/nap neomicin felírása, a gyomor tartalmának leszívása és foszfát beöntés alkalmazása.

Feszült ascites esetén óvatos paracentézis és spironolakton adása elfogadható a hasűri nyomás csökkentése érdekében.

Számos módszert vagy módszerek kombinációját alkalmazzák a vérző varixok kezelésére. Ezek közé tartozik a nyelőcsővéna szkleroterápia (az „aranystandard”), az érrendszeri hatású gyógyszerek, a Sengstaken-Blakemore katéterek, a TIPS és a sürgősségi műtét. Kontrollált vizsgálatok nem mutattak ki szignifikáns előnyt egyik módszer esetében sem, bár mindegyik képes megállítani a nyelőcsővarixok vérzését. A varixvéna szkleroterápia és az érrendszeri hatású gyógyszerek eredményei meglepően hasonlóak.

Vazoaktív gyógyszerek

Az érrendszeri aktivitást csökkentő gyógyszereket visszérből származó akut vérzés esetén alkalmazzák a portális nyomás csökkentésére, mind a szkleroterápia előtt, mind annak kiegészítéseként.

Vazopresszin. A vazopresszin hatásmechanizmusa a belső szervek arterioláinak összehúzódásán alapul, ami a bélbe áramló vér ellenállásának növekedését okozza. Ez a portális vénában lévő nyomás csökkentésével segít csökkenteni a visszérből eredő vérzést.

20 NE vazopresszint adnak be intravénásan 100 ml 5%-os glükózoldatban 10 perc alatt. A portális vénában a nyomás 45-60 percig csökken. A vazopresszin hosszan tartó intravénás infúzió formájában (0,4 NE/ml) is felírható legfeljebb 2 órán át.

A vazopresszin a koszorúerek összehúzódását okozza. Beadása előtt EKG-vizsgálatot kell végezni. Az infúzió során kólikás hasi fájdalom jelentkezhet, amelyet székletürítés és az arc sápadtsága kísérhet.

A portális véna véráramlásának és a artériás nyomásának átmeneti csökkenése elősegíti a vérrögképződést a sérült vénában és megállítja a vérzést. A máj artériás vérellátásának csökkenése cirrózisban nem kívánatos.

Ismételt alkalmazás esetén a gyógyszer hatékonysága csökken. A vazopresszin képes elállítani a vérzést, de csak előzetes kezelésként szabad alkalmazni más módszerek megkezdése előtt. Ha a vérzést véralvadási zavarok okozzák, a vazopresszin kevésbé hatékony.

A nitroglicerin egy erős vénás és mérsékelten aktív artériás értágító. Vazopresszinnel kombinálva alkalmazva csökkenti a vérátömlesztések számát és a nyelőcső-tamponád gyakoriságát, de a mellékhatások előfordulása és a kórházi halálozási arány megegyezik a vazopresszinnel. A nyelőcsővarixok vérzésének kezelésében a nitroglicerint intravénásan (40 mg/perc) vagy transzdermálisan, vazopresszinnel kombinálva adják be 0,4 NE/ml dózisban. Szükség esetén az adagot emelik, hogy a szisztolés vérnyomás 100 Hgmm felett legyen.

A terlipresszin stabilabb és hosszabb hatástartamú anyag, mint a vazopresszin. Intravénásan, jet stream-ben adják be 2 mg-os dózisban, majd 4 óránként 1 mg-ot 24 órán keresztül. A nyelőcső visszérében csökken a nyomás, ami segít elállítani a vérzést.

A szomatosztatin hatással van a simaizmokra és növeli az ellenállást a belső szervek artériáiban, ezáltal csökkentve a nyomást a portális vénában. Ezenkívül gátolja számos értágító peptid, köztük a glukagon hatását. Kis számú súlyos mellékhatást okoz.

Egy kontrollált vizsgálatban a visszatérő vérzések aránya a felére csökkent a placebo-kontrollcsoporthoz képest, a vérátömlesztés és a nyelőcső-tamponád aránya pedig a felére csökkent. A Child-féle C csoportú betegeknél a gyógyszer hatástalannak bizonyult. Az egyik vizsgálatban a szomatosztatin jobban megállította a vérzést, mint a vazopresszin, míg egy másikban az eredmények ellentmondásosak voltak. Összességében a szomatosztatin-kezelés biztonságos és ugyanolyan hatékony, mint a szkleroterápia.

A gyógyszer intravénás infúziója hátrányosan befolyásolja a vesék vérkeringését és a tubulusokban a víz-só anyagcserét, ezért ascites esetén óvatosan kell alkalmazni.

Az oktreotid a szomatosztatin szintetikus analógja, amely ugyanazt a 4 aminosavat tartalmazza, mint az. Felezési ideje (T1/2) jelentősen hosszabb (1-2 óra). Az oktreotidról kimutatták, hogy ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a szkleroterápia a nyelőcsővarixok akut vérzésének kezelésében, de nem csökkenti a vérzés korai kiújulásának gyakoriságát.

A nyelőcső vénáinak tervezett szkleroterápiája

A nyelőcsővarixok tervezett szkleroterápiája kevésbé hatékony, mint a vérzéscsillapításra alkalmazott sürgősségi szkleroterápia. Az injekciókat hetente adják be, amíg az összes varix trombózisra kerül. A visszatérő vérzés gyakorisága csökken.

A szkleroterápia utáni visszerek 30-40%-a évente újra kitágul. Az ismételt beavatkozások rostos nyelőcsőgyulladást eredményeznek, amelyben a visszerek elpusztulnak, de a gyomor visszérjei megnagyobbodnak és folyamatosan vérezhetnek.

Varikózus vénák endoszkópos ligálása

Az alkalmazott módszer nem különbözik az aranyér lekötésétől. Az ereket kis rugalmas gyűrűkkel kötik össze. Egy hagyományos, végnézetű gasztroszkópot helyeznek a nyelőcső alsó részébe, és annak irányítása alatt egy további szondát helyeznek be. Ezután a gasztroszkópot eltávolítják, és egy ligáló eszközt rögzítenek a végére. Ezt követően a gasztroszkópot visszahelyezik a nyelőcső disztális szakaszába, azonosítják a visszért, és a ligáló eszköz lumenébe szívják. Ezután a hozzá rögzített drótkar megnyomásával egy rugalmas gyűrűt helyeznek a vénára. A folyamatot addig ismétlik, amíg az összes visszért le nem ligálják. Mindegyik gyűrűre 1-3 gyűrűt helyeznek.

Visszér szkleroterápiája

Megelőző	Vészhelyzet	Tervezett
A hatékonyság nem bizonyított	Tapasztalat szükséges Elállítja a vérzést A túlélésre gyakorolt hatás (?)	Csökken a vérzés okozta halálozás Számos szövődmény A beteg elkötelezettsége a kezelés iránt fontos A túlélés nem változik

A módszer egyszerű és kevesebb szövődménnyel jár, mint a szkleroterápia, bár a visszerek lekötéséhez több ülésre van szükség. A leggyakoribb szövődmény az átmeneti nyelési nehézség; bakterémia kialakulását is leírták. Egy további szonda a nyelőcső perforációját okozhatja. Ezt követően fekélyek alakulhatnak ki a gyűrűk felhelyezésének helyén. A gyűrűk néha elcsúsznak, ami hatalmas vérzést okozhat.

A gyűrűligálás nem kevésbé hatékony a szkleroterápiánál a nyelőcsővarixok akut vérzésének megállításában, de nehezebb elvégezni folyamatos vérzés esetén. Megelőzi az ismételt vérzéses epizódokat, de nem befolyásolja a túlélést. Ez a módszer csak speciális központokban helyettesítheti az általában könnyebben elérhető endoszkópos szkleroterápiát. Nem kombinálható szkleroterápiával.

Sürgősségi sebészeti beavatkozások

A szkleroterápia, a vazoaktív gyógyszerek, a ballontamponád és különösen a TIPS bevezetésével a sebészeti beavatkozásokat sokkal ritkábban alkalmazzák. Indikációjuk főként a felsorolt kezelési módszerek hatástalansága. A vérzés hatékonyan állítható sürgősségi portocavalis shunttel. A C csoportba tartozó betegeknél jelentős a halálozás, valamint az encephalopathia előfordulása a posztoperatív időszakban. Ha a vérzés nagymértékű és két szkleroterápiás beavatkozás után kiújul, a TIPS a választott módszer. Alternatív kezelési módszerek a mesenterialis-cavalis anasztomózis sürgősségi kialakítása, vagy egy keskeny (8 mm-es) portocavalis shunt felhelyezése, vagy a nyelőcső átmetszése.

Sürgősségi nyelőcső-átmetszés tűzőgéppel

Általános érzéstelenítésben elülső gasztrotomiát végeznek, és az eszközt a nyelőcső alsó harmadába helyezik (10-59. ábra). Közvetlenül a cardia fölé egy ligatúrát helyeznek, amely a nyelőcső falát az eszköz feje és teste közé húzza. Ezután a nyelőcső falát összevarrják és átvágják. Az eszközt a kimetszett nyelőcsőfallal együtt eltávolítják. A gyomor és az elülső hasfal sebét összevarrják. A nyelőcső átvágása az eszközzel mindig lehetővé teszi a vérzés elállítását. A betegek egyharmada azonban májelégtelenségben hal meg kórházi tartózkodás alatt. A nyelőcső varróeszközzel történő átvágása elismert módszerré vált a nyelőcsővarixok vérzésének kezelésében. A műtéti idő rövid, a halálozási arány alacsony, és a szövődmények kevések. A műtét nem profilaktikus vagy tervezett célra javallt. A műtétet követő 2 éven belül a visszerek általában kiújulnak, és gyakran vérzéssel szövődményeznek.

A visszatérő vérzés megelőzése

Az A csoportban a betegek 25%-ánál, a B csoportban 50%-ánál és a C csoportban 75%-ánál 1 éven belül visszatérő varixvérzés alakul ki. A relapszusok megelőzésének egyik lehetséges módszere a propranolol adagolása. Az első kontrollált vizsgálat, amelyben alkoholos májzsugorodásban szenvedő, nagy visszérrel rendelkező és kielégítő általános állapotú betegek csoportját vizsgálták, a relapszusok arányának jelentős csökkenését mutatta ki. Más vizsgálatok adatai ellentmondásosak voltak, ami valószínűleg a cirrózis típusának és a vizsgálatba bevont alkoholos betegek számának köszönhető. A propranolol-terápia hatástalan dekompenzált cirrózisban. Minél később kezdik meg a kezelést, annál jobbak az eredmények, mivel a legmagasabb kockázatú csoportba tartozó betegek ekkorra már meghaltak. Az alacsony kockázatú betegeknél a propranolol hatékonysága nem különbözik a szkleroterápiától. A propranolol alkalmazása csökkenti a visszatérő vérzés kockázatát, de valószínűleg csekély hatással van a túlélésre, és portális gasztropátiában indokolt. A nadolol és az izoszorbid-mononitrát kombinációja hatékonyabb a szkleroterápiánál a visszatérő vérzés kockázatának csökkentésében.

A nyelőcsővarixok rutinszerű szkleroterápiáját hetente végzik, amíg az összes véna el nem záródik. Általában három-öt beavatkozásra van szükség, és ambulánsan is elvégezhető. A szkleroterápia után nem javallt gyakori endoszkópos monitorozás és ismételt gyógyszerinjekciók, mivel ezek nem növelik a túlélést. A szkleroterápiát csak akkor szabad elvégezni, ha a vérzés kiújul. A nyelőcsővénák rutinszerű szkleroterápiája csökkenti a vérzés kiújulásának gyakoriságát és a vérátömlesztés szükségességét, de nem befolyásolja a hosszú távú túlélést.

Ha a szkleroterápia hatástalan, sürgősségi intézkedésként shunt-t alkalmaznak - portokavális vagy splenorenális shunt vagy TIPS kialakítását.

Portoszisztémás tolatás

A portoszisztémás shuntelés célja a portális véna nyomásának csökkentése, a máj és különösen a portális véráramlás fenntartása, és ami a legfontosabb, a portális hipertónia kialakulását szövődményként okozó hepatikus encephalopathia kockázatának csökkentése. A jelenleg létező shuntelés egyik módszere sem képes teljes mértékben elérni ezt a célt. A betegek túlélését a máj funkcionális tartaléka határozza meg, mivel a shuntelés után a májsejtek működése romlik.

Portacaval tolatás

1877-ben Eck végezte el az első portocavalis shunt beültetést kutyákon; jelenleg ez a leghatékonyabb módszer a portális hipertónia csökkentésére.

A vena portae az alsó vena cava inferiorhoz csatlakozik, akár végről oldalra, akár oldalról, a vena portae lekötésével, anélkül, hogy a folytonosságát megzavarná. A portális és a májvénákban a nyomás csökken, a májartériában pedig megnő a véráramlás.

A végponttól oldalig történő csatlakozás valószínűleg nagyobb, körülbelül 10 Hgmm-es portális nyomáscsökkenést biztosít. Technikailag ez az eljárás könnyebben kivitelezhető.

Jelenleg a portocaval shuntöket ritkán alkalmazzák, mivel gyakran encephalopathia szövődményei lehetnek. A csökkent májvéráramlás rontja a májfunkciót. Ez megnehezíti a szerv későbbi átültetését. A portocaval shuntöket továbbra is alkalmazzák a vérzés elállítása után, a máj jó funkcionális tartalékával, amikor a beteg megfigyelése speciális központban nem lehetséges, vagy ha fennáll a gyomor visszérvérzésének veszélye. Javallatok vannak primer biliáris cirrózis korai stádiumában, veleszületett májfibrózisban, megőrizte a májsejt-funkciót, valamint a máj porta régiójában lévő portális véna elzáródásában is.

A portokavális shuntelés után csökken az ascites, a spontán bakteriális peritonitis és a hepatorenális szindróma valószínűsége.

A bypass műtét indikációinak felmérésénél a következők fontosak: nyelőcsővarix vérzése a kórtörténetben, portális hipertónia, a portális véna megőrzése, 50 év alatti életkor, hepatikus encephalopathia hiánya, valamint Child-féle A vagy B csoport. 40 év feletti betegeknél a műtét utáni túlélés alacsonyabb, és az encephalopathia előfordulása kétszerese.

Mesentericocaval shunt

A mesenterialis-cavalis shuntolás során egy Dacron protézisből készült shuntöt varrnak a felső mesenterialis és az alsó vena cava közé.

A műtét technikája egyszerű. A vena portae lumenét nem zárják el, de a véráramlás rajta jelentéktelenné válik. Idővel a shunt gyakran elzáródik, ami után visszatérő vérzés lehetséges. A mesentericocavalis shunt a jövőben nem bonyolítja a májátültetést.

Szelektív "disztális" splenorenal shunt

A szelektív splenorenal bypass során a gyomor-nyelőcső átmeneténél lévő varikózus vénákat átvágják, és a vért a rövid gyomor-lép vénákon keresztül a lépvénába vezetik, amelyet a bal vesevénával anasztomizálnak. Feltételezték, hogy a véráramlás a portális vénában megmarad, de úgy tűnik, hogy ez nem így van.

A műtét előzetes eredményei kielégítőek voltak; a halálozás 4,1%, az encephalopathia aránya 12%, az 5 éves túlélés 49% volt. Egy későbbi, alkoholos májcirrózisban szenvedő betegeken végzett nagyobb, randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a halálozási arány és az encephalopathia aránya nem különbözött a nem szelektív splenoresnens-shuntelés hasonló mutatóitól. Kedvezőbb eredményeket kaptak alkoholmentes májcirrózisban, különösen azokban az esetekben, amikor a gyomor visszérrendszere volt a fő probléma. Ezenkívül a módszer alkalmazása indokolt schistosomiasisban jelentkező visszérvérzés, valamint nem cirrhotikus portális hipertónia esetén, tágult lépvénával. A műtét nem befolyásolja a későbbi májátültetést.

A disztális splenorenal bypass technikája összetett, és kevés sebész tudja elvégezni.

A portoszisztémás tolatás általános eredményei

Az alacsony kockázatú csoportban a műtéti halálozási arány körülbelül 5%. A magas kockázatú csoportban eléri az 50%-ot.

Egy kóros folyamat által érintett portális véna műtéte során a shunt gyakran bezárul; ez a szövődmény gyakran halállal végződik, amelynek oka gyakran májelégtelenség.

A portocavalis anasztomózis végponttól oldalig történő normális működésével megelőzhető a nyelőcső és a gyomor visszérének vérzése.

A bypass után az elülső hasfal vénás oldalágai eltűnnek, a lép mérete csökken. Az endoszkópia 6-12 hónap elteltével nem mutat ki visszértágulatot.

Ha a shunt nem szelektív, mind a portális nyomás, mind a máj véráramlása csökken. Ennek következtében a májfunkció romlik.

A posztoperatív időszakban a sárgaság gyakran kialakul a hemolízis és a májfunkció romlása miatt.

A tartósan alacsony albuminszinttel járó csökkent portális nyomás bokaödémát okoz. Kialakulásában a szívelégtelenséggel összefüggő megnövekedett perctérfogat is szerepet játszhat.

A shunt átjárhatóságát ultrahanggal, CT-vel, MRI-vel, Doppler ultrahanggal vagy angiográfiával ellenőrizzük.

A hepatikus encephalopathia átmeneti lehet. Az esetek 20-40%-ában krónikus változások alakulnak ki, és az esetek körülbelül egyharmadában személyiségváltozások. Gyakoriságuk annál nagyobb, minél nagyobb a shunt átmérője. Legvalószínűbb, hogy a májbetegség progressziójával alakulnak ki. Az encephalopathia gyakoribb idős betegeknél.

Ezenkívül a bypass műtétet bonyolíthatja a mielopátia, a parkinsonizmus és a kisagykárosodás tünetei miatti paraplegia.

Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt

A kutyákban és emberekben intrahepatikus portoszisztémás shuntök létrehozására tett kezdeti kísérletek sikertelenek voltak, mivel a máj- és a portális vénák között ballonnal létrehozott összeköttetés gyorsan bezárult. A shunt átjárhatóságának fenntartása egy táguló Palmaz-stent segítségével volt lehetséges, amelyet a portális véna intrahepatikus ága és a májvéna ága közé helyeztek.

A TVPS-t általában a nyelőcső vagy a gyomor visszérének vérzésének elállítására végzik. Mielőtt azonban ehhez a kezelési módszerhez folyamodnánk, meg kell győződni arról, hogy más módszerek, különösen a szkleroterápia és az érrendszeri károsodást okozó gyógyszerek bevezetése nem járt sikerrel. Ha a vérzés folytatódik, az eredmények kedvezőtlenek. A beavatkozást helyi érzéstelenítésben, nyugtatókkal történő premedikáció után végzik. Ultrahangvezérlés mellett azonosítják a vena portae elágazását. A középső májvénát a juguláris vénán keresztül katéterezik, és egy tűt vezetnek át ezen a katéteren a vena portae egyik ágába. A tűn keresztül vezetődrótot helyeznek be, és ezen keresztül vezetik be a katétert. A tűt eltávolítják, és meghatározzák a vena portae nyomásgradiensét. A szúrási csatornát ballonnal kitágítják, majd angiográfiát végeznek. Ezután egy 8-12 mm átmérőjű fém táguló ballonstentet, a Palmazt vagy egy öntáguló fémstentet, a Wallstentet helyeznek be. A stent átmérőjét úgy választják meg, hogy a portális nyomásgradiens 12 Hgmm alatt legyen. Ha a portális hipertónia továbbra is fennáll, egy második stent is behelyezhető az elsővel párhuzamosan. A teljes beavatkozás ultrahangvezérlés mellett történik. 1-2 órán át tart. A TIPS nem zavarja a későbbi májátültetést.

A TIPS egy technikailag összetett beavatkozás. A személyzet kellő tapasztalatával az esetek 95%-ában elvégezhető. Egy tanulmány szerint azonban a technikai nehézségek, a vérzés korai kiújulása, a shunt szűkülete és trombózisa az esetek 30%-ában ismételt TIPS-et igényelt a beteg egyetlen kórházi tartózkodása alatt. Az esetek 8%-ában, még ismételt beavatkozás után sem sikerült elállítani a vérzést.

A stent behelyezésekor a halálozási arány kevesebb, mint 1%, a 30 napon belüli halálozási arány pedig 3% és 13% között mozog. A beavatkozást bonyolíthatja vérzés - hasüregi, epeúti vagy a májtok alatti vérzés. A stent elmozdulása lehetséges, és a Wallstentet egy hurok segítségével vissza kell egyenesíteni az eredeti állapotába.

Gyakran kialakul fertőzés, ami halálhoz vezethet. Profilaktikusan antibiotikumot kell adni. Veseelégtelenség alakulhat ki károsodott vesefunkció esetén, valamint nagy mennyiségű kontrasztanyag intravénás beadása után. A stent acélhálója károsíthatja a vörösvértesteket és intravaszkuláris hemolízist okozhat. Ha a stentet tévesen a jobb májartériába helyezik, májinfarktus alakul ki. A hipersplenizmus a bypass után is fennáll.

A stent szűkülete és elzáródása. Az elzáródás kialakulásához hozzájárul a portális és a májvénák közötti alacsony nyomásgradiens. A stent lezárásának legfontosabb oka az alacsony véráramlás. Fontos a stent áteresztőképességének dinamikus monitorozása. Ez elvégezhető hagyományos portográfiával vagy Doppler és duplex ultrahanggal, amelyek a shunt funkcionális állapotának szemikvantitatív értékelését biztosítják. A shunt elzáródása gyakran vezet a visszérből származó visszatérő vérzéshez.

A korai stent elzáródás az esetek 12%-ában fordul elő, általában trombózis okozza, és a behelyezés során technikai nehézségekkel jár. A késői elzáródások és szűkületek a stenthez kapcsolódó májvéna szakasz intimájának túlzott elváltozásaival járnak. Gyakoribbak a Child-féle C csoportú betegeknél. A stent szűkülete és elzáródása a betegek egyharmadánál 1 éven belül, kétharmadánál 2 éven belül alakul ki. Ezen szövődmények gyakorisága a diagnosztika hatékonyságától függ. Stent elzáródás esetén a revíziót helyi érzéstelenítésben végzik. A stent lumenét perkután katéterezéssel tágíthatják, vagy egy másik stent is behelyezhetnek.

Vérzéscsillapítás.A TIPS körülbelül 50%-os portális nyomáscsökkenést eredményez. Ha a vérzést portális hipertónia okozza, az megáll, függetlenül attól, hogy a vérző véna a nyelőcsőben, a gyomorban vagy a belekben található-e. Ez különösen fontos azoknál a vérzéseknél, amelyek a szkleroterápia után sem állnak meg, és a májfunkció csökkenésének hátterében jelentkeznek. A TIPS hatékonyabban csökkenti a vérzés kiújulásának arányát, mint a szkleroterápia, de a túlélésre gyakorolt hatása elhanyagolható. A vérzés kiújulásának aránya 6 hónap után 5% és 19% között, 1 év után pedig 18% között mozog.

Encephalopathia TIPS után.A nem szelektív oldalirányú portoszisztémás shunt elhelyezése a máj portális vérellátásának csökkenését okozza, így a TIPS után a májfunkció romlik. Nem meglepő, hogy az encephalopathia előfordulása e beavatkozás után majdnem megegyezik (25-30%) a sebészeti portokavális shunt utáni értékekkel. A stenttel rendelkező 30 beteg közül 9-nél 24 hepatikus encephalopathia epizódot észleltek, és 12%-uknál de novo alakult ki. A hepatikus encephalopathia kialakulásának kockázata a beteg életkorától, a Child-csoporttól és a shunt méretétől függ. Az encephalopathia a műtét utáni első hónapban a legkifejezettebb. A spontán stentzárással csökken. Csökkenthető egy másik, kisebb stent behelyezésével egy működő intrahepatikus stentbe. A rezisztens encephalopathia a májátültetés indikációja.

A cirrózisra jellemző hiperdinamikus vérkeringés a TIPS után rosszabbodik. A perctérfogat és a keringő vér mennyisége megnő. Vérpangás léphet fel a belső szervekben. Ha a beteg egyidejűleg szívbetegségben is szenved, szívelégtelenség alakulhat ki.

Egyéb javallatok: A TIPS-be (egy end-on elhelyezett portoszisztémás shunt) helyezett intrahepatikus stent csökkentheti az ascitest Child-B szindrómás betegeknél. Kontrollált vizsgálatokban azonban nem volt hatékonyabb a hagyományos kezeléseknél, és nem javította a túlélést.

Hepatorenális szindróma esetén a TIPS javítja a betegek állapotát és növeli a májátültetés esélyeit.

A TIPS hatékony ascites és krónikus Budd-Chiari szindróma esetén.

Következtetések. A TVPS hatékony módszer a nyelőcső- és gyomorvarixok akut vérzésének leállítására, amikor a szkleroterápia és az érrendszeri változásokat csökkentő gyógyszerek hatástalanok. Alkalmazását a nyelőcsővarixok visszatérő vérzésében valószínűleg a májsejt-elégtelenség azon eseteire kell korlátozni, amelyekben májátültetést terveznek.

A módszer technikailag összetett és bizonyos tapasztalatot igényel. Az olyan szövődmények, mint a stent elzáródása és a hepatikus encephalopathia kialakulása, megakadályozzák a tartós terápiás hatás elérését. A TIPS egy egyszerűbb kezelési módszer, és kevesebb szövődményt okoz, mint a portoszisztémás shunt sebészeti alkalmazása. Várható, hogy a stent behelyezése utáni távoli időszakban a szövődmények hasonlóak lesznek a shunt sebészeti alkalmazása esetén megfigyeltekhez.

Májátültetés

Májcirrózis és varixvérzés esetén a halál oka nem feltétlenül maga a vérveszteség, hanem a májsejt-elégtelenség. Ezekben az esetekben az egyetlen megoldás a májátültetés. A transzplantáció utáni túlélés nem függ attól, hogy korábban szkleroterápiát vagy portoszisztémás shunt-műtétet végeztek-e. A szkleroterápiát követő májátültetés utáni túlélés magasabb, mint a csak szkleroterápiát követően. Ez azzal magyarázható, hogy az alacsonyabb kockázatú betegeket transzplantációs központokba utalták. A varixokból eredő elállíthatatlan vérzés és a terminális májbetegség a szervátültetés indikációi.

Egy korábban behelyezett portocavalis shunt technikailag bonyolítja a transzplantációt, különösen, ha a máj hilumán végeztek beavatkozásokat. A splenorenal és a mesenterialis-cavalis shuntök, valamint a TIPS nem ellenjavallata a májátültetésnek.

A transzplantáció után a cirrózis okozta hemodinamikai és humorális változások nagy része regresszióban van. Az azygos vénában a véráramlás lassan normalizálódik, ami a vena portae oldalágainak lassú záródását jelzi.

Farmakológiai hatások a portális véna véráramlására

A portális hipertónia szindróma a hiperdinamikus vérkeringés egyik megnyilvánulása, amely megnövekedett perctérfogattal és csökkent perifériás ellenállással jár. Ebben a szindrómában az autonóm idegrendszer aktivitása jelentősen megváltozik. Számos hormonális tényező érintettsége a portális hipertónia bizonyos megnyilvánulásaira gyakorolt farmakológiai hatás lehetőségét jelzi. Elméletileg a portális vénában a nyomás (és a véráramlás) csökkenthető a perctérfogat csökkentésével, a véráramlás csökkentésével a belső szervek érösszehúzódása révén, a belső szervek vénáinak tágításával, az intrahepatikus érrendszeri ellenállás csökkentésével, vagy végül sebészeti portokavális shunttel. Törekedni kell a máj vérellátásának és működésének megőrzésére, ezért az érrendszeri ellenállás csökkentésén alapuló nyomáscsökkentési módszerek előnyösebbek, mint a véráramlás csökkentése.

Csökkent perctérfogat

A perctérfogat csökkenthető a szívizom béta1-adrenerg receptorainak blokkolásával. A propranololnak is van ilyen hatása. A metoprolol és az atenolol, a kardioszelektív blokkolók, kevésbé hatékonyan csökkentik a portális véna nyomását, mint a propranolol.

Csökkent véráramlás a portális vénán keresztül

A belső szervekben érösszehúzódást okozó vazopresszin, terlipresszin, szomatosztatin és propranolol alkalmazását már korábban is tárgyaltuk.

Portális és intrahepatikus értágítók

A vena portae simaizmai béta1 adrenoreceptorokat tartalmaznak. Valószínűleg a portoszisztémás kollaterálisok már maximálisan kitágultak, az izomréteg bennük gyengén fejlett. Az értágító ingerekre kevésbé erősen reagálnak, mint a nagy vénák. A szerotonin az S2 receptorokon keresztül hatva a portális rendszer ereinek jelentős összehúzódását okozza. A kollaterálisok szerotonin iránti érzékenysége fokozódhat. A szerotoningátló ketanszerin csökkenti a portális nyomást cirrózisban. Vérnyomáscsökkentő gyógyszerként való széles körű alkalmazását mellékhatások, többek között encephalopathia nehezítik.

Májcirrózis esetén a vénás fal izmainak tónusa is érintett lehet. Izolált, perfundált májban kimutatták, hogy a portális vénában az érrendszeri ellenállás növekedését értágítók, köztük a prosztaglandin E1 és az izoprenalin csökkenthetik _. Hatásuk nyilvánvalóan a kontraktilis miofibroblasztokra irányul. A portális nyomás csökkenése nitroglicerinnel, 5-izoszorbid-dinitráttal vagy -mononitráttal lehetséges, és valószínűleg a szisztémás értágulatnak köszönhető. Ezenkívül ezek a gyógyszerek az intrahepatikus ellenállás enyhe csökkenését okozzák izolált májban és cirrózisban.

A verapamil, egy kalciumcsatorna-blokkoló, csökkenti a portális véna nyomásgradiensét és az intrahepatikus ellenállást. Ez a hatás azonban májcirrózisban szenvedő betegeknél nem volt kimutatható. Alkoholos májcirrózisban a szimpatikus idegrendszer túlműködik. A klonidin, egy centrálisan ható alfa-adrenerg receptor agonista intravénás alkalmazása alkoholos májcirrózisban szenvedő betegeknél a posztsinusoidális érrendszeri ellenállás csökkenését eredményezte. A szisztémás artériás nyomás csökkenése korlátozza ennek a gyógyszernek az alkalmazását.

Következtetés: farmakológiai kontroll

A perctérfogat, a szisztémás ellenállás és áramlás, valamint a portális ellenállás és áramlás közötti összefüggéseket nem könnyű felmérni. A máj artériás áramlása és a portális áramlás között kölcsönös összefüggés van - az egyik növekedése a másik csökkenését okozza.

A jövőben várhatóan több, a portális hipertónia kezelésére alkalmas gyógyszer is megjelenik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]