A portál hipertónia ultrahangos jelei

A portális hipertónia a portális ágy bármely részében fellépő véráramlási zavar következtében alakul ki. A portális hipertónia kialakulásának egyik fő oka a portális véráramlás elzáródása a májban vagy a portális véna rendszer ereiben, ennek megfelelően megkülönböztetünk: extrahepatikus portális hipertóniát (szubhepatikus és szuprahepatikus), intrahepatikus és vegyes. Ezenkívül a májvénák és a portális véna közötti nyomásgradiens alapján megkülönböztetünk: presinusoidális blokkot, sinusoidális blokkot és posztsinusoidális blokkot.

Extrahepatikus portális hipertónia akkor alakul ki, amikor a portális keringési rendszer vénáinak átjárhatósága károsodik. A vénák trombózisának, csírázásának vagy extravazális kompressziójának leggyakoribb okai a májdaganatok és a hasnyálmirigy-betegségek. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a portális véna csak az esetek 5,6%-ában érintett; a lépvéna elváltozásai gyakoribbak. A lépvéna izolált károsodása bal oldali portális hipertóniát okoz. Kialakulásában nagy jelentőséggel bír a hasnyálmirigyrák (18%), a hasnyálmirigy-gyulladás (65%), a pszeudociszták és a pancreatectomia. Az extrahepatikus portális hipertónia okai között szerepelnek sérülések, hiperkoagulációs állapot, orális fogamzásgátlók hosszú távú szedése, fertőzések és veleszületett rendellenességek. Kutatások szerint rosszindulatú májdaganatok esetén az esetek 52%-ában a portális rendszer vénáinak trombózis vagy extravazális kompresszió miatti elzáródását figyelték meg. Hasonló képet az esetek 6%-ában hemangiómák, 21%-ában pedig májciszták jelenléte okozott. Hasnyálmirigy-daganatokban szenvedő betegeknél hasonló változásokat regisztráltak az esetek 30%-ában, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás progressziójából eredő változásokat pedig 35%-ában.

Módszertanilag a portális hipertónia ultrahangvizsgálata a következők vizsgálatát foglalja magában: a hasi szervek standard módszerekkel; a vena portae rendszer fő vénái: felső mesenterialis véna, lép- és portális véna; a vena cava inferior (IVC) rendszer fő vénái: májvénák, IVC; a gluténérzékeny törzs és ágai; oldalágak.

A vena portae rendszerben és az ép májvénákban hemodinamikailag jelentős elzáródás esetén a máj mérete, echogenitása, szerkezete és kontúrjai (feltéve, hogy nincsenek társbetegségek) a B-módusú vizsgálat során a normál tartományon belül maradnak; gócos májkárosodás esetén a képződmény méretéről, alakjáról, lokalizációjáról és jellegéről kapunk információt. Gyakran megfigyelhető splenomegalia és ascites. Akut portavéna trombózis esetén az ascites korán megjelenik, és a collaterális keringés kialakulásával eltűnhet.

Az extrahepatikus portális hipertónia fő ultrahangjele a portális véna rendszerében lévő véráramlási elzáródás kimutatása, annak jellegének, károsodásának mértékének és lokalizációjának meghatározásával. Az elzáródásos trombózist echogén tömegek jelenléte és a véráramlás hiánya jellemzi az ér lumenében. A parietális trombózis vagy az ér lumenébe történő részleges daganatnövekedés ultrahangjelei a következők:

• a parietális echogén tömegek jelenléte, amelyek részben kitöltik az ér lumenét;
• a lumen hiányos festése és a kódolt áramlás intenzitásának növekedése a színes Doppler képalkotási módban a sérülés helyén;
• a véráramlás turbulens vagy propulzív jellegének regisztrálása triplex módban.

Az extravazális hemodinamikailag jelentős érösszehúzódás ultrahangjelei a következők:

• az ér lumenének szűkítése;
• a kódolt áramlás intenzitásának növelése CDC módban a szűkülő szakaszon;
• a véráramlás turbulens vagy propulzív jellegének regisztrálása triplex módban történő szkenneléskor.

Ilyen helyzetben gyakran észlelhetők a portális és a felső mesenterialis vénák 3-5 mm átmérőjűre tágult mellékágai, amelyeket ultrahanggal általában nem lehet megjeleníteni. A legtöbb esetben az elzáródástól proximálisan elhelyezkedő fővéna tágult ki.

A portális rendszer fő vénáiban lévő véráramlási elzáródás hozzájárul a collaterális erek kialakulásához. A portokavális collaterális pályák működése a portális rendszerben lévő nyomás csökkentésére, míg a portoportális pályák a máj vérellátásának helyreállítására irányulnak, azt megkerülve. A collaterális erek kimutatása CDS során megerősíti a PG jelenlétét. Az ultrahangvizsgálat információt nyújt a collaterális erek jelenlétéről, lokalizációjuk és anatómiai lefolyásuk meghatározásával. A portoportális collaterálisok diagnosztizálásához az epehólyag régióját, a PV törzs és lebenyágainak régióját, valamint a máj bal lebenyét vizsgálják. A portokavális collaterálisok kimutatásához a splenorenális régiót, a bal szubrekeszizom régióját, a köldökvéna anatómiai helyének megfelelő máj kerek ligamentumának régióját és a gyomor-nyelőcső régióját vizsgálják. A kis csepleszt vizsgálatakor, ha további ereket észlelnek, célszerű a gyomor folyadékkal való feltöltésének technikáját alkalmazni annak eldöntésére, hogy ezek az erek a gyomorfalhoz és/vagy a kis csepleszthez tartoznak-e. A mellékerek átmérője 2-4 mm, az LSC 10-30 cm/s.

Különösen érdekes a portális véna rendszerben lévő hemodinamikailag jelentős akadály hatása a vénás és artériás keringés funkcionális állapotára, valamint a véráramlás eloszlására ebben a komplex anatómiai rendszerben. Így S. I. Zsesztovszkaja a portális véna rendszer vénáinak trombózisában szenvedő gyermekek vizsgálatakor a közös májartériában a kompenzációs véráramlás átlagos lineáris sebességének növekedését, a varikózus deformációt és a lépvéna átmérőjének növekedését, a májvénákban a véráramlás növekedését figyelte meg a negatív fázis növekedése miatt, amely mechanizmus a máj perfúziójának biztosítására retrográd véráramlás révén a portális véna károsodott áteresztőképessége esetén. Ezenkívül a szerző különböző hemodinamikai állapotokat diagnosztizált a portális véna disztális szakaszaiban. Így a kavernózus transzformációval a véráramlás sebességének növekedését, trombózissal pedig csökkenését regisztrálták a kontrollcsoport mutatóihoz képest.

Ezzel a problémával összefüggésben érdemes megvizsgálni a portális véráramlás funkcionális állapotát olyan betegeknél, akik hemihepatectomiára jelöltek. A portális keringés állapota közvetlenül összefügg a májfunkcióval. Így kiterjesztett hemihepatectomia, pancreatoduodenális reszekció utáni betegeknél a portális vénában mért véráramlási sebesség és a májartériában mért perifériás ellenállási index összehasonlító elemzése a vér teljes bilirubin szintjével kimutatta, hogy magas bilirubinértékek esetén a portális vénában mért véráramlás csökken, a májartériában pedig az IPR 0,75 feletti növekedése figyelhető meg. A bilirubinértékek normál tartományában a hemodinamikai paraméterekben nem észleltek szignifikáns változást.

A gyomor visszérbetegségei különösen kifejezettek extrahepatikus portális hipertónia esetén. A nyelőcső visszérbetegségei szinte mindig a gyomor vénáinak tágulatával járnak. A portális hipertónia leggyakoribb szövődményei a gyomor-bélrendszeri vérzés és a hepatikus encephalopathia, amely elég gyakran alakul ki, általában vérzés, fertőzés stb. után.

Az intrahepatikus portális hipertónia akkor alakul ki, ha:

• Az esetek 5-10%-ában schistosomiasis alakul ki a portális véna kis ágainak károsodása miatt. Ultrahangos adatok szerint a gyulladásos folyamat periportális szövetekben való terjedésétől függően a betegség 3 fokát különböztetik meg. Az I. foknál a periportális szövet hiperechoikus területei a portális véna elágazásának területén és az epehólyag nyakán lokalizálódnak; a II. foknál a folyamat a portális véna ágai mentén terjed; a III. fok az I. és II. fokú károsodásra jellemző változásokat foglalja magában. Ezenkívül minden esetben splenomegaliát észlelnek, az esetek 81-92%-ában pedig az epehólyag méretének növekedését. Megfigyelhető a portális és a lépvénák átmérőjének növekedése, valamint portoszisztémás oldalágak jelenléte;
• veleszületett májfibrózis, valószínűleg a portális véna terminális ágainak elégtelen száma miatt;
• mieloproliferatív betegségek, amikor a portális véna nagy és kis ágainak trombózisa bizonyos szerepet játszik, a portális hipertónia részben összefügg a portális zónák hematopoietikus sejtek általi beszűrődésével;
• A máj primer biliáris cirrózisában a portális hipertónia lehet a betegség első megnyilvánulása a noduláris regeneráció kialakulása előtt; nyilvánvalóan a portális zónák károsodása és az orrmelléküregek szűkülete szerepet játszik a portális hipertónia kialakulásában;
• mérgező anyagok, például arzén, réz hatása;
• Májportális szklerózis, amelyet splenomegalia és portális hipertónia jellemez a portális és a lépvénák elzáródása nélkül. Ebben az esetben a portális venográfia a portális véna kis ágainak szűkületét és számuk csökkenését mutatja. A májvénák kontrasztanyagos vizsgálata megerősíti az érrendszeri változásokat, és venovenózus anasztomózisokat észlel.

A diffúz májkárosodás jeleit cirrózisban, ultrahanggal meghatározva, az esetek 57-89,3%-ában észlelik. Mivel a zsírmájdisztrófiában álpozitív, a betegség kezdeti szakaszában pedig álnegatív eseteket észlelnek, a májcirrózist más, nem cirrózisos krónikus betegségektől csak a májcirrózisra jellemző portális hipertónia jeleinek azonosításával lehet megbízhatóan megkülönböztetni.

A mai napig jelentős tapasztalat halmozódott fel a májzsugorodásban szenvedő betegek portális hipertóniájának diagnosztizálásával kapcsolatos kérdések tanulmányozásában színes Doppler-vizsgálati adatok felhasználásával. Hagyományosan a portális hipertóniát az átmérő, a keresztmetszeti terület, a lineáris és a térfogati véráramlási sebesség elemzésével, az indexek későbbi kiszámításával, valamint a véráramlás irányának rögzítésével a portális vénában, ritkábban a lép- és a felső mesenterialis vénákban, valamint a máj- és lépartériákban történő véráramlás felmérésével diagnosztizálják. A vizsgált paraméterek mennyiségi értékelésének heterogenitása ellenére a legtöbb szerző egyhangúlag úgy véli, hogy a portális véna rendszer vizsgált paraméterei a kollaterális kiáramlási pályák jelenlététől és szintjétől, valamint a betegség stádiumától függenek. A májartériák károsodott átjárhatóságának következményei nemcsak a kaliberüktől, a portális vérbeáramlás állapotától, hanem a májvénákon keresztüli kiáramlás lehetőségétől is függenek. A vérkiáramlás zavarának következménye nemcsak a portális hipertónia, hanem a máj parenchyma sorvadása is. Kis mértékű cirrózisos máj esetén a májvénákban bekövetkező veno-okklúziós változások nem zárhatók ki.

Annak ellenére, hogy nincs közvetlen összefüggés a CDS-adatok és a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata között portális hipertóniában szenvedő betegeknél, egyes szerzők megjegyzik az egyes ultrahangkritériumok informatív jellegét, amelyek jelenléte a vérzés kockázatának növekedésére vagy csökkenésére utalhat. Így májcirrózisban a portális vénában a véráramlás hepatofugális irányának regisztrálása a vérzés kockázatának csökkenését jelzi, a koszorúér-vénában a hepatopetális irány a szövődmény alacsony kockázatával jár. Visszértágulat és a lépvénában lévő véráramlás jelenléte esetén, amelynek értéke meghaladja a portális vénában lévő véráramlást, megfigyelhető a visszértágulat méretének növekedésére és a vérzés kockázatának növekedésére való hajlam. A pangási index magas értékeivel (vörösödés, pangási index) magas a varikózisból eredő korai vérzés valószínűsége. A pangási index a keresztmetszeti terület és a véráramlás átlagos lineáris sebességének aránya a portális vénában. Normális esetben az index értéke 0,03-0,07 tartományban van. Májcirrózisban az index megbízhatóan 0,171 + 0,075 értékekre emelkedik. Összefüggést találtak a pangási index és a portális vénában mért nyomásérték, a májelégtelenség mértéke és a kollaterálisok súlyossága, valamint a májartériában a perifériás ellenállás indexe között. A portális hipertónia egy másik szövődményének, a hepatikus encephalopathiának a magas kockázata a portális vénában lévő hepatofugális véráramlás jelenlétével jár, amelyet gyakran megfigyelnek a lépvénában fordított véráramlású betegeknél, valamint a portoszisztémás kollaterálisok jelenlétében.

A hepatikus encephalopathia kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében portoszisztémás shunt-műtétet végeznek a portális vénában lévő nyomás csökkentése és a máj teljes véráramlásának fenntartása érdekében. SI Zhestovskaya szerint a sebészeti úton létrehozott vaszkuláris anasztomózisok vizsgálatakor célszerű betartani a következő módszertani pontokat.

1. A splenorenális anastomosis végponttól oldalra történő vizualizációját a beteg hátáról, a bal lapockaközép vonal mentén, a bal vese hosszában sagittális szkenneléssel végezzük. Az anastomosis egyetlen további érként definiálható, amely a bal vesevéna oldalfalából különböző szögekben nyúlik ki a vese felső pólusához közelebb.
2. A lép-vese anastomosis oldalirányú vizualizációját két további, a vesevénából egy síkban szimmetrikusan kinyúló ér jelenléte jellemzi. A vese felső pólusához közelebb eső szomszédos eret a léphílusig lehet vizualizálni, miközben a hanyatt fekvő beteg vizsgálata mellett a bal hipochondriumban, jobb oldali oldalon fekvő beteggel is vizsgálatot végeznek az elülső és középső hónaljvonal mentén, ferde szkenneléssel. A lép-vese anastomosis ultrahangképén meg kell különböztetni a herevénától. Az anastomosis a vese felső pólusához közelebb helyezkedik el, sima csőszerű szerkezetként jelenik meg, és a beteg hátáról könnyebben látható. A herevéna a vese alsó pólusához közelebb helyezkedik el, kanyargós lefolyású lehet, és a bal hipochondrium felől ferde szkenneléssel könnyebben látható.
3. Az ileomesentériás anasztomózis vizualizálása a hasi középvonaltól jobbra, a mesogastricus régiótól a csípőszárnyig történik. Megvizsgáljuk az alsó vena cava inferiort. Ezután az érzékelőt a periumbilikális régióba helyezzük, az ultrahangnyalábot a hasi középvonal felé döntve. Amikor az érzékelőt az IVC elejétől ferdén az epigastrialis régió felé haladjuk, vizualizálható a vena iliaca és a vena mesenterica superior találkozásának megfelelő vaszkuláris anasztomózis.

A portoszisztémás shunt átjárhatóságát megerősítő közvetlen ultrahangjelek a shunt lumenének elszíneződése színes Doppler vagy EDC módban, valamint a vénás véráramlási paraméterek rögzítése. A közvetett jelek közé tartoznak a portális véna átmérőjének csökkenéséről és a recipiens véna tágulásáról szóló adatok.

A májban csomók kialakulásával járó nem cirrózisos betegségek portális hipertóniához vezethetnek. A noduláris regeneratív hiperplázia, a részleges noduláris transzformáció ritka jóindulatú májbetegség. A májban a portális hepatocitákhoz hasonló sejtekből álló csomók találhatók, amelyek a portális véna kis ágainak az acinusok szintjén történő elzáródása következtében alakulnak ki. Ezeknek az elváltozásoknak a kialakulása összefüggésben áll a szisztémás betegségek, mieloproliferatív rendellenességek jelenlétével. A csomók ultrahangvizsgálatának nincsenek specifikus tünetei, a diagnózis a portális hipertónia jeleinek kimutatásán alapul, amelyeket az esetek 50%-ában észlelnek.

A Budd-Chiari szindróma alapja a májvénák elzáródása bármely szinten - az efferens lobuláris vénától egészen addig a helyig, ahol az alsó vena cava bejut a jobb pitvarba. A szindróma kialakulásához vezető okok rendkívül változatosak: primer és áttétes májdaganatok, vese- és mellékvese-daganatok, hiperkoagulációval járó betegségek, trauma, terhesség, orális fogamzásgátlók használata, kötőszöveti betegségek, érhártyák, az alsó vena cava szűkülete vagy trombózisa. A betegek körülbelül 70%-ánál ennek az állapotnak az oka továbbra sem tisztázott. A B-módú ultrahang kimutathatja a faroklebeny hipertrófiáját, a máj szerkezetének változásait, ascitest. A betegség stádiumától függően a máj echogenitása változik: akut vénás trombózis során hipoekogén állapottól a betegség késői szakaszában hiperekogén állapotig.

A triplex szkennelés, a máj vagy az alsó vena cava károsodásának mértékétől függően, a következőket tárhatja fel: a véráramlás hiánya; folyamatos (pszeudoportális) alacsony amplitúdójú véráramlás; turbulens; fordított véráramlás.

A májvénák kettős festődése a színes Doppler képalkotási módban a Budd-Chiari-szindróma patognomonikus jele. Ezenkívül a színes Doppler képalkotás lehetővé teszi az intrahepatikus vénás shunt kimutatását és a para-umbilicalis vénák regisztrálását. Az intrahepatikus oldalági erek kimutatása fontos szerepet játszik a Budd-Chiari-szindróma és a májcirrózis differenciáldiagnózisában.

A vizsgálatok eredményei Budd-Chiari-szindróma jelenlétét mutatják olyan betegeknél, akiknél fokális májkárosodás alakult ki egy vagy több májvéna inváziója vagy extravazális kompressziója következtében hepatocelluláris rákban - az esetek 54%-ában, májáttétek esetén - 27%-ában, cisztás májkárosodás esetén - 30%-ában, a máj kavernózus hemangiómáival rendelkező egyéneknél - a megfigyelések 26%-ában.

A veno-okklúziós betegséget (VOD) a májvénák obliteráló endoflebitise jellemzi. A májvénák érzékenyek a toxikus hatásokra, amelyek az azatioprin hosszú távú alkalmazása során alakulnak ki vese- vagy májátültetés, citosztatikus gyógyszerekkel történő kezelés és májbesugárzás (a teljes sugárterhelés eléri vagy meghaladja a 35 g-ot) után. Klinikailag a VOD sárgaságban, jobb hipochondriumban jelentkező fájdalomban, májmegnagyobbodásban és ascitesben nyilvánul meg. A betegség diagnózisa meglehetősen nehéz, mivel a májvénák átjárhatók maradnak.