Restenosis

A restenosis a perkután koronária beavatkozás helyén előforduló 50% -os vagy annál nagyobb szűkülés kialakulása. A restenózist rendszerint anginás visszaesés kísérte, amely gyakran ismételt beavatkozásokat igényel. A PCI kialakulásakor csökkent a restenosis előfordulási gyakorisága, emellett a jellege megváltozott.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenosis a transluminalis ballon koronária angioplasztikája (TBA) után

A TBA elvégzése után a restenosis előfordulási gyakorisága az első 6 hónapban. 30-40%. A fő mechanizmusa a fejlesztés helyi negatív átalakítás a hajó, amely nem más, mint azt illeti, a rugalmas spadenie lumen az artéria, a ballonos tágítással az eljárás során. Relatív szerepet játszik a helyi trombózis és a neointimális növekedés is. Kiosztani klinikai (2 típusú diabetes mellitus, az akut koronária szindróma (ACS), resztenózis történelem), angiográfia (LAD lézió, kis átmérőjű edény, krónikus teljes elzáródását (HTO), a hosszú lézió, degenerált átültetett vénában) és a kezelés (magas maradék stenosis, a hajó átmérőjének kis mértékű növekedése a ballon inflációjának következtében) TBA után fennálló restenosis kockázati tényezői. Restenózis esetén rendszerint ismételt beavatkozás történik. A megismételt TBA sikere a restenózis helyén hasonló az első eljárással. Mindazonáltal a restenózis minden további TBCA-jával jelentősen megnő a restenosis ismétlődésének kockázata. A harmadik kísérlet után 50-53% -ot ér el. Ezenkívül, az ismétlődő TBA-k mindegyikének vezetésével a resztenózis kifejlődése sokkal hangsúlyosabb, mint az első. Kockázati tényezők a restenosis kialakulását követően egy második TBCA resztenózis korai megjelenése az első resztenózis (60-90 napig az eljárás után), PNA vereséget mnogososudistos lézió, jelenlétében 2 típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, az instabil angina, valamint több infláció ballon az első eljárást. Tekintettel a magas restenosis előfordulási gyakorisága, és a mechanizmus a fejlesztési a klinikai gyakorlatban bevezetett koszorúér-tágító szerkezetek, amelyek elméletileg kellett volna szüntetni negatív vaszkuláris remodeling után TBCA.

Az első tanulmányok, amelyek a stentek hatékonyságát mutatják, 1993-ban jelentek meg a STRESS és a BENESTENT tanulmányában. A Benestent ez tartalmazza 516 újonnan diagnosztizált beteg stenosis a koszorúerekben egy nagyobb átmérőjű, mint 3 mm, ami véletlenszerűen két csoport: a rendszeres TBCA (n = 257) TBCA és a sztent (n = 259). Három év elteltével a hagyományos TBCA-csoportban az angiográfiával végzett restenosis aránya 32% volt, a stent csoportban pedig 22% volt. A restenosis előfordulási gyakoriságának relatív csökkenése 31% volt (p <0,01). A stenteléssel csoportot is kisebb volt, hogy szükség ismételt revaszkularizáció a szívizom (10 vs 20,6% a csoport a szokásos TBCA; p <0,01), amely kapcsolatban van egy alsó incidenciája visszatérő anginás a stentelés sávban.

Szerint STRESS vizsgálatok (n = 407) a stenteléssel csoportban (n ~ 205) restenorirovaniya gyakorisága kisebb volt, mint a hagyományos TBCA csoportban (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Az előnye, hogy egy hagyományos angioplasztika stentek, mielőtt a restenosis esetében a helyén TBCA REST igazolták egy tanulmány, amely 383 beteg resztenózis randomizáltak stenteléssel vagy újra-perkután transzluminális koszorúér-plasztika. Angiográfiával kimutatható restenosis alacsonyabb volt 18% -kal a sztent (18 vs 5,32%; p <0,03). Ismételt miokardiális revaszkularizáció, ami azt jelzi, a klinikailag szignifikáns restenosis szükséges is lényegesen kevesebb a betegcsoportban átesett sztentelés (10 vs 27%, p <0,001). Így a legjobb eredményt az alkalmazása stenting bebizonyosodott nemcsak natív artériák, hanem abban az esetben a beavatkozás az érszűkület után kialakuló TBCA.

Restenosis a fedetlen stent beültetése után (NPC)

Bár nem bevont koszorúérsztentek csökkentették restenosis előfordulási gyakorisága képest TBCA 30-40%, 17 -32% a betegek, még akkor is sztentelés után restenosis már kidolgozott belsejében stent, amely előírja revaszkularizáció. Az intrinsic stenosis (HRV) fejlődési mechanizmusa eltér a TBA-val szemben. Sztentelés után restenosis fő szerepet az, hogy neointima képződését, ahelyett negatív remodelling mint TBCA, amelyek a beültetés helyén a sztent gyakorlatilag hiányzik. A neointimát olyan simaizomsejtek migrációja és proliferációja képezi, amelyek extracelluláris mátrixot termelnek, amely a sejtekkel együtt neointimát képez. Ezenkívül a stentbeavatkozás helyén a thrombus megmaradása szintén fontos a cukorbetegeknél.

A fő besorolás-stent sztenózis (HRV) a javasolt osztályozást Mehran, amely magában foglalja a négy különböző attól függően, hogy milyen mértékben és a károsodás súlyossága: I HRV típusú - a helyi (<10 mm-es hosszúságú), II típusú - diffúz (> 10 mm hosszúságú), a III típusú - proliferatív (> 10 mm-es és a stent felett terjedő) és IV típusú - HRV, amely elzáródáshoz vezet. Az első típus van felosztva altípusok helyétől függően a stent: 1a - a könyök, vagy a stent, 1b - szélén, 1c - belül a stent, 1d - multifokális.

Kockázati tényezők a fejlesztési WMD vannak beavatkozás pas vénás graftok, krónikus elzáródások, torkolati léziók, kisér átmérőjű, a maradék jelenlétét stenosis, sztentelés mintegy WMD, kis postprotsedurny edény átmérője, a PNA vereség, a nagy hossza a stent, a jelenléte cukorbetegség, implantáció több sztentek egyetlen vereség . Vannak arra utaló jelek az a genetikai tényezők, különösen glikoprotein IIIa polimorfizmus és a génmutáció metiléntetrahidrofolát reduktáz - kódoló gén az interleukin-1. Abban az esetben, él-stent restenosis egy fő kockázati tényező az ateroszklerotikus lézió kifejezve stentiruemom szegmensben.

Főleg a restenózis az első 6-8 hónapban következik be. Perkután koronária beavatkozás után. A legtöbb betegben ugyanabban az időben klinikai tünetek jelentkeznek. Általában a HRV az angina pektorisz relapszusának nyilvánul meg. Kevésbé gyakori (az esetek 11-41% -a) instabil angina. A betegek 1-6% -ában az AMI kialakul. Így az angina leggyakoribb oka 1-6 hónapon belül. A stentelés után a HRV kialakulása, amely rendszerint ismételt revaszkularizációt igényel. A HRV kezelésének számos módja van. Lehetőség van végezni szokásos TBCA, ami további ismertetésének a sztent (56% -os növekedés a hozzájárulás a végső átmérője az edény), és azt is tolja a sejtek a sztent neointima (44% -os hozzájárulás a végső átmérője megnő). A beavatkozás helyén azonban maradék restenózis figyelhető meg (átlagosan 18%). Továbbá, miután TBCA revaszkularizációs szükséges 11% -ában, gyakran többér-betegeken, alacsony bal kamrai ejekciós frakció, abban az esetben a beavatkozások vénás söntök az első vagy a korai előfordulása HRV. Az ismétlődő HRV kialakulásának kockázata a TBCA után is függ a lézió típusától, és a helyi restenózis esetén 10% -ról 80% -ra invazív elzáródás esetén. Az NPC beültetése a HRV helyett csak a TBA-val összehasonlítva nem csökkenti a megismétlődés kockázatát.

A második módszer a kezelés a HRV brachyterápia, amelynek során a betegnek egy radioaktív sugárforrás lumen a koszorúerek, elterjedésének megelőzését simaizomsejtek, és ennek megfelelően csökkenti a kockázatot a resztenózis. Mindazonáltal a berendezés magas költsége, az eljárás technikai bonyolultsága és a késői stent trombózis (TC) gyakoriságának növekedése szinte teljesen kizárták a brachyterápiát a klinikai alkalmazásból.

A VRS kezelésének forradalmi pillanatában a kábítószer-eluáló stentek bevezetése volt. Összehasonlítva a természetes NAP esetén csökkentik az artériás 70-80% kockázatát HRV első adatokat a SLP hatásosnak mutatkozott a már kidolgozott HRV kaptunk betegek regisztrálja TAXUS III, ahol alkalmazása SPG1 ezeknél a betegeknél 6 hónap után. A HRV ismétlődési rátája csak 16% volt, ami alacsonyabb, mint a korábban említett TBA vizsgálatoknál. A TRUE regiszterben, amely az ATP implantációját követően az NPC restenózisát követően, 9 hónap elteltével tartalmazta a betegeket. A revascularisációt ismételten a betegek kevesebb mint 5% -ánál, elsősorban cukorbetegségben és ACS-ben szenvedtek. TROPICAL A vizsgálatban restenosis előfordulási gyakorisága betegeknél az implantáció után a helyszínen resztenózis DES Data Research GAMMA I. és GAMMA II, ahol E, mint egy alkalmazott kezelési módszert brachyterápia. 6 hónap múlva. A restenosis előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt az ATP csoportban (9,7 vs 40,3%, p <0,0001). Fontos, hogy a gyakorisága stent trombózis, miokardiális infarktus is alacsonyabb volt az a csoport, ATP-t (TS 0,6% vs 3,9; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). Az előnye, hogy az ATP előtt brachyterápia megerősítette egy randomizált SISR vizsgálat, amelyben 384 beteg létrehozott HRV HPC randomizált ATP-vel vagy a brachyterápia implantáció. 9 hónap múlva. Szükségességét ismétlési revaszkularizációs után magasabb volt a brachyterápia (19,2%), mint a csoportban beültetett PCA (8,5%), tükrözve több gyakori visszaesés restenosis. Három év elteltével az ATP előnye a redundáns revaszkularizáció szükségességének csökkentésére a stent restenosis visszaesésében (19 vs 28,4%). A trombózis előfordulási gyakorisága nem volt szignifikáns a csoportok között.

A fő tényezők kiújulásának HRV betegeknél NPC esetén ATP implantáció kis edény átmérőjének (<2,5 mm), a diffúz típusú resztenózis, valamint a jelenléte a krónikus dialízist igénylő veseelégtelenségben. Egy TAXUS V ISR randomizált vizsgálatban az SPP magas hatékonyságot mutatott a HRV kezelésében is, csökkentve a restenosis rekurzív arányát 54% -kal a brachyterápiahoz képest.

Randomizált vizsgálatokat végeztek a TBA HRV és SLP implantáció hatékonyságának összehasonlítására. A RIBS-II randomizált vizsgálata 9 hónap után. Az ismételt restenózis 72% -kal kevésbé gyakori az SLP beültetése után, mint a TBA után, ami csökkentette az ismételt revascularisatio szükségességét 30-11% -kal. Az ISAR DESIRE vizsgálatban a TBA HRV hatásosságát hasonlították össze az SPP vagy ATP beültetésével. 6 hónap múlva. Ez azt bizonyítja, hogy mindkét béta-lipotropin resztenózis megelőzésére, hatékonyabban, mint TBCA (fejlődési üteme 44,6% volt a TBCA, 14,3% az ATP csoportban és 21,7% a csoportban CPR), ami csökkentette a szükségességét ismétlési revaszkularizációs. A PPS és ATP közvetlen összehasonlításakor kiderült, hogy az ATP-k szignifikánsan hatékonyabban csökkentik a revascularisation szükségességét, mint a PPS (8 vs 19%). Így, implantáció SLP csökkenti előfordulásának visszatérő HRV NPS képest mind TBCA és brachyterápia, amely csökkenti az ismételt átvitelek számát nem PCI és ezért a beültetési eljárást a választás az ilyen betegeknél.

Restenosis a kábítószer-eluáló stent (SLP) beültetése után

Annak ellenére, hogy 70-80% -kal csökkent a stenalis stenosis incidenciája, amikor az SLP-t az NPC-kkel összehasonlítva alkalmazták, nem tudták teljesen kizárni a stentelés ezen iatrogén hatásának kialakulását. Átfogó frekvenciája átlagosan kevesebb, mint 10% marad. A resztenózis előfordulási gyakoriságának csökkentése mellett jelentősen megváltoztatták a formált restenózis típusát is. Tehát az SLP implantáció után a restenózis rendszerint fókusz. Klinikailag, mint a NPS esetében, a leggyakrabban stabil angina pectoris (77%), ritkábban (8%) visszaesése, tünetmentes. Az esetek 5% -ában instabil angina jelentkezik, és 10% -ban - az első tünet nem Q-szívizom infarktus. A restenosis SLP kifejlődésének fő tényezői a 2-es típusú cukorbetegség, a hajó kis átmérője, valamint a sérülés mértéke. Az ilyen betegek kezelésével kapcsolatos egyértelmű javaslatok nem. Alternatívák az SLP (ugyanolyan típusú vagy más típusú) implantációja, TBA vagy brachyterápia vezetése. A második SLP beültetése alatt a restenosis kialakulásának átlagos gyakorisága 24%, ugyanaz az SLP vagy más típusú implantátum esetében.