Retina leválás - kezelés

A retinaleválás sebészeti kezelése célja a retina szakadásának blokkolása és a retinát az üvegtestbe húzó vitreoretinális összenövések eltávolítása.

Minden alkalmazott sebészeti beavatkozási módszer feltételesen három csoportra osztható.

Hiper- vagy hipotermikus (fotokoaguláció, diatermokoaguláció, kriopexia), helyi transzpupilláris vagy transzszklerális hatások, amelyek célja a retina repedésének területén adhéziós gyulladás kiváltása és a retina szilárd rögzítése.

A szkleroplasztikai műtétek (ideiglenes ballonos vagy állandó helyi, körkörös vagy kombinált szklerális kitüremkedés a retina repedéseinek vetületi területén szilikon vagy biológiai implantátumokkal) célja a retina és az alatta lévő membránok közötti kapcsolat helyreállítása. A szklerára kívülről felhelyezett csat befelé nyomja azt, és a szem külső tokját és a choroideát közelebb hozza a levált és megrövidült retinához.

Az intravitreális műtétek a szemüregben végzett műtétek. Először is vitrectomia történik - az elváltozás üvegtest és a vitreoretinális összenövések eltávolítása. A retina szemhártyákhoz való szorításához expandáló gázokat, perfluororganikus vegyületeket vagy szilikonolajat vezetnek be. A retinotómia a megrövidült és összehúzódott, levált retina boncolása, majd a szélek kiegyenesítése és rögzítése krio- vagy endolézer koagulációval. Bizonyos esetekben mikroszkopikus retinaszegeket és mágneseket használnak. Mindezeket a műtéteket endoszkópos megvilágítással, speciális manipulátorok segítségével végzik.

A retinaleválási műtétek sikerének előfeltétele az időszerűségük, mivel az elhúzódó retinaleválás a retina látóideg-elemeinek elhalásához vezet. Ilyen esetekben, még a retina teljes anatómiai tapadása esetén sem, a vizuális funkciók nem állnak helyre vagy javulnak. A műtét során minden retinatörés megbízható blokkolásához állandó, gondos szemészeti monitorozás is szükséges. Amennyiben a retina és az alatta lévő membránok nem érintkeznek a törési zónában, a szubretiális folyadék külső vagy belső evakuálása, valamint episzklérális és endovitreális technikák kombinációja javasolt.

A modern technikai szinten végzett műtét során a betegek 92-97%-ánál elérhető a retina összenövése. A korai posztoperatív időszakban lokális és általános gyulladáscsökkentő terápia javasolt nem szteroid és szteroid gyógyszerekkel, vérzés esetén szisztémás enzimterápiával. Ezt követően ismételt kezelési kúrák elvégzése javasolt, beleértve a szem hemodinamikáját és mikrokeringését normalizáló gyógyszereket is. A retinaleválás miatt operált betegeknek szemész szakorvos felügyelete alatt kell állniuk, és kerülniük kell a fizikai túlterhelést.

Látásprognózis

A sikeres retina-visszanyerés utáni végső vizuális funkcióért felelős fő tényező a makula érintettségének időtartama.

• A makulát érintő retinaleválás legtöbb esetben a műtét előtti látásélesség megmarad.
• A makulaérintettség nélküli retinaleválás sebészeti beavatkozásának egy héttel történő késleltetése nem befolyásolja a látás későbbi helyreállását.
• A 2 hónapnál rövidebb ideig tartó, makulaérintettség nélküli retinaleválásoknál a látásélesség némi romlása előfordul, de a makulaleválás időtartama és a végső látásélesség között nincs közvetlen összefüggés.
• A 2 hónapnál tovább tartó, makulaérintettség nélküli retinaleválás esetén jelentős látásromlás következik be, ami valószínűleg a makulaérintettség időtartamának köszönhető.

A szklerális kihajlás alapelvei

A szklerális kihajlás a szklerában lévő befelé süllyedés létrehozását jelenti. Az explantátum egy olyan anyag, amelyet közvetlenül a szklerára varrnak. A fő cél a retinaszakadás lezárása az RPE és a szenzoros retina összekapcsolásával; a dinamikus vitreoretinális trakció csökkentése a lokális vitreoretinális adhézió területén.

Helyi explantátumok

Konfiguráció

• a radiális explantátumokat derékszögben helyezik el a limbusra;
• A kör alakú explantátumokat a limbusszal párhuzamosan helyezik el, hogy szektorális szárat hozzanak létre.

Méretek: A retina szakadás megfelelő zárásához fontos, hogy a szár pontosan elhelyezkedjen, megfelelő hosszúságú, szélességű és magasságú legyen.

• a) a radiális gerinc szélessége a retina repedésének szélességétől (az elülső végei közötti távolságtól), hossza pedig a repedés hosszától (az alapja és a csúcsa közötti távolságtól) függ. A gerinc mérete általában a repedés méretének kétszerese. A szektorális kör alakú gerinc szükséges szélessége és hossza a repedés hosszától és szélességétől függ;
• b) a magasságot a következő, egymással összefüggő tényezők határozzák meg:
  • Minél nagyobb az explantátum átmérője, annál magasabb a tengely.
  • Minél távolabb vannak a varratok egymástól, annál magasabb a szár.
  • Minél szorosabbak a varrások, annál magasabb a szár.
  • Minél alacsonyabb a szemnyomás, annál magasabb a tengely.

A radiális tömés indikációi

• Nagy, U alakú repedések, kicsi a halszáj-effektus valószínűsége.
• Viszonylag hátul találhatóak a bevágások a könnyebb varrás érdekében.

Az ágazati kör alakú töltelékre vonatkozó indikációk

• Többszörös repedések, amelyek egy vagy két kvadránsban lokalizálódnak.
• Könnyebben záródó elülső könnyek.
• Széles dialízis típusú könnyek.

Körbe keringő explantátumok

Méretek. A leggyakrabban használt szalag 2 mm széles (40-es számú). A kör alakú tömés egy meglehetősen keskeny gerincet hoz létre, ezért gyakran kiegészítik radiális pofákkal vagy kör alakú, erős szilikon peremmel a nagyobb repedések lezárására. 2 mm-es gerinc a tömés 12 mm-re történő meghúzásával érhető el. A kör alakú tömésekkel létrehozott gerinc (ellentétben a helyi tömésekkel) állandó.

Javallatok

• Három vagy több kvadránst érintő rések.
• A "rácsos" vagy "csigapálya" típusú degeneráció három vagy több kvadránst érint.
• Kiterjedt retinaleválás látható törések nélkül, különösen a retina homályosodásával.
• Sikertelen helyi beavatkozások után, melyek során a sikertelenség oka továbbra sem tisztázott.

Szklerális hajlítási technika

Előzetes előkészítés

1. Kötőhártya-olló segítségével kör alakú bemetszést ejtünk a kötőhártyán, a szűkületes kapszulával a limbus közelében, a retina töréseinek megfelelő kvadránsokban.
2. A tenotomiás horgot a megfelelő egyenes izmok alá helyezik, majd frenális varratokat alkalmaznak.
3. A szklerát megvizsgálják a elvékonyodó vagy rendellenes örvényvénák területeinek kimutatására, amelyeknek következményei lehetnek a későbbi varrás és a szubretinális folyadék elvezetése szempontjából.
4. Egy 5/0-s Dacron szklerális varratot helyeznek a szakadás csúcsának megfelelő területre.
5. A varrat hegyét görbe szúnyogszerű csipesszel fogjuk meg a lehető legközelebb a csomóhoz.
6. Az indirekt oftalmoszkópia során a csipesz forgatásával szklerokompressziót végeznek. Ha a bemélyedés nem esik egybe a repedéssel, az eljárást addig ismétlik, amíg a pontos lokalizációt el nem érik.
7. Kriotípia segítségével óvatosan szklerokompressziót végeznek, majd kriorexiát végeznek, amíg a repedés körül egy kifehéredő terület (2 mm) nem képződik.

Helyi explantátum varrás

1. A fent felsorolt kritériumok alapján kiválasztják a megfelelő méretű explantátumot.
2. Mérőkörző segítségével meghatározzák a varratok helyét, és hőkasztrával megjelölik a szklerán.

Megjegyzés: Általános szabály, hogy a varratok közötti távolságnak az explantátum átmérőjének 1,5-szeresének kell lennie.

3. Az explantátumot „matrac” varrással varrják össze.
4. Szükség esetén a szubretinális folyadékot leeresztik.
5. A fék tengelyhez viszonyított helyzetét ellenőrzik, és szükség esetén a tengelyt újrapozícionálják.
6. A varratokat az explantátum felett meghúzzák.

Drénezés-levegő-krio-explantátum technika

Az elülső törések lokalizációja viszonylag egyszerű alacsony szubretinális folyadékszint esetén. Bullózus retinaleválás esetén a pontos lokalizáció meglehetősen nehéz, különösen, ha a törések posztekvatoriálisan helyezkednek el. Ilyen esetekben ez a technika a legalkalmasabb.

1. A szubretinális folyadékot leeresztik, hogy érintkezés jöjjön létre a retina (és így a törés) és az RPE között.
2. A drenázs okozta hipotenzió megelőzése érdekében levegőt juttatnak az üvegtestbe.
3. Ezt követően a repedés pontosan lokalizálható a későbbi kriokoagulációval.
4. Az explantátumot bevezetik.

Cerclage eljárás

1. Válasszon ki egy megfelelő átmérőjű szalagot.
2. A szalag egyik végét görbe szúnyogszerű csipesszel megfogjuk, és a négy egyenes hasizom alá helyezzük.
3. A szalag végeit az eredeti kvadránsnak megfelelően behelyezzük a Watzke-hüvelybe.
4. A szalagot a végeit meghúzva húzzuk meg úgy, hogy szépen a "szaggató" vonal területén feküdjön.
5. A szalagot óvatosan hátranyomják (kb. 4 mm-rel), és minden negyedben támasztóöltésekkel rögzítik.
6. A szubretinális folyadékot leeresztik.
7. A szalagot tovább húzzák, hogy elérjék a bemélyedési tengely kívánt magasságát indirekt oftalmoszkópiás kontroll alatt.

Megjegyzés: Az ideális magasság 2 mm. Ez a szalag kerületének 12 mm-re csökkentésével érhető el.

8. A kör alakú mélyedéses tengelyt úgy alakítják ki, hogy a retina törései a tengely elülső felszínén „feküdjenek” (azaz a tengelynek közvetlenül a törés mögött kell elhelyezkednie).
9. Szükség esetén egy radiális szivacs helyezhető a gyűrű alá egy nagy U alakú szakadás elzárására, vagy egy cerclage gyűrű több szakadás elzárására, ügyelve arra, hogy a szár elölről lefedje az üvegtest alját.

Szubretinális folyadékelvezetés

A szubretinális folyadék elvezetése biztosítja az érzékszervi retina és az RPE közötti azonnali érintkezést. A legtöbb retinaleválás drenázs nélkül is kezelhető, de bizonyos körülmények között drenázsra van szükség. Ez azonban potenciális szövődményekkel járhat (lásd alább). A drenázs elmaradása elkerülheti ezeket a szövődményeket, de ilyenkor gyakran nem jön létre azonnali érintkezés az érzékszervi retina és az RPE között, és a makula területe ellaposodik. Ha az érintkezés 5 napon belül nem alakul ki, a törés körüli megfelelő perem nem alakul ki az RPE sűrűségének csökkenése miatt. Ez a retina nem tapadásához, és bizonyos esetekben a törés másodlagos "felnyílásához" vezet a posztoperatív időszakban. Ezenkívül a szubretinális folyadék elvezetése lehetővé teszi belső tamponádszerek (levegő vagy gáz) használatát egy nagy hólyag kialakításához.

Javallatok

• Nehézségek a bullous folyadékkiválással járó repedések lokalizálásában, különösen transzekvatoriális repedések esetén.
• Retina mozgásképtelensége (pl. PVR), mivel a sikeres műtét drenázs nélkül is lehetséges, ha a levált retina elég mozgékony ahhoz, hogy a posztoperatív időszakban újra tapadjon.
• Régi retinaleválások, ahol a szubretinális folyadék viszkózus, és hónapokig is eltarthat, amíg feloldódik, ezért a drenázs akkor is szükséges, ha a törés nélküle is elzárható.
• Az ekvatoriális törésekkel járó alsó retinaleválásokat gondosan kell lecsapolni, mivel a posztoperatív időszakban, függőleges helyzetben lévő betegnél a szubretinális folyadék maradványai lefelé tolódhatnak, és másodlagos törést okozhatnak.

Nincsenek szabványok a vízelvezetési technikákra. A két legnépszerűbb módszert az alábbiakban ismertetjük.

A. módszer

• A szemgolyóra nehezedő külső nyomás csökkentése a vonóvarratok lazításával és a szemhéjspeculum felemelésével.
• Egy 4 mm hosszú radiális szklerotómiát ejtenek közvetlenül a legmagasabb szubretinális folyadékszint felett; a choroideát behelyezik a bemetszésbe.
• A behelyezett choroideát tangenciális vonal mentén perforálják egy fecskendőre szerelt injekciós tűvel vagy egy tűtartóra szerelt sebészeti tűvel.

B. módszer

• A perforációt egyetlen, gyors, kontrollált mozdulattal végezzük közvetlenül a szklerán, a choroideán és az RPE-n keresztül egy bőr alatti tű segítségével, amelyet 2 mm távolságra, ferdén tartunk a hegyétől.
• A vízelvezető terület vérzésének megelőzése érdekében külső digitális kompressziót alkalmaznak a szemgolyóra, amíg a központi artéria el nem záródik, és a choroidea érhálózata teljesen elsápad.
• A kompressziót 5 percig végezzük, majd megvizsgáljuk a szemfenéket; ha a vérzés folytatódik, a kompressziót további 2 percig megismételjük.

Komplikációk

• A vérzések általában egy nagy choroidea perforációjával járnak.
• A sikertelen drenázs (pl. száraz tűhegygel) oka lehet az intraokuláris struktúrák beszorulása a résbe.
• A retina perforációja által okozott iatrogén szakadás kialakulása a drenázs során.
• A retina károsodása súlyos szövődmény, amely esetén a további kezelés sikertelen lehet,
• A „halszáj” hatás jellemző az U alakú törésekre, amelyek paradox módon tágulnak a szklerális süllyedés és a szubretinális folyadék elvezetése után. A törés kapcsolatba léphet a retina radiális redőjével, ami megnehezíti annak elzáródását. A taktika ebben az esetben egy további radiális szár létrehozásából és levegő bejuttatásából áll az üvegtestbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreális levegőbefecskendezés

Javallatok

• Akut hipotenzió szubretinális folyadék elvezetése után.
• Halszáj-effektus U alakú törés esetén.
• Radiális retina redők.

Technika

• használjon 5 ml szűrt levegőt egy tűvel ellátott fecskendőben;
• a szemgolyót rögzítik, majd a tűt 3,5 mm távolságra a limbustól a sugártest lapos részén keresztül behelyezik;
• kondenzorlencse nélküli, egyidejű közvetett oftalmoszkópia során a tűt az üvegtest közepe felé irányítják, majd addig vezetik előre, amíg alig láthatóvá nem válik a pupilla területén;
• Óvatosan végezzen egyetlen injekciót.

Lehetséges szövődmények

• A szemfenék vizualizációjának elvesztése a kis légbuborékok képződése miatt, amikor a tűt túl mélyen behelyezik az üvegtestbe.
• Megnövekedett szemnyomás, ha a bejuttatott levegő mennyisége meghaladja a megengedett értéket.
• A tű károsodása a lencsében, ha előre irányították.
• Retinakárosodás a tű túlzott hátsó iránya miatt,

Pneumatikus retinopexia

A pneumatikus retinopexia egy ambuláns beavatkozás, amelynek során egy táguló gázbuborékot injektálnak az üvegtestbe, hogy lezárják a retina repedését és visszahelyezzék a retinát a szklerális repedés nélkül. Leggyakrabban kén-hexafluoridot és perfluor-propánt használnak.

A tünetek közé tartoznak a komplikációmentes retinaleválások, amelyek apró retinaszakadásokkal vagy a retina felső peremének 2/3-án elhelyezkedő kétórás meridiánokon belüli szakadások csoportjával jelentkeznek.

Működési technika

• a repedéseket kriokoagulációval blokkolják;
• _{0,5 ml 100%-os SF6-ot} vagy 0,3 ml 100%-os perfluorpropánt adnak be intravitreálisan;
• A műtét után a beteg olyan pozíciót vesz fel, hogy a felszálló gázbuborék 5-7 napig érintkezzen a felette található repedéssel;
• Szükség esetén krio- vagy lézeres koaguláció végezhető a repedés körül.

Retina leválás - Sebészeti hibák

Hibák a korai szakaszban

Leggyakrabban a műtét előtt vagy után elkövetett hibák miatt fellépő, nem blokkolt repedéssel társulnak.

Műtét előtti okok. Az összes retinaleválás körülbelül 50%-át több törés kíséri, amelyek a legtöbb esetben egymáshoz képest 90 fokban helyezkednek el. E tekintetben a sebésznek részletes vizsgálatot kell végeznie az összes lehetséges törés azonosítása és az elsődleges törés meghatározása érdekében a retinaleválás konfigurációja alapján. Médiahomály vagy műlencse jelenléte esetén a periféria vizsgálata nehézkes, ami lehetetlenné teszi a retinaleválások azonosítását.

Megjegyzés: Ha a periférián nem észlelhetők törések, akkor az utolsó lehetséges opció a hátsó pólusban lévő törés, például valódi makula lyuk jelenléte.

A műtéttel kapcsolatos okok

• A létrehozott bemélyedési tengely nem megfelelő méretei, helytelen magassága, helytelen pozíciója, vagy ezen tényezők kombinációja.
• Halszáj-effektus a retina szakadásában, ami egy kommunikáló retinaredőnek tudható be.
• A szubretinális folyadék gondatlan elvezetése által okozott kihagyott iatrogén repedés.

Késői stádiumú hibák

A retinaleválás kiújulása a sikeres műtét után a következő okokból következhet be.

A PVR a leggyakoribb ok. A PVR előfordulási gyakoriságának becslései 5-10% között változnak, az egyéni esettől és a klinikai kockázati tényezőktől (afakia, műtét előtti PVR, kiterjedt retinaleválás, anterior uveitis és túlzott krioterápiás dózis) függően. A PVR-rel járó trakciós ereje a régi törések kiújulásához és újak kialakulásához vezethet. Általában a műtét után 4-6 héttel alakul ki. A sikeres retina-visszaillesztés és a látásfunkció javulásának kezdeti időszaka után a beteg hirtelen és progresszív látásromlást tapasztal, amely néhány órán belül kialakulhat.

Megjegyzés: A posztoperatív PVR lehetősége csökkenthető nagy kockázatú betegeknél az 5-fluorouracil és az alacsony molekulatömegű heparin oldat további intravitreális adagolásával a vitrectomia során.

1. Egy régi retinaszakadás kiújulása PVR nélkül a nem megfelelő chorioretinális válasz vagy a csattal kapcsolatos késői szövődmények következménye lehet.
2. Új törések jelenhetnek meg a retina azon területein, amelyek a lokális kihajlás után állandó vitreoretinális trakciónak vannak kitéve.

Szövődmények a műtét után

Explantátumhoz kapcsolódó

• Helyi fertőzés bármikor kialakulhat, ami a tömés meghibásodását okozhatja, ritka esetekben pedig orbitális cellulitiszhez vezethet.
• A graft kilökődése a műtét után hetekkel vagy hónapokkal is kialakulhat. A műtét utáni első néhány hónapban történő eltávolítása az esetek 5-10%-ában a visszatérő retinaleválás kockázatával jár.
• A bőrön keresztüli erózió nagyon ritka.

Maculopothia

• A „celofán” makulopátiát a makula kóros reflexe jellemzi, és nem jár a paramakuláris erek elváltozásaival. A normális látásélesség megmaradhat.
• A makula redőket a zavaros epiretinális membrán jelenléte jellemzi érrendszeri elváltozásokkal. Ez a szövődmény nem függ a retinaleválás típusától, méretétől, időtartamától, illetve a műtét típusától. A legtöbb esetben a látásélesség nem haladja meg a 6/18-at.
• A pigmentáris makulopátia leggyakrabban a kriokoaguláció túlzott dózisának eredménye.
• Az atrófiás makulopátia általában a műtét során a choroideából kilépő vérzés miatt a szubretinális térbe szivárgó vér miatt alakul ki. Olyan műtéteknél fordul elő, amelyek során szubretinális folyadék elvezetése történik, és a tű áthaladása lehetővé teszi a vér bejutását a szubretinális térbe.

Kettőslátás

Az átmeneti kettőslátás gyakran közvetlenül a műtét után jelentkezik, és kedvező prognosztikai jel, amely a makula régió letapadását jelzi. Az állandó kettőslátás ritka, és korrekciójához műtétre vagy CI bolnlinum toxin injekciójára lehet szükség. A kettőslátásra hajlamosító fő tényezők a következők:

• A végbél alatti tömés nagy mérete. A legtöbb esetben a kettőslátás néhány hét vagy hónap alatt magától elmúlik, és nem igényel speciális kezelést, kivéve az ideiglenes prizmás szemüveg esetleges használatát. Nagyon ritkán szükség lehet a szivacs eltávolítására.
• A végbélizom szakadása műtét során (általában a felső vagy az alsó), amikor tömést próbálnak behelyezni alá.
• Az izomhas szakadása a frenális varratok túlzott feszültsége következtében.
• A súlyos kötőhártya-hegesedés, amely általában ismételt műtétekkel jár, mechanikusan korlátozza a szemmozgásokat.
• Jelentős heterofória dekompenzációja, ami a műtött szem rossz posztoperatív látásélességének következménye.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]