A szív elváltozásainak röntgenfelvételei

Ischaemiás szívbetegség. Miokardiális infarktus

Az ischaemiás szívbetegséget a koszorúér-véráramlás károsodása és a szívizom-kontraktilitás fokozatos csökkenése okozza az ischaemiás zónákban. A károsodott szívizom-kontraktilitás különböző ultrahangdiagnosztikai módszerekkel kimutatható. Ezek közül a legegyszerűbb és legkönnyebben hozzáférhető az echokardiográfia. A bal kamra falának különböző szakaszainak egyenetlen összehúzódásait határozza meg. Az ischaemiás zónában általában a kamrai falmozgás amplitúdójának csökkenése figyelhető meg a szisztolé során. Az interventrikuláris septum vastagsága és a szívizom szisztolés megvastagodása csökken. A bal kamra ejekciós frakciója csökken a bal kamra fokozott összehúzódásaival (később a jobb kamra ejekciós frakciója is csökken). Lokális kontraktilitási zavarok figyelhetők meg abban az időszakban, amikor nincsenek kifejezett keringési elégtelenség jelei.

Értékes információkat nyerhetünk a szívizom véráramlásáról radionuklid vizsgálatokkal - perfúziós szcintigráfiával és egyfoton emissziós tomográfiával. Ezekkel a módszerekkel nemcsak kvalitatív, hanem - ami különösen fontos - kvantitatív jellemzőket is kaphatunk a szívizom károsodásának mélységéről. A béta-dionuklid módszerek különösen hatékonyak terheléses tesztek, különösen kerékpár-ergometriás teszt elvégzésekor. A T1-kloriddal végzett szcintigramokat kétszer végzik: közvetlenül a fizikai megterhelés után és pihenés után (1-2 órán át). Miokardiális ischaemiában szenvedő betegeknél a kezdeti szcintigram a radiofarmakon csökkent fixációját mutatja. A szcintigráfiás kép normalizálódása pihenés után átmeneti keringési zavarra - stressz által kiváltott ischaemiára - utal. Ha a radiofarmakon felhalmozódásában korábban regisztrált hiba továbbra is fennáll, akkor tartós vérkeringési veszteség figyelhető meg, általában a szívizom hegképződésének következtében.

A komputertomográfia hasznos lehet az ischaemiás szívbetegség diagnosztizálásában is. Az intravénás kontrasztanyaggal beadott ischaemiás izomzóna alacsonyabb sűrűségű, és a kontrasztcsúcs késése jellemzi. Ebben a zónában csökken a szívizom szisztolés megvastagodása, és a kamrafal belső kontúrjának mozgékonysága.

A koszorúér-véráramlás állapotára vonatkozó végső következtetést a koszorúér-angiográfia eredményei alapján vonják le. A röntgenfelvételek segítségével azonosíthatók a kontrasztanyaggal töltött koszorúerek az első-harmadrendű ágaikkal, megállapítható a kóros elváltozások lokalizációja és jellege (az erek szűkülete és kanyargóssága, kontúrjaik egyenetlensége, elzáródás trombózis során, marginális defektusok jelenléte az ateroszklerotikus plakkok helyén, a kollaterálisok állapota). A koszorúér-angiográfia fő célja azonban a transzluminális angioplasztika vagy a komplex sebészeti beavatkozás - aortokoronária bypass - szükségességének meghatározása és taktikák kidolgozása.

A miokardiális ischaemia fő klinikai megnyilvánulása a szívtájék állandó vagy visszatérő fájdalma. Hasonló fájdalom azonban előfordulhat miokardiális betegségek, aorta-szűkület, száraz szívburok-gyulladás, tüdő- és rekeszizombetegségek, nyelőcső-motoros zavarok és neurokeringési zavarok esetén is. Az alábbiakban diagnosztikai program formájában bemutatjuk a radiológiai vizsgálat taktikáját ezen kóros állapotok differenciáldiagnózisában.

A koszorúér vagy annak ágának szűkülete vagy elzáródása által okozott ischaemiás szívbetegség kezelésének egyik széles körben alkalmazott módszere a perkután transzluminális angioplasztika. Röntgenvezérlés alatt egy vékony katétert és egy ballont helyeznek az ér beszűkült szakaszába. A ballon felfújása csökkenti vagy megszünteti a szűkületet, és helyreállítja a koszorúér véráramlását.

Az akut miokardiális infarktust a klinikai kép, az elektrokardiográfia eredményei, a szívenzim-vizsgálatok és a szérum mioglobin-koncentráció alapján ismerik fel. Kétes esetekben, valamint az infarktus helyének és kiterjedésének, valamint a tüdőkeringés állapotának tisztázására sugárterápiás módszereket alkalmaznak. Mellkasröntgen elvégezhető osztályon vagy intenzív osztályon. Az infarktus után azonnal a képeken a szívárnyék növekedése, a tüdő vénás pangása látható, különösen a felső lebenyekben, a szív pumpáló funkciójának csökkenése miatt. A beteg állapotának romlásával a pangás intersticiális ödémává vagy kevert intersticiális-alveoláris tüdőödémává alakul. A beteg állapotának javulásával az ödéma és a tüdőpangás jelensége megszűnik. Az infarktust követő első 2 hétben a szív mérete az ismételt röntgenfelvételeken körülbelül negyedével csökken, és fiataloknál ez lassabban történik, mint idősebbeknél.

Ultrahangvizsgálat a beteg ágya mellett is elvégezhető. A betegség első óráiban azonosítani lehet a bal kamrai összehúzódás általános vagy lokális károsodásának területeit, és megfigyelni annak kiterjedését. Különösen jellemző a hipokinézia terület megjelenése a károsodott vérellátás területén, az ép szomszédos területek hiperkinéziájával. Az ismételt ultrahangvizsgálatok fontosak a friss infarktus és a hegesedés elkülönítéséhez. A szonográfia lehetővé teszi az infarktus olyan szövődményeinek felismerését, mint a papilláris izmok ruptúrája a mitrális billentyű működésének károsodásával és az interventricularis septum ruptúrája.

A szívizom közvetlen vizualizációja szcintigráfiával vagy egyfoton emissziós tomográfiával érhető el. Az ischaemiás zóna képes Tc-pirofoszfát felhalmozására, és így korlátozott hiperfixációs területet hoz létre (pozitív szcintigráfia). Amikor a betegnek T1-kloridot adnak be, a szív szcintigráfiás képe ellentétes: a szívizom normális képének hátterében a radiofarmakon felhalmozódásának hibája állapítható meg (negatív szcintigráfia).

Sugárterápiás módszerek szükségesek az infarktus utáni aneurizma felismeréséhez. Az ultrahangvizsgálat és a CT kimutatja a kamrafal elvékonyodását az aneurizma területén, a falszakasz paradox pulzációját, a kamraüreg deformációját és a csökkent ejekciós frakciót. A dopplerográfia örvénylő vérmozgásokat mutat az aneurizmában és csökkent véráramlási sebességet a kamra csúcsában. Az intracardialis trombusok mind ultrahangon, mind CT-vizsgálaton kimutathatók. Az MRI segítségével meghatározható a miokardiális infarktus területe, és közvetlen képalkotás végezhető a szívizom aneurizmájáról.

Mitrális billentyűhibák

A mitrális szívhibák sugárdiagnosztikája főként ultrahang- és röntgenadatokon alapul. Mitrális billentyűelégtelenség esetén a lebenyek szisztolé alatt nem záródnak teljesen, ami a vér bal kamrából a bal pitvarba történő kilökődéséhez vezet. Ez utóbbi túltelik vérrel, és a benne lévő nyomás megnő. Ez befolyásolja a tüdővénákat, amelyek a bal pitvarba áramlanak - a tüdő vénás pletcheryje alakul ki. A tüdőkeringésben a nyomásnövekedés a jobb kamrába terjed. Túlterhelése szívizom-megnagyobbodáshoz vezet. A bal kamra is kitágul, mivel minden diasztoléval megnövekedett vérmennyiséghez jut.

A mitrális billentyű elégtelenség röntgenfelvétele magában a szívben és a tüdőmintázatban bekövetkező változásokból áll. A szív mitrális alakot vesz fel. Ez azt jelenti, hogy a dereka kisimul, és a jobb kardiovaszkuláris szög a szokásos szint felett helyezkedik el. A szívárnyék bal oldali kontúrjának második és harmadik íve a tüdőtérbe nyúlik a tüdőkúp és a tüdőartéria törzsének tágulása miatt. Ennek a kontúrnak a negyedik íve meghosszabbodik, és közeledik a kulcscsont középső vonalához. Súlyos billentyűelégtelenség esetén a tüdővénák tágulata a tüdő vénás pletneriumának megnyilvánulásaként határozható meg. A ferde vetületű képeken a jobb kamra és a bal pitvar megnagyobbodása körvonalazódik. Ez utóbbi a nyelőcsövet egy nagy sugarú ív mentén hátrafelé nyomja.

Az ultrahangvizsgálat értékét az határozza meg, hogy a morfológiai képet kiegészítik az intracardialis hemodinamikai adatok. Megjelenik a bal pitvar és a bal kamra tágulata. Megnő a mitrális billentyű nyitásának amplitúdója, a lebenyek felett a vér örvénymozgásai regisztrálódnak. A bal kamra fala megvastagszik, összehúzódásai fokozódnak, és szisztolés állapotban a bal pitvarba fordított (regurgitáns) véráramlás figyelhető meg.

Amikor a mitrális billentyű szűkül, a bal pitvarból a bal kamrába áramló vér akadályozottá válik. A pitvar kitágul. Az egyes szisztolé alatt benne maradó vér megakadályozza a tüdővénák kiürülését. Vénás tüdőpangás alakul ki. A tüdőkeringésben a nyomás mérsékelt növekedése esetén csak a tüdővénák átmérője nő, és a tüdőartéria törzse és fő ágai tágulnak. Ha azonban a nyomás eléri a 40-60 Hgmm-t, akkor a tüdőarteriolák és a tüdőartéria kis ágai görcsösek. Ez a jobb kamra túlterheléséhez vezet. Két akadályt kell leküzdenie: az elsőt a mitrális billentyű szűkületének szintjén, a másodikat pedig a görcsös arteriolák szintjén.

Mitrális billentyűszűkület esetén a röntgenvizsgálat szintén mitrális konfigurációt mutat a szívben, de ez eltér a mitrálisbillentyű-elégtelenségtől. Először is, a szív dereka nemcsak kisimul, hanem a tüdőkúp, a tüdőartéria törzse és a bal pitvari függelék miatt kidudorodik is. Másodszor, a szív bal oldali kontúrjának negyedik íve nem megnyúlt, mivel a bal kamra nem megnagyobbodott, hanem éppen ellenkezőleg, kevesebb vért tartalmaz a normálisnál. A tüdő gyökerei a tüdőartéria ágai miatt kitágultak. A nyirokpangás és az interlobuláris septumok ödémájának következménye a tüdőmezők alsó külső részein megjelenő keskeny, vékony csíkok - az úgynevezett Kerley-vonalak.

A mitrális billentyű szűkületének ultrahangképe a legjellemzőbb. A bal pitvar tág. A mitrális billentyű csücskei megvastagodtak, képük a szonográfián réteges lehet. A mitrális billentyű csücskök diasztolés záródási sebessége csökken, és a hátsó csücsk az elülsővel megegyező irányba kezd mozogni (normális esetben az ellenkező irányba). Dopplerográfiában a kontrolltérfogat elsősorban a mitrális billentyű felett található. A Dopplerogram görbe ellaposodik, súlyos esetekben a véráramlás turbulens jellegű.

Mind a röntgen, mind a szonográfia kimutathatja a mitrális gyűrű meszesedéseit. Szoronográfián erős visszhangjeleket okoznak; röntgenfelvételeken szabálytalan alakú, csomós árnyékként jelennek meg, gyakran egyenetlen szélességű gyűrűbe csoportosulva. A CT, különösen elektronnyalábos tomográfon végzett vizsgálat, a legnagyobb érzékenységgel rendelkezik a meszesedés kimutatásában. Lehetővé teszi az egyenletes mikromeszesedés rögzítését. Ezenkívül a CT és a szonográfia lehetővé teszi a trombus képződésének meghatározását a bal pitvarban.

A mitrális billentyűhibák mindegyike önmagában ritka. Általában kombinált elváltozás figyelhető meg mitrálisbillentyű-elégtelenség és egyidejűleg a billentyűnyílás szűkületének kialakulásával. Az ilyen kombinált hibák mindegyikük jellemzőivel rendelkeznek. A mitrális billentyű sajátos kóros állapota a süllyedése, azaz az egyik vagy mindkét csücskének a bal pitvar üregébe való beesése a bal kamra összehúzódásának pillanatában. Ezt az állapotot valós időben ismeri fel ultrahangvizsgálat.

Aorta defektusok

Aortabillentyű-elégtelenség esetén a csücskök nem biztosítják a bal kamra szorosságát: diasztoléban az aortából a vér egy része visszatér az üregébe. A bal kamra diasztolés túlterhelése következik be. A defektus kialakulásának korai szakaszában a kompenzációt a lökettérfogat növelésével érik el. A fokozott vérleadás az aorta, főként a felszálló szakaszának tágulásához vezet. A bal kamrai szívizom hipertrófiája alakul ki.

A röntgenvizsgálat feltárja a szív aorta alakját. A szív dereka észrevehetően mélyül és hangsúlyos a bal kamraív megnyúlása és konvex jellege következtében. Az ultrahang azonnal kimutatja a bal kamra mély és gyors összehúzódásait, valamint a felszálló aorta egyenlően széles pulzációját. A bal kamra ürege kitágul, az aorta supravalvuláris szakaszának átmérője megnő. További adatok is fontosak: a bal kamrai szívizom hipertrófiája és az elülső mitrális billentyű lárvájának kis amplitúdójú oszcillációi a vér visszatérő hullámából.

Egy másik aorta-defektus - aorta-szűkület - esetén a bal kamra nem ürül ki teljesen a szisztolés fázis alatt. A megmaradt vér a bal pitvarból áramló vérrel együtt további térfogatot hoz létre, aminek következtében a bal kamra ürege kitágul, így a röntgenfelvételeken a szív aorta alakot vesz fel. A bal kamra íve lekerekített és balra eltolódott. Ezzel párhuzamosan az aorta felszálló része is kitágul, mivel a szűkült nyíláson keresztül erős véráram ömlik bele. Általánosságban elmondható, hogy a kép hasonló az aorta-elégtelenséghez, de van egy jellegzetes vonása: ha átvilágítást végez, akkor a szív gyors és mély összehúzódásai helyett a bal kamra falának lassú és feszült mozgásai figyelhetők meg. Természetesen ezt a jelet - a gyomorfal mozgásának jellegének különbségét kétféle aorta-defektus esetén - ultrahangvizsgálattal kell kimutatni, és a átvilágítás csak echokardiográfiai adatok hiányában megengedett.

Az ultrahangfelvételeken egyértelműen látható a bal kamra kamrájának méretének növekedése és a szívizom megvastagodása, jól láthatóak az aortabillentyű tömörödött csücskei és azok csökkent divergálása a szisztolé alatt. Ugyanakkor a véráramlás kifejezett turbulens jellege figyelhető meg az aortabillentyű szintjén és a supravalvularis térben. Aorta-defektusok esetén, különösen szűkület esetén, vízkőlerakódások lehetségesek a rostos gyűrű és a billentyűcsücskök területén. Ezek röntgenvizsgálattal - röntgenfelvételeken, tomográfián, komputertomográfián - és ultrahangfelvételeken is kimutathatók.

Az aortabillentyű szűkületének és elégtelenségének kombinációja, mind röntgen-, mind ultrahangvizsgálat során, az egyes hibák jeleinek kombinációjában nyilvánul meg. Meg kell jegyezni, hogy nemcsak az aortahibák vezetnek a szív aorta konfigurációjához a röntgenfelvételeken, hanem olyan betegségek is, mint a magas vérnyomás és az aorta érelmeszesedése.

A szívhibák, főként a mitrális stenosis, beavatkozási eljárásai közé tartozik a billentyűplasztika. Erre a célra ballonkatétert használnak: amikor a ballont felfújják, a billentyűk közötti összenövések elszakadnak.

Veleszületett rendellenességek

A belgyógyászati és sebészeti kézikönyvek számos rendellenességet írnak le a szív és a nagy erek fejlődésében (veleszületett rendellenességek). A sugárterápiás módszerek fontos, sőt néha döntő szerepet játszanak felismerésükben. Már egy rutin röntgenvizsgálat is megállapítja a szív, az aorta, a tüdőartéria, a vena cava superior helyzetét, méretét és alakját, valamint pulzációjuk jellegét. Például a tüdő rendellenes vénás elvezetése esetén a jobb tüdő alsó szakaszainak hátterében egy nagy véna jelenik meg, amely nem a bal pitvarba, hanem ívelt törzs formájában a rekeszizomba (a "szablya" tünet), majd az alsó vena cava-ba torkollik. Az olyan rendellenességek, mint a belső szervek fordított elrendezése, a dextrocardia, a tüdőartéria bal ágának fejletlensége stb., egyértelműen rögzíthetők. Különösen fontos a tüdő vérellátottságának felmérése. Az olyan defektusoknál, mint a nyitott ductus arteriosus (Botallo-vezeték), az aorta-pulmonális ablak, a pitvari vagy kamrai sövénydefektus, az Eisenmenger-komplexus, a véráramlás a tüdőkeringésbe (balról jobbra shunt) figyelhető meg, mivel a bal kamrában és az aortában a vérnyomás magasabb, mint a tüdőartéria rendszerben. Következésképpen a röntgenfelvétel elemzésekor a tüdő artériás plettérje azonnal észrevehető, és fordítva, azoknál a defektusoknál, amelyeknél a véráramlás a tüdőkeringésbe károsodott (Fallot-tetrád és -triád, tüdőartéria-szűkület, Ebstein-anomália), a tüdővaszkularizáció csökkenése figyelhető meg. A színes térképezéssel végzett dopplerográfia és a mágneses rezonancia angiográfia lehetővé teszi a vérmozgás és a térfogati véráramlási sebesség közvetlen rögzítését a szív és a nagy erek kamráiban.

Összefoglalva, hozzátesszük, hogy a sugárterápiás vizsgálatok nagyon fontosak mind a posztoperatív időszak lefolyásának monitorozása, mind a kezelés hosszú távú eredményeinek értékelése szempontjából.

Szívburokgyulladás

A száraz perikarditisz kezdetben nem okoz tüneteket radiológiai diagnosztikai módszerekkel vizsgálva. Azonban, ahogy a perikardiális rétegek vastagodnak és keményednek, képe megjelenik az ultrahang- és CT-felvételeken. A jelentős perikardiális összenövések a szívárnyék deformálódásához vezetnek a röntgenfelvételeken. A perikardiális összenövésekben található kalciumlerakódások különösen jól láthatók. Néha a szív a röntgenfelvételeken úgy tűnik, mintha egy meszes héjba lenne zárva ("páncélos szív").

A folyadék felhalmozódása a szívburokban ultrahangos diagnosztikai módszerekkel megbízhatóan felismerhető. A fő jel a bal kamra hátsó fala és a szívburok között egy visszhangmentes zóna jelenléte, valamint nagyobb mennyiségű folyadék jelenléte a jobb kamra elülső falának területén és a bal pitvar mögött. A szívburok mozgásának amplitúdója természetesen jelentősen csökken.

A szívizomzatot ugyanolyan magabiztosan diagnosztizálják CT és MRI segítségével. A CT-adatok bizonyos mértékig felhasználhatók az effúzió jellegének megítélésére is, mivel a vérkeverék növeli a röntgensugárzás elnyelését.

A perikardiális üregben felhalmozódó folyadék a szívárnyék növekedéséhez vezet a röntgenfelvételen. A szervárnyék háromszög alakú, és a szívívek képe elvész. Ha a perikardiális üreg drenázsa szükséges, azt ultrahangvezérléssel végzik.