Sárgaság - Diagnózis

A sárgaság diagnózisának felállításában nagy jelentőséggel bír a gondosan összegyűjtött anamnézis, a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok, valamint a biokémiai és klinikai vérvizsgálatok. Szükséges a székletvizsgálat, amelynek tartalmaznia kell a rejtett vér kimutatását. A vizeletvizsgálat során ki kell zárni a bilirubin és az urobilinogén szintjének emelkedését. További kutatási módszereket - ultrahangvizsgálatot (UH), májbiopsziát és kolangiográfiát (endoszkópos vagy perkután) - alkalmaznak a sárgaság típusától függően, az indikációk szerint.

A sárgaság diagnózisának kezdeti szakaszai

• Anamnézis és fizikális vizsgálat
• Vizelet- és székletelemzés
• Szérum biokémiai paraméterek
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, Albumin
• Immunoglobulinok mennyiségi meghatározása
• Általános klinikai vérparaméterek
• Hemoglobinszint, fehérvérsejtszám, vérlemezkeszám
• Vérkenet
• Protrombin idő (K-vitamin intramuszkuláris beadása előtt és után)
• Mellkasröntgen

Anamnézis

A beteg szakmáját meghatározzák; különösen fontos megállapítani, hogy a beteg munkája magában foglalja-e a leptospirózis (Weil-kór) hordozóival, illetve alkoholfogyasztással járó patkányokkal való érintkezést.

A beteg nemzetisége fontos. Például a mediterrán országokból, Afrikából vagy a Távol-Keletről származó embereknél felmerülhet a HBV és a HCV hordozásának gyanúja.

A családi kórtörténet vizsgálatakor figyelembe veszik a sárgaságot, a hepatitiszt, a vérszegénységet, valamint a közeli hozzátartozóknál előforduló splenektómiát és epehólyag-eltávolítást. A súlyosabb családi kórtörténet megkönnyíti a hemolitikus sárgaság, az örökletes hiperbilirubinémia, a hepatitisz és az epekő diagnózisát.

Kiderítik, hogy volt-e kapcsolat sárgaságban szenvedő betegekkel, különösen bölcsődékben, táborokban, kórházakban és iskolákban, hemodialízis osztályokon kezelt betegekkel és drogfüggőkkel. Diagnosztikai értékkel bírhatnak az elmúlt 6 hónapban kapott injekciók indikációi, például vér- vagy plazmaátömlesztés, vérvétel, gyógyszeradagolás, tuberkulin teszt, tetoválás és fogászati beavatkozások. Fontosak a rákfélék fogyasztásának indikációi is, valamint a hepatitisz endémiás régiókba való utazás. Kiderítik, hogy a beteg szed-e olyan gyógyszereket, amelyek sárgaságot okozhatnak.

A kórtörténetben szereplő dyspepsia, epeúti kólika és zsírintolerancia choledocholithiasisra utal.

Az epevezetékeken végzett műtétek után sárgaság alakulhat ki a visszamaradt kövek, az epevezeték traumás szűkülete, valamint hepatitisz esetén. A rosszindulatú daganatok eltávolítása utáni sárgaság oka lehet a máj áttéte.

Az alkoholizmusban jelentkező sárgaságot általában olyan tünetek kísérik, mint az étvágytalanság, a reggeli rosszullét, a hasmenés és a testhőmérséklet enyhe emelkedése. Fájdalom a megnagyobbodott májban is előfordulhat.

A rosszindulatú daganatra jellemző az általános állapot folyamatos romlása és a testsúlycsökkenés.

A betegség kialakulásának jellege rendkívül fontos. A hányingerrel, étvágytalansággal, a cigarettától való idegenkedéssel (dohányosoknál) járó kezdet, valamint a néhány órán belül kialakuló sárgaság és annak gyors progressziója vírusos hepatitisz vagy gyógyszer okozta sárgaság gyanúját veti fel. A cholestaticus sárgaság lassabban alakul ki, gyakran tartós viszketéssel jár. A hidegrázással járó láz az epevezetékek köveivel vagy szűkületével összefüggő epeúti cholangitisre jellemző.

Néhány nappal a hepatocelluláris vagy epeúti sárgaság kialakulása előtt a vizelet elsötétül, a széklet pedig világossá válik. Hemolitikus sárgaság esetén a széklet színe nem változik.

Májsejtes sárgaság esetén a beteg általános állapota jelentősen romlik; epeúti sárgaság esetén az egyetlen panasz a viszketés vagy a sárgaság lehet, és a tünetek az elzáródást okozó alapbetegségnek köszönhetők.

Az enyhe, tartós, változó intenzitású sárgaság hemolízisre utal. Cirrózisban a sárgaság általában mérsékelt, intenzitása változó, és nem jár a széklet színének megváltozásával, de akut alkoholos hepatitisz társulásával a sárgaság intenzív lehet a széklet elszíneződésével.

Az epeúti kólika okozta fájdalom több órán át is eltarthat, ritkábban időszakos. A hát- vagy gyomortáji fájdalmat hasnyálmirigyrák okozhatja.

Felmérés

Kor és nem. Az epekövek gyakoribbak az elhízott, középkorú, szülő nőknél. A vírusos hepatitis A prevalenciája az életkorral csökken, de ez a minta nem figyelhető meg a vírusos hepatitis B és C esetében. Az epevezeték rosszindulatú daganat okozta elzáródásának valószínűsége az életkorral növekszik. A gyógyszer okozta sárgaság gyermekeknél nagyon ritka.

Vizsgálat. A vérszegénység hemolízist, daganatot vagy májzsugorodást jelezhet. Jelentős testsúlycsökkenés esetén daganatra kell gyanakodni. Hemolitikus sárgaság esetén a bőr halványsárga, májsejtes sárgaság esetén narancssárga árnyalatú, hosszú távú epeúti elzáródás esetén pedig zölddé válik. Hasnyálmirigyrák esetén a betegek gyakran görnyednek. Alkoholizmusban szenvedő betegeknél májzsugorodás stigmái figyelhetők meg. Különös figyelmet fordítanak azokra a szervekre, amelyekben a májáttétek forrása lokalizálódhat (emlőmirigyek, pajzsmirigy, gyomor, vastag- és végbél, tüdő), valamint a regionális nyirokcsomók állapotára.

Mentális állapot. Az intelligencia enyhe csökkenése minimális személyiségváltozással hepatocelluláris sárgaságra utal. A májszag és a "csapkodó" remegés megjelenése májkóma kialakulásának lehetőségét jelzi.

Bőrelváltozások: A véraláfutás véralvadási zavarra utalhat. A cirrózissal jelentkező trombocitopénia purpuraként jelentkezhet az alkaron, a hónaljban vagy a sípcsonton. A cirrózissal járó egyéb bőrelváltozások közé tartoznak a seprűvénák, a tenyéri eritéma, a fehér körmök és a hajhullás a másodlagos szőrnövekedés területein.

Krónikus epeúti pangás esetén vakarózás nyomai, túlzott melaninlerakódás okozta pigmentáció, az ujjak becsípődése, xantómák a szemhéjakon (xanthelasma), a feszítőizmok felszínén és a tenyérredőkben, valamint hiperkeratózis észlelhető.

A sípcsont pigmentációja és fekélyei a veleszületett hemolitikus anémia bizonyos formáiban jelentkeznek.

A bőrcsomókat gondosan mérlegelni kell, mivel rosszindulatúak lehetnek. Többszörös vénás trombózis esetén a hasnyálmirigyrák kizárható. A duzzadt bokák májzsugorodásra, valamint az alsó üreges véna máj- vagy hasnyálmirigydaganat általi elzáródására utalhatnak.

Hasi vizsgálat. A köldökvénák tágulata a portális vénarendszerben fokozott oldalirányú keringésre utal (általában cirrózis miatt). Ascites májcirrózis vagy rosszindulatú daganat következtében alakulhat ki. Jelentősen megnagyobbodott, csomós máj esetén nagy a valószínűsége a szerv ráknak. A kis máj súlyos hepatitiszt vagy cirrózist jelez, és kizárja az extrahepatikus epeúti megnagyobbodást, amelyben a máj megnagyobbodott és sima felszínű. Alkoholizmusban szenvedő betegeknél a zsírmáj és a cirrózis egyenletes megnagyobbodást okozhat. A máj széle fájdalmas lehet hepatitiszben, pangásos szívelégtelenségben, alkoholizmusban, bakteriális epeúti gyulladásban és néha daganatokban is. A máj feletti artériás zúzódás akut alkoholos hepatitiszt vagy primer májrákot jelez.

Choledocholithiasis esetén epehólyag-fájdalom és Murphy-tünet is előfordulhat. A tapintható, megnagyobbodott epehólyag, amely néha a jobb hipochondriumban látható, a hasnyálmirigyrák kizárását igényli.

A hasüreg gondos vizsgálata szükséges az elsődleges daganat kizárása érdekében. Végbélvizsgálat kötelező.

Vizelet és széklet. A bilirubinuria a vírusos hepatitisz és a gyógyszer okozta sárgaság korai jele. Az urobilinogén hiánya a vizeletben a közös epevezeték teljes elzáródására utal. A hosszú távú urobilinogénuria, amelyben a bilirubin hiányzik a vizeletből, hemolitikus sárgaságra utal.

A hosszan tartó acholiás széklet megerősíti az epeúti elzáródás diagnózisát. A pozitív okkult vérvizsgálati eredmény kizárja a hepatopancreatikus ampulla, a hasnyálmirigy, a belek és a portális hipertónia rákot.

Szérum biokémiai paraméterek

A szérum bilirubinszintjének emelkedése megerősíti a sárgaság jelenlétét, lehetővé teszi annak intenzitásának megítélését és dinamikájának nyomon követését. Ha az alkalikus foszfatáz aktivitása több mint háromszorosa a normálisnak, a GGT aktivitása megnövekedett, és nincsenek csontkárosodás jelei, a kolesztázis valószínűsége nagyon magas; az alkalikus foszfatáz magas aktivitása nem biliáris cirrózisban is megfigyelhető.

Rövid távú sárgaság esetén a szérumalbumin és -globulin szintje kismértékben változik. Hosszabb távú hepatocelluláris sárgaság esetén az albuminszint csökken, a globulinok szintje pedig emelkedik. Az elektroforézis az _α2- és β-globulinok szintjének emelkedését mutatja ki cholestaticus sárgaság esetén, míg a γ-globulinok szintjének emelkedését hepatocelluláris sárgaság esetén.

Hepatitis esetén a szérum transzaminázok aktivitása nagyobb mértékben nő, mint epeúti sárgaság esetén. Az epeutak kő okozta akut elzáródása esetén néha jelentős, átmeneti transzamináz aktivitás-növekedés figyelhető meg.

Klinikai vérvizsgálat

A hepatocelluláris sárgaságot a leukociták számának csökkenése jellemzi relatív limfocitózissal. Alkoholos és súlyos vírusos hepatitisz esetén polimorfonukleáris leukocitózis is lehetséges. A leukociták száma akut cholangitisben és daganatokban nő. Hemolízis gyanúja esetén megszámolják a retikulociták számát, vérkenetet vizsgálnak, meghatározzák az eritrociták ozmotikus rezisztenciáját, Coombs-tesztet végeznek, és megvizsgálják a csontvelőt.

Amikor a protrombin idő megnő, K-vitaminnal végeznek vizsgálatot: intramuszkuláris beadása 10 mg-os dózisban 3 napon keresztül a protrombin idő normalizálódásához vezet kolesztázisban, míg májsejtes sárgaságban nem történik jelentős változás.

Rutin diagnosztikai vizsgálatok

A sárgaságban szenvedő betegek klinikai vizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy a következő csoportok egyikébe soroljuk őket: hepatocelluláris sárgaságban szenvedő betegek; olyan betegek, akiknek a sárgaságát rosszindulatú daganat okozza; olyan betegek, akiknél az extrahepatikus epeúti elzáródás nem zárható ki; olyan betegek, akiknél az extrahepatikus epeúti elzáródás valószínűsége magas. A további vizsgálatok attól függenek, hogy melyik csoportba sorolják a beteget, valamint az egészségügyi intézmény felszereltségétől, a diagnosztikai eljárás kockázatának mértékétől és költségeitől.

Néhány extrahepatikus epeúti elzáródásban szenvedő betegnél tévesen intrahepatikus epeúti elzáródást diagnosztizálnak; gyakrabban az intrahepatikus betegségben szenvedő betegeket extrahepatikus epeúti elzáródással diagnosztizálják tévesen.

A kórházi felvételt követő első 6 órában felvett anamnézis, vizsgálat, klinikai és biokémiai vérvizsgálatok alapján számítógépes diagnosztikai modelleket fejlesztettek ki. Hatékonyságukat tekintve nem maradnak el a hepatológus által végzett diagnosztikától, és felülmúlják a háziorvos által végzett diagnosztikát. A számítógépes algoritmus alapján helyes diagnózis felállításának gyakorisága 70% volt, ami megegyezik a tapasztalt hepatológus vizsgálatának eredményeivel, de ez utóbbi kevesebb információt igényelt.

Röntgenvizsgálat

Mellkasröntgenvizsgálatot végeznek a daganatok és áttéteik, valamint a jobb oldali kupola kontúrjában és a magas rekeszizomban lévő szabálytalanságok kimutatására, amelyeket a megnagyobbodott máj vagy a benne lévő csomók jelenléte okoz.

Az epevezetékek vizualizációja

Az epevezeték-megjelenítő módszerek alkalmazásának indikációja az epeúti elzáródás. Először is, a hepatocelluláris sárgaságot megkülönböztetjük az obstruktív sárgaságtól, amelyet a közös epevezeték elzáródása okoz, és sebészeti kezelést igényel. A választott módszer az ultrahang (UH) vagy a komputertomográfia (CT), amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy megállapítsuk, hogy az intrahepatikus epevezetékek tágak-e. Ezután, az indikációktól függően, endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát vagy perkután transzhepatikus kolangiográfiát végzünk.

Vírusos hepatitisz markerek

A szerológiai vizsgálat képes kimutatni a HAV és a HBV, valamint a CMV és az EBV markereit. Az anti-HCV csak a fertőzés után 2-4 hónappal mutatható ki.

Májbiopszia

Akut sárgaság esetén májbiopszia ritkán szükséges; főként tisztázatlan diagnózisú és intrahepatikus eredetű sárgaság gyanúja esetén végzik. A sárgaság jelenléte növeli a biopszia kockázatát. A Menghini-tűbiopsziát tartják a legbiztonságosabbnak. Súlyos sárgaság nem ellenjavallata a májbiopsziának.

Véralvadási zavarok esetén a hagyományos perkután biopszia elvégzése veszélyes; ilyen esetekben transzjuguláris biopsziát, vagy CT- vagy ultrahangvezérlésű biopsziát alkalmaznak a szúrási csatorna lezárásával.

Az akut vírusos hepatitisz diagnózisa általában egyszerű. A legnehezebb diagnózis a sárgaság epeúti elzáródással kapcsolatban. A legtöbb esetben azonban egy tapasztalt szövettanász meg tudja különböztetni az intrahepatikus epeúti elzáródása által okozott elváltozásoktól, például gyógyszer okozta károsodás vagy primer biliaris cirrózis esetén. Magának az epeúti elzáródásának az oka azonban csak sokkal kevésbé állapítható meg.

Laparoszkópia

A máj sötétzöld színe és a megnagyobbodott epehólyag extrahepatikus epeúti elzáródást jelez. A laparoszkópia lehetővé teszi a daganatos nyirokcsomók kimutatását és biopsziáját vizuális kontroll mellett. Hepatitis esetén a máj sárgászöld; a cirrózisos máj jellegzetes megjelenésű. A laparoszkópia nem teszi lehetővé a különbségtételt az extrahepatikus epeúti elzáródás, különösen a nagy epeutak rákja miatt, és a gyógyszerek okozta intrahepatikus epeúti elzáródás között.

A vizsgálat során májfelvételeket kell készíteni. Sárgaság esetén a peritoneoszkópia biztonságosabb, mint a punkciós májbiopszia, de szükség esetén ez a két módszer kombinálható.

Prednizolon teszt

Hepatocelluláris sárgaság esetén a prednizolon napi 30 mg-os adagjának 5 napon keresztül történő felírása a bilirubinszint 40%-os csökkenéséhez vezet. Ez a teszt hatékony a hepatitis A kolesztatikus változatának diagnosztizálásában (a diagnózist a szérum HBV-markereinek hiányában állapítják meg).

A kortikoszteroidok „fehérítő” hatása nem magyarázható a vörösvértestek élettartamának változásaival (ami a hemoglobin-katabolizmus változásait tükrözi), sem az urobilinogén széklettel és vizelettel, illetve a bilirubin vizelettel történő kiválasztásával. Lehetséges, hogy a bilirubin anyagcseréje egy másik metabolikus útvonalon keresztül történik.

Laparotomia

A sárgaság ritkán igényel sürgősségi műtétet. Ha a diagnózis kétséges, tanácsos folytatni a vizsgálatot, mivel a diagnosztikus laparotómia magas akut máj- vagy veseelégtelenség kialakulásának kockázatával jár. A műtét késése ritkán okoz kárt a betegnek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]