Sarlósejtes vérszegénység: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A sarlósejtes vérszegénység (hemoglobinopátiák) egy krónikus hemolitikus vérszegénység, amely túlnyomórészt Amerika és Afrika fekete bőrű lakosságánál fordul elő, és amelyet a HbS homozigóta öröklődése okoz. A sarló alakú vörösvértestek elzárják a kapillárisokat, szerviszkémiát okozva. Időnként krízisek alakulnak ki, fájdalommal kísérve. A fertőzéses szövődmények, a csontvelő aplázia, a tüdőszövődmények (akut légzőszervi szindróma) akut lefolyással és halálos kimenetellel jellemezhetők. A normocitás hemolitikus anémia a legjellemzőbb. A diagnózishoz hemoglobin elektroforézis és a vörösvértestek sarló alakúságának kimutatása szükséges festetlen vércseppben. A krízisterápia fájdalomcsillapítók és támogató terápia felírásából áll. Néha transzfúziós terápiára van szükség. A bakteriális fertőzések elleni oltás, az antibiotikumok profilaktikus adagolása és a fertőző szövődmények intenzív kezelése meghosszabbítja a betegek túlélését. A hidroxiurea csökkenti a krízisek előfordulását.

Homozigótáknál (a negroid rasszú emberek körülbelül 0,3%-ánál) a betegség súlyos hemolitikus anémia formájában jelentkezik; heterozigóta formában (a negroid rasszú emberek 8-13%-ánál) az anémia nem jelentkezik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenezis

Az S hemoglobinban a béta-lánc 6. pozíciójában lévő glutaminsavat valin helyettesíti. Az S dezoxigénezett hemoglobin oldhatósága lényegesen alacsonyabb, mint az A dezoxigénezett hemoglobiné, ami alacsony pO2 mellett félszilárd gélképződéshez és az eritrociták sarló alakú deformálódásához vezet _. A deformált, rugalmatlan eritrociták az ér endotéliumához tapadnak, és eltömítik a kis arteriolákat és kapillárisokat, ami ischaemiához vezet. Az eritrociták vénás aggregátumai hajlamosítanak a trombózis kialakulására. Mivel a sarló alakú eritrociták fokozott törékenységgel rendelkeznek, az erek mechanikai sérülése hemolízishez vezet. A csontvelő krónikus kompenzációs hiperpláziája csontdeformációt okoz.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tünetek sarlósejtes vérszegénység

Az akut exacerbációk (krízisek) periodikusan jelentkeznek, gyakran látható ok nélkül. Bizonyos esetekben a megemelkedett testhőmérséklet, vírusfertőzés, helyi trauma hozzájárul a betegség súlyosbodásához. A betegség leggyakoribb exacerbációja az ischaemia és a csontok infarktusa által okozott fájdalomkrízis, de előfordulhat a lépben, a tüdőben és a vesékben is. Aplasztikus krízis lassú csontvelő-erythropoiesis esetén fordul elő akut fertőzés (különösen vírusos) során, amikor akut eritroblasztopenia léphet fel.

A legtöbb tünet homozigótáknál jelentkezik, és vérszegénységből, valamint érelzáródásból ered, ami szöveti ischaemiához és infarktushoz vezet. A vérszegénység általában súlyos, de a betegek között nagymértékben változik. Enyhe sárgaság és sápadtság jellemző.

A betegek fejletlenek lehetnek, és gyakran viszonylag rövid törzzsel, hosszú végtagokkal és "torony alakú" koponyával rendelkeznek. A hepatosplenomegalia jellemző a gyermekekre, de a gyakori infarktusok és az azt követő fibrotikus elváltozások (autosplenectomia) miatt a lép felnőtteknél általában nagyon kicsi. Gyakori a kardiomegalia és a szisztolés ejekciós zörej, akárcsak az epekövesség és a krónikus lábszárfekély.

A fájdalomkrízisek súlyos fájdalmat okoznak a csőcsontokban (pl. sípcsont), a karokban, a kezekben, a lábakban (kéz-láb szindróma) és az ízületekben. Tipikusan a combfej hemarthrosisa és nekrózisa jelentkezik. Súlyos hasi fájdalom jelentkezhet hányingerrel vagy anélkül, és ha sarlósejtes anémia okozza, általában hát- vagy ízületi fájdalommal jár. Gyermekeknél a vérszegénység súlyosbodhat a lépben lévő sarlósejtes anémia akut pusztulása következtében.

A mikrovaszkuláris elzáródás okozta akut "thoracalis" szindróma a halálozás fő oka, és a betegek 10%-ánál fordul elő. A szindróma bármilyen életkorban előfordulhat, de a gyermekekre a legjellemzőbb. Jellemzője a hirtelen fellépő láz, mellkasi fájdalom és a tüdőinfiltrátumok megjelenése. Az infiltrátumok az alsó lebenyekben, az esetek 1/3-ában mindkét oldalon jelennek meg, és pleurális folyadékgyülem kísérheti őket. Ezt követően bakteriális tüdőgyulladás és gyorsan kialakuló hipoxémia alakulhat ki. Az ismétlődő epizódok hajlamosítanak a krónikus pulmonális hipertónia kialakulására.

A priapizmus egy súlyos szövődmény, amely merevedési zavart okozhat, és gyakoribb a fiatal férfiaknál. Ischaemiás stroke-hoz és a központi idegrendszeri erek károsodásához vezethet.

Heterozigóta formában (HbAS) hemolízis, fájdalomkrízis vagy trombotikus szövődmények nem alakulnak ki, kivéve az esetleges hipoxiás állapotokat (például hegymászáskor). Intenzív fizikai megterhelés esetén rabdomiolízis és hirtelen halál alakulhat ki. Tipikus szövődmény a vizelet koncentrálásának képességének károsodása (hyposthenuria). A betegek felénél előfordulhat egyoldali hematuria (ismeretlen eredetű, általában a bal veséből kiindulva). Néha a vesék papilláris nekrózisát diagnosztizálják, de ez a homozigótákra jellemzőbb.

Komplikációk és következmények

A késői szövődmények közé tartozik a növekedési és fejlődési késések. Fokozott a fertőzésekre való fogékonyság is, különösen a pneumococcus és a Salmonella fertőzésekre (beleértve a Salmonella osteomyelitist is). Ezek a fertőzések különösen gyakoriak a kisgyermekkorban, és halálos kimenetelűek is lehetnek. Egyéb szövődmények közé tartozik a combfej avaszkuláris nekrózisa, a vese koncentráló funkciójának károsodása, a veseelégtelenség és a tüdőfibrózis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostics sarlósejtes vérszegénység

Azokat a betegeket, akiknek családi kórtörténetük van, de betegségre utaló jelek nincsenek, gyors csőteszttel szűrik, amely a HbS eltérő oldhatóságán alapul.

A betegség vagy szövődményeinek tüneteit vagy jeleit mutató betegeknél (pl. növekedési retardáció, akut, megmagyarázhatatlan csontfájdalom, a combfej aszeptikus nekrózisa), valamint a normocitás anémiában szenvedő fekete bőrűeknél (különösen hemolízis esetén) laboratóriumi vizsgálatok szükségesek hemolitikus anémiára, hemoglobin elektroforézisre és a vörösvértestek sarló alakú elváltozásának kimutatására. A vörösvértestszám általában körülbelül 2-3 millió/μl, a hemoglobin arányos csökkenésével, normociták általában kimutathatók (míg a mikrociták az a-talasszémia jelenlétére utalnak). A vérben gyakran kimutathatók magvas vörösvértestek, retikulocitózis > 10%. A fehérvérsejtszám emelkedett, krízis vagy bakteriális fertőzés során gyakran balra eltolódással. A vérlemezkeszám általában emelkedett. A szérum bilirubinszintje is gyakran magasabb a normálisnál (pl. 34-68 μmol/l), és a vizelet urobilinogént tartalmaz. A megszáradt, festett kenetekben csak kis számú sarló alakú vörösvértest (félhold alakú, hosszúkás vagy hegyes végekkel) lehet. Az összes S-hemoglobinopátia patognómonikus kritériuma a sarlószerűség egy festetlen vércseppben, amelyet védenek a kiszáradástól vagy tartósítószerrel (pl. nátrium-metabiszulfittal) kezelnek. A sarlószerűség kialakulását az O2-tenzió csökkenése is okozhatja _. Az ilyen körülmények biztosítják, hogy a vércsepp olajos géllel ellátott fedőüveg alatt lezáródjon.

A csontvelővizsgálat, amikor más anémiákkal való differenciáldiagnózishoz szükséges, hiperpláziát mutat ki, normoblasztok dominanciájával krízisekben vagy súlyos fertőzésekben; aplázia is kimutatható. Az ESR, amikor más betegségek (például a kéz- és lábfájdalmat okozó juvenilis reumatoid artritisz) kizárására mérik, alacsony. A csontröntgenfelvételen véletlenszerűen észlelhetők a koponyacsontokban a „napsugár” szerkezetű, kitágult diplopikus terek. A csőszerű csontokban gyakran észlelhető kéregvékonyodás, egyenetlen sűrűség és új csontképződés a velőcsatornában.

A homozigóta állapotot más sarlós hemoglobinopátiáktól az különbözteti meg, hogy az elektroforézis során csak a HbS és változó mennyiségű HbF mutatható ki. A heterozigóta formát az határozza meg, hogy az elektroforézis során több HbA-t, mint HbS-t mutatnak ki. A HbS-t a hasonló elektroforézismintázatú más hemoglobinoktól a patognómonikus eritrocita morfológia azonosításával kell megkülönböztetni. A diagnózis fontos a későbbi genetikai vizsgálatok szempontjából. A prenatális diagnózis érzékenysége jelentősen javítható PCR technológiával.

Sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeknél a fájdalommal, lázzal és fertőzés jeleivel járó exacerbáció idején aplasztikus krízisre kell gondolni, és hemoglobin- és retikulocitaszám-meghatározást kell végezni. Mellkasi fájdalommal és légzési nehézséggel járó betegeknél akut mellkasi szindrómát és tüdőembóliát kell fontolóra venni; mellkasröntgenvizsgálatot és artériás oxigénellátást kell végezni. A mellkasröntgenen látható hipoxémia vagy infiltrátumok akut "mellkasi" szindrómára vagy tüdőgyulladásra utalnak. Tüdőinfiltrátumok nélküli hipoxémia esetén tüdőembólia gyanúja merülhet fel. Láz, fertőzés vagy akut mellkasi szindróma esetén tenyésztést és más megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni. A megmagyarázhatatlan hematuriát, még azoknál a betegeknél is, akiknél nem merül fel sarlósejtes vérszegénység gyanúja, sarlósejtes vérszegénység gyanúja esetén is mérlegelni kell.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kezelés sarlósejtes vérszegénység

A sarlósejtes vérszegénység kezelésére nincsenek hatékony gyógyszerek, és a splenektómia is hatástalan. Szövődmények esetén tüneti terápiát alkalmaznak. Krízisek idején fájdalomcsillapítókat, esetleg opioidokat írnak fel. A folyamatos intravénás morfin hatékony és biztonságos módszer; ugyanakkor a meperidint kerülni kell. Bár a dehidratáció hozzájárul a betegség kialakulásához, és krízist okozhat, a hiperhidratáció hatékonysága sem egyértelmű. A terápia alappillére azonban a normális intravaszkuláris térfogat fenntartása. Krízisek idején a fájdalom és a láz akár 5 napig is eltarthat.

A kórházi kezelés indikációi közé tartozik a súlyos (beleértve a szisztémás) fertőzés gyanúja, az aplasztikus krízis, az akut „mellkasi” szindróma, a tartós fájdalom vagy a vérátömlesztés szükségessége. Súlyos bakteriális fertőzés vagy akut „mellkasi” szindróma gyanúja esetén a betegek azonnal széles spektrumú antibiotikumokat igényelnek.

Sarlósejtes vérszegénység esetén transzfúziós terápia javallt, de a legtöbb esetben hatékonysága alacsony. A hosszú távú transzfúziós terápiát azonban az ismétlődő agyi trombózis megelőzésére alkalmazzák, különösen 18 év alatti gyermekeknél. Transzfúziók akkor is javallottak, ha a hemoglobinszint kevesebb, mint 50 g/l. Speciális indikációk közé tartozik a vértérfogat helyreállításának szükségessége (pl. akut lép-szekvestráció), aplasztikus krízisek, kardiopulmonális szindróma (pl. perctérfogat-elégtelenség, hipoxia PO2 _< 65 Hgmm-rel), műtét előtt, priapizmus, életveszélyes állapotok, amelyek a szöveti oxigénellátás növelésével javíthatók (pl. szepszis, súlyos fertőzések, akut mellkasi szindróma, stroke, akut szerviszkémia). A transzfúziós terápia hatástalan a szövődménymentes fájdalomkrízisekben, de megszakíthatja a ciklust, ha a fájdalomkrízis kialakulása küszöbön áll. Transzfúziók javallottak lehetnek terhesség alatt is.

A részleges pótló transzfúziókat általában előnyben részesítik a hagyományos transzfúziókkal szemben, ha hosszú távú, többszöri transzfúzióra van szükség. A részleges pótló transzfúziók minimalizálják a vas felhalmozódását vagy a vér viszkozitásának növekedését. Felnőtteknél a következőképpen végzik: 500 ml vér eltávolítása vérvétellel, 300 ml fiziológiás sóoldat beadása infúzióval, további 500 ml vér eltávolítása vérvétellel, majd 4-5 egység vörösvérsejt-koncentrátum beadása. A hematokritot 46% alatt, a HbS-t pedig 60% alatt kell tartani.

A hosszú távú kezeléshez pneumococcus, Haemophilus influenzae és meningococcus fertőzések elleni oltás, a súlyos bakteriális fertőzések korai felismerése és kezelése, valamint profilaktikus antibiotikumok alkalmazása szükséges, beleértve a 4 hónapos kortól 6 éves korig szájon át szedhető penicillinnel történő hosszú távú profilaxist, ami csökkenti a halálozást, különösen gyermekkorban.

Gyakran napi 1 mg folsavat írnak fel szájon át. A hidroxiurea növeli a magzati hemoglobin szintet, és ezáltal csökkenti a sarlószerűséget, a fájdalmas krízisek előfordulását (50%-kal), valamint az akut "mellkasi" szindróma előfordulását és a transzfúziók szükségességét. A hidroxiurea adagja változó, és a HbF-szint növeléséhez igazodik. A hidroxiurea hatékonyabb lehet eritropoetinnel kombinálva (pl. heti 40 000-60 000 E).

Az őssejt-transzplantáció néhány beteget meggyógyíthat, de ennek a kezelési módszernek a halálozási aránya 5-10%, így ez a módszer nem talált széles körű alkalmazásra. A génterápia jó kilátásokkal bírhat.

Előrejelzés

A homozigóta betegek átlagos várható élettartama következetesen meghaladja az 50 évet. A leggyakoribb halálokok az akut "mellkasi" szindróma, az interkurrens fertőzések, a tüdőembólia, a létfontosságú szervek infarktusai és a veseelégtelenség.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]