Sarlósejtes anaemia: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A sarlósejtes vérszegénység (hemoglobinopátia) egy krónikus hemolitikus anémia, előfordul főleg feketék Amerika és Afrika, mivel a homozigóta öröklési HbS. A félholdos eritrociták blokkolják a kapillárisokat, ami a szervek ischaemiáját okozza. Időnként krízis alakul ki, fájdalom kíséretében. Fertőző szövődmények, csontvelő aplázia, tüdőbetegségek (akut légzőszervi szindróma) akut fejlődéssel és halálozással jellemezhetők. Leggyakoribb a normocitikus hemolitikus anaemia. A diagnózis szükséges a hemoglobin elektroforézis elvégzéséhez és a sarló alakú eritrociták demonstrációjához egy festetlen csepp vérben. A válságkezelés fájdalomcsillapítók és fenntartó terápia kijelölését jelenti. Néha transzfúziós terápia szükséges. A bakteriális fertőzésekkel szembeni vakcináció, az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása és a fertőző komplikációk intenzív kezelése hosszabbítja meg a betegek túlélését. A hidroxiurea csökkenti a válságok előfordulását.

Homozigóták (körülbelül 0,3% a személyek feketék) betegség egy súlyos hemolitikus anémia, heterozigóta formában (8 és 13% a személyek feketék) anémia nem látható.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenezis

A hemoglobin S glutaminsav a béta lánc 6. Pozíciójában valin helyett. Oldhatóság oxigénmentesített hemoglobin S lényegesen kisebb, mint oxigénmentesített hemoglobin, amely képződéséhez vezet egy félszilárd gél, és sarló eritrocita alakváltozással alacsony pO ₂. A deformált, nem rugalmas vörösvérsejtek a vaszkuláris endotheliumhoz tapadnak, és elzárják a kis arteriolákat és kapillárisokat, ami iszkémia kialakulásához vezet. Az eritrociták vénás aggregátumai hajlamosak a trombózis kialakulására. Mivel a holdfestő vörösvérsejtek megnövekedtek, az edények mechanikai sérülése hemolízissel jár. Krónikus kompenzáló csontvelő hyperplasia okozza a csontok deformitását.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Tünetek sarlósejtes vérszegénység

Az akut exacerbációk (válságok) időszakosan, gyakran nyilvánvaló ok nélkül jelentkeznek. Bizonyos esetekben az emelkedett testhőmérséklet, a vírusos fertőzés, a helyi trauma hozzájárul a betegség súlyosbodásához. A betegség súlyosbodásának leggyakoribb típusa fájdalmas válság, amelyet az iszkémia és a csontok szívrohama okoz, de előfordulhat a lépben, a tüdőben és a vesékben is. Aplasztikus krízis akkor fordul elő, amikor az akut fertőzés (különösen a vírusfertőzés) során a csontvelő erythropoiesis lelassul, amikor az akut erythroblastopenia megnyilvánulhat.

A tünetek nagy része homozigótákban fordul elő, és a vérszegénység és a hajó elzáródásának eredménye, ami szöveti iszkémia és szívroham kialakulásához vezet. Az anémia általában súlyos, de nagyban különbözik a betegek körében. Tipikus megnyilvánulások enyhe sárgaság és elhomályosodás.

A betegek rosszul fejlettek és gyakran viszonylag rövid testük van, hosszú végtagokkal és egy "torony" alakú koponyával. A hepatosplenomegália a gyermekek számára jellemző, de gyakori szívrohamok és későbbi fibrotikus változások (autosplenectomia) miatt a lép felnőttekben általában nagyon kicsi. Gyakran jelezték a cardiomegaly és a szisztolés kilökődést, valamint a colelithiasist és a krónikus fekélyeket.

A fájdalmas válság súlyos fájdalmat okoz a tubuláris csontokban (pl. Sípcsont), kezek, kezek és lábak ("kefe-stop" szindróma), ízületek. Jellemzően a hemarthrosis megjelenése és a combfej fejének nekrózisa. Súlyos hasi fájdalom alakulhat ki hányingerrel vagy anélkül, és ha a sarló alakú eritrociták okozzák őket, általában a háton vagy az ízületek fájdalmával járnak. Gyermekeknél az anémia súlyosbodhat a sarló alakú eritrociták akut pusztulása következtében.

A microvaszkuláris elzáródás miatti akut "mellkasi" szindróma a halálok vezető oka és a betegek 10% -ában fordul elő. A szindróma minden korban bekövetkezik, de a leginkább a gyermekek számára jellemző. A hirtelen láz, a mellkasi fájdalom és a tüdő infiltrátumok megjelenése jellemzi. Az alsó lábaikban az infiltrátumok jelennek meg, mindkét oldalról az esetek 1/3-ában, mellkasi effúzió kíséretében. Ezt követően bakteriális tüdőgyulladás alakulhat ki, gyorsan fejlődő hypoxémiát. Ismétlődő epizódok hajlamosak a krónikus pulmonális hipertónia kialakulására.

A priapizmus súlyos szövődmény, amely erekciós zavarokat okozhat, és gyakoribb a fiatal férfiakban. Az ischaemiás stroke és CNS vascularis elváltozások lehetséges fejlődése.

Ha a heterozigóta formában (HbAS) nem alakul ki hemolízis, fájdalomcsillapítás vagy trombózisos szövődmények, kivéve a lehetséges hipoxiás állapotokat (pl. Hegymászáskor). Rhabdomyolysis és hirtelen halál alakulhat ki a kimondott fizikai erőfeszítés időszakában. A vizelet koncentrálódásának zavarai (hypostenuria) tipikus szövődmények. Az egyoldalú hematuria (ismeretlen eredetű és általában a bal vese) a betegek felében fordulhat elő. Néha a vesék papilláris nekrózisát diagnosztizálják, de a homozigótákra jellemzőbb.

Komplikációk és következmények

Később komplikációk jelentkeznek a növekedés és fejlődés késleltetésében. A fertőzés fokozott érzékenysége, különösen a pneumococcus és a szalmonella (beleértve a Salmonella által okozott osteomyelitiset ). Ezek a fertőzések különösen a korai gyermekkorra jellemzőek, és végzetesek lehetnek. Egyéb szövődmények lehetnek a combfej avaskularis nekrózisa, a vesék koncentráló funkciójának, a veseelégtelenségnek és a tüdőfibrózisnak a megsértése.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostics sarlósejtes vérszegénység

Családtörténeti betegségben szenvedő betegeket, de a betegség jelei nélkül, egy gyors vizsgálati cső segítségével szűrjük, amely a HbS különböző oldhatóságától függ.

Betegek tüneteinek vagy jeleinek a betegség vagy annak komplikációi (például, növekedési retardáció, akut megmagyarázhatatlan fájdalmak a csontokban, aszeptikus nekrózis a combfej) és feketék a normocitás anémiát (különösen jelenlétében hemolízis) szoruló laboratóriumi tanulmányok hemolitikus anémia, hemoglobin-elektroforézis és tanulmányi vörösvérsejtek a sarló alakú jelenléte miatt. A szám a vörösvértestek rendszerint körülbelül 2-3 millió l arányos csökkentését a hemoglobin, általában meghatározott normociták (miközben microcytes jelenlétére utalnak a-thalassaemia). Blood gyakran kimutatható magvas vörösvérsejtek, retikulocitózis> 10%. Leukocyták fokozódik, gyakran egy eltolódás balra válság idején vagy bakteriális fertőzés. A vérlemezkék számát általában növelik. A szérum bilirubin is gyakran magasabb, mint a normál (például, 34-68 mol / l), a vizelet tartalmaz urobilinogén. Szárított festett kenetek tartalmazhat csak egy kis mennyiségű sarló eritrociták (félhold alakú hegyes végű vagy feszített). Patognomikus kritériuma az összes S-hemoglobinopátiák kerékdőlés a festetlen csepp vér, amely megóvja a kiszáradástól, vagy kezelt megőrizve reagenssel (például nátrium-metabiszulfit). Kerékdőlés is okozza a feszültség csökkenése O ₂. Az ilyen körülmények között kielégítő tömítést egy csepp vér alatt egy fedőlemezzel az olaj gél.

A csontvelő vizsgálata, szükség esetén differenciáldiagnózis más anémiával, demonstrálja a normoblasztok prevalenciájával járó hyperplázist válság vagy súlyos fertőzés esetén, az aplázia meghatározható. Az ESR annak mérése esetén, hogy kizárja más betegségeket (például fiatalkori reumás ízületi gyulladás, fájdalmat okoz a kezekben és lábakban), alacsony. A csontok radiográfiájában bekövetkező véletlenszerű megállapítás lehet a koponya csontjaiban lévő duzzasztott terek kiterjesztése a "napsugarak" szerkezetében. A tubuláris csontokban a kortikális réteg elvékonyodása, az egyenetlen sűrűség és az új csontképződés a medulláris csatornán belül gyakran felismerhető.

A homozigóta állapot különbözteti meg a többi sarló alakú hemoglobinopátiát, ha csak HbS-t észlel, változó mennyiségű HbF-rel az elektroforézis során. A heterozigóta formát az elektroforézis során több HbA, mint HbS kimutatása határozza meg. A HbS-t megkülönböztetni kell más hemoglobinoktól, amelyek hasonló mintázattal rendelkeznek az elektroforézissel, felfedve a vörösvérsejtek patognomonális morfológiáját. A diagnózis a későbbi genetikai vizsgálatok szempontjából fontos. A prenatális diagnózis érzékenységét nagymértékben javíthatjuk a PCR technológiával.

Azoknál a betegeknél, sarlósejtes betegség akut kíséretében fájdalom, láz, fertőzés tünetei, előfordulásának lehetősége aplasztikus válság végzett tanulmány a hemoglobin és retikulociták meghatározására. Mellkasi fájdalmon és légzési nehézségben szenvedő betegeknél megfontolandó az akut mellkasi szindróma és a tüdőembólia lehetősége; szükséges a tüdőröntgen végrehajtása és az arteriális oxigenizáció értékelése. Hypoxaemia vagy jelenlétét infiltrátumok ha radiographing tüdő sugallja előfordulása akut „mellkasi” szindróma vagy tüdőgyulladás. A hipoxémiában a tüdőben bekövetkező infiltrátok jelenléte nélkül az embernek gondolnia kell a tüdőembólia kialakulására. Láz, fertőzés vagy akut mellkasi szindróma, növényi kultúrák és egyéb megfelelő diagnosztikai vizsgálatok elvégzésére kerül sor. Megmagyarázhatatlan hematuria esetén, még akkor is, ha a páciensnek nem áll fenn a sarlósejtes vérszegénység gyanúja, meg kell fontolni ennek a betegségnek a lehetőségét.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Kezelés sarlósejtes vérszegénység

A sarlósejtes vérszegénység kezelésére hatékony gyógyszerek nincsenek jelen, a splenectomia szintén hatástalan. Komplikációk esetén tüneti kezelést végeznek. A válság alatt fájdalomcsillapítót írnak elő, esetleg opioidokat. A morfin folytonos intravénás beadása hatékony és biztonságos módszer; ugyanakkor el kell kerülni a meperidin kinevezését. Bár a dehidratáció hozzájárul a betegség kialakulásához és válságot okozhat, a hiperhidráció hatékonysága szintén tisztázatlan. Mindazonáltal a normál intravaszkuláris térfogat fenntartása alapja a betegség terápiájának. A válság alatt a fájdalom és a láz legfeljebb 5 napig tarthat.

A kórházi kezelésre való utalás gyanúja súlyos (beleértve a szisztémás) fertőzést, az aplasztikus válságot, az akut "mellkasi" szindrómát, a tartós fájdalmat vagy a vérátömlesztés szükségességét. A súlyos bakteriális fertőzés vagy az akut "mellkasi" szindróma gyanújával szenvedő betegek széles spektrumú antibiotikumokat igényelnek.

A sarlósejtes vérszegénység miatt a transzfúziós terápia jelzi, de a legtöbb esetben alacsony a hatásossága. Mindazonáltal a hosszú távú transzfúziós terápia az agyi trombózis megismétlődésének megelőzésére szolgál, különösen 18 év alatti gyermekeknél. A transzfúziók 50 g / l-nél kisebb hemoglobinnal is kimutathatók. Speciális jelek a vissza kell állítani a vér mennyiség (például akut megkötés a lépben), az aplasztikus krízis, cardiopulmonalis szindróma (mint például, nem kielégítő perctérfogat, hipoxia PO ₂ <65 Hgmm. V.), műtét előtt, priapismus, életveszélyes Olyan állapotok, amelyek javíthatók a szövetek oxigénellátásának növelésével (például szepszis, súlyos fertőzések, akut mellkasi szindróma, stroke, akut szervi ischaemia). A transzfúziós terápia nem hatékony a fájdalmas válságoknál, de a ciklust a fájdalmas válság kezdetén meg tudja szakítani. A vérátömlesztés terhesség alatt is kimutatható.

A parciális szubsztitúcióval végzett transzfúziók rendszerint sokkal előnyösebbek, mint a hagyományos transzfúziók, ha hosszabb ideig tartó többszörös transzfúzióra van szükség. A részleges helyettesítő transzfúzió minimálisra csökkenti a vas felhalmozódását vagy növeli a vér viszkozitását. Ezek felnőtteknél végeztek a következők szerint: 500 ml exfusion termények phlebotomia infuziruya 300 ml fiziológiás sóoldatban, 500 ml, a következő eksfuziruyut által phlebotomia és azután infúzióval 4-5 adagban RBC. A hematokritet 46% alatt kell tartani, a HbS pedig 60% alatt van.

Hosszú távú kezelés esetén a pneumococcus, a Haemophilus influenzae és a meningococcus fertőzések elleni vakcinázás , a korai diagnózis és a súlyos bakteriális fertőzések kezelése szükséges ; antibiotikumok preventív adagolása, ideértve a penicillin gyógyszerekkel való hosszú távú profilaxisát 4 hónapos és 6 éves kor között, ami csökkenti a halálozási arányt, különösen a gyermekkorban.

Gyakran naponta 1 mg folsavot ír elő. A hidroxi-növeli a szintet a magzati hemoglobin, ezáltal csökkentve a kerékdőlés, gyakoriságát csökkenti fájdalmas krízisek (50%), és csökkenti az akut „mellkasi” szindróma és a transzfúzió szükségességét. A hidroxi-karbamid dózisa változó, és a HbF szintjének növelésére van kiválasztva. A hidroxi-karbamid hatásosabb lehet eritropoetin kombinációjával (pl. Hetente 40 000-60 000 egység).

Az őssejt-transzplantáció segítségével kis számú beteg gyógyítható, de ezzel a kezelési módszerrel a letalitás 5-10%, ez a módszer ezért nem talál széles alkalmazást. A génterápia jó kilátásokkal járhat.

Előrejelzés

A homozigóta betegek átlagos várható élettartama stabilan meghaladja az 50 évet. A halál leggyakoribb okai az akut "mellkasi" szindróma, interkurrent fertőzések, tüdőembólia, az életfontosságú szervek szívinfarktusai és veseelégtelenség.

[29], [30], [31]