Skoliózis kezelés

A modern elképzelések szerint az idiopátiás szkoliózis megelőzése gyakorlatilag lehetetlen, mivel nincs általánosan elfogadott és bizonyítékokon alapuló elmélete a származásáról, ezért a szkoliózis kezelése időszerűséget igényel.

Az egyetlen dolog, amiről beszélhetünk, a betegség súlyos formáinak kialakulásának megelőzése. Erre a célra szükséges az óvodáskorú és iskoláskorú gyermekek egyetemes szűrővizsgálatainak elvégzése. A legjobb módszernek a KOMOT módszert ismerik el, amelynek berendezéseit mind álló, mind mobil változatban fejlesztették ki. A szűrővizsgálat során több gyermekcsoportot azonosítanak.

• Ezek közül az első az egészséges gyermekek, akiknek csak rutinszerű megelőző vizsgálatokra van szükségük.
• A második csoportot azok a gyermekek alkotják, akiknél a test háti felszínének domborzata egyértelműen sérült. Nekik célzott ortopéd vizsgálatra, valamint álló helyzetben végzett spondylográfiára van szükségük. A spondylográfiai adatok lehetővé teszik a betegek három alcsoportjának azonosítását, akik eltérő kezelési taktikát igényelnek.
• A 20°-nál kisebb deformitású betegeknél ortopéd szakorvos dinamikus megfigyelése szükséges a csontvázképződés befejeződéséig, időszakos (6 havonta egyszer) kontroll spondylográfiával.
• 20-40°-os deformációk esetén a szkoliózis komplex konzervatív kezelése javasolt.
• A 40°-nál nagyobb Cobb-szögű gerincferdülést sebészeti beavatkozás indikációjának tekintik.

A szkoliózis konzervatív kezelése

Ha a kezdeti, 20°-nál kisebb szkoliózisos ív előrehalad, a beteg a második alcsoportba kerül, amely konzervatív kezelést igényel. Napjainkban az ilyen betegek szkoliózisának optimális kezelési módját egy speciális bentlakásos iskolában tartják számon, ahol a gyerekek állandó ortopéd felügyelet alatt állnak, és komplex terápiában részesülnek, amely hagyományosan magában foglal egy ortopédiai kúrát, amely magában foglalja a gerinc tehermentesítését az iskolai órákban, korrekciós és általános terápiás torna, masszázs, úszás, fizioterápia és pszichológiai terápia. Fontos hangsúlyozni, hogy a manuális medicina vagy más hasonló technikák alkalmazása a gerincoszlop alakjának korrekciójára szigorúan ellenjavallt bármilyen típusú gerincdeformitás esetén.

Az internátusnak rendelkeznie kell egy komputertomográfiás egységgel, amely lehetővé teszi a sugárterhelés csökkentését a kontrollvizsgálatok során. A szkoliózisos deformáció dokumentált progressziója esetén fűzőterápia javasolt korrekciós (nem rögzítő!) fűzők alkalmazásával, amelyek lehetővé teszik az aktív befolyásolást a deformált gerincen. A fűzőterápia, amely a fűző állapotának folyamatos ellenőrzését és a korrekciós erőfeszítéseket biztosítja, szakosított és internátusos iskolai körülmények között is elvégezhető. Ha a szkoliózis komplex konzervatív kezelése sikertelen a deformáció progressziójának magas potenciálja miatt, amelynek értéke meghaladja a 40°-ot Cobb szerint, akkor a beteg menstruációs időszakának kérdését vertebrológiai klinikán kell megvizsgálni sebészeti kezelés céljából.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fűzőterápia idiopátiás szkoliózis esetén

A gerincferdülésben szenvedő betegek kezelésére szolgáló protézisek és ortopédiai eszközök tervezésének alapelveinek kidolgozásakor a legnagyobb érdeklődés a test függőleges helyzetének fenntartását meghatározó biomechanikai mintázatok megértése iránt mutatkozik.

Idiopathiás szkoliózis esetén a frontális síkban statikus momentumot létrehozó testtömeggel nem azonos, hanem a paravertebrális izmok eltérő erőfeszítései állnak szemben. Következésképpen a szkoliózisos betegre a testtömeg aszimmetrikus működése és az izmok, valamint a szalagok egyoldalú antigravitációs munkája jellemző.

[ 5 ], [ 6 ]

A fűzőkészítés alapelvei

Először is, a gerincferdülés kezelésének a testsúly deformáló hatásának csökkentését kell biztosítania. A testsúly statikus nyomatékát külső támasztékokkal lehet csökkenteni, amelyeken keresztül a testsúly egy része közvetlenül a medencére kerül. A fűzők ezen elve már régóta ismert. De észrevehető tehermentesítő hatást értek el egy fejtartó bevezetésével, amelyet hosszanti sínek kötnek a medencehüvelyhez. Ilyen például a Milwaukee fűző és a TsNIIPP fűző.

A testsúly deformáló hatásának csökkentésének második módja, hogy a testsúly terhelését mérő vonalat közelebb hozzuk a gerinc ívelt szakaszához. Ezt a fűzőben lévő testrészek egymáshoz viszonyított viszonyának megváltoztatásával érjük el. Amikor a beteg megtartja a korrigált testtartást, a testsúly statikus nyomatéka csökken, ami a paravertebrális izmok antigravitációs erőfeszítéseinek csökkenését vonja maga után. Ennek eredményeként csökken a csigolyákra nehezedő nyomás.

A ma használt fűzők többsége harántirányban elhelyezett sínekkel van felszerelve. Ezekből a sínekből három vízszintes erő hat a testre. Az egyik a görbület csúcsának területén hat a testre, a másik kettő az ellenkező irányba mutat, a görbület területe felett és alatt fejtik ki hatásukat.

Így a fűzők felépítésének számos alapvető biomechanikai elve létezik: a gerinc tehermentesítése, a görbület korrekciója, a törzs maximális mozgásának fenntartása és a fűzőben lévő testtartás aktív fenntartása.

A legtöbb modern fűzőmodell különféle hatásokat ötvöz a gerincre. A legnagyobb jelentőséget azonban azok kapják, amelyek biztosítják az aktív izomműködést a fűzőben.

A széles körben használt rendszerek közé tartozik a Milwaukee fűző, a Boston fűzőrendszer, a Stagnfra fűző, a Shede ortopédiai eszközök csoportja és a TsNIIPP fűzők.

Az idiopátiás gerincferdülés esetén a fűző viselésének standard programja napi 23 óra, a valóságban azonban nagyon kevés serdülő beteg egyezik bele ebbe a programba. A részleges fűzőviselési programok hatékonyabbak lehetnek, mint a teljes fűzőviselési programok. A gyakorlatban ez a következőképpen történik: teljes fűző viselése körülbelül 9 hónapig (vagy kezdeti korrekcióval - 90%) - 6 hónapig. Ha ekkor minden tényező kedvező, a beteg a fűzőprogramot napi 16-18 órás viseléssel fejezheti be.

Egy másik részleges fűzőviselési programtípus az, hogy csak éjszakai alvás közben viselik. Erre a célra fejlesztették ki az 1980-as évek közepén a "Charleston" mellkas-ágyéki-szakrális ortopédiai eszközt. Az eszköz használatának kezdeti eredményei összehasonlíthatók más, alacsony profilú ortopédiai eszközök használatának eredményeivel.

Minden meglévő fűzőterápiás program tökéletlen marad, mivel nem tudják kiküszöbölni a betegség okát, hanem csak néhány mechanikai megnyilvánulását befolyásolják.

A fűzőkezelés sikeres eredményéről csak hosszú idő (átlagosan 5 év) elteltével lehet beszélni a fűzőhasználat befejezése után, ha ezt az eredményt olyan betegeknél érik el, akiknél fennáll az ív jelentős progressziójának kockázata, és ha a fűző hatásának megszűnése után a szkoliózisos ív nagysága nem nagyobb, mint a kezelés megkezdése előtt.

[ 7 ], [ 8 ]

A gerincferdülés sebészeti kezelése

A szkoliózis kezelésének története

A gerincferdülés kezelésének története sokkal hosszabb, mint az ortopédia története. Howard Smith papirusz (Kr. e. 2500) leírja az egyiptomi piramisok építőinek betegségeit és sérüléseit. Már akkor, az ókorban is utalások vannak a gerincdeformitásokra és azok gyógyíthatatlanságára. Hippokratész (Kr. e. 460-370) fogalmazta meg a korrekció elveit, amelyeket utána még sok évszázadon át alkalmaztak: a púp tetején végzett harántirányú kompresszió hosszanti húzással kombinálva. Galenus (131-201) vezette be a gyakorlatba a "szkoliozis", "kifózis", "lordózis", "sztrofózis" (a gerincferdüléses gerinc elforgatása) kifejezéseket. A pergamoni Aszklépiónban, ahol dolgozott, aktív és passzív gyakorlatokkal, beleértve a légzőgyakorlatokat is, próbálták korrigálni a gerincdeformitásokat. Ezek voltak az első lépések a terápiás gimnasztika alkalmazásában. A középkori orvosok nem változtattak jelentősen ezen a megközelítésen.

Ambroise Pare (1510-1590) írta le elsőként a veleszületett gerincferdülést, és arra a következtetésre jutott, hogy a gerincvelő-kompresszió a bénulás oka. Fém fűzőket használt a gerincdeformitások korrigálására. Az ilyen fűzőket a szerző 1575-ben írta le.

Nicolas Andry (1658-1742), a párizsi orvosi kar királyi tanácsadója és dékánja osztotta Hippokratész véleményét, és azt állította, hogy a gerinc megfelelő nyújtásához speciális asztalra van szükség. A fűzőket, amelyek a fiatal hölgyek toalettjének szerves részét képezték, Andry tanácsa szerint a beteg növekedésével kell cserélni.

Jean-André Venel (1740-1791) svájci szülész-ortopéd szakorvos 1780-ban alapította a világ első ortopédiai klinikáját Orbes városában (Svájc).

A 19. század elején szinte minden híres sebész foglalkozott a gerincferdülés kezelésével. Az ortopédia iránt érdeklődők, de a protéziskészítők és a mérnökök is különösen sikeresek voltak. Ebben az időben Angliában nagy hírnévre tettek szert Timothy és William Sheldrake testvérek, akik bevezették a rugós fűzőket a gyakorlatba.

A 19. században a gerincferdülés kezelésére szolgáló korrekciós torna elterjedt, különösen Németországban. A svéd Peter Henrik Ling (1776-1839) alkotta meg a „svéd torna” néven ismert gyakorlatrendszert.

Ezzel egy időben megkezdődött a gerincferdülés sebészeti kezelésének fejlesztése. A francia anatómus és sebész, Henri-Victor Bouvii (1799-1877) 1835-ben Párizsban végezte el az első miotómiát a gerincferdülés korrekciója céljából.

1865-ben W. Adams angol orvos előadásában leírta a csigolyák rotációs hajlamát, ami a bordapúp kialakulásához vezet a strukturális gerincferdülésben. Ez a diagnosztikai megközelítés a mai napig az ő nevét viseli.

A gerincferdülés kezelésének problémájához egy másik jelentős hozzájárulást az angol JW Sayre (1877) tett, aki korrekciós gipszfűzőket alkalmazott, amelyeket korábban csak Pott-kór esetén alkalmaztak.

A röntgensugarak felfedezése óriási szerepet játszott a gerincdeformitások tanulmányozásában.

A 19. század végén jelentek meg a gerincferdülés sebészeti kezelési módszerei, amelyeket ma is alkalmaznak tiszta formájukban vagy módosításaikban. A híres német sebész, Richard von Volkmarm (1830-1889) végezte az első mellkasplasztikát. Oroszországban az első mellkasplasztikát a bordapúpon R. P. Vreden végezte, aki 1924-ig 15 beteget figyelt meg.

Fritz Lange (1864-1952) - a tuberkulózisos spondylitis gerincének fémdrótokkal történő stabilizálására szolgáló módszer megalkotója, amely a tövisnyúlványokat rögzítette. Valószínűleg ez volt az első tapasztalat a fémimplantációval a vertebrológiában.

A gerincferdülés modern sebészeti kezelése röviddel az első világháború előtt kezdődött. Az abszolút prioritás az amerikai sebész, Russel Hibbs (1869-1932) kezében van. 1911-ben három, spondylodesissel kezelt tuberkulózisos esetről számolt be, majd javasolta a módszer alkalmazását gerincferdülés esetén is. Ezt 1914-ben tette meg, és 1931-ben publikálta a spondylodesis 360 betegének eredményeit.

Egy másik amerikai, John Cobb (1903-1967) feltalált egy módszert a szkoliózis görbületének röntgenfelvételen történő mérésére, amelyet ma is használnak. Cobb egyike volt azoknak, akik aktívan bevezették a szkoliózis sebészeti kezelésének módszereit. 1952-ben publikálta a dorzális spondylodesis 672 beteg több mint 15 éves vizsgálatának eredményeit.

A második világháború elején az Amerikai Ortopédiai Társaság létrehozott egy Shands vezette bizottságot, amelynek célja a gerincferdülés problémájának állapotának kivizsgálása és a leghatékonyabb kezelési módszer meghatározása volt. Ez a bizottság 1941-ben a következő következtetésekre jutott.

A betegek fő panasza kozmetikai hibához kapcsolódik. A gerincferdülés konzervatív kezelése a betegek 40%-ánál megakadályozza a gerincferdülés progresszióját, a fennmaradó 60%-nál a deformáció progressziót okoz.

A gerincferdülés korrekciós kezelése spondylodesis nélkül vontatással és fűzőkkel hatástalan.

A spondylodesis utáni görbület önkorrekciója lehetőséget ad a korrekció fenntartására és a pozitív eredmény elérésére,

Ezt a jelentést követően a gerincferdülés sebészeti kezelése maradt az egyetlen lehetőség. Nickel és Rep 1959-ben javasolta a gerinc közvetlen trakcióját egy halogén eszközzel. Ez az eszköz a gerincferdülésben és kyphosisban szenvedő betegek műtét előtti előkészítésében is alkalmazást talált.

A gerincferdülés műtéti módszereinek fejlesztéséhez jelentős mértékben hozzájárult John Moe amerikai ortopéd. 1958-ban publikálta a dorzális spondylodesis műtét eredményeit 266 beteg esetében. Ebben a munkában Moe hangsúlyozta a spondylodesis zóna mentén található fasettízületek gondos eltávolításának szükségességét, további graftok behelyezésével a hibás területre. Ez a technika lehetővé tette a sikertelen eredmények számának 65%-ról 14%-ra csökkentését.

1955-ben a híres angol ortopéd szakorvos, R. Roaf végezte el az első epiphysiospondylodesis műtétet. Megkísérelte korlátozni a csigolyák növekedését és a deformitás domború oldalán a magasságot, ezáltal a beteg további növekedése során a görbület önkorrekcióját elérni.

Az orosz vertebrológia megalapítója, Ja. L. Civyan 1961-ben alkalmazta elsőként a ventrális spondylodesist (auto- vagy allobone) szkoliózis esetén. A műtét célja a csigolyák folyamatban lévő torziójának, és ezáltal a deformáció progressziójának korlátozása. A sebészeti beavatkozás a nagy orosz ortopéd orvos, V. D. Csaklin ötletén alapul.

A belső fémkorrekció ötlete szárnyalt a levegőben. Meg kell említeni Allan fejlesztését, aki egyfajta emelőt javasolt két Y alakú tartóból, amelyeket a deformáció homorú oldalán lévő végcsigolyák harántnyúlványaira szereltek fel, és egy üreges hengeres rúddal kötöttek össze (később A. V. Kazmin fejlesztette); Wejsflog (1960) és Wenger (1961) endokorrektorok, valamint A. Gruca (1958) rugós endokorrektor. Mindezek az eszközök ma már csak történelmi érdeklődésre tartanak számot. Az első gerincműszer, amelyet ma is használnak és a gerincferdülés sebészeti kezelésének aranystandardjának tekintenek, Paul Kandall Harrington (Houston, Texas) ötlete.

Gerincferdülés kezelése és CDI-technika speciális esetekben

Súlyos merev mellkasi és mellkas-ágyéki gerincferdülés

Cobb szerint ebbe a csoportba tartoznak a körülbelül 75-90°-os szkoliózisos deformációk. Ilyen deformációk esetén a derotációs manőver vagy hatástalan, vagy gyakorlatilag lehetetlen megvalósítani a görbület elsődleges ívének csúcsánál bekövetkező durva torziós változások miatt. E tekintetben a módszer szerzői egy háromrúdas technikát javasoltak.

A konkáv oldalon lévő két rúd egyenlőtlen hosszúságú. Az egyik a csontív végcsigolyái (hosszú), a másik a köztes csigolyák (rövid) között helyezkedik el. Először a rövid, 6-8 cm hosszú rudat helyezzük be. A hosszú rudat előhajlítjuk, hogy illeszkedjen a háti és ágyéki gerinc normál sagittális profiljához. Mindkét rúdra disztrakciós erőket fejtünk ki. Ezután két DTT rudat összekötünk és egymás felé húzunk, hogy csökkentsük a deformáció szögét. A domború oldalon lévő, előre hajlított rudat a fent leírtak szerint horgokra, nyomás alatt behelyezzük. A műtét végén a hosszú rudakat további két DTT rúddal összekötjük.

Azokban az esetekben, amikor az oldalirányú dőlést mutató spondylogramok a deformitás extrém merevségét mutatják, előkészítő beavatkozásra van szükség a gerinc mobilizálása érdekében. Ez magában foglalhatja a csigolyaközi porckorongok kimetszését a fő görbületi ív mentén és/vagy a dorzális mobilizációt (a szalagrendszer boncolása, az ízületi nyúlványok reszekciója). Mindkét műtétet (mobilizálás és korrekció CDI-műszerrel) egy lépésben végzik.

Kettős mellkasi deformitások

A probléma az, hogy mindkét ívet korrigálni kell a teljes mellkasi kyphosis helyreállításával. Ezért a rúd nem forgatható mindkét íven és egy irányban. Kétféleképpen lehet megoldani ezt a problémát.

• Az első módszer az, hogy a szokásos módon horgokat és egy rudat helyeznek az alsó háti görbület homorú oldalára a rotáció és a kyphosis kialakítása érdekében, mint a tipikus háti deformitásoknál. Ezután egy rudat ültetnek be a felső görbület homorú oldalára, hogy derotációval helyreállítsák a kyphosist, de ennek a rúdnak hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy meg tudja fogni az alsó görbület domború oldalát, és ezen a szinten a rúdnak semlegesen kell nyomnia az alsó görbület csúcsát a derotáció fokozása érdekében. Egy horgot helyeznek az alsó görbület domború oldalának alsó végcsigolyájára, amely természetes módon kompresszióra hat. Végül egy rövid rudat ültetnek be a felső görbület domború oldalára, amelyet egy csatlakozóval kötnek össze az alsó lélek homorúsága mentén elhelyezkedővel.
• A második módszer szerint két hosszú rudat használunk, amelyeket a gerinc kívánt sagittális kontúrjának megfelelően hajlítunk meg, és egymást követően helyezzük be őket a horgokba, csak húzást és nyomást alkalmazva, de derotációt nem. A korrekció csak mindkét rúd tengelye mentén érhető el.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ágyéki kifoszkoliózis

Az ágyéki gerinc normál sagittális kontúrjának helyreállításához vagy fenntartásához szükséges a csigolyák félíveinek összehozása, ezért a deformitás homorú oldalára ható bármilyen zavaró erő káros lesz. A kívánt eredmény elérése érdekében a korrekciót az ív konvex oldala mentén alkalmazott kompresszióval végzik. Az első rudat az ív konvex oldalán található horgokba helyezik, először a normál ágyéki lordózisnak megfelelően hajlítják, majd úgy forgatják, hogy az ágyéki ív csúcsa ventrálisan és a középvonal felé tolódjon el. Így érhető el a többsíkú korrekció. Sok sebész a horgok helyett - az ív csúcsán vagy a végcsigolya területén - inkább a kocsánycsavarokat részesíti előnyben az ollós gerincben. Ez nagyobb mértékű korrekciót biztosít, és megbízhatóbban rögzíti az eredményt.

Egy második, az elsőnél kevésbé görbült rudat ültetnek be a görbület konkáv oldalára disztrakciós módban. Ennek növelnie kell a konkáv oldal nyílását, és enyhén növelnie a derotációt az apikális csigolya dorzális irányú elmozdításával. A kialakítást két DTT behelyezésével teszik teljessé.

Elindított deformációk

Ebbe a kategóriába tartoznak a 90°-nál nagyobb deformitások. Az ilyen deformációk általában a fiatalkori és csecsemőkori gerincferdülés rosszindulatú progressziójának eredményei, amelyet nem vagy nem megfelelően kezeltek (például manuális terápiás módszerekkel). Cobb szerint ezeknek a deformációknak a nagysága gyakran eléri a 130°-150°-ot, amit a test alakjának durva torzulása kísér. A bordakosár a gerincferdülés ívének konvexitása felé és disztálisan eltolódik oly módon, hogy az alsó bordák a medence üregébe merülnek. A csontváz deformációja elkerülhetetlenül befolyásolja a belső szervek (elsősorban a szív és a tüdő) működését.

A boltozat legstrukturálisan megváltozott részének további mobilizálása 4-6 csigolyaközi porckorong kimetszése formájában lehetővé teszi a CDI segítségével mind a deformáció, mind a test egyensúlyának jelentős korrekcióját, jelentősen csökkentve a kozmetikai hibát. Célszerű mindkét beavatkozást ugyanazon érzéstelenítés alatt elvégezni. Kezdetben a porckorong eltávolítását és a ventrális intervertebrális spondylodesist ventrális megközelítésből végzik, amelyhez optimális a reszekált bordából származó autograftok használata. Ezután a deformációt CDI műszerekkel és dorzális spondylodesissel korrigálják autobone-nal. Előrehaladott deformációk esetén rendkívül fontos a felső és alsó horgok kialakítása, amelyek mindegyikének legalább négy horgot kell tartalmaznia. Az apikális és a közbenső horgok valamivel kisebb szerepet játszanak, különösen mivel beszerelésüket bonyolíthatják a szélsőséges torzióra jellemző anatómiai változások.

Tokunaga és munkatársai a legsúlyosabb gerincdeformitások esetén a gerincferdülés valamivel radikálisabb kezelését alkalmazzák. A ventrális beavatkozás során a deformitás csúcsán lévő csigolyatestek szivacsos csontját és a hozzá tartozó csigolyaközi porckorongokat teljesen eltávolítják. Ennek eredményeként egy jelentős üreg alakul ki, amelynek falait a csigolyatestek véglemezei képviselik. Ebbe helyezik az autobone-t - az eltávolított szivacsos csontot és a reszekált borda töredékeit. Ez a technika a szerzők szerint nagyobb fokú gerincmobilitást, és ennek következtében egy megbízható csontblokkot tesz lehetővé a görbület íve mentén.