Skoliózis: műtét

Gerincferdülés: Harrington Endokorrektoros műtét (1. generáció)

Harrington 1947-ben kezdte meg endokorrektorának megalkotását a gerinc anatómiájának és deformációinak tanulmányozásával. A szerző arra a következtetésre jutott, hogy alapvetően lehetséges a szkoliózisos gerinc korrekciója fémszerkezet segítségével, és 1947 és 1954 között 16 betegnél alkalmazta. 5 év alatt Harrington 35 (!) módosítást készített az endokorrektorán. 1955 és 1960 között további 46 beteget operáltak meg, és további 12 módosítást fejlesztettek ki a műszereken.

Az eszköz több rozsdamentes acélból készült alkatrészből áll. Úgy tervezték, hogy korrekciós erőt fejtsen ki a szkoliózisos gerincre egy homorú oldalon lévő disztraktor, valamint egy domború oldalon lévő kontraktor segítségével, szükség esetén pedig egy a csípőcsont taréjaihoz rögzített stabilizáló rendszer segítségével. A disztraktor alsó végén egy 1 cm hosszú, az alsó horog furatának átmérőjével összhangban keskenyített szakasz található, felső végén pedig több kör alakú horony található, amelyek olyan alakúak, hogy a felső disztraktációs horog enyhén megdől és beakad az egyik horonyba, aminek következtében nem tud lecsúszni a rúdon, amikor a horogra disztraktor axiális terhelés hat. A kontraktor egy menetes rúdból, axiális furatokkal ellátott horgokból és hatszögletű anyákból áll. A keresztcsonti támaszték egy menetes rúd, amelynek egyik vége fúráshoz ki van élezve.

Harrington műtéti technika

Az érzéstelenítés endotracheális. A beteget hasra fektetik. A gerincet szubperioszteálisan szabaddá teszik a harántnyúlványok tetejéig. A disztraktorhorgok beszerelésének helyeit meghatározzák. A felső horoghoz egy bevágást készítenek a kiválasztott csigolya alsó ízületi nyúlványába. Az alsó horgot mindig az ágyéki régióban helyezik el. Ezután előkészítik a helyeket a húzóhorgok beszereléséhez. Minden egyes horgot egy speciális eszközzel megfognak, és a megfelelő harántnyúlvány tövében a lehető legközelebb „bevágnak” az ív gyökeréhez. Az alsó horgokat (általában az ágyéki régióban) az ív alá vagy a kiválasztott csigolya alsó ízületi nyúlványának teteje alá helyezik. Ezután behelyezik a húzórudat, és meghúzzák a hatszögletű anyákat.

A disztrakciós rudat átvezetik a felső horog és a cephalad lyukán, amíg a rúd alsó széle az alsó horognak nem ütközik. Ezután a rúd alsó végét behelyezik a farokhorog lyukába, és a feszítővel megkezdik a disztrakciót. A disztrakció után ellenőrizni kell a horgok helyzetét. A sebész egymás után dolgozik a disztraktorral és a cantraktorral, amíg mindkét műszer feszes állapotba nem kerül. Ezután hátsó spondylodesist végeznek, és a sebet rétegenként varrják össze.

Bizonyos esetekben szükséges az alsó csigolyaszegmensek helyzetének stabilizálása. Erre a célra egy alsó haránt támasztórudat használnak. A hozzáférés a keresztcsontig meghosszabbodik: a harántrúd éles vége lehetővé teszi, hogy átvezessék a csípőcsontok hátsó szakaszain, a bevágás pedig lehetővé teszi a helyes vezetési irány fenntartását. A rúd egyik oldalán egy lapos platform található, amely megakadályozza a disztraktor horga által okozott torziós elmozdulást, amely ezen a rúdon nyugszik.

10-14 nap elteltével a varratokat eltávolítják, és egy jól modellezett gipszfűzőt készítenek 4-5 hónapra.

A seprű egyik leghíresebb módosítását V. Cotrel fejlesztette ki. A rendszer egy rövid rúd-összehúzó, amelyet a deformáció domború oldalán, annak csúcsánál rögzítenek, és a csigolyák harántnyúlványaihoz kapcsolódnak. Az összehúzó egy menettel ellátott haránthúzással csatlakozik a disztraktorhoz, lehetővé téve mindkét rúd összehozását, a deformáció csúcsát közelebb hozva a test középvonalához. Ezenkívül az Y. Cotrel módosítás használata lehetővé teszi egy merev téglalap alakú vázszerkezet kialakítását, ami jelentősen növeli az elért korrekciós hatás rögzülésének mértékét.

Szövődmények a scoliosis műtét után

Az endokorrektor törései és elmozdulásai. Ennek a szövődménynek a gyakorisága 1,5 és 46% között változik. A szövődmény fő okai a spondylodesis elvégzésekor fellépő autobone hiánya, a 20 év feletti életkor és a 90°-nál nagyobb deformációs érték.

Hamis ízületek. Ez a klasszikus traumatológiából a vertebrológiába átemelt koncepció egyetlen összefüggő csontblokk hiányát jelenti egy vagy több helyen a spondylodesis zónája mentén. Ennek a szövődménynek az okai változatosak: hibák a sebészeti technikában, kis mennyiségű autobone, a beteg általános állapota, a gerincdeformitás etiológiája. Az irodalmi anyagok elemzése kimutatta, hogy a szövődmény tisztasága 1,6%.

A neurológiai szövődmények a legsúlyosabbak. Harrington-módszer alkalmazása esetén kialakulásuk gyakorisága 0,7-1,2%.

Posztoperatív fájdalom szindróma és lapos hát szindróma. A disztraktor alsó kampójától kaudálisan elhelyezkedő gerincszakasz állapotának problémája a 80-as években merült fel, amikor a 10-15 évvel ezelőtt operált betegek elérték a felnőttkort. Sokan közülük ismét ortopéd szakorvoshoz fordultak derékfájdalomra panaszkodva. A klinikai és radiológiai vizsgálat ágyéki osteochondrosis képét tárta fel.

A Harrington-disztraktor ollós szakaszon történő alkalmazása egy másik, nagyon nemkívánatos hatáshoz vezethet - a lapos hát tünetegyütteséhez. Ez a farokhorog L5 vagy S1 szintjén történő behelyezésének következménye, és simításból áll, egészen az ágyéki lordózis teljes eltűnéséig. Klinikailag ez hátfájásban és állásképtelenségben nyilvánul meg, mivel a beteg teste előrehajlik.

Cast szindróma. A kifejezést Darph vezette be 1950-ben. A duodenum harmadik szakaszának az a. mesenterica superior törzse általi mechanikus összenyomódásának eredménye. A kifejezés nem teljesen pontos, mivel a leírt tünetegyüttes kialakulását nemcsak a korrekciós fűzők, hanem a figyelemelterelés is okozhatja Harrington szerint.

Normális esetben a nyombél harmadik vízszintes szakasza az L4-es csigolyatest szintjén kezdődik, balra halad, és az L2-es csigolyatest szintjén válik a negyedik résszé. A felső bélfodri artéria átlagosan 41°-os szögben nyílik ki az aortából. A nyombél vízszintes része hátulról az aorta és a csigolyatest, elölről pedig az a. mesenterka superior között halad. Így minden olyan helyzetben megteremtődnek a feltételek a nyombél összenyomódásához, amikor az a. mesenterica superior kilépési szöge szűkül, a nyombél eltolódik, vagy ezen képződmények közötti tér szűkül.

A fő tünet a tartós hányinger és hányás a korai posztoperatív időszakban, hasi feszülés. Akut metabolikus alkalózis alakulhat ki. Oliguria és a gyomorfal megrepedése is előfordulhat. Röntgenkontrasztvizsgálattal a gyomor és a nyombél tágulata látható.

A gerincferdülés kezelése konzervatív. A szájon át történő táplálást leállítják, gyomorszondát és intravénás folyadékpótlást alkalmaznak. A beteg bal oldalon vagy hason fekszik, néha ez elegendő a kóros tünetek megszüntetéséhez. Ha a tünetek fokozódnak, a fűzőt el kell távolítani, a trakciót le kell állítani, és glükokortikoidokat kell beadni. Ha ezek az intézkedések hatástalanok, duodenojejunostomia javasolt. A szövődmények aránya 0,17%.

Általános sebészeti szövődmények. A műtéti seb gennyesedése az esetek 1,1%-ában alakul ki, és nem mindig indokolja az endokorrektorok eltávolítását. Az időben beállított drenázs lehetővé teszi a műszerek megőrzését és az elért korrekció fenntartását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A szkoliózis korrekciójának kétlépcsős módszere Ya.L. Tsivyan szerint

A Harrington-disztraktoros beavatkozás után szinte mindig jelentős korrekcióvesztés figyelhető meg. A helyzet elemzése arra a következtetésre vezetett, hogy a korrekció ilyen jellegű elvesztése teljesen természetes. A Harrington-disztraktor (a legtöbb sebész nem alkalmaz kontraktort) csak két ponton rögzíthető a gerinchez, és a horgok közötti térben hátsó spondylodesist végeznek. Ya. L. Tsivyan iskola munkái meggyőzően kimutatták, hogy ez a szkoliózisos műtét nem képes ellenállni a gerincdeformitás progressziójának. Az idiopátiás szkoliózis etiológiája még mindig ismeretlen, de nyilvánvaló, hogy a deformitás progressziójának okai a posztoperatív időszakban is hatással vannak. A szkoliózis ívének növekedése elsősorban a csigolyatestek torziójának növekedése. A deformitás torziós komponensének progresszióját tekintjük korrekcióvesztésnek, bár valószínűleg helyesebb lenne a kóros folyamat progressziójáról beszélni új körülmények között.

A folyamat megszakításának szükségességét Ja. L. Civyan már a 60-as évek elején felismerte, amikor még nem rendelkezett olyan hatékony eszközzel, mint a Harrington-féle műszer. A 70-es évek közepén Ja. L. Civyan kidolgozott egy kétlépcsős módszert a gerincferdülés sebészeti kezelésére, amely magában foglalta a Harrington-féle disztrakciót és a fő görbületi ív elülső spondylodesisét. Az eredmények későbbi elemzése kimutatta, hogy az elülső spondylodesis több mint háromszorosára csökkenti a posztoperatív korrekciós veszteséget.

Gerincferdülés: Luque endokorrektoros műtét (2. generáció)

Ezt az endokorrektort Edwardo Luque mexikói ortopéd szakorvos alkotta meg 1973-ban. A módszer a gerinc korrekcióját és merev szegmentális rögzítését biztosítja két rúd és szublamináris dróthurkok segítségével.

Működési technika

A pácienst hason fektetik, gerincét a deformitás domború oldala felé hajlítva (ez passzív korrekciót eredményez).

A csigolyák hátsó szakaszai a teljes deformáció során csontvázasak. Mindkét oldalon eltávolítják az ízületi fazettákat, és kimetszik a sárga szalagokat. A háti gerincben a tövisnyúlványokat reszekálják. Meghatározzák a spondylodesis szükséges hosszát, majd a páciens méreteitől függően elkészítik a rudakat. Ajánlott a rudat 10°-kal kisebb szögben hajlítani, mint a spondylogramon látható deformációs érték oldalirányú billentés esetén. Hasonlóképpen, a rúdnak meg kell ismételnie a kyphosis vagy a lordosis alakját. Ezen fiziológiai görbék normál értékeit meg kell őrizni, vagy vissza kell állítani, ha eredetileg simították őket. Minden rúdnak L alakú hajlítással kell rendelkeznie a végén, amellyel egy keresztirányú nyíláson keresztül rögzítik a végcsigolya tövisnyúlványának tövéhez, hogy megakadályozzák a rúd hosszirányú elmozdulását.

A spondylodesis zóna minden szintjén, koponyairányban dróthurkokat vezetnek az ívek alatt. A hurok gerinccsatornába való behatolási mélységének csökkentése érdekében a drótot úgy kell hajlítani, hogy a hajlítási sugár megközelítőleg megegyezzen az ív és a két szomszédos ív közötti tér szélességének összegével. Amikor a hurok megjelenik a felső ív közötti térben, egy műszerrel erősen megfogják és feldarabolják. Két drótdarabot vesznek elő, egyet a középvonaltól jobbra, egyet pedig balra. A rúd elhelyezése azzal kezdődik, hogy a véghajlítást bevezetik a tövisnyúlvány tövében lévő nyílásba. Ezután az első dróttal rögzítik ugyanazon csigolya félívéhez. A második rudat hasonlóképpen rögzítik a spondylodesis zóna másik oldalán, az ellenkező oldalon. A rudakat a félívekre helyezik, mindegyiket a drót föléjük kötik és részben meghúzzák. Ahogy a drót meghúzódik, a rudakat a rétekhez nyomják, a deformáció fokozatosan korrigálódik. A rudakat ezután több szinten további keresztirányú dróthurkokkal összekötik, és a szublamináris dróthurkokat maximálisan meghúzzák. Hátsó spondylodesist végeznek.

1989-ben a módszer szerzője jelentős javulásról számolt be: rudakra rögzített horgokról, amelyek nyomó- és húzóterhelést vesznek fel. A módszer nem igényel külső rögzítést, és az ágynyugalom időtartama mindössze 1-2 hét.

Szövődmények a műtét után

Több dróthurok bevezetése a gerinccsatornába 2,92%-ra növeli a neurológiai szövődmények kockázatát. A Luque-módszerrel végzett gennyesedést az esetek 3,27%-ában, a blokk pszeudoarthrosisát 3,0%-ában, a rendszer integritásának megsértését pedig 6,8%-ában figyelték meg.

Szegmentális korrekció a tövisnyúlványok töveinek felhasználásával (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Az első, a tövisnyúlványok tövének tartószerkezetként való felhasználásával a szkoliózisos deformitások korrekciójáról szóló beszámoló 1977-ből származik. A módszert később Drumraond és munkatársai finomították és módosították. Druminod és munkatársai számításai komoly indoklást nyújtottak a módszer számára, kimutatva, hogy a tövisnyúlvány tövének vastagsága a háti gerincben 2,2-szeresével, az ágyéki gerincben pedig 1,7-szeresével meghaladja a szomszédos boltozatrészek vastagságát.

A Resina és Ferreira-Alves műtét technikája, Drummond módosításával. A csigolyák hátsó szakaszait a Harrington-műtéthez hasonlóan a szükséges mértékben szabaddá teszik. Behelyezik a Harrington-disztraktor kampóit, és megkezdődik a dróthurkok átvezetése a tövisnyúlványok tövén. Előzetesen elvégezik a valódi ízületek mikroartrodézisét. A dróthurkok beültetéséhez először egy speciális görbe árral harántcsatornákat alakítanak ki a tövisnyúlványok tövében.

A felső és alsó horgok szintjén a dróthurkokat csak a homorú oldalról a domború oldalra vezetik át. A többi szinten két hurkot vezetnek át úgy, hogy az egyik a deformitás homorú oldalán, a másik pedig a domború oldalon jön ki. Mindegyik dróthurkot előzetesen egy kerek fém "gombon" vezetik át, amely szorosan illeszkedik a tövisnyúlvány oldalsó felületére. Ebben az esetben mindkét hurok végeinek mindkét "gombon" át kell haladniuk. Ezután a Harrington-készülékkel disztrakciót végeznek. A domború oldalra egy Luque-rudat szerelnek fel. A dróthurkokat először a Luque-rúdra, majd a Harrington-rúdra feszítik meg. Mindkét rudat keresztirányú dróthurkokkal is összehúzzák. Az autograftokat az előzőleg kialakított csontágyba helyezik, a sebet rétegenként varrják össze. A külső rögzítést a legtöbb esetben nem alkalmazzák.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset eszközkészlet (3. generáció)

A műszert 1983-ban fejlesztette ki és használta először Yves Cotrel és Jean Duboussel francia ortopéd szakorvosok. A műszer a következő elemeket tartalmazza:

Egyenletes átmérőjű rudak, gyenge pontok nélkül, amelyek mechanikai szilárdságuk elvesztése nélkül bármely ponton hajlíthatók, és amelyekhez bármely ponton horgok rögzíthetők;

Különböző célú horgok (lamináris, pedicularis, transzverzális), amelyek korrekciós erőt biztosítanak a kívánt irányban,
Keresztirányú vontatásra szolgáló eszközök, amelyek két rudat és merev vázszerkezetet kötnek össze.

A Cotrel-Duboussel instrumentációs (CDI) elméleti koncepciójának alapja a következő: a szkoliózis a gerinc háromdimenziós deformációja, ezért korrekcióját három síkban kell elvégezni.

A CD HORIZON alkalmazásának technikája tipikus thoracalis lordoszkoliózisos esetben, ágyéki ellengörbülettel

A műtét előtti tervezés alapelvei

A serdülőkori idiopátiás szkoliózis sebészeti kezelésének célja a progresszió megelőzése, a frontális és sagittális síkokban biztonságos és optimális korrekcióval, valamint axiális derotációval kombinálva. Ugyanakkor meg kell őrizni a szabad mozgású szegmensek maximális számát a spondylodesis zóna felett és alatt.

A spondylodesis zóna felső határa

A szkoliózisos háti ív leggyakoribb típusa az egyetlen háti ív, felső háti ellengörbülettel. Ilyen deformitások esetén a koponyacsigolya végcsigolya a spondylodesis zóna felső határává válik. A felső háti gerinc mozgékonyságát a felső háti ellengörbület konvexitása felé ferde oldalirányú dőlés helyzetében határozzák meg - megmérik a Cobb-szöget az ív felső csigolyájának farokvéglemeze és a Th1 koponyavéglemez között. Ezután a primer görbületi ív koponyarészének mozgékonyságát vizsgálják - spondylogramon, a konvexitás felé ferde oldalirányú dőlés helyzetében. Itt a csúcsi csigolya farokvéglemeze és a primer ív felső csigolyájának koponyavéglemeze által bezárt szöget mérik. A vállak műtét utáni egyensúlyának megőrzése érdekében a fent említett két szög közötti különbség nem haladhatja meg a 17°-ot. A spondylodesis zóna koponyahatárának meghatározásakor gondosan meg kell vizsgálni a profil spondylogramot - a szerkezet felső horgai nem helyezkedhetnek el ezen a szinten, vagy 1-2 szegmensben és disztálisan.

A spondylodesis zóna alsó határa

Ennek a határnak a meghatározása az egyik legnehezebb feladat a szkoliózis műtét során. Az alsó ágyéki gerincben a szabad mozgásszegmensek lehető legnagyobb számának megőrzésének szükségességét két körülmény diktálja.

Minél rövidebb a blokkzóna, annál könnyebben alkalmazkodik a beteg az új statikus és dinamikus körülményekhez a posztoperatív időszakban.

Minél rövidebb a blokkmentes zóna, annál nagyobb a valószínűsége a korai degeneratív elváltozások kialakulásának a túlterhelt ágyéki porckorongokban.

A megmaradt szabad szegmensek közül a legkraniálisabbnak három síkban kell egyensúlyban lennie. A frontális síkban való egyensúlyozáshoz a blokkhoz képest kaudálisan elhelyezkedő legkraniálisabb porckorongnak szimmetrikusan jobbra és balra "nyílnia" kell.

A szagittális sík kiegyensúlyozásához a blokkterület alatt elhelyezkedő porckorongsérvnek
álló helyzetben a gerinc helyes, enyhe szagittális görbületébe kell illeszkednie. Ezenkívül a porckorongsérvnek flexiójában és nyújtásában is egyensúlyban kell lennie a nyugalmi álló helyzethez képest.

Ahhoz, hogy ez a tárcsa vízszintes síkban kiegyensúlyozott legyen, elméletileg mentesnek kell lennie minden maradék állandó torziós terheléstől.

Az instrumentális spondylodesis zóna kiterjedésének meghatározásához az idiopátiás scoliosis számos osztályozását hozták létre, amelyek közül a legteljesebbet Lenke és munkatársai dolgozták ki.

Lenke és munkatársai osztályozása szerint hatféle deformációt különböztetnek meg, és két módosítót vezetnek be az ágyéki ív és a háti gerinc sagittális profiljának jellemzésére. Az ágyéki módosítót A, B vagy C, a háti módosítót (-), N vagy (+) jelöli.

A deformáció típusát (I-től VI-ig) a Scoliosis Research Society ajánlásaival összhangban határozzák meg.

• A mellkasi gerincferdülés (csúcs a Th2 test és a Th11-12 porckorong között) magában foglalja a proximális, vagy felső mellkasi (csúcs a Th3, Th4, Th5 szintjén) és az elsődleges (csúcs a Th6 test és a Th11-12 porckorong között) szakaszt.
• A thoracolumbalis scoliosis csúcsa a Th2 koponya véglemeze és az L1 kaudális véglemeze között található.
• Az ágyéki gerincferdülés csúcsa az LI-2 porckorong és az L4 test caudalis véglemeze között található.

A szkoliózisos ívet strukturálisnak tekintjük, ha a normális mobilitás elvész, és a Cobb-szög értékétől függően majornak vagy minornak nevezzük. A másodlagos ív lehet strukturális vagy nem strukturális. A könnyebb használhatóság érdekében az osztályozást a strukturális ívek sajátos jellemzőivel vezettük be.

• Az oldalirányú dőléshelyzetben a felső mellkas strukturális görbülete legalább 25°-os Cobb-szöggel és/vagy legalább 20°-os kyphosissal rendelkezik a Th1-től Th5-ig tartó hossz mentén.
• Az elsődleges mellkasi strukturális görbület legalább 25°-os Cobb-szöget tart fenn oldalirányú dőlésben és/vagy legalább 20°-os mellkasi-ágyéki kyphosist mutat a Th10-L2 szinten.
• A strukturális ágyéki (thoracolumbalis) boltozatot azonos mobilitási paraméterek jellemzik oldalirányú dőlésben és/vagy legalább 20°-os kyphosis jelenléte a Tр10-L2 szinten.

Bármely másodlagos ívet szerkezetinek tekintünk, ha rendelkezik a felsorolt jellemzőkkel. Lenke és munkatársai azt javasolják, hogy egy művelet tervezésekor csak az elsődleges és a szerkezeti másodlagos íveket kell figyelembe venni a blokkterületen. A következő hat típusú deformációt különböztetjük meg:

• I. típusú deformitás; a fő háti görbület strukturális, a felső háti vagy ágyéki (thoracolumbalis) ellengörbületek pedig nem strukturálisak.
• II-es típusú deformitás: két mellkasi szerkezeti görbület, és az ágyéki (thoracolumbalis) ellengörbület nem strukturális.
• III. típusú deformitás: két strukturális görbület - elsődleges háti és ágyéki (thoracolumbalis), felső háti ellengörbület - nem strukturális. A háti görbület legfeljebb 5°-kal nagyobb, egyenlő vagy kisebb, mint az ágyéki (thoracolumbalis) görbület.
• IV. típusú deformitás: három szerkezeti ív - kettő háti és kettő ágyéki (thoracolumbalis), az utóbbi kettő bármelyike primer.
• V. típusú deformitások: strukturális ágyéki (thoracolumbalis), proximálisabban elhelyezkedő ívek - nem strukturális.
• VI. típusú deformitás: a fő ágyéki görbület (thoracolumbalis) legalább 5°-kal nagyobb, mint a thoracalis görbület, és mindkét szerkezeti görbület

A proximális felső mellkasi ellengörbület nem strukturális.

Ha a háti és ágyéki görbület közötti különbség kisebb, mint 5°, a gerincferdülést a szerkezeti jellemzők alapján III., IV. vagy V. típusba soroljuk. Mindig különbséget kell tenni a III. (elsődleges görbület háti) és a VI. (elsődleges görbület ágyéki vagy háti-ágyéki) típus között. Ha e két görbület nagysága megegyezik, a háti görbületet tekintjük elsődlegesnek.

Az ágyéki módosító használata (A, B, C)

A műtét tervezésekor szükséges az ágyéki görbület felmérése, mivel az befolyásolja mind a gerinc egyensúlyát, mind a proximálisan elhelyezkedő görbületeket. A centrális szakrális vonal (CSL) és az ágyéki görbület viszonyától függően egy direkt spondylogramon Lenke és munkatársai háromféle ágyéki scoliotikus deformitást azonosítottak.

A CCL szigorúan kettéosztja a keresztcsont koponyafelszínét, és merőleges a vízszintesre.

A CCL koponyairányban folytatódik, és az ágyéki vagy alsó hátcsigolya, amelyet ez a vonal a legpontosabban kettéoszt, stabilnak tekinthető.

Ha a csigolyaközi porckorong két egyenlő részre van osztva, akkor a porckorongtól kaudálisan elhelyezkedő csigolyát stabilnak tekintjük.

Az ágyéki (thoracolumbalis) ív csúcsát a legvízszintesebben elhelyezkedő és oldalirányban leginkább eltolt csigolyának vagy porckorongnak tekintjük.

A CCL ágyéki ívhez való viszonyától függően különböző módosítókat alkalmaznak.

Az A módosítót akkor alkalmazzák, amikor a CCL az ágyéki csigolyaívek gyökerei között áthalad a stabil csigolya szintjéig. Az ilyen szkoliózisnak a csúcsának a Th11-12 porckorong szintjén vagy annál magasabban kell lennie, azaz az A módosítót csak háti szkoliózis (I-IV típusok) esetén alkalmazzák, de ágyéki és hát-ágyéki (V-VI típusok) esetén nem. Hasonlóképpen nem alkalmazzák, ha a CCL az apikális csigolyaív gyökérárnyékának mediális szélén halad át.

A B módosítót akkor alkalmazzák, ha az ágyéki gerinc középvonaltól való eltérése miatt a CCL az ágyéki ív csúcsát érinti az apikális csigolyaív gyökerének árnyékának mediális széle és a testének (vagy testeinek, ha a csúcs a porckorong szintjén van) oldalsó széle között. Az ilyen szkoliózist, mint az A módosító esetében, II-V. típusba sorolják.

A C módosítót akkor alkalmazzák, ha a CCL teljesen mediálisan fekszik az ágyéki (thoracolumbalis) görbület apikális csigolyatestének laterális felszínéhez képest. Az ilyen szkoliózis elsődleges görbülete lehet háti, ágyéki vagy háti-ágyéki lokalizációjú. A C módosító bármilyen háti szkoliózis (II-V. típus) esetén alkalmazható, és az V. és VI. típus (ágyéki és háti-ágyéki szkoliózis) esetén kötelezően alkalmazandó.

Sagittalis mellkasi módosítók (-, N, +)

A sebészeti beavatkozás tervezésekor figyelembe kell venni a háti gerinc sagittális kontúrját. A módosító típusát a Th5-Thl2 sagittális kontúrjának álló betegnél történő mérésével határozzák meg. 10°-nál kisebb kyphosis (hypokyphosis) esetén a (-) módosítót, 10° és 40° között az N módosítót, 40°-nál nagyobb deformáció (hiperkyphosis) esetén a (+) módosítót alkalmazzák.

Így a scoliotikus deformáció hat típus egyikébe sorolásával és az ebben az esetben szükséges ágyéki és háti módosítók meghatározásával a scoliosist tömörített formában lehet besorolni, például IA-, IAN, 6CN stb.

A sagittális síkban bekövetkező deformáció szerkezeti jellemzői fontos szerepet játszanak Lenke és munkatársai rendszerében, mivel ezek határozzák meg a spondylodesis zóna kiterjedését, a felső háti és hát-ágyéki régiók hiperkifózisát, valamint az oldalirányú dőlésben mutatott merevséget - az úgynevezett másodlagos deformációk fontos jellemzőit. Az I-IV. típusú deformitásokban a háti gerinc spondylodesisének kiterjedése a felső háti vagy hát-ágyéki régióban a kyphosis fokozódásától függ. Az V. és VI. típusú szkoliózis esetén a téglaív ágyéki (thoracolumbalis), az V. típusban a háti ellengörbület nem strukturális, a VI. típusban pedig strukturális.

Az A ágyéki módosító minimális vagy semmilyen ágyéki görbületet jelez, míg a B módosító enyhe vagy közepes ágyéki görbületet.

Lenke és munkatársai azt javasolják, hogy A vagy B módosító tényezők jelenlétében az ágyéki görbületet nem szabad blokkolni, kivéve, ha a háti-ágyéki gerincben 20°-nál nagyobb kyphosis van. 1C vagy 2C típusú deformitású betegeknél szelektív háti fúzió végezhető, amelynek hossza lehetővé teszi az ágyéki gerinc egyensúlyának fenntartását.

Az I. típusú deformitások esetén végzett szelektív háti spondylodesis bármilyen ágyéki módosítóval szegmentális instrumentális beavatkozással gyakran törzsi egyensúlyhiány kialakulásához vezet. Ez a műtét azonban szkoliózis esetén lehetséges, ha a következő feltételek teljesülnek: az ágyéki ív oldalirányú dőlésben kisebb, mint 25°, nincs kyphosis a háti-ágyéki régióban, a háti gerinc jobban el van rotálva, mint az ágyéki.

A IIA típusú deformációk (bármilyen mellkasi módosítóval) a fő mellkasi görbület mellett magukban foglalják a strukturális felső mellkasi és a nem strukturális ágyéki (thoracolumbalis) ellengörbületeket. Bármely strukturális mellkasi vagy ágyéki görbületnek lehet strukturális felső mellkasi ellengörbülete. A IV. típusú szkoliózisban a strukturális felső mellkasi görbületek ugyanazokkal a jellemzőkkel rendelkeznek. A IIC típus azonosítása lehetővé teszi számunkra, hogy a deformáció felső mellkasi és ágyéki komponenseit külön vizsgáljuk.

A IIIA és IIIB típusú deformációk (bármilyen mellkasi módosítóval) viszonylag ritkák, és két elsődleges görbületet tartalmaznak - mellkasi és ágyéki (thoracolumbalis). Az ilyen deformáció ágyéki komponense mindig strukturális a frontális és a sagittális síkban, még akkor is, ha a görbület kissé eltér a középvonaltól. SS típusú szkoliózis esetén az ilyen eltérés mindig jelentős, ezért mindkét görbületet bele kell foglalni a blokkba.

A IVA és IVB típusú hármas szkoliózis (bármilyen mellkasi módosítóval) három szerkezeti ívet tartalmaz: felső mellkasi, mellkasi és ágyéki (thoracolumbalis), az utolsó kettő nagyobb, mint az első. Az ágyéki ív nem tolódik el teljesen a középvonaltól, de ha a mellkasi ívet nagyjából kifejezzük, az ágyéki görbület a strukturalitás jeleit mutatja. A IVC típusú deformitások esetén az ágyéki ív eltérése a középvonaltól jelentős, ahogy az várható is.

Az ágyéki (thoracolumbalis) szkoliózist VC típusnak minősítjük, ha nem strukturális mellkasi ellenívvel rendelkezik, és VIC típusnak, ha a mellkasi ellenív strukturális jellemzőkkel rendelkezik. Mindenesetre csak a strukturális görbületek blokkolhatók.

A sebészeti beavatkozás technikája

A beteg előkészítése és pozicionálása

A beavatkozás során a manipulációk megkönnyítése érdekében célszerű a trakciót alkalmazni. Valójában segít stabilizálni a gerincet, és rugalmasságának köszönhetően némileg „gyengíti” is. Ezenkívül a trakció megkönnyíti a horgok és rudak behelyezését. A trakció nem haladhatja meg a beteg testsúlyának 25%-át. Sebészeti pozícióba helyezve a hasfalat teljesen szabaddá kell tenni, hogy elkerüljük az alsó üreges véna összenyomódását.

A bőrmetszés lineáris medián. A hátsó csigolyák előkészítése magában foglalja a lágy szövetek gondos eltávolítását a tövisnyúlvány, a félívek, az ízületi és a harántnyúlványok jövőbeli területén.

Horogbeszerelés

A kialakítás alsó határa. A tapasztalat azt mutatja, hogy a kialakítás kaudális részének kialakításakor minden lehetséges esetben célszerű a fordított (fordított) rögzítésnek nevezett konfigurációt használni. Ez a lehetőség számos előnnyel jár: megbízható rögzítés, lordózishatás biztosítása a rúd forgatása során, kozmetikai hatás, amely a derékháromszögek alakjának normalizálódásában nyilvánul meg.

Fordított befogás kialakításakor csak különféle típusú lamináris horgokat használnak. Először két horgot ültetnek be a korrekciós rúd oldalára (jobboldali gerincferdülés esetén a bal oldalra). Az infralamináris horog felszerelése a végcsigolyára meglehetősen egyszerű. A sárga szalagot egy éles, vékony szikével választják el az ívtől, hogy láthatóvá váljon az alsó széle. Bizonyos esetekben, különösen az alsó ágyéki gerincben, a félív nagyon függőlegesen helyezkedik el, ami növeli a horog elcsúszásának kockázatát. Ilyen helyzetekben jobb ferde lamináris horgot használni. Nyelvének alakja jobban megfelel az ív anatómiájának.

A második horgot (szupralamináris) egy vagy két szegmenssel, kraniálisan szerelik fel. A szupralamináris horog (általában széles nyelvű horog) felszerelése technikailag nem sokban különbözik az infralamináris horogtól.

A szerkezet alsó végének ellentétes oldalán két ellentétes irányú horgot használnak a fordított fogásban - supra- és infralaminárist. Ez lehetővé teszi a spondylodesis zónába tartozó csigolyaközi porckorongok legkaudálisabb részének helyzetének és alakjának hatékonyabb normalizálását. A fordított fogás jobb felén található supralamináris horog az ágyéki csigolyák torziója miatt gyakran nagyon mélyen áll, ami később megnehezíti a rúd alsó végének bevezetését a lumenébe. E tekintetben ajánlott egy hosszúkás testű horgot használni.

Apikális és közbenső horgok

A csigolyák, amelyekre ezeket a horgokat szerelik, stratégiai fontosságúak a végcsigolyákkal együtt. A horgok beültetésének szokásos sorrendje magában foglalja a fordított kauzális fogás kezdeti kialakítását, majd a derotációs manőver során döntő szerepet játszó szerkezeti rész, az apikális és a végcsigolyák között elhelyezkedő úgynevezett köztes belek behelyezését. A műtét előtt elvégzett spondylogram, valamint a fősugár dőlésének és konvexitásának oldalának helyzete többek között a legkevésbé mozgékony csigolyaszegmenseket mutatja az ív csúcsának régiójában. Ezek a szegmensek a köztes horgok beültetésének helyévé válnak, amelyek disztrakciós módban működnek, és ezért többirányúak. Ezek közül a horgok közül az alsó supralamináris, a felső pedicularis. A supralamináris horog behelyezése a háti gerincbe nagy gondosságot igényel, és mivel elég nagy helyet foglalhat el, a behelyezése erőkifejtés nélkül történik. Bizonyos esetekben célszerű egy eltolt testű horgot használni alsó köztes horogként, ami megkönnyíti egy ívelt rúd későbbi behelyezését a lumenébe.

A homorú oldal felső közbenső horga és az általuk a domború oldalon idézett apikális horog a deformáció csúcsa - a pedicularis. Pedicularis horog felszerelésekor el kell távolítani a megfelelő csigolya alsó ízületi folyamatának faroki részét.

A félív alsó szélének vonala meglehetősen feltűnően görbül, megmutatva az ízületi folyamat belső horgát. Osteotommal először hosszmetszést készítenek az alsó ízületi folyamat mediális széle mentén, majd egy második metszetet a csigolyatest haránttengelyével párhuzamosan. Ennek a metszetnek teljesnek kell lennie, különben a horog elvándorolhat és infralamináris helyzetet vehet fel.

Egy speciális műszert használnak az ízület bejáratának kiszélesítésére, miközben a sebész biztosítja, hogy a műszer az ízületi üregben legyen, és ne boncolja fel a reszekált ízületi nyúlvány fennmaradó részét. Egy pedikuluskereső segítségével lokalizálják a csigolyaív gyökerét, túlzott erőkifejtés nélkül behelyezve azt az ízületbe. Ezután a horgot egy megfogó és egy toló segítségével behelyezik. A behelyezéshez a horgot enyhén ferde helyzetben tartják az ízületi nyúlványhoz képest. A csukló enyhe hajlító mozdulatával a horgot az ízületi üregbe helyezik, amely többé-kevésbé párhuzamos a csigolyatest általános dőlésével. Ezt a manipulációt erőkifejtés nélkül végzik. A helyesen felszerelt horog a csigolyaív gyökerének háti részén "ül felül", és belevág.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A terv felső határa

A maximális stabilitás elérése érdekében célszerű kétoldali felső megfogásokkal kiegészíteni a szerkezetet. A Th4 szintig egy csigolyán pedicularis-transzverzális fogást alkalmazunk. A Th4 szintnél kraniálisabb esetben pedicularis-lamináris fogás ajánlott, amelyet nem egy, hanem két szomszédos csigolyán alakítunk ki. A fasettízületek reszekciója és a spondylodesis kötelező. A vérveszteség csökkentése érdekében célszerű ezt a manipulációt két szakaszra osztani, és mindegyiket megelőzni a következő rúd beültetésével.

Rudak hajlítása

Ennek a legfontosabb manipulációnak a technikája attól függ, hogy a beavatkozás eredményeként milyen gerincformát kell elérni. A műtét fő része egy derotációs manőver, amelynek célja a harmonikus korrekció biztosítása, amikor a korrekciós erő egyszerre hat a teljes műszeres zónára. A manipuláció célja a gerinc egyensúlyának helyreállítása. A rúd hajlításakor a tengelyét folyamatosan figyelni kell, hogy a hajlítás csak a kívánt síkban történjen. Technikailag a rúd kontúrozását az úgynevezett francia hajlítóval végezzük.

[ 15 ], [ 16 ]

A rúd felszerelése az ív homorú oldalára

Ezt a rudat helyezik be először, hogy a rúdforgatás során fellépő automatikus distractióval korrigálják a mellkasi görbületet, és helyreállítsák a mellkasi kyphosist. Az ágyéki régióban, ugyanezen elv alapján hatva, a rúd visszaállítja az ágyéki lordózist. A rúd bevezetését a nyitott horgok jelenléte segíti elő. A gerinc korrekciója a műtét során hosszanti húzással kezdődik, majd egy görbe rudat ültetnek be a konkáv oldalra, és derotációs manővert végeznek.

A rúd behelyezésének standard eljárása a felső mellkasi szinten kezdődik. Először a rúd a kocsányhorog nyílásába, majd a közös fogásból a megfelelő keresztirányú horogba kerül. A rögzítőhüvelyt szabad kézzel, a hüvelyfogantyú segítségével csavarozzák be a keresztirányú és a kocsányhorogba. A hüvelyeket kissé meghúzzák, hogy a felső fogantyú horgait rögzítsék a rúdon. Ezután a rudat a legtávolabbi horgokba helyezik. Ez a manipuláció (a rúd behelyezése a közbenső horgokba) a deformitáskorrekció első szakasza.

A rúd forgatását speciális megfogásokkal végezzük - lassan és fokozatosan, így a gerinc viszkoelasztikus tulajdonságai hozzájárulnak a deformáció csökkentéséhez. Mindig szem előtt kell tartani, hogy a pedicularis horog potenciálisan eltolódhat a gerinccsatornába, és szublamináris horoggá alakulhat, a legalsó
szublamináris horog pedig a rúd forgatása során dorzálisan eltolódhat. Különös figyelmet kell fordítani a közbenső horgok helyzetére, mivel a derotáció során különösen hangsúlyos hatásnak vannak kitéve, ami valójában a csontszerkezetek károsodásához és az implantátumok elmozdulásához vezethet. A forgatás végén az összes perselyt meghúzzák. Valójában az első rúddal történő derotáció a fő korrekciós manipuláció.

Rúd felszerelése az ív domború oldalára. Ennek a rúdnak a szerepe a rendszer stabilitásának növelése és az elért korrekció fenntartása. Nincsenek különösebb különbségek az első rúd felszereléséhez képest.

Keresztirányú vontatáshoz szükséges eszközök (Keresztirányú vontatási eszköz - DTT) telepítése. Ezeket az eszközöket a szerkezet felső és alsó végén, a 30 cm-nél nagyobb hosszal rendelkező rudak közé, valamint a középső részébe kell felszerelni a vontatás irányában.

A perselyfejek végső megfeszítése és vágása. A perselyfejek vágása során a horgokat egy speciális eszközzel (ellennyomatékkal) rögzítik, amely kiküszöböli a torziós erő horgokra és az alatta lévő csontszerkezetekre gyakorolt hatását.

Csont spondylodesis

A tervezett spondylodesis zóna összes hozzáférhető csontfelszínét el kell távolítani, és be kell vonni a blokkba. Az ízületi nyúlványok eltávolítása helyett célszerű azokat el kell távolítani a csontágy területének növelése érdekében. A tapasztalat azt mutatja, hogy a lokális autogén csont gazdaságos kezelése, a legkisebb töredékek megőrzése a horgok és az elválasztás során lehetővé teszi a spondylodesis elvégzéséhez elegendő gátak kialakítását. Az izmokat és a fasciát megszakított varratokkal varrják, az izmok alá 48 órán át csöves drént vezetnek be.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Posztoperatív kezelés

A beteget korábban – a 3. napon – felemelik és járásra is felengedik. A betegnek meg kell tanulnia tükör előtt kontrollálni új állapotát, hogy új proprioceptív mechanizmusokat fejlesszen ki. Megfigyelték, hogy a műtét után szinte minden betegnél görbület érzése jelentkezik. Ezért vágynak arra, hogy visszatérjenek a műtét előtti állapotukba. A tükör használata ebben a tekintetben nagyon hasznos az új állapothoz való alkalmazkodáshoz.