Gerincérzéstelenítés

A spinális érzéstelenítés számos, a köldök alatt végzett műtétnél lehet a választott módszer, például sérvjavításnál, nőgyógyászati és urológiai műtéteknél, gáti vagy genitális beavatkozásoknál. Az alsó végtagon végzett bármilyen műtét elvégezhető spinális érzéstelenítésben. Az egyetlen kivétel az amputáció lehet, mivel a beteg jelenléte egy ilyen műtéten súlyos pszichológiai traumának minősül. Ilyen helyzetben lehetséges a spinális érzéstelenítés és a felszíni érzéstelenítés kombinációja. A spinális érzéstelenítés különösen előnyös idős betegeknél, akik krónikus hörgőelzáródásos betegségben, cukorbetegségben, máj-, vese- és endokrin rendellenességekben szenvednek. Az érzéstelenítéssel járó értágulat kedvező hatással lehet számos közepesen súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegnél, kivéve azokat a betegeket, akiknél a szívbillentyűk domináns szűkülete vagy súlyos artériás hipertónia áll fenn. A spinális érzéstelenítés traumás betegeknél alkalmazható, feltéve, hogy a keringő vérmennyiség megfelelően helyreáll. A szülészetben ideális érzéstelenítő-támogatási eszköz a méhlepénymaradványok manuális eltávolításához, feltéve, hogy nincs hipovolémia. Bizonyos előnyökkel jár a császármetszés során a fájdalomcsillapításban való alkalmazása, mind az anya, mind a gyermek számára.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinális érzéstelenítés: indikációk

A spinális érzéstelenítés a köldök alatti műtétekhez (például sérvműtét), nőgyógyászati és urológiai műtétekhez, valamint a gát, a nemi szervek és az alsó végtagok beavatkozásaihoz javasolt.

Szúrásszint

A spinális érzéstelenítés során kis dózisú helyi érzéstelenítőt injektálnak közvetlenül az agy-gerincvelői folyadékba. A punkciót az ágyéki gerinc szintjén, a gerincvelő L2 vége alatt végzik.

Tájékozódási pont:

A csípőcsontok tetejét összekötő vonal az L3-L4 határnak felel meg. A spinális érzéstelenítés szintje az adagtól, az oldat fajsúlyától és a beteg helyzetétől függ.

Anatómia

A gerincvelő felnőtteknél általában az L2, gyermekeknél az L3 szintjén végződik. A dura mater ezen szint feletti szúrása a gerincvelő-sérülés kis kockázatával jár. Fontos tájékozódási pont a csípőtaréjok csúcsait összekötő vonal, amely az L4-L5 szintjén halad át. Az anatómiai struktúrák, amelyeken a tű áthalad az agy-gerincvelői folyadék kinyerése előtt, a következők: a bőr, a bőr alatti szövet, a supraspinalis szalag, a interspinatus szalag, a sárga szalag, a dura mater és az arachnoidea. A subarachnoidális térbe injektált helyi érzéstelenítő összekeveredik az agy-gerincvelői folyadékkal, és gyorsan blokádot okoz azokban az ideggyökerekben, amelyeket elérhet. A helyi érzéstelenítő gerincvelői térben való terjedését számos tényező befolyásolja - a helyi érzéstelenítő fajsúlya vagy baricitása, a beteg helyzete, az injektált oldat koncentrációja és térfogata, a szúrás szintje és az injekció sebessége.

Műtét előtti előkészítés. A magas fokú spinális érzéstelenítés jelentős fiziológiai változásokat okoz, elsősorban a keringési rendszerben, ami szükségessé teszi a megfelelő monitorozást és a műtét előtti előkészítést. A beteget előzetesen meg kell ismerkedni a közelgő spinális érzéstelenítés technikájával. Fontos elmagyarázni, hogy a spinális érzéstelenítés blokkolja a fájdalom vezetését, ugyanakkor lehetővé teszi a tapintási érzékenység bizonyos szintjének fenntartását az adott területen, ami nem okozhat kellemetlenséget. A beteget fel kell készíteni az alsó végtagokban jelentkező motoros és szenzoros blokád megnyilvánulásaira. Fájdalomérzet esetén lehetséges az általános érzéstelenítésre való áttérés. Specifikus premedikáció alkalmazása általában nem szükséges.

Szorongás esetén elegendő lehet benzodiazepin gyógyszereket (diazepamot 5-10 mg per os dózisban) felírni a műtét előestéjén. Más farmakológiai csoportokba tartozó gyógyszerek, különösen narkotikumok is alkalmazhatók; antikolinerg szerek (atropin, szkopolamin) felírására általában nincs szükség.

Minden spinális érzéstelenítésben részesülő betegnek jó intravénás hozzáféréssel kell rendelkeznie. Nagy átmérőjű intravénás katétereket használnak annak biztosítására, hogy elegendő folyadék kerüljön beadásra az anesztézia megkezdése előtt. A felhasznált folyadék mennyisége az életkortól és a blokád mértékétől függ. Legalább 1000 ml infúzió alkalmazható minden magas fokú spinális érzéstelenítésben részesülő betegnél. Császármetszés esetén körülbelül 1500 ml szükséges.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hogyan történik a spinális érzéstelenítés?

Könnyebb lumbálpunkciót végezni az ágyéki gerinc maximális hajlításával, ha a beteget a műtőasztalra ültetik, és a lába alá a kívánt magasságú széket helyeznek. Az alkarját a combjára támasztva a beteg hosszú ideig meg tudja tartani ezt a pozíciót erőlködés nélkül. A további kényelem érdekében megfelelő méretű párnát vagy fejpárnát lehet a térdére helyezni. A lumbálpunkció oldalfekvő helyzetben is elvégezhető, a lábak maximális hajlításával a térd- és csípőízületekben ("fej a térdhez"), ami biztosítja a tövisnyúlványok maximális divergenciáját és megkönnyíti a punkció helyéhez való hozzáférést. A beteg és az aneszteziológus kényelme érdekében asszisztens segítségére lehet szükség. Az ülő helyzet előnyösebb az elhízott betegeknél, a fekvő helyzet előnyösebb a mentális zavarokkal küzdő vagy mély szedációban szenvedő betegeknél. Ezenkívül figyelembe kell venni a hipotenzió vagy a kardiodepresszív vagus reflexek gyors kialakulásának következményeit ülő helyzetben lévő betegnél. A blokádot végző aneszteziológus ülő helyzetet vesz fel, hogy biztosítsa a stabil testtartást a blokád alatt.

Milyen eszközöket használnak a spinális érzéstelenítéshez?

• egy sor steril pelenka és gézszalvéta;
• 24-29-es átmérőjű lumbálpunkciós tű;
• 5 ml-es fecskendő érzéstelenítő beadásához a gerinccsatornába;
• 2 ml-es fecskendő a tű behelyezésének helyén a bőr infiltrációjához;
• egy sor tű az érzéstelenítő gyűjtéséhez és a bőr infiltrációjához;
• antiszeptikus oldatok készlete bőrkezeléshez (klórhexidin, alkohol);
• steril gézgolyók bőrkezeléshez;
• ragasztós vakolat a kötés rögzítésére a tű behelyezésének helyén;
• Helyi érzéstelenítő oldat intrathecalis alkalmazásra.

Előfeltétel, hogy az intrathekális beadásra alkalmas helyi érzéstelenítő oldatot egyadagos tartályokban csomagolják. A több adagot tartalmazó fiolákba tartósítószereket adnak, amelyek az agy-gerincvelői folyadékba injektálva károsíthatják a gerincvelőt.

• biztonsági készlet általános érzéstelenítéshez szükséges felszerelésekből és gyógyszerekből;
• egy sor felszerelés és gyógyszer a kardiopulmonális újraélesztés elvégzéséhez.

Ágyéki punkció technikája

A beteg hátának bőrét antiszeptikummal (etanollal) kezelik. Az eljárást többször megismételjük, a gézgolyót cserélve, hogy kellően nagy felületet kezeljünk.

Miután az antiszeptikum megszáradt, egy megfelelő interspinális teret lokalizálnak. Jelentős zsírszövetréteggel rendelkező betegnél jelentős erőfeszítésre lehet szükség a tapintásához. A javasolt injekció helyén kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt injektálnak szubkután egy 2 ml-es fecskendővel és egy vékony tűvel a fájdalom csillapítására. Ezután egy tűvel és egy szondával az érzéstelenítéshez szúrják az infiltrált bőrt, és a tűt szigorúan a tövisnyúlványok közötti középvonal mentén, enyhén lefelé (5-10°) vezetik előre; a középső mellkasi régióban a tű szöge 50-60° lehet. A tűt a sárga szalagig vezetik előre, amelynek áthaladása során az ellenállás növekedése érezhető; az epidurális tér elérése után elégtelenség érzése jelentkezik, amely a dura mater áthaladásának pillanatában megismétlődhet. Ha a tű hegye a megfelelő helyzetben van, a szonda eltávolítása után agy-gerincvelői folyadéknak kell megjelennie. Ha a tű a csontnak feszül, húzza fel 1 cm-rel, ügyelve arra, hogy a középvonalon legyen, és próbálja meg beszúrni a függőleges síkban a dőlésszög növelésével. Vékony tű (24-25-ös méretű) használata esetén 20-30 másodpercet kell várni, amíg az agy-gerincvelői folyadék megjelenik. Ha az agy-gerincvelői folyadék nem jelenik meg, helyezze be a mandrint az eredeti helyére, és szúrja be a tűt egy kicsit mélyebbre.

Az agy-gerincvelői folyadék mintavétele után, a tű elmozdítása nélkül, csatlakoztasson egy helyi érzéstelenítővel átitatott fecskendőt. A tű rögzítésének legjobb módja, ha a tűtartót a szabad kéz hüvelykujja és mutatóujja között tartja, a kézfejet pedig határozottan a beteg hátára helyezi. Biztonságosan csatlakoztassa a tűtartót a fecskendőhöz; a hiperbár oldat nagy viszkozitású, és nagy nyomás szükséges a vékony tűn keresztüli befecskendezéséhez. Szívjon ki kis mennyiségű agy-gerincvelői folyadékot, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a tű a megfelelő helyzetben van, majd lassan injektálja a helyi érzéstelenítő oldatot. Az injekció beadása után egyetlen egységként távolítsa el a tűt, a vezetődrótot és a fecskendőt, és ragasztószalaggal rögzítsen steril kötést az injekció beadásának helyére.

A lumbálpunkciót kétféleképpen lehet elvégezni: medián és paramedián módon.

A fent leírt mediális megközelítés a választott technika, mivel ez a tű vetületének vizsgálatát csak két anatómiai síkban végzi. Ebben az esetben viszonylag rosszul erezett anatómiai struktúrák találhatók az útjában. Azokban az esetekben, amikor a tű középvonal mentén történő előretolása nehézkesnek bizonyul, alternatív megoldás lehet a paramedián megközelítés. Ez nem igényli ugyanolyan szintű együttműködést a beteggel és a gerinc mély flexióját az ágyéki régióban.

A paramedián megközelítés során a tűt körülbelül 1 cm-rel a középvonaltól laterálisan és 1 cm-rel a felső csigolya tövisnyúlványának csúcsának tapintható alsó széle alatt szúrják be. A tű vagy vezetődrót behelyezése előtt a bőrt és az alatta lévő szöveteket infiltrációval érzéstelenítik. A tűt a sagittális és vízszintes síkhoz képest körülbelül 10-15°-os szögben szúrják be, ahogy az a 17. ábrán látható. A leggyakoribb hibák a tű túl messzire történő behelyezése a középvonaltól, valamint a túlzott koponyairányú szög. Amikor azonban csontot érünk, célszerű kissé visszahúzni a tűt, és kissé növelni a koponyairányú szögét. Ha ezután mélyebben ér hozzá a csonthoz, a tű szögét ismét kissé megnövelik, hogy megkerüljék az alatta lévő csigolyaív felső szélét.

A medián megközelítéshez hasonlóan jellegzetes érzés érezhető, ahogy a tű áthalad a ligamentum flavumon és a dura materen. A tű ferde helyzete miatt azonban ezek nagyobb mélységben jelentkeznek. Az agy-gerincvelői folyadék mintavétele után a gerincvelői blokádot a medián megközelítéshez hasonlóan végezzük.

Helyi érzéstelenítő kiválasztása

Elméletileg bármilyen helyi érzéstelenítő alkalmazható olyan beavatkozások elvégzésére, mint például a spinális érzéstelenítés. A gerinccsatornába beadás utáni hatástartam alapján minden érzéstelenítő két csoportra osztható: rövid, 1-1,5 órás (lidokain, mepivakain, klórprokain) és közepes, 1,5-3 órás hatástartamú (bupivakain, ropivakain). A hatástartam a teljes dózistól függ. Ezenkívül a spinális érzéstelenítésben használt gyógyszereket az agy-gerincvelői folyadékhoz viszonyított fajlagos sűrűségük szerint is felosztják. Lehetnek hiperbárikusak, azaz nagyobb fajlagos sűrűségűek, mint az agy-gerincvelői folyadék, izobárikusak vagy hipobárikusak. Mivel az agy-gerincvelői folyadék fajlagos sűrűsége nem magas - körülbelül 1,003 37 °C-on, lehetetlen olyan oldatot készíteni, amely lényegesen könnyebb lenne nála. Ezért a gyakorlatban gyakrabban izo- és hiperbárikus oldatokat alkalmaznak. A hiperbárikus oldatokat 5-9% glükóz hozzáadásával készítik, amely 1,020-1,030 fajsúlyt eredményez. Ezek a folyadékok a gravitáció hatása alatt állnak, és kevésbé jól keverednek az agy-gerincvelői folyadékkal. Az izobárikus és a hiperbárikus oldatok megbízható, reprodukálható blokádot képesek létrehozni. A hiperbárikus oldat alkalmazása, majd a beteg pozíciójának megváltoztatása a gerincvelői érzéstelenítést jobban kontrollálhatóvá teszi. A gyakorlatban a következő gyógyszereket alkalmazzák leggyakrabban:

A lidokain 5%-os oldatként kapható, hiperbárikus oldatot 7,5%-os glükózban készítenek, adagja 1-3 ml. 3-6 ml térfogatú 2/4 izobáros oldatot is alkalmaznak. 0,2 ml 1:1000 arányú adrenalin hozzáadása a lidokainhoz növelheti a hatástartamát. Az utóbbi időben aggodalomra ad okot az 5%-os lidokain biztonságossága, különösen neurotoxicitása. A bupivakaint 0,5%-os hiperbárikus oldatként alkalmazzák 8%-os glükózban (2-4 ml adag) és 0,5%-os izobáros oldatban, valamint 0,75%-os hiperbárikus oldatként 8,25%-os glükózban (1-3 ml adag).

Mivel a spinális érzéstelenítés során az érzéstelenítőt csak az ágyéki szinten adják be, a blokád kiterjedését nagyobb mértékben a befecskendezett oldat mennyisége, koncentrációja, fajsúlya és a beteg injekció utáni helyzete határozza meg, mint a csigolyaközi tér szintje, ahol a punkciót végzik. Nagy mennyiségű koncentrált érzéstelenítő mély blokádot okoz nagy területen. Kis mennyiségű hiperbárikus oldat bevezetése után, feltéve, hogy a beteg egy ideig ülő helyzetben marad, klasszikus "ülőideg-blokád" érhető el, amely csak a keresztcsonti gerincszakaszokra terjed ki.

Az injekció beadásának sebessége csekély hatással van a blokád végső eloszlására. A lassú injekció az érzéstelenítő kiszámíthatóbb eloszlásával jár, míg a gyors injekció további áramlatokat hoz létre az agy-gerincvelői folyadékban, ami kiszámíthatatlan eredményekhez vezethet. Ezenkívül a bármilyen okból (terhesség, ascites stb.) megnövekedett hasi nyomás az epidurális vénák kitágulását, a durazsák összenyomódását és az agy-gerincvelői folyadék térfogatának csökkenését okozza, míg azonos mennyiségű helyi érzéstelenítő magasabb szintű spinális érzéstelenítést eredményez. Függetlenül a beteg helyzetétől a punkció idején és a blokád kezdeti szintjétől, a blokád eloszlása a beteg testhelyzetével változhat a hiperbárikus oldat beadását követő következő 20 percben.

[ 10 ]

A blokád dinamikája

Sok esetben a betegek nem tudják pontosan leírni érzéseiket, ezért ésszerű objektív jelekre hagyatkozni. Így, ha a beteg nem tudja felemelni a lábát az ágy felületéről, a blokád legalább a középső ágyéki szegmensekig terjed. Az érzékenységet nem szabad éles tűvel vizsgálni, mert vérzőponti sebek sorozata maradhat. A hőmérséklet-érzékenység elvesztését jobb alkohollal vagy éterrel megnedvesített tamponnal meghatározni. Értékelje a hidegérzetet a karon, a mellkas felszínén, ahol az érzékenység nem károsodott. Ezután vizsgálja meg a láb, a has bőrfelületét. Hagyja, hogy a beteg jelezze azt a szintet, amelynél kezd hideget érezni az érintéstől. Ha a beteg nehezen tud határozott választ adni, a fájdalomérzékenységet úgy lehet tesztelni, hogy enyhe csípéssel megcsípi a bőrt egy érszorítóval. Ez a módszer megkönnyíti a blokád mértékének felmérését. A tapintási érzékenységet nem szabad vizsgálni. A beteget és a sebészeket figyelmeztetni kell arra, hogy sikeres blokád esetén az érintésérzet megmaradhat, de fájdalomérzékenység nem lesz.

Ha a helyi érzéstelenítő oldat beadása után 10 perccel a beteg alsó végtagi izomereje és érzékelése továbbra is teljes, a blokád sikertelen, valószínűleg azért, mert az érzéstelenítő oldatot nem intrathekálisan adták be. Próbálja újra.

Egyoldali blokád vagy az egyik oldalon elégtelen blokádmagasság esetén hiperbárikus oldat alkalmazása esetén a beteget néhány percre arra az oldalra kell fektetni, ahol nem volt elegendő a blokád, és le kell engedni az asztal fejrészét. Izobárikus oldat alkalmazása esetén a beteget arra az oldalra kell fektetni, amelyiket blokkolni kell (a beteg bármilyen fordulása a helyi érzéstelenítő beadása utáni első 10-20 percben segít a blokád fokozásában).

Ha a blokád szintje nem elég magas (hipertóniás oldat alkalmazása esetén), fektesse a beteget a hátára, és engedje le az asztal fej felőli végét úgy, hogy az érzéstelenítő oldat megkerülhesse a gerinc ágyéki görbületét. Az ágyéki lordózist laposabbá teheti, ha megkéri a beteget, hogy hajlítsa be a lábait a térdében. Izobár oldat alkalmazása esetén fordítsa el a beteget 360 fokban (az oldalán, majd hason, a másik oldalon, és ismét a hátán).

Ha a blokk túl magas, a beteg légzési nehézségre és/vagy a kezében érzett bizsergésre panaszkodhat. Ne emelje fel az asztal fej felőli végét.

Ha hányinger vagy hányás jelentkezik, ami a magas vérnyomás vagy artériás hipotenzió egyik tünete lehet, mérje meg a vérnyomását, és az eredménynek megfelelően járjon el.

A légzést, a pulzusszámot és a vérnyomást gondosan ellenőrizni kell. Amint a blokád kialakul, a vérnyomás kritikus szintre csökkenhet, különösen idős betegeknél és hipovolémiában szenvedőknél.

A hipotenzió klinikai tünetei a sápadtság, hideg veríték, hányinger, hányás, szorongás és általános gyengeség. Enyhe hipotenzió akkor elfogadható, ha a szisztolés vérnyomás fiatal, fitt embereknél 80-90 Hgmm-re, idősebb embereknél 100 Hgmm-re csökken, és ha a beteg jól néz ki és jól érzi magát, valamint megfelelően lélegzik. Bradycardia is előfordulhat, különösen akkor, ha a sebész a belekben vagy a méhben dolgozik. Ha a beteg jól érzi magát - a vérnyomás az elfogadható határokon belül marad, nincs szükség atropin alkalmazására. Amikor a pulzusszám percenként 50 alá csökken, vagy hipotenzió alakul ki, 300-600 mcg atropint kell intravénásan beadni. Ha ez nem elegendő, efedrin alkalmazható.

Bizonyos esetekben reszketés léphet fel, ilyenkor nyugtassa meg a beteget, és adjon neki oxigént maszkon keresztül. A spinális érzéstelenítés során bevett gyakorlat az oxigén belégzése arcmaszkon keresztül 2-4 l/perc sebességgel, különösen szedáció alkalmazása esetén.

A műtét mindig stresszreakciót vált ki a betegben, még akkor is, ha a sikeres spinális érzéstelenítés teljesen blokkolja a fájdalomérzetet. A legtöbb betegnek további szedációra van szüksége. Az optimális szintet nem könnyű meghatározni, mivel a túl mély szedáció hipoventilációt, hipoxiát vagy a gyomortartalom észrevétlen regurgitációját okozhatja. Általános szabály, hogy a szedált betegnek könnyen fel kell ébrednie, és meg kell őriznie a verbális kommunikáció fenntartásának képességét. Azokban az esetekben, amikor a spinális érzéstelenítés nem megfelelő, sokkal jobb szelektíven általános érzéstelenítőket alkalmazni és a légutakat monitorozni, mint nagy dózisú benzodiazepinekhez és opiátokhoz folyamodni.

A korai posztoperatív időszakban, akárcsak az általános érzéstelenítés esetében, a beteg létfontosságú funkcióinak állandó, gondos monitorozása szükséges. Olyan osztályra kell átszállítani, ahol rendelkezésre áll a monitorozás, és folyamatosan jelen van képzett orvosi személyzet, aki szövődmények esetén sürgősségi ellátást nyújt. Ez lehet a megfigyelő helyiség vagy az intenzív osztály. Hipotenzió esetén az ápolónak fel kell emelnie az ágy lábvégét, oxigént kell adnia, növelnie kell az intravénás infúzió sebességét, és hívnia kell a felelős orvost. Szükség lehet további érrendszeri rugók bevezetésére és a beadott folyadék mennyiségének növelésére. A beteget meg kell ismertetni a blokád időtartamával, és egyértelműen tájékoztatni kell arról, hogy ne próbáljon meg felkelni, amíg az izomereje teljesen helyre nem áll.

Spinális érzéstelenítés császármetszéshez

Jelenleg a spinális érzéstelenítést világszerte elismerték a császármetszés választott módszereként. A spinális érzéstelenítés jelentős előnyökkel rendelkezik a császármetszés általános érzéstelenítésével szemben, és ötvözi az egyszerűséget, a végrehajtás gyorsaságát és a megbízhatóságot. Mentesek az olyan súlyos szövődményektől, amelyek a szülészetben az aneszteziológiai halálozás fő okai, mint a gyomortartalom leszívása Mendelson-szindróma kialakulásával és a légcső intubációjának nehézségei, hipoxiával kísérve. A regionális érzéstelenítés ilyen széles körű elterjedését az is magyarázza, hogy az általános és regionális érzéstelenítéssel járó halálos szövődmények számított kockázati aránya 17:1. Nagy-Britanniában, a halálos kimenetelű esetek gyakoriságának 20 esetről 1979-1984-ben 32 esetre (1985-1990) való növekedése mellett a spinális érzéstelenítésben operáltak körében 8,6-ról 1,9 esetre csökkenés figyelhető meg. Ezenkívül a spinális érzéstelenítés kedvezőbb hatással van az újszülöttek állapotára az általános érzéstelenítéshez képest. A spinális érzéstelenítésben született gyermekek nem kapnak nyugtatókat a méhlepényen keresztül, és kevésbé érzékenyek a légzésdepresszióra. Az újszülöttek állapotának Apgar-skálán való értékelése a regionális érzéstelenítésben végzett császármetszés után lényegesen magasabb, mint az általános érzéstelenítésben végzett műtétek után. Ugyanakkor számos objektív nehézség is felmerül. A spinális érzéstelenítést technikailag nehezebb elvégezni egy terhes nőnél, mivel a megnagyobbodott méh megakadályozza az ágyéki gerinc hajlítását. Ha a szülés már megkezdődött, a nő nem lesz képes egyenesen ülni az összehúzódások alatt. Amíg a spinális érzéstelenítés során nem kezdték el kellően vékony (25-ös méretű) tűket használni, a szúrás utáni fejfájás előfordulása elfogadhatatlanul magas volt. A spinális érzéstelenítést nem szabad császármetszés során végezni, kivéve, ha az aneszteziológus rendelkezik elegendő tapasztalattal.

Vérzés okozta hipovolémia hiányában a spinális érzéstelenítés egyszerű és biztonságos fájdalomcsillapítási módszer lehet a méhlepény maradványainak méhüregből történő manuális eltávolítására a méh ellazulása nélkül.

Helyi érzéstelenítő kiválasztása

Bár a helyi érzéstelenítő lidokaint továbbra is aktívan használják a köztársaságban, fokozatosan átadja helyét a bupivakainnak és a ropivakainnak a blokád magas differenciáltsági foka miatt, azaz amikor az utóbbi koncentrációja csökken, a motoros blokk is csökken, miközben a fájdalomcsillapítás magas szintje megmarad.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokád technika

Technikai szempontból a terhes nőknél alkalmazott spinális érzéstelenítés nem különbözik az általános sebészeti gyakorlatban alkalmazottól, de számos tényezőt kell figyelembe venni. Általában terhes betegeknél az érzéstelenítés előtt ajánlott infúziós előterhelést végezni kristályoldatokkal legalább 1500 ml térfogatban, vagy 500-1000 ml hidroxietil-keményítő-készítményekkel. Ez utóbbi infúziója után a keringő vér térfogata és a perctérfogat nagyobb, az artériás hipotenzió előfordulása alacsonyabb, és az előterhelés létrehozásának ideje jelentősen lerövidül, ami vészhelyzetekben fontos.

Bár a spinális érzéstelenítés nem ellenjavallt mérsékelt praeeclampsiában, ne feledjük, hogy a praeeclampsia gyakran társul véralvadási rendszer elégtelenségével és relatív hipovolémiával. Ezenkívül mindig fennáll a hirtelen rohamok kockázata, ami szükségessé teszi az antikonvulzívumok (diazepam, tiopentál) előzetes elkészítését.

A punkcióhoz a legelőnyösebb intervallumok az L2-L3. A császármetszés biztosításához a blokk magasságának el kell érnie a Th6 szintet (a szegycsont alapjának szintjét). A legtöbb esetben elegendő a helyi érzéstelenítőket a következő térfogatokban beadni; a hiperbárikus oldatok alkalmazása előnyösebb: 2,0-2,5 ml 0,5%-os hiperbárikus bupivakain oldat, vagy 2,0-2,5 ml 0,5%-os izobárikus bupivakain oldat, vagy 1,4-1,6 ml 5%-os hiperbárikus lidokain oldat, vagy 2,0-2,5 ml adrenalin hozzáadásával készült izobárikus lidokain oldat (0,2 ml oldat 1:1000 hígításban).

A következő paraméterek kötelező monitorozása: vérnyomás szisztéma, vérnyomás diaszpóra, pulzusszám, légzésszám, Sa02, magzati szívműködés és méhösszehúzódások.

A terhes beteg pozíciója

Várandós beteg soha nem feküdhet hanyatt, mivel a nagy méh a gravitáció ereje alatt összenyomhatja az alsó üreges vénát, kisebb mértékben az aortát, ami veszélyes hipotenzióhoz vezethet. Biztosítani kell a megfelelő oldalirányú dőlést, amit a műtőasztal megdöntésével vagy egy párna jobb oldal alá helyezésével érhetünk el. Ez a méhet balra billenti, és nem nyomja össze az alsó üreges vénát.

Mint minden más esetben, spinális érzéstelenítésben végzett műtét során a betegnek oxigént kell belélegezni arcmaszkon keresztül. Ha az infúzió előterhelése ellenére hipotenzió alakul ki, vazopresszorok alkalmazhatók, amelyek közül az efedrin a választott gyógyszer, mivel nem okoz méhi erek görcsét. Ha ez nem áll rendelkezésre, más vazopresszorok alkalmazhatók, mivel a hipotenzió súlyosan károsíthatja a magzatot. Szülés után a syntocinon előnyösebb az oxitocin gyógyszerek közül, mivel kevesebb hányást okoz, mint az ergometrin.

Spinális érzéstelenítés utáni szövődmények

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fertőzés

Rendkívül ritkán fordul elő, feltéve, hogy az aszepszis szabályait szigorúan betartják.

Hipotenzió

Ez az értágulat és a keringő vér effektív térfogatának funkcionális csökkenésének eredménye. Az anyai hipotenzió a myometrium vérellátásának romlásához, a vajúdás gyengüléséhez és a magzat méhen belüli hipoxiájához vezethet, ami számos intézkedés azonnali végrehajtását igényli:

1. Ellenőrizzük a méh balra történő elmozdulásának megfelelőségét (a műtőasztal balra billentése vagy párna a jobb fenék alá, a minimális oldalirányú dőlés legalább 12-15° legyen).
2. Minden olyan betegnek, akinél hipotenzió alakul ki, oxigént kell adni arcmaszkon keresztül, amíg a vérnyomás helyre nem áll. A műtőasztal aljának megemelésével növelje a vénás visszaáramlást a lábakkal. A teljes műtőasztal megdöntése szintén növelheti a vénás visszaáramlást, de ez a hiperbárikus helyi érzéstelenítő gerinccsatornán keresztüli terjedését okozza, növelve a blokád szintjét és súlyosbítva a hipotenziót. Izobár oldat alkalmazása esetén az asztal megdöntése nem befolyásolja jelentősen a blokk magasságát.
3. Növelje az intravénás folyadékadagolás sebességét a maximálisra, amíg a vérnyomás vissza nem áll elfogadható szintre.
4. Ha a vérnyomás hirtelen csökken, és az infúziós terhelésre nincs válasz, intravénásan efedrint kell beadni, amely a perifériás erek összehúzódását okozza, és a szívizom-összehúzódás gyakorisága és ereje miatt növeli a perctérfogatot, anélkül, hogy csökkentené a méhlepényi véráramlást. Az ampulla tartalmát (25 mg) 10 ml-re kell hígítani sóoldattal, és 1-2 ml-enként (2,5-5 mg) frakcionáltan kell beadni, a vérnyomásra gyakorolt hatásra összpontosítva. Hozzáadható infúziós közeggel ellátott palackhoz, miközben hatását az infúzió sebessége szabályozza, vagy intramuszkulárisan is beadható, de ez lassítja az i-effektus kialakulását. Lehetséges az adrenalin (50 mcg) vagy a noradrenalin infúziójának frakcionált beadása megfelelő dózisokban. Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, azonnal vazopresszorokat kell alkalmazni; bradycardia esetén atropint kell beadni.

Fejfájás spinális érzéstelenítés után

A spinális érzéstelenítés egyik tipikus szövődménye a posztpunkciós fejfájás. A műtét után néhány órán belül jelentkezik, és több mint egy hétig is eltarthat, általában a nyakszirt régiójában lokalizálódik, és a nyakizmok merevségével járhat. Gyakran hányingerrel, hányással, szédüléssel és fényérzékenységgel jár. Úgy vélik, hogy okuk az agy-gerincvelői folyadék szivárgása a dura mater szúrt lyukán keresztül, ami az agyhártyák feszülését és fájdalmat eredményez. Úgy tartják, hogy a kis átmérőjű (25 G vagy nagyobb) és az hegyes ceruzához hasonló hegyű tűk kisebb átmérőjű lyukat ejtenek a dura materben, és képesek csökkenteni a fejfájás gyakoriságát a hagyományos, vágó hegyű tűkhöz képest.

A gerincvelői érzéstelenítéshez hasonló beavatkozások után fejfájástól szenvedő betegek szívesebben maradnak fekve. Korábban úgy tartották, hogy a fejfájás megelőzése érdekében a betegnek a gerincvelői érzéstelenítés után 24 órán át ágyban kell maradnia. Újabban úgy vélik, hogy erre nincs szükség, a beteg felkelhet, ha nincsenek műtéti akadályok.

Nem szabad korlátozni a folyadékbevitelüket, szükség esetén intravénásan is adagolható a megfelelő hidratáció fenntartása érdekében. Hasznosak lehetnek az egyszerű fájdalomcsillapítók, például a paracetamol, az aszpirin vagy a kodein, valamint minden olyan intézkedés, amely növeli a hasűri és ezzel együtt az epidurális nyomást (a gyomor felé fordul). Hatékonyak lehetnek a migrén elleni szerek, valamint a koffeintartalmú italok (kávé, kóla stb.).

Vizeletretenció fordulhat elő, mivel a keresztcsonti autonóm idegrostok az utolsók között nyerik vissza működésüket a spinális érzéstelenítés után. A húgyhólyag túltelődése és fájdalmas túlzott feszülése hólyagkatéterezést igényelhet.

A teljes blokád gyorsan kialakul, és halálhoz vezethet, ha időben nem ismerik fel, és nem kezdik meg az újraélesztési intézkedéseket. A spinális érzéstelenítést viszonylag ritkán bonyolítja ez az állapot, és gyakrabban az érzéstelenítő helytelen intrathekális beadásának eredménye. A teljes blokád klinikai tünetei közé tartozik az érzéskiesés vagy a karok gyengesége, a légzési nehézség és az eszméletvesztés. A sürgősségi ellátás algoritmusa a következőket tartalmazza:

1. Kardiopulmonális újraélesztési intézkedések.
2. Tracheális intubáció és gépi lélegeztetés 100%-os oxigénnel.
3. Hipotenzió és bradycardia kezelése intravénás folyadékpótlással, atropinnal és vazopresszorokkal. Időszerűtlen kezelés esetén a hipoxia, a bradycardia és a hipotenzió kombinációja gyorsan szívmegálláshoz vezethet.
4. Mesterséges lélegeztetést kell végezni, amelyet addig kell folytatni, amíg a blokk meg nem szűnik, és a beteg segítség nélkül biztosítani tudja a szükséges perctérfogatot. Az ehhez szükséges idő az alkalmazott helyi érzéstelenítő típusától és annak dózisától függ.

Spinális érzéstelenítés: következmények

A tű látszólag a megfelelő helyzetben van, de nem jelenik meg a cerebrospinális folyadék (CSF). Várjon legalább 30 másodpercet, majd próbálja meg 90 fokkal elforgatni a tűt, és kicserélni. Ha nem jelenik meg a CSF, csatlakoztasson egy üres 2 ml-es fecskendőt, és fecskendezzen be 0,5-1 ml levegőt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a tű nincs eltömődve, majd lassan húzza vissza a tűt, miközben folyamatosan szívja a tartalmát a fecskendővel. Állítsa le, amint a CSF megjelenik a fecskendőben.

Vért veszünk a tűből. Várjunk egy kicsit, ha a vér felhígul és agy-gerincvelői folyadék jelenik meg - minden rendben van. Ha tiszta vér szabadul fel, valószínűleg a tű hegye az epidurális vénában van, és egy kicsit tovább kell tolni, hogy elérjük a dura matert.

A beteg éles, szúró fájdalomra panaszkodik a lábában. A tű hegye az ideggyökérnek feszül, mivel a tű oldalirányba elmozdult.

Húzd ki a tűt, és változtasd az irányát mediálisabban a sérült oldalhoz képest.

Bármerre is irányul a tű, a csontot találja el. Győződjön meg róla, hogy a beteg a megfelelő helyzetben van, gerince maximálisan behajlítva van az ágyéki régióban, és a tű beszúrásának pontja a középvonalban található. Ha nem biztos a tű helyes pozíciójában, kérdezze meg a beteget, hogy melyik oldalon érzi a szúrást. Ha idős beteggel van dolga, aki nem tudja kellőképpen behajlítani a hátát, vagy akinek a csigolyaközi szalagja erősen meszes, alternatív megoldásként a paramedianális megközelítés alkalmazható. Ehhez a tűt 0,5-1 cm-rel a középvonaltól laterálisan, az alatta lévő tövisnyúlvány felső szélének szintjén kell beszúrni, és kraniálisan és mediálisan irányítani. Ha a tű előretolása során a csontot találja el, akkor valószínűleg a csigolyaívben van a probléma. Próbálja meg elérni az epidurális teret, lépésről lépésre haladva a csont mentén, és azon keresztül szúrja át a dura matert. Ennél a technikánál ajánlott először érzésteleníteni azokat az izmokat, amelyeken keresztül a tűt beszúrják.

A beteg fájdalomra panaszkodik spinális érzéstelenítés után és a tű beszúrása közben. Valószínűleg a tű az interspinális szalag egyik oldalán lévő izmokon halad át. Húzza ki a tűt, és változtassa meg az irányát mediálisabban ahhoz az oldalhoz képest, ahol a fájdalmat érezte, hogy a tű a középvonalban legyen, vagy fecskendezzen be kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt a fájdalom csillapítására.