A stroke-ot használó gyógyszerek

TPA (plazminogén, aktiváz, altepláz rekombináns szövetaktivátor)

Az intravénás adagolás 0,9 mg / kg (legfeljebb 90 mg)

Aszpirin

325 mg / nap dózisban tabletta formájában, a bélben feloldódó héjban adják. A dózis 75 mg / napra csökken, súlyos gastrointestinalis diszkomfort megjelenésével

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidin (a tiklid)

A szokásos 250 mg-os dózist naponta kétszer, étkezés közben adják be. A vérlemezkék számának és a leukocita-formula meghatározásának klinikai vérvizsgálatát a kezelés megkezdése előtt, majd minden második héten, az első 3 hónapban végezzük. További hematológiai vizsgálatot végeznek a klinikai indikációk alapján

clopidogrel (plavike)

Hozzon létre napi egyszeri 75 mg-os adagot

[9], [10], [11]

Aspirin / dipiridamol késleltetett kibocsátással (apreioks)

1 kapszula 25 mg aszpirint és 200 mg tartós felszabadulású dipiridamolt tartalmaz. Naponta kétszer 1 kapszulát rendelhet

[12]

Heparin

A heparin intravénás adagolását teljes dózisban a parciális tromboplasztin időtartam alatt végezzük (a kezelés hátterében a paramétert kétszer meg kell növelni a kontrollhoz képest). A véralvadásgátlás legmagasabb szintjét a heparin állandó infúziójával végezzük infúziós pumpával, 1000 egység / óra sebességgel.

Fejlett agyi infarktus nélküli betegeknél gyorsabb hatás elérése érdekében a heparint 2500-5000 egység dózisban adják be. A részleges tromboplasztin időt 4 óránként kell mérni, amíg az indikátor stabilizálódik. Az infarktusos betegek intracranialis hemorrhagiás szövődményeinek kockázatával összefüggésben az infúzió kezdő bolus nélkül kezdődik. A hemorrhagiás szövődmények kockázata a bolus beadása után a legnagyobb. Mivel a gyógyszer antikoaguláns hatásának intravénás beadása után gyorsan bekövetkezik, a terápiát gondosan monitorozni és maximalizálni kell, hogy személyre szabhassák a vérzéses szövődmények kockázatának minimalizálását. Terápiás hatás hiányában az infúziós sebességet az első 4 órában óránként 1200 egységre kell növelni

Warfarin (coumadin)

A terápiát a Nemzetközi Normalizált Ratio (MHO) ellenőrzése alatt végezzük, amely a protrombin idő kalibrált analógja. Nagyfokú stroke rizikó esetén (például mesterséges szívbillentyűvel vagy ismétlődő szisztémás embolizmussal) a MHO magasabb szintre (3-5) állítható be. Minden más betegben az MHO alacsonyabb szinten (2-3) tartható fenn.

A kezelés 5 mg / nap dózisban kezdődik, amely addig tart, amíg az MHO nem emelkedik. A MHO-t naponta kell ellenőrizni, amíg stabilizálódik, majd hetente és végül havonta. Mindig, a kívánt MHO érték elérése érdekében, az adagot kis mennyiségben módosítják

A warfarin terhesség alatt ellenjavallt, mivel számos magzati fejlődési rendellenességet és halvaszületést okozhat. Mivel a heparin nem lép át a placenta gáton, azokban az esetekben, amikor az antikoaguláns terápia feltétlenül szükséges a terhesség alatt, előnyben kell részesíteni őt.

Extrém óvatosságot kell tanúsítani a warfarinnak a vérzésre hajlamos betegnél való felírásakor.

Prolongált warfarinnal való kezelés esetén fontos megfontolni a más gyógyszerekkel való interakció lehetőségét: a warfarin hatékonysága bizonyos gyógyszerek hatására nőhet vagy csökkenhet. Például számos gyógyszer befolyásolhatja a warfarin vagy az alvadási faktorok metabolizmusát. Mivel az ilyen hatás átmeneti, más gyógyszerek egyidejű beadása esetén szükség lehet a warfarin adagjának ismételt korrigálására.

A gyógyszerkölcsönhatások életveszélyes állapotokhoz vezethetnek, ezért a betegnek tájékoztatnia kell az orvost minden olyan új gyógyszerről, amelyet kezdi. Az alkohol és a nem vényköteles gyógyszerek is kölcsönhatásba léphet a warfarin, különösen a termékek, amely jelentős mennyiségű K-vitamin és E Laboratóriumi felügyelet erősíteni kell mindaddig, amíg a hatása egy új gyógyszer nem vált ismertté, és a véralvadási paraméterek stabilizálódtak.

A gátlásgátló szerekkel és a warfarinnal végzett kezelés lehetőségei

Bár az aszpirin csökkenti a stroke valószínűségét azoknál a betegeknél, akik korábban szenvedtek stroke-ot vagy TIA-t, sok betegnél a kezelés ellenére még mindig vannak stroke-ok. Az alacsony költségű és kedvező mellékhatások miatt az aszpirin a megválasztott gyógyszerkészítményt hosszútávú terápiában részesíti a magas stroke kockázattal járó betegek számára. Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják az aszpirint, ticlopidinnel vagy klopidogrélel kezelhetők. Az aszpirin standard dózisainak alacsony tolerálhatósága mellett kis dózisú aszpirin és lassan felszabaduló dipiridamol kombinációját lehet alkalmazni. A klopidogrél és az aszpirin dipiridamollal történő kombinációja előnyös a tiklopidinnel szemben, a kedvezőbb mellékhatások miatt.

Abban az esetben, ha az aszpirin kezelésének hátterében ismételt iszkémiás stroke vagy TIA lép fel, a gyakorlatban gyakran warfarinnal kezelik. Ez a gyakorlat azonban azon a téves állásponton alapul, hogy az aszpirinnek szükségszerűen meg kell akadályoznia a stroke-ot. Mivel egyes betegek ellenállnak az aszpirinnek, célszerűbb a klopidogrélhez vagy a tiklopidinnel helyettesíteni, a warfarin helyett.

Neyroprotektsiya

Jelenleg nincs olyan neuroprotektív szer, amelynek hatékonysága meggyőzően bizonyítható lenne a stroke esetén. Bár a kísérletben számos gyógyszer jelentős neuroprotektív hatást mutatott, klinikai vizsgálatokban még nem bizonyították.

A szívizkémia esetében jól fejlett stratégiák léteznek, amelyek egyidejűleg visszaállítják a perfúziót és megvédik a szívizomot a nem megfelelő energiaellátás okozta károktól. A neuroprotekció módszerei az agysejtek iszkémia ellenállásának növelésére és a vérellátás újrakezdése után helyreállítandó funkciójukra irányulnak. A szívizkémia védőterápiája csökkenti a szív terhelését. A szívizom energiaigénye csökken az alapok kijelölésével, amelyek csökkentik a pre- és postnagruzku értékeket. Az ilyen kezelés hozzájárul ahhoz, hogy a szív funkciója hosszabb ideig tart, és lehetővé teszi az energia-elégtelenség és a sejtkárosodás kialakulásának késleltetését. Feltételezhető, hogy az agyi iszkémia esetében az energiaigény csökkentése képes megvédeni a sejteket az iszkémia felől, és megkönnyíti azok gyógyulását.

Az agyi iszkémia modelljének kialakulása a szövettenyészetben lehetővé tette az idegsejtek érzékenységét meghatározó tényezőket. Érdekes, hogy ezek a tényezők hasonlóak ahhoz, amelyek fontosak a szívizom érzékenységéhez.

A károsodással szembeni ellenállást a sejtes homeosztázis megőrzése és helyreállítása határozza meg. A sejtek fő feladata az ionos gradiensek megtartása és a sejtes "üzemanyag" oxidálása az energia előállításához. Javasolt, hogy az NMDA receptor kulcsszerepet játszik az iszkémia kialakulásában, mivel az ioncsatornában található ioncsatorna átáramlik a hatalmas ionáramon keresztül a nyitott áram alatt. Továbbá, amint az az ábrán látható, ez a csatorna átátható mind a nátrium, mind a kalcium számára. A mitokondriumok ATP formában termelt energiáját Na ⁺ / K ⁺ ATPáz fogyasztja, amely a sejtből nátriumionokat szivattyúz. A mitokondriumok a kalciumionokkal szemben pufferefunkciót hajtanak végre, ami befolyásolhatja a sejt energiaállapotát. Ez a szám nem tükrözi a nátrium, a kalcium, a második közvetítő rendszerek és az energiaellátási folyamatok közötti sok potenciálisan fontos kölcsönhatást.

Az NMDA receptor összetett szerkezete három számozott szakasz formájában jelenik meg. Az 1. Szakasz a ligandum-stimuláló neurotranszmitter glutamát kötődési zónája. Ez a hely blokkolható versenyképes receptor antagonistákkal, például APV vagy CPR, a 2. Hely az ioncsatornán belüli kötőzóna. Ha ezt a területet nem kompetitív antagonista, például MK-801 vagy cestat gátolja, az ionok mozgása a csatornán keresztül megszűnik. A 3. Szakasz egy modulátor helyek komplexe, amely tartalmaz egy kötőhelyet glicinnel és poliaminokkal. Az oxidációra és redukcióra érzékeny régiót is leírták. Mindhárom terület lehet a neuroprotektív szerek célpontja, számos ion ion koncentrációja, a kalcium gradiens megsértése tűnik a legfontosabb tényezőnek, amely károsítja a sejtet. A sejtszerkezetek integritásának megőrzésének feltétele az oxidatív folyamatok szigorú ellenőrzése is. Az oxidációs redukciós homeosztázis zavara az oxidatív stressz kialakulásával a sejtkárosodás legfontosabb tényezője. Javasolt, hogy az oxidatív stressz a leghangsúlyosabb a reperfúzió során, de a sejtes homeosztázis is megzavarja az ischaemia. A szabad gyökök, amelyek szintjének emelkedése az oxidatív stresszre jellemző, nem csak a mitokondriális oxidatív reakciók folyamatában, hanem az intracelluláris jelátviteli folyamatok melléktermékében is felmerülnek. Így a kalcium homeosztázis fenntartása és a szabad gyökök termelésének korlátozására irányuló intézkedések gyengíthetik a sejtek károsodását az agyi ischaemiában.

Összetett és NMDA receptorok.

Az idegsejtek károsodásának egyik legfontosabb tényezője az ingerlő aminosavak, amelyek közül a glugamát (glutamát) a legnagyobb jelentőségű. Az excitatív hatást más endogén vegyületek is biztosítják, beleértve az aszparaginsav (aszpartát), az N-acetil-aszpartil-glutaminsav és a kinolin-sav.

A farmakológiai és biokémiai vizsgálatok a négy excitátor aminosav receptorainak négy fő csoportját azonosították. Ezek közül három ionotróp receptorok, amelyek ioncsatornák, amelyek állapotát a receptor és a ligand kölcsönhatása modulálja. A negyedik típus a metabotróp receptor, amely a G-fehérje segítségével kapcsolódik a második mediátor rendszeréhez.

A három ionotróp receptor közül az NMDA receptorok (N-metil-D-aszpartát) családját intenzíven tanulmányozták. Az ilyen típusú receptorok kulcsszerepet játszhatnak az idegi károsodásban, mivel az ioncsatornája átjárható mind a nátrium, mind a kalcium számára. Mivel a kalcium vezető szerepet játszik a fejlesztés a sejtkárosodás, nem meglepő, hogy blokád NMDA receptor neuroprotektor hatást fejt ki a kísérleti agyi ischaemiás modell laboratóriumi állatokban. Bár bizonyíték van arra, hogy a blokád a serkentő aminosavak és más ionotrop receptorok védőhatásuk van a szövettenyészetben és az állati modell a sztrók, csak antagonisták az NMDA-receptorok éppen részt nagyszabású klinikai vizsgálatok során. Mivel fontos szerepét a serkentő hatású aminosavak az agy működését, akkor feltételezhetjük, hogy a gyógyszerek, amelyek blokkolják a receptorok ezen anyagokra lesz számos, és lehet, hogy nagyon súlyos mellékhatások. A preklinikai és klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy bár ezek az alapok negatív hatással a kognitív funkciót és szedatív hatást, általában, ezek viszonylag biztonságos - talán annak a ténynek köszönhető, hogy kívül a központi idegrendszer receptorainak a serkentő aminosavak nagyon kevés.

A szívizom esetében a myocyták károsodásának megerõsítésére elegendõ a munkaterhelés csökkentése. E célból nagyon radikális intézkedéseket lehet tenni, hasonlóan a szív átültetés során történő védelméhez. Ez a megközelítés azonban korlátozott, mivel a terhelést nem szabad olyan szintre csökkenteni, ahol a szív funkciója szenvedhet. Az agyban nincs szükség teljesen blokkolni minden izgalmas rendszert, és hívni valakit, hogy megvédje az idegsejteket az iszkémia ellen. Természetesen a cél nem az, hogy az idegsejteket megfertőzze az iszkémia, hanem inkább növeli az ellenállóképesség negatív következményeivel szembeni rezisztenciáját.

Nagy mennyiségű bizonyítékot kaptak a szövettenyészetekről és a kísérleti állatokról, amelyek szerint a glutamát receptorok antagonistái növelik az idegsejtek rezisztenciáját iszkémiás károsodásokhoz. A kezdeti állatkísérletek a globális szívizomszimulációt szimuláló globális iszkémia kialakulásán alapultak. Ugyanakkor rövid ideig tartó perfúzió (kevesebb, mint 30 perc) nagyon alacsony szintre csökkent. Ebben az esetben a sérülés az agy legérzékenyebb részeire korlátozódik, és a leginkább észlelhető a hippocampusban. Ennek a modellnek a sajátossága az idegi károsodás késleltetett természete: a hippokampális idegsejtek az ischaemiát követő néhány napon belül érintetlenek és csak utána degenerálódnak. A sérülés késleltetett természete a glutamátreceptorok gátlásán keresztül bizonyos időkig megszabadítja a neuronok megmentését. Ezen a modellen kimutatták, hogy iszkémia esetén az extracelluláris glutamát szintje élesen megnő. A glutamát magas szintje fontos szerepet játszhat az idegi károsodás megindításában. Káros hatása azonban hatással lehet a helyreállítási időszakra is, mivel a glutamát receptor antagonisták védőhatást biztosítanak még az iszkémiás epizód után néhány órával.

A fókuszos ischaemia modellje, amely az egyik hajó eltömődésével jön létre, jobban megfelel a stroke során kialakuló folyamatoknak. A glutamát receptorok antagonistái hatékonynak bizonyultak ezen a modellen.

Valószínűleg, ischaemiás idegi károsodás, a penumbra gyorsak a háttérben az alacsony perfúziós, metabolikus és ionos stressz által indukált kitettség serkentő aminosavak, amely javítja az érzékenységet a szövetek súlyosbítja ischaemia és az energia hiány. A penumbra régióban rögzített idegsejtek ismételt depolarizációja és az ionszállítással és a pH-eltolódásokkal járó hatás hozzájárulhat az ishemizált szövetek károsodásához.

Fontos meghatározni a tünetek jelentkezésétől számított időszak hosszát, amely alatt érdemes kezdeni a kezelést. Ismert, hogy a trombolitikus terápiát a lehető legkorábban el kell végezni. Ellenkező esetben a hemorrhagiás szövődmények kockázata drasztikusan emelkedik, a reperfúzió minden eredményét elhárítva. A neuroprotektív gyógyszerek "terápiás ablakának" időtartamát azonban még nem határozták meg. A kísérletben az idõtartam hossza, amely alatt az idegi károsodás csökkenthetõ, az iszkémia modelljétõl és súlyosságától, valamint az alkalmazott neuroprotektív szerektõl függ. Bizonyos esetekben a gyógyszer csak akkor hatásos, ha az iszkémia kialakulása előtt kerül beadásra. Más esetekben a károsodás csökkenthető, ha a hatóanyagot az ischaemiás expozíció után 24 órán belül el kell írni. A klinikai helyzet bonyolultabb. A kísérleti modell standard körülményeitől eltérően, egy betegben a hajó elzáródásának mértéke idővel változhat. Az ischaemiás zónának a stroke utáni első napokban is fennáll a kockázata. Így a késleltetett terápia inkább védi azokat a zónákat, amelyek a közeljövőben iszkémiának lesznek kitéve, és nem járulnak hozzá a már megsérült területek helyreállításához.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotektív szerek

Ha figyelembe vesszük a védelmet az anyagcsere-stressz összefüggésében, világossá válik, hogy az ilyen különböző szerek miért gyengíthetik az iszkémiás károsodást a sejtkultúrákban vagy kísérleti állatokban. Jelenleg számos feltételezett neuroprotektív hatású anyagot végeznek klinikai vizsgálatokban, beleértve a III. Fázist is.

Tserestat

A CERESTAT egy nem versenyképes NMDA receptor antagonista. A gyógyszert viszonylag nemrég tesztelték egy III. Fázisú vizsgálatban, de felfüggesztették. Az NMDA receptorok blokkolásához kapcsolódó fő mellékhatások az álmosság és a pszichotomimetikus hatások voltak. Emlékeztetni kell arra, hogy a fenciklidin (pszichoaktív anyag, amely visszaélést okoz) és a ketamin (disszociatív érzéstelenítő) szintén nem kompetitív NMDA receptor antagonisták. Az NMDA receptor antagonisták kialakulásához kapcsolódó egyik legfontosabb probléma egy olyan dózis meghatározása, amely neuroprotektív hatást fejt ki, de nem pszichotomimetikus hatás.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

A Cerven egy opioid receptor antagonista, amelyet a klinikusok már használtak az opiátok hatásainak blokkolására. Az opioid receptor antagonista neuroprotektív hatással van a kísérleti állatok stroke-modelljére, valószínűleg a glutamát felszabadulásának gátlása miatt.

[27], [28]

Leállás (lubeluzole)

A prosinup hatásmechanizmusa ismeretlen marad, bár kimutatták, hogy gyengíti a szövetszövetek károsodását, amelyet a glutamát receptorok aktiválása közvetít.

[29]

Citikolint (citidil-difoszfoholt)

A citokolin hatása nyilvánvalóan nem kapcsolódik a glutamáterg transzmisszió gátlásához. A citikolin egy természetes anyag, amely elősegíti a lipidek szintézisét. Farmakokinetikai vizsgálatok kimutatták, hogy az anyagcsere folyamán történő lenyelés után alapvetően két alkotóelem - a citidin és a kolin - lebomlik. Patkányokban a belsőleg beadott citikolin megváltoztatja az agy lipidösszetételét. A közelmúltban végzett klinikai vizsgálatokban a gyógyszer neuroprotektív tulajdonságainak igazolására a tünetek megjelenését követő 24 órán belül alkalmazott gyógyszer hatástalan volt.

A közelmúltban végzett kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatokban a stroke-ban szenvedő betegek nem bizonyították a klonamiazol GABA receptor agonista neuroprotektív aktivitását.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],