Szepszis - Diagnózis

Javasolt a "szepszis" diagnózisának megállapítása két vagy több szisztémás gyulladásos reakció tünete esetén, bizonyított fertőző folyamattal (ez magában foglalja az igazolt bakteremiát is).

A "súlyos szepszis" diagnózisát javasolják szervkárosodás jelenlétében felállítani szepszisben szenvedő betegnél.

A szepszist a SOFA (szepszisorientált kudarcértékelés) skála alapját képező, elfogadott kritériumok alapján diagnosztizálják - 23-3. táblázat.

A szeptikus sokk alatt általában a vérnyomás 90 Hgmm alá csökkenését értjük egy szepszis klinikai tüneteit mutató betegnél, a keringő vér és plazma térfogatának megfelelő feltöltése ellenére. A Konszenzus Konferencia határozatai azt javasolták, hogy ne használjunk olyan kifejezéseket, amelyeknek nincs specifikus szemantikai terhelésük, mint például a „szepszis”, „szepszis szindróma”, „refrakter szeptikus sokk”.

Bizonyos esetekben, amikor nem biztos a fertőző góc jelenléte (hasnyálmirigy-nekrózis, intraabdominális tályog, nekrotizáló lágyrészfertőzések stb.), a prokalcitonin teszt jelentős segítséget nyújthat a szepszis diagnosztizálásában. Számos tanulmány szerint ma a legnagyobb érzékenységgel és specificitással jellemzi, jelentősen meghaladva az utóbbi paraméterben olyan elterjedt mutatót, mint a C-reaktív protein. Számos szakember szerint a prokalcitonin szintjének meghatározására szolgáló szemikvantitatív módszer alkalmazásának rutinvizsgálattá kellene válnia a klinikai gyakorlatban azokban az esetekben, amikor kétség merül fel a fertőző góc jelenlétével kapcsolatban.

A vizsgálat minősége döntő szerepet játszik a sebészeti beavatkozás megfelelő körének kiválasztásában és a betegség kimenetelében.

A nőgyógyászati betegeknél a szepszis fő klinikai tünetei a gennyes fókusz jelenléte a következő tünetekkel kombinálva: hipertermia, hidegrázás, bőrszínváltozás, kiütések és trofikus változások, súlyos gyengeség, az idegrendszer funkcióinak megváltozása, a gyomor-bél traktus diszfunkciója, több szerv elégtelensége (légzőszervi, szív- és érrendszeri, vese- és májelégtelenség).

Nincsenek a szepszisre specifikus laboratóriumi kritériumok. A szepszis laboratóriumi diagnosztikája olyan adatokon alapul, amelyek tükrözik a súlyos gyulladás tényét és a többszervi elégtelenség mértékét.

A vörösvérsejt-termelés csökken szepszisben. Szepszisben minden esetben vérszegénységet figyelnek meg, a betegek 45%-ánál a hemoglobinszint 80 g/l alatt van.

A szepszist neutrofil leukocitózis jellemzi balra eltolódással, egyes esetekben leukemoid reakció is megfigyelhető, akár 50-100 ezer vagy annál magasabb leukocitaszámmal. A neutrofilek morfológiai változásai szepszisben magukban foglalják a toxikus granulációt, a Dohle-testek megjelenését és a vakuolizációt. A trombocitopénia szepszisben az esetek 56%-ában, limfopénia pedig 81,2%-ában fordul elő.

A mérgezés mértékét a leukocita mérgezési index (LII) tükrözi, amelyet a következő képlettel számítanak ki:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi) (Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Ahol S a szegmentált neutrofileket, P a sávos neutrofileket, Y a fiatal leukocitákat, Mi a meloocitákat, Pl a plazmasejteket, Mo a monocitákat, Li a limfocitákat, E az eozinofileket jelöli.

Az LII normális esetben körülbelül 1-gyel egyenlő. Az index 2-3-ra történő növekedése a gyulladásos folyamat korlátozását jelzi, a 4-9-re történő növekedés az endogén mérgezés jelentős bakteriális komponensét jelzi.

A magas LII-vel járó leukopenia rossz prognosztikai jel szeptikus sokkban szenvedő betegeknél.

A sav-bázis egyensúly (ABB) paramétereinek, és különösen a laktátszintnek a meghatározása lehetővé teszi a szeptikus sokk stádiumának és súlyosságának meghatározását. Úgy vélik, hogy a szeptikus sokk korai stádiumában lévő betegekre kompenzált vagy szubkompenzált metabolikus acidózis jellemző, hipokapnia és magas laktátszint (1,5-2 mmol/l és magasabb) hátterében. A sokk késői stádiumában a metabolikus acidózis kompenzálatlanná válik, és bázisdeficit tekintetében meghaladhatja a 10 mmol/l-t. A laktátacidémia szintje eléri a kritikus határértékeket (3-4 mmol/l), és a szeptikus sokk visszafordíthatóságának kritériuma. Az acidózis súlyossága nagymértékben korrelál a prognózissal.

Bár a véraggregációs tulajdonságok valamilyen mértékű károsodása minden szepszisben szenvedő betegnél kialakul, a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyakorisága mindössze 11%. A szeptikus sokkban szenvedő betegek hemosztázis-paraméterei általában a DIC-szindróma krónikus, szubakut vagy akut formájának jelenlétét jelzik. A szeptikus sokkban szenvedő betegek szubakut és akut formáit súlyos thrombocytopenia (kevesebb, mint 50-109 ^g /l), hipofibrinogenémia (kevesebb, mint 1,5 t/l), fokozott antitrombin- és plazminogén-fogyasztás, a fibrin- és fibrinogén-származékok tartalmának hirtelen növekedése, a tromboelasztogram kronometrikus indikátorának, a véralvadási időnek a növekedése, a tromboelasztogram szerkezeti indikátorának csökkenése jellemzi.

Krónikus DIC-szindróma esetén mérsékelt thrombocytopeniát (kevesebb, mint 150-109 ^g /l), hiperfibrinogenémiát, fokozott antitrombin III-fogyasztást és a hemosztázis rendszer hiperaktivitását (a kronometriai indikátor csökkenése és a strukturális indikátor növekedése a tromboelasztogramon) figyelték meg.

A szérum elektrolitkoncentrációjának, fehérjeszintjének, karbamid-, kreatinin- és májfunkciós tesztjeinek meghatározása segít meghatározni a legfontosabb parenchymális szervek - a máj és a vesék - működését.

A szepszisben szenvedő betegekre kifejezett hipoproteinémia jellemző. Így a betegek 81,2-85%-ánál 60 g/l alatti hipoproteinémia figyelhető meg.

Bár a pozitív hemokultúra-eredmények hiánya nem zárja ki a diagnózist a szepszis klinikai képével rendelkező betegeknél, a szepszisben szenvedő betegeknél mikrobiológiai vizsgálatot kell végezni. A vizsgálatnak vér, vizelet, a nyaki váladék, sebekből vagy sipolyokból származó váladék, valamint a gennyes gócból intraoperatívan közvetlenül nyert anyag is alávethető. Nemcsak a kimutatott mikroorganizmusok azonosítása (virulencia), hanem mennyiségi értékelésük (szennyezettség mértéke) is jelentős, bár az ilyen vizsgálatok eredményeit - végrehajtásuk időtartama miatt - gyakran retrospektíven értékelik.

A bakterémia bakteriológiai megerősítése összetett és bizonyos feltételek betartását igényli. A bakterémia kimutatásához a vértenyésztést lehetőleg a láz vagy hidegrázás megjelenése után a lehető leghamarabb, vagy a várható hőmérséklet-emelkedés előtt 1 órával, lehetőleg az antibiotikum-terápia megkezdése előtt kell elvégezni. Célszerű 2-4 vérvételt végezni legalább 20 perces időközönként, mivel a tenyészetek gyakoriságának növekedése növeli a kórokozó izolálásának valószínűségét. A vért perifériás vénából veszik (nem kulcscsont alatti katéterből). Általános szabály, hogy minden gyűjtéskor 10-20 ml vért ajánlott venni 2 fiolában aerob és anaerob inkubációhoz 7 napig, 12 év alatti gyermekeknél - 1-5 ml-t.

A szepszis instrumentális diagnosztikája (ultrahang, radiológiai, beleértve a CT-t; MRI) célja a gennyes elváltozások súlyosságának és terjedésének tisztázása az elsődleges fókuszban, valamint a lehetséges másodlagos gennyes (metasztatikus) gócok azonosítása.

Jelenleg az APACHE II skálát használják a szepszisben szenvedő betegek állapotának súlyosságának, a terápia megfelelőségének és a prognózisnak objektív értékelésére. A hasi sebészeti szepszisben szenvedő betegeken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a mortalitás szinte közvetlenül függ az állapot súlyosságától (az APACHE II skálán elért pontszámok összegétől). Így a skálán 10 pontnál kevesebb összeg esetén nem volt halálos kimenetel. 11 és 15 közötti pontszám esetén a mortalitási arány 25%, 16 és 20 közötti pontszám esetén 34% volt; 21 és 25 közötti pontszám esetén a mortalitási arány 41%, 26 és 33 közötti pontszám esetén pedig 58,9%; 30 feletti pontszám esetén a legmagasabb - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]