A szepszis sebészeti kezelése

Tekintettel a szepszisben és különösen a szeptikus sokkban szenvedő betegek súlyosságára és több szerv károsodására, beleértve a szív- és érrendszeri, valamint a légzőrendszer dekompenzációját, az ilyen betegek kezelését speciális osztályokon kell végezni, amelyek rendelkeznek a diagnosztika, a monitorozás és a kezelés minden módszerével, beleértve az extrakorporális méregtelenítés módszereit is. Ha a betegek ilyen osztályokra történő átszállítása lehetetlen, a kezelést osztályon vagy intenzív osztályon kell végezni. Kötelező feltétel a műtőegység megléte.

A szepszis kezelésének konzervatívnak és sebészetinek kell lennie, szükségszerűen mindkét komponenst magában foglalva. Az orvosok a mai napig tévednek a szepszis és különösen a szeptikus sokk sebészeti beavatkozásának megfelelőségét és terjedelmét illetően. Ez főként a műtét elutasításából vagy a sebészeti beavatkozás terjedelmének korlátozásából áll a betegek súlyos állapota és a "nem élik túl a műtétet"-től való félelem miatt. A legjobb esetben ezzel a megközelítéssel palliatív beavatkozásokat végeznek, a többi esetben a kezelés intenzív konzervatív, elsősorban antibakteriális terápiára redukálódik.

A szepszisben szenvedő betegek elsődleges gennyes gócának (valamint az esetleges pyémiás gócoknak) radikális eltávolításának vagy fertőtlenítésének kérdése azonban már nem képezi világszerte a vita tárgyát. Így a betegség kimenetele, azaz a beteg élete gyakran a nőgyógyászati szepszis kezelésének sebészeti komponensének alaposságától és radikalitásától függ (a méh eltávolítása hiszterogén szepszis formájában, a tubo-ováriális tályogok eltávolítása, az extragenitális tályogok kiürítése, a medencei szövet gennyes-nekrotikus szövetének eltávolítása parametritisben, a gennyes seb széleinek megfelelő kimetszése az összes tasak és szivárgás megnyitásával sebfertőzés esetén), valamint a megfelelő drénezéstől.

Sebészeti taktika

Ma már általánosan elfogadott, hogy szepszisben és akár szeptikus sokkban is aktív sebészeti taktikát kell alkalmazni, és a kezelés megfelelő fertőtlenítő sebészeti komponense kulcsfontosságú az ilyen betegek túlélésében. Nem szabad elfelejteni, hogy a generalizált fertőzésben szenvedő betegek palliatív beavatkozásai nemcsak nem mentik meg a helyzetet, hanem gyakran súlyosbítják is azt.

A méhüreg kikürtölésére tett kísérletek hiszterogén szepszisben szenvedő betegeknél szigorúan ellenjavalltak, mivel gyakorlatilag elveszik a betegek amúgy is jelentéktelen életesélyeit. A méhlepény szövetének, a petesejtnek és a gennyes-nekrotikus méhnyálkahártyának eltávolítása generalizált fertőzésben (szepszisben) szenvedő betegeknél értelmetlen, és katasztrofálisan ronthatja a beteg állapotát a szeptikus sokk kialakulása miatt, különösen, ha a méhbe való bejutás alacsony vérnyomáson vagy a kikürtölés idején történik, a szeptikus sokk "megelőzése" antibakteriális szerek intravénás adagolásával történik, amelyek elősegítik a mikroorganizmusok masszív lízisét.

Az időben történő méheltávolítás - az aktív primer elváltozás, a toxinok és a fertőzött embólusok eltávolítása, amelyekből nagy mennyiségben jutnak be a véráramba - létfontosságú, és még a beteg súlyos állapota (az atonális kivételével) sem akadály, mivel ez az egyetlen, bár nem garantált esély a halálos kimenetel elkerülésére.

A hiszterogén szepszis fulmináns és akut formáiban (közvetlenül a szüléshez, abortuszokhoz kapcsolódóan) minden betegnél hiszterektómia javasolt a műtét előtti előkészítés és a sokkból való felépülés után.

A műtétet nem szabad halogatni, a legjobb eredményeket (túlélést) a felvételt követő első 12 órában operált betegeknél érik el. Megfelelő mennyiségű sebészeti beavatkozás a méh eltávolítása szondával, a hasüreg fertőtlenítése és drenálása. A fertőzés elsődleges forrásának "en bloc" eltávolítása prognosztikailag kedvező, ha a méhet a fertőzött magzattal, a méhlepénynel vagy a méhlepény szövetének maradványaival együtt távolítják el (abban az esetben, ha vetélés vagy szülés már történt).

A műtét utáni időszak lefolyása, és gyakran a túlélés is, a műtét technikai kivitelezésétől, különösen a vérveszteség jellegétől, a vérzéscsillapítás megbízhatóságától és a megfelelő drenázstól függ. Az időnyerés csak egy jól összehangolt, magasan képzett műtőcsapat jelenlétével biztosítható, és nem a kapkodással, amely gondatlan vérzéscsillapítással és egyéb műtéti hibákkal jár.

A sebészeti beavatkozás jellemzői ilyen betegeknél:

• Csak alsó középvonali laparotomiát célszerű alkalmazni.
• A műtét során nemcsak a medencei szervek és a hasüreg, hanem a retroperitoneális tér alapos felülvizsgálata is szükséges, különösen akkor, ha az intraoperatív leletek mennyiségükben és súlyosságukban nem hasonlíthatók össze a klinikai képpel, és nem egyeznek az előzetes műtét előtti következtetéssel. Ilyen esetekben logikus figyelmet fordítani a valódi ok keresésére, ami például destruktív hasnyálmirigy-gyulladás lehet.
• A beteg állapotát kétségtelenül rontó hibák a következők: a méh bemetszése és a magzat, valamint a méhlepény eltávolítása a műtét során, valamint a méh rögzítése éles eszközökkel, amelyek behatolnak az üregbe (dugóhúzó, Muso típusú bilincsek). Ezek a manipulációk megkönnyítik a műtét technikai végrehajtását a méh méretének csökkentésével, de ebben az esetben, különösen az első esetben, nagyszámú tromboplasztin és gennyes embólus kerül a véráramba, ami az állapot hirtelen romlásához vezethet, akár szeptikus sokkig és a beteg haláláig.
• Célszerű a méh „blokk” eltávolításának technikáját alkalmazni, amelyhez, ha a méh nagy, meg kell hosszabbítani az elülső hasfal bemetszését.
• A méhet minden beavatkozás előtt két hosszú Kocher-szorítóval rögzítik, amelyeket a méh bordáira helyeznek. A szorítók megakadályozzák a méreganyagok bejutását a véráramba, vérzéscsillapító funkciót látnak el, és ezenkívül összeköthetők és "tartóként" is használhatók.
• Célszerű a szalagokra szorítókat úgy felhelyezni, hogy végeik avaszkuláris zónákban legyenek, ez különösen fontos nagy vénás, néha varikózus plexusok jelenlétében; a vérveszteség ebben az esetben minimális.
• Nagy figyelmet kell fordítani a vérzéscsillapítás alaposságára. A DIC-szindróma hipokoagulációs fázisában végzett műtétek fokozott vérzéssel és vérömlenyképződéssel járnak, gyakran elhúzódnak a további vérzéscsillapítás szükségessége miatt. Ha vérzés jelentkezik a parametriumban, ha a vérző ér nem látható, ideiglenes vérzéscsillapítást kell elérni nyomással vagy puha bilincsek alkalmazásával. A húgyvezeték tapintása, és bizonyos esetekben vizuális ellenőrzése után az eret lekötik. A méh ereinek és a parametriumban lévő egyes erek lekötése általában elegendő.
• Bizonyos esetekben, folyamatos vérzés esetén célszerűbb és biztonságosabb a belső csípőartéria lekötése a megfelelő oldalon. Ehhez széles körben meg kell nyitni a parametriumot, hogy eligazodjunk a retroperitoneális tér topográfiájának jellemzőiben. Nem szabad elfelejteni, hogy a belső csípőartéria lekötése felelősségteljes intézkedés, és csak szélsőséges szükség esetén szabad hozzányúlni, mivel ez a terület létfontosságú struktúrákat tartalmaz, például a medence fő ereit - a közös, a külső és a belső csípőartériákat, valamint a megfelelő vénákat, amelyek közül a belső csípővéna jelenti a legnagyobb manipulációs veszélyt, oldalfala a belső csípőartéria hátsó és oldalsó falához szomszédos, a hátsó pedig teljes hosszában szorosan kapcsolódik a medence csonthártyájához (ezért a véna sérülése esetén a lekötési kísérletek mindig sikertelenek). A szöveti trofizmus (elsősorban a hólyag- és fartájék) megőrzése érdekében előnyösebb a belső csípőartéria lekötése a lehető legalacsonyabban, attól a ponttól, ahol a fő törzsből elágazik, azaz a felső hólyagos artéria leágazási pontja alatt. Ha ez bármilyen okból nem lehetséges, a lekötést közvetlenül a belső csípőartéria közös artériából való leágazása után végezzük. Ismét tapintással és vizuálisan ellenőrizni kell, hogy a belső csípőartériát kötik-e le, és nem a külső vagy a közös artériát (ilyen eseteket a gyakorlatban már leírtak). Kétes helyzetekben, valamint az ilyen manipulációk elvégzésében való tapasztalat hiányában érsebészeti szakembert kell meghívni a műtétre. Célszerű boncoló ollóval boncolni az eret borító fasciális lemezt (tokot), tangenciálisan az ér alá juttatni a megfelelő Deschamps-tűt, és kétszer erős, nem felszívódó ligatúrával lekötni, anélkül, hogy kereszteznénk azt. Fontos megjegyezni, hogy a húgyvezeték is a műtéti területen található, általában a széles szalag hátsó szárnyához rögzítve, de néha (vérömlenyek, a parametriumban végzett beavatkozások) szabadon fekszik a parametriumban. A húgyvezeték sérülésének elkerülése érdekében a belső csípőartéria lekötésekor elengedhetetlen szabály nemcsak a tapintás, hanem a vizuális kontroll is, mivel a nagy vénák összenyomásakor "kattanó" tünetet adhatnak, hasonlóan ahhoz, amit a húgyvezeték ad tapintáskor.
• Rendkívül ritka, hogy csak a belső csípőartériák kétoldali lekötése hatékony, ami kétségtelenül rontja a reparáció körülményeit, de a beteg megmentésének egyetlen módja.
• A kapilláris vérzés hiánya a műtét során kedvezőtlen jel (perifériás erek görcse és trombózisa). Gyakorlatilag vértelen műtét után ebben az esetben vérzés léphet fel, amely gyakran relaparotomiát, további vérzéscsillapítást és drenázst igényel. A sebésznek szem előtt kell tartania, hogy még a legtechnikailag legmegfelelőbb szeptikus betegeknél végzett műtét során is előfordulhat intraabdominális vérzés és a DIC-szindróma progressziójával és hipokoaguláció kialakulásával járó sebvérzés. Az ilyen betegeknél az esetleges intraabdominális vérzés kontrollálása érdekében mindig, még minimális vérveszteség esetén is, nyitva kell hagyni a hüvelyi kupolát, és kerülni kell a gyakori vakvarratokat a bőrön és az aponeurosisban, ami lehetővé teszi a kiterjedt subaponeurotikus hematómák időben történő felismerését. A műtétet a hasüreg fertőtlenítésével és drenázsával fejezik be. A posztoperatív időszakban az APD-t 1-3 napig végzik, ami lehetővé teszi a mérgezés csökkentését és a váladék eltávolítását a hasüregből. A betegek késői felvételekor (szubakut hiszterogén szepszis, krónikus szepszis) az elsődleges góc szerepének csökkenésekor a következő esetekben javasolt a sebészeti kezelés:
  • a kis medence függelékeiben vagy szövetében gennyes folyamat jelenléte;
  • genny vagy vér kimutatása a hasüregből származó szúrás során;
  • régi méhperforáció gyanúja;
  • progresszív akut veseelégtelenség jelenléte, amelyet a kezelés nem enyhít;
  • aktív gennyes folyamat az elsődleges fókuszban;
  • a peritoneális irritáció jeleinek megjelenése.

A szepszis vagy szeptikus sokk megnyilvánulása bármilyen súlyosságú vagy lokalizációjú kismedencei szervek gennyes gyulladásos képződményeivel rendelkező betegeknél a sebészeti kezelés létfontosságú indikációjaként szolgál.

A kismedencei szervek gennyes gyulladásos betegségeiben szenvedő betegeknél a szepszis kialakulását általában rendkívül elhúzódó (több hónapon, néha több éven át tartó) konzervatív kezelés okozza, gyakran ismételt palliatív beavatkozásokkal.

A szepszis diagnózisa utáni sebészeti kezelést nem szabad késleltetni, mivel a szervezetben maradó gennyes góccal a betegség lefolyását bármikor bonyolíthatja a szeptikus sokk, a szepszisben a többszörös szerv elégtelenség hirtelen progressziója, valamint tromboembóliás szövődmények megjelenése. A szepszis ezen szövődményeinek bármelyike halálos kimenetelű.

A szepszisben szenvedő betegeknél gyors vizsgálatot végeznek, amelynek célja elsősorban a többszörös szervelégtelenség mértékének és formájának tisztázása, az extragenitális és gennyes gennyes gócok azonosítása, valamint a komplex kezelés, amely egyben a műtét előtti előkészítés is. Általában az intenzív kezelés megkezdésével a beteg állapota javul. Ez az idő alkalmas sebészeti beavatkozásra.

Szeptikus sokk kialakulása esetén a sebészeti kezelés egy rövid, de intenzív műtét előtti előkészítés után kezdődik, amely magában foglalja a sokk befolyásolásának és a beteg sokkból való kilábalásának minden patogenetikai aspektusát.

A szepszisben szenvedő betegek konzervatív kezelése intenzív terápiából áll, amely patogenetikailag befolyásolja a fő káros tényezőket.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]