A könnyszervek rhinogén betegségei: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az akut vagy krónikus nátha, allergiás orrnyálkahártya-gyulladás, az orrmelléküregek betegségei esetén a betegek gyakran panaszkodnak könnyezésre, szemviszketésre, vagy éppen ellenkezőleg, a szem nyálkahártyájának szárazságára. Ezeket a panaszokat a könnyszervek érintettsége okozza az orrüreg egyik vagy másik kóros folyamatában.

A könnyszervek meglehetősen összetett anatómiai és funkcionális rendszer, amely a könnyfolyadék termelésére és eltávolítására szolgál, könnymirigyekből és könnycsatornákból áll. Anatómiailag és funkcionálisan a könnyszervek szorosan kapcsolódnak az orrüreghez, további nedvességgel (könnyekkel) látják el annak nyálkahártyáját, ami biológiailag aktív és baktericid anyagokkal gazdagítja az orrnyálkahártya saját váladékát.

Anatómia és fiziológia. A könnymirigyek fő- és járulékos mirigyekre oszthatók. A fő mirigy két részből áll - orbitális és palpebrális -, a járulékos mirigyek az átmeneti redőben és a szemhéj kötőhártyájának a szemgolyó kötőhártyájába való átmeneténél helyezkednek el. Normális körülmények között csak a járulékos mirigyek működnek, amelyek naponta 0,5-1 ml könnyet választanak ki, így az úgynevezett precorneális filmet képezik a szaruhártya felszínén, amelynek állandó összetétele (12 összetevő), viszkozitása, páratartalma kiegyensúlyozott, így optikailag átlátszó marad. Ez a film létfontosságú szerepet játszik a szaruhártya védelmében a környezet káros részecskéitől, a szaruhártya megtisztításában a hámlott sejtes elemektől, és közegként szolgál, amelyen keresztül gázcsere történik a levegő és a szaruhártya között. A pislogási reflex egyfajta mechanizmusként szolgál a könnyek egyenletes eloszlásához a szemgolyó elülső pólusa mentén és tisztításához. A fő mirigy csak akkor kezd könnyet termelni, ha fokozott könnytermelésre van szükség (füst, maró gőzök, idegen testek jelenléte a légkörben, pszichoemocionális könnytermelés stb.).

A könnymirigyek beidegzési rendszere nagy klinikai és diagnosztikai jelentőséggel bír. A könnymirigyek szekréciós (paraszimpatikus) beidegzését a könnyideg végzi a felső nyálmirigy sejtjein keresztül. A könnyideg a szemidegben kezdődik - a háromosztatú ideg egyik ágában. Preganglionáris rostjai az intermedier ideg részét képezik, csatlakoznak az arcideghez, áthaladnak a ganglion genicularison, majd az arcideg egyik ágának részeként - a nervus petrosus major a pterygoideus csatornán keresztül eljut a ganglion pterygopalatine-ba, ahol az irreganglionális rostok posztganglionáris rostokká alakulnak át.

A posztganglionáris rostok a pterygopalatinális idegeken keresztül jutnak be a maxilláris idegbe, majd annak ágába, a zygomatikus idegbe, ahonnan az összekötő ágon keresztül a könnyidegbe jutnak, és elérik a könnymirigyet. A szem kötőhártyájában található szemideg ágainak érzővégződéseinek irritációja fokozott könnyezéshez vezet. Az arcidegbénulásban (károsodás, daganat okozta kompresszió a pterygopalatinális idegben stb.) a könnyezés zavara csak akkor jelentkezik, ha az arcideg a genicularis nyirokcsomó felett károsodik. A reflex könnyezés központja a nyúltvelőben, a mentális sírás központja pedig a talamuszban található, ahol a sírást kísérő arcmimisztikai mozgások központja is található. A könnymirigyeket a könnyidegeken keresztül táplált paraszimpatikus beidegzés mellett szimpatikus beidegzést is kap, amelynek rostjai a felső nyaki szimpatikus ganglionból eredő szimpatikus idegből eredő erek szimpatikus plexusán keresztül jutnak a könnymirigyekbe.

A könnyelvezető rendszer a szaruhártya felszínéről lemosott könnyeket és az azokban lévő részecskéket az orrüregbe vezeti, és a könnyáramból, a könnytóból, a könnypontokból (felső és alsó), a könnycsatornákból (felső és alsó), a könnyzsákból és a könnycsatornából áll.

Az orrgyógyászok számára a könnyzsák és a könnycsatorna a legérdekesebb, mivel sokan jártasak a könnycsatorna-műtét (dacryocystorhinostomia) működtetésében, és gyakran végzik is azt, amikor indokolt, kombinálva az orrüregen végzett rekonstrukciós beavatkozásokkal.

A könnyzacskó a belső szemzug bőre alatt található, a könnyzacskó árkának csontos mélyedésében, a belső szemhéjszalag elülső és hátsó térdei között. A könnyzacskó árkát a könnycsont könnyárnyalata és a maxilla homloknyúlványának árka alkotja. A könnycsont a szemüreg középső falának elülső részén található. Hátsó széle a papilláris lemezzel, felső széle a homlokcsont szemüregrészével, alsó széle hátul a maxilla szemüregfelszínével, elöl pedig az alsó orrkagyló könnynyúlványával kapcsolódik. A könnyzacskó csúcsa kissé a belső szemhéjszalag felett helyezkedik el, alsó vége pedig a könnyvezeték nasolacrimalisába torkollik. A könnyzacskó a tarsoorbitális fascia előtt, azaz a szemüregen kívül található; elöl és kívül egy fascia borítja, amely a csonthártyától a hátsó könnytarécnál kezdődik, és az elülső könnytarécig folytatódik. A könnyzsák függőleges mérete 1-1,5 cm, falai egy nyálkahártyából állnak, amelyet kétrétegű hengeres hám és szubmukózus szövet borít.

Könnycsatorna. A könnycsatorna felső része a csontos csatornában fekszik, az alsó (hártyás) rész csak külső oldalán rendelkezik csontos fallal, a többi oldalon az orrüreg nyálkahártyájával szomszédos. A csatorna hártyás részének hossza 12-14 mm. A csatorna az alsó orrkagyló alatt, az elülső és középső harmad határán egy hasított szájnyílással nyílik. A csatorna kijáratát az orrnyálkahártya vénás fonata veszi körül. Akut gyulladásos vagy vazomotoros-allergiás rhinitis esetén, amikor ez a vénás fonat megduzzad, a könnycsatorna szája bezárul, és könnyezés lép fel. Ugyanez a tünet jelentkezik a könnyzsák gyulladása esetén is - könnyhámhólyag-gyulladás.

A könnyhólyag-gyulladás két formában fordul elő: krónikus és akut - hurutos és flegmonás. Az orrnyálkahártya, valamint a nasolacrimalis csatorna és a könnyzacskó közötti szoros anatómiai kapcsolat miatt az utóbbi betegségei az orrnyálkahártya különféle betegségeivel, valamint a könnyzacskóval szomszédos területeken – az arcüregben, a könnyzacskót körülvevő csontokban, a szemhéjak gennyes gyulladásával, magával a könnymirigygel stb. – zajló gyulladásokkal együtt alakulhatnak ki. A krónikus könnyhólyag-gyulladás tartós könnyezéssel és gennyes váladékozással nyilvánul meg. Ezen tünetek mellett gyakran megfigyelhető a szemhéjgyulladás és a kötőhártya-gyulladás. A könnyzacskó területén a krónikus gyulladás legtöbb esetben duzzanat jelentkezik. A könnyzacskó megnyomásakor genny szabadul fel a könnypontokból. A szemhéjak nyálkahártyája, a félhold alakú redő és a könnyzacskó vérbő és ödémás. A nasolacrimalis csatorna elzáródik. Elhúzódó krónikus könnycsepp-gyulladás esetén a könnyzsák jelentősen megnyúlhat, elérve a cseresznye, mogyoró vagy akár dió méretét.

Az akut könnyfolyási gyulladás a legtöbb esetben a könnyzsák krónikus gyulladásának szövődménye, és tályog vagy flegmon - a könnyzsákot körülvevő szövet gennyes gyulladása - formájában jelentkezik. Csak ritka esetekben alakul ki elsősorban akut könnyfolyási gyulladás. Ilyen esetekben a gyulladásos folyamat leggyakrabban a maxilláris arcüregből, az rostacsont labirintusából vagy az orrnyálkahártyából terjed át a szövetekre, míg a könnyzsák területén, valamint az orr és az arc megfelelő oldalán súlyos bőrpír és rendkívül fájdalmas duzzanat alakul ki. A szemhéjak ödémásak, a szemhéjhasadék szűkült vagy teljesen bezárult. A kialakult tályog spontán megnyílik, és a folyamat teljesen megszűnhet, vagy sipoly maradhat vissza, amelyen keresztül hosszú ideig genny ürül.

A könnycsepp-gyulladás kezelése sebészeti. Kétféle sebészeti beavatkozás létezik: endonazális és külső. Az alábbiakban az endonazális West-módszer leírására összpontosítunk. A műtét célja széles anasztomózis létrehozása a könnyzsák és az orrüreg között. A West-műtét indikációi megegyeznek a külső könnycsepp-hólyag...

A műtétet ülő helyzetben, helyi érzéstelenítésben végzik - az orrnyálkahártya 10-20%-os kokain-adrenalin oldattal történő bekenése, majd ugyanezen oldat becsepegtetése a könnyzsákba. A szerző kizárja az infiltrációs endonazális érzéstelenítést, mivel az a már amúgy is szűk műtéti terület szűküléséhez vezet, ami bonyolítja a műtétet. Az egyéni intoleranciával járó magas kokainkoncentráció anafilaxiás sokkhoz vezethet, ezért a fő érzéstelenítés előtt toleranciavizsgálatot kell végezni az orrnyálkahártya ezen érzéstelenítő 1%-os oldatával történő bekenésével. Az alkalmazásos érzéstelenítéshez más érzéstelenítők is alkalmazhatók.

Az első szakasz: a középső orrkagyló előtti laterális orrfal nyálkahártyájának kimetszése a csontba ejtett bemetszésekkel az ABCD téglalapot határoló vonalak mentén. Az S területen fekvő nyálkahártyát leválasztják és eltávolítják, szabaddá téve az alatta lévő csontot. Ezután további bemetszéseket ejtenek, hogy a nyálkahártyából egy műanyag lebeny alakuljon ki. Ezeket a bemetszéseket az orrnyereg mentén lévő csontba is ejtik, az orrmelléküreg szélének megfelelő vonalak (BE és EF) mentén. A CBEF lebeny leválik az alatta lévő csontról, a CF vonal mentén behajtják, majd lefelé hajtják, aminek eredményeként a téglalapnak megfelelő helyzetet veszi fel.

A második szakasz egy csontnyílás kialakulása a maxilla frontális folyamatának hátsó részében. A csont egy darabban történő eltávolításához az előző szakaszban feltárt csonton két mély bemetszést ejtenek egyenes vésővel az AE és DF vonalakkal párhuzamosan, egymástól 1,5 cm távolságra, majd a csontot ugyanazzal a műszerrel, az első két bemetszésre merőlegesen, felülről az alsó felé vésik, és csontcsipesszel eltávolítják. Ennek eredményeként a könnyzacskó szabaddá válik.

A harmadik szakasz a könnyzacskó belső falának reszekciója. A szem belső sarkára gyakorolt nyomással a könnyzacskót az orrüregbe tolják, külső falát pedig függőleges bemetszéssel felnyitják. Ezen a bemetszésen keresztül a zacskó üregébe helyezett konchotómot használnak a belső fal reszekciójához. A könnyzacskó belső falán keletkező nyílás a mesterséges anasztomózis a könnyzacskó és az orrüreg között. Ezt követően a műtéti területet megvizsgálják a maradék csontdarabok jelenléte és eltávolítása szempontjából, a sebüreget a mikrobiotának megfelelő antibiotikumos oldattal mossák, majd a leválasztott B'CFE' lebenyét visszahelyezik a helyére (BCEF), és tamponnal lenyomják.

A tampont 3 nap elteltével eltávolítják. A posztoperatív időszakban az anasztomózis területén megjelenő granulációkat 2-5%-os ezüst-nitrát oldattal eloltják. A granulációk túlzott növekedése esetén kürettel, Hartmann orrcsipesszel vagy orrkonchotómmal távolítják el őket. Ahogy F. S. Bokshteyn (1924, 1956) megjegyezte, a West-műtét következtében krónikus könnycsepp-gyulladásban szenvedő betegek teljes és stabil felépülése az esetek 98%-ában következik be, a betegek 86%-ánál a könnyezés teljesen helyreáll.