Szívritmus- és ingerületvezetési zavarok: gyógyszerek

A kezelés nem mindig szükséges; a megközelítés az aritmia manifesztációitól és súlyosságától függ. A tünetmentes, nem magas kockázattal járó aritmiák nem igényelnek kezelést, még akkor sem, ha romló vizsgálati adatokkal jelentkeznek. Klinikai tünetek esetén terápiára lehet szükség a beteg életminőségének javítása érdekében. A potenciálisan életveszélyes aritmiák a kezelés indikációját jelentik.

A terápia a helyzettől függ. Szükség esetén antiaritmiás kezelést írnak fel, beleértve az antiaritmiás gyógyszereket, a kardioverziót-defibrillációt, a pacemaker beültetését vagy ezek kombinációját.

Arrhythmiák kezelésére használt gyógyszerek. A legtöbb antiarrhythmiás gyógyszer négy fő osztályba sorolható (Williams-osztályozás) a sejt elektrofiziológiai folyamataira gyakorolt hatásuk alapján. A digoxin és az adenozin-foszfát nem tartozik a Williams-osztályozásba. A digoxin lerövidíti a pitvarok és a kamrák refrakter periódusát, és vagotonikus hatású, aminek következtében meghosszabbítja az AV-csomón keresztüli átvezetést és annak refrakter periódusát. Az adenozin-foszfát lassítja vagy blokkolja az AV-csomón keresztüli átvezetést, és megszüntetheti az ingerületvezetést az AV-csomón keresztül az ingerületvezetés során.

Első osztály

A nátriumcsatorna-blokkolók (membránstabilizáló gyógyszerek) blokkolják a gyors nátriumcsatornákat, lassítva a gyors ioncsatornákkal rendelkező szöveteken (működő pitvari és kamrai szívizomsejtek, His-Purkinje rendszer) keresztüli vezetést. Az elektrokardiogramon hatásuk a P-hullám, a PR-komplex kiszélesedésében, az intervallum megnyúlásában vagy ezen jelek kombinációjában nyilvánulhat meg.

Az I. osztályt a nátriumcsatornák hatásainak fejlődési sebessége alapján osztják fel, az lb osztályt gyors kinetika, az lc - lassú, az ia - közepes sebesség jellemzi. A nátriumcsatorna-blokád kinetikája határozza meg azt a pulzusszámot, amelyen a gyógyszerek alcsoportjának elektrofiziológiai hatásai megjelennek. Mivel az lb osztályt gyors kinetika jellemzi, elektrofiziológiai hatásaik csak magas pulzusszámnál jelentkeznek. Emiatt a normál ritmusban és normális pulzusszámmal rögzített EKG nem tükrözi a szív "gyorscsatornás" szövetén keresztüli vezetés lassulását. Az lb osztályú gyógyszerek nem hatékony antiaritmiás szerek, és minimális hatással vannak a pitvari szövetre. Mivel az 1c osztályt lassú kinetika jellemzi, elektrofiziológiai hatásai bármilyen pulzusszámnál jelentkeznek. Így a normál ritmusban és normális pulzusszámmal rögzített EKG általában a "gyorscsatornás" szöveten keresztüli vezetés lassulását mutatja. Az 1c osztályú gyógyszerek hatékonyabb antiaritmiás szerek. Mivel az 1a osztályú gyógyszerek köztes kinetikával rendelkeznek, az ingerületvezetésre gyakorolt hatásuk a „gyorscsatornás” szöveten keresztül látható lehet, de normális ritmus és normális pulzusszám mellett készített EKG-n hiányozhat is. Az 1a osztályú gyógyszerek a repolarizáló káliumcsatornákat is blokkolják, növelve a „gyorscsatornás” szövet refrakter periódusát. Az EKG-adatok szerint ez a hatás a QT-intervallum megnyúlásában nyilvánul meg még normális pulzusszám mellett is. Az 1b és 1c osztályú gyógyszerek nem blokkolják közvetlenül a káliumcsatornákat.

Antiaritmiás gyógyszerek (Williams-osztályozás)

Készítmény

Adagok

Célkoncentráció

Mellékhatások

Hozzászólások

1a osztály. Alkalmazás: PES és PVCS, SVT és VT szupressziója, pitvarlebegés és kamrafibrilláció szupressziója

Dizopiranid	Intravénás alkalmazás: kezdetben 1,5 mg/kg 5 perc alatt, majd az infúziót óránként 0,4 mg/kg sebességgel kell folytatni. Szájon át történő alkalmazás (azonnali hatóanyag-leadású készítmény): 100 vagy 150 mg 6 óránként. Szájon át történő alkalmazás (lassított hatóanyag-leadású forma): 200-300 mg 12 óránként.	2-7,5 mcg/ml	Antikolinerg hatások (vizeletretenció, glaukóma, szájszárazság, kettős látás, gyomor-bélrendszeri rendellenességek), hipoglikémia, torsades de pointes, VT	A gyógyszert óvatosan kell alkalmazni károsodott bal kamrai funkciójú betegeknél. Veseelégtelenség esetén az adagot csökkentik. A mellékhatások a gyógyszer abbahagyásához vezethetnek. Ha a QRS-komplex kiszélesedik (>50%-kal <120 ms alapérték esetén, vagy >25%-kal >120 ms alapérték esetén), az infúziók számát vagy az adagot csökkenteni kell (vagy a gyógyszert abba kell hagyni). Az intravénás forma nem áll rendelkezésre az Egyesült Államokban.
Prokainamid	Intravénás alkalmazás: 10-15 mg/kg bólusban 25-50 mg/perc sebességgel, majd folyamatos infúzió 1-4 mg/perc sebességgel. Szájon át történő alkalmazás: 250-625 mg (néha akár 1 g-ig) 3-4 óránként.	4-8 g/ml	Artériás hipotenzió (intravénás adagolás esetén), szerológiai változások (főként AHA) a 12 hónapig szedők közel 100%-ánál, gyógyszer okozta lupus (ízületi fájdalom, láz, mellhártyagyulladás) a betegek 15-20%-ánál; agranulocitózis kevesebb mint 1%-ánál, pirouette típusú tachycardia, kamrai tachycardia	A lassú felszabadulású gyógyszerformák lehetővé teszik a gyakori adagolás elkerülését. Ha a komplex kiszélesedik (több mint 50%-kal, ha az alapérték <120 ms, vagy >25%-kal, ha az alapérték >120 ms), az infúziók számát vagy az adagot csökkenteni kell (vagy a gyógyszer adását abba kell hagyni).
Kinidin	Szájon át történő alkalmazás: 200-400 mg 4-6 óránként	2-6 mcg/ml	Hasmenés, kólika és puffadás, láz, thrombocytopenia, májműködési zavar, pirouette típusú tachycardia, VT, a mellékhatások teljes aránya 30%.	Ha a komplex kiszélesedik (több mint 50%-kal, ha az alapérték <120 ms, vagy >25%-kal, ha az alapérték >120 ms), az infúziók számát vagy az adagot csökkenteni kell (vagy a gyógyszer adását abba kell hagyni).

L b osztály. Alkalmazás: kamrai ritmuszavarok (VES, VT, VF) elnyomása

Lidokain	Intravénás alkalmazás: 100 mg 2 perc alatt, majd 4 mg/perc (2 mg/perc 65 év feletti betegeknél) sebességű infúzió.	2-5 mcg/l	Tremor, görcsök; nagyon gyors adagolás esetén álmosság, delírium, paresztézia	A toxicitás kockázatának csökkentése érdekében az adagot vagy az adagolások számát 24 óránként 2 mg/percre kell csökkenteni. A májon keresztül kiterjedt first-pass metabolizmus történik.
Mexiletin	Szájon át történő alkalmazás (azonnali hatóanyag-leadású készítmény): 100-250 mg 8 óránként. Szájon át történő alkalmazás (hosszított hatóanyag-leadású készítmény): 360 mg 12 óránként. Intravénás adagolás: 2 mg/kg 25 mg/perc sebességgel, majd folytassa az adagolást 250 mg-mal 1 óra alatt, 250 mg-mal a következő 2 órában, és folyamatosan 0,5 mg/perc sebességgel.	0,5-2 mcg/ml	Hányinger, hányás, remegés, görcsök	A hosszabbított hatóanyag-leadású orális és intravénás készítmények nem állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban.

1c osztály. Alkalmazás: PES és PVC, SVT és VT, AF vagy pitvarlebegés, valamint VF elnyomása

Flekainid

Szájon át történő alkalmazás: 100 mg 8-12 óránként. Intravénás adagolás: 1-2 mg/kg 10 perc alatt.

0,2-1 m kg/ml

Néha kettős látás és paresztézia; növeli a mortalitást azoknál a betegeknél, akiknél MI-t diagnosztizáltak tünetmentes vagy minimális tünetekkel járó VES-szel

Az intravénás forma nem érhető el az Egyesült Államokban. Ha a QRS-komplexus kiszélesedik (az alapállapotban >50%-kal <120 ms vagy az alapállapotban >25%-kal >120 ms), vagy a QTk-intervallum >550 ms-ra nő, az infúzió sebességét vagy az adagot csökkenteni kell (vagy a gyógyszer adását le kell állítani).

II. osztály (β-blokkolók). Alkalmazás: SVT (PES, ST, SVT, AF, pitvarlebegés) és kamrai aritmiák (gyakran adjuváns gyógyszerként) esetén

Propranolol

Szájon át történő alkalmazás: 10-30 mg naponta 3-4 alkalommal. Intravénás alkalmazás: 1-3 mg (szükség esetén 5 perc elteltével megismételhető).

III. osztály (membránstabilizáló gyógyszerek). Alkalmazás: bármilyen tachyarrhythmia, kivéve a "pirouette" típusú VT-t

Amiodaron	Szájon át 600-1200 mg/nap 7-10 napig, majd 400 mg/nap 3 hétig, majd fenntartó adag (ideális esetben 200 mg/nap). Intravénásan 150-450 mg 1-6 óra alatt (a sürgősségtől függően), majd fenntartó adag 0,5-2,0 mg/perc.	1-2,5 mcg/ml	Tüdőfibrózis (az 5 évnél hosszabb ideig kezelt betegek körülbelül 5%-ánál), ami halálos kimenetelű is lehet; QTk-intervallum megnyúlása; néha torsades de pointes, bradycardia	A gyógyszer nem kompetitív béta-adrenoblokkoló hatással rendelkezik, hosszú ideig blokkolja a kalcium- és nátriumcsatornákat. A refrakteritás meghosszabbodása miatt az amiodaron a teljes szív megfelelő repolarizációjához vezethet. Az intravénás forma a ritmus helyreállítására alkalmazható.
Azimilid	Szájon át történő alkalmazás 100-200 mg naponta egyszer	200-1000 ng/ml	„Piruett” típusú VT
Dofetilid	Intravénás alkalmazás 2,5-4 mcg/ml. Szájon át történő alkalmazás 500 mcg naponta kétszer, ha a kreatinin-kvencia > 60 ml/perc; 250 mcg naponta kétszer, ha a kreatinin-kvencia 40-60 ml/perc; 125 mcg naponta kétszer, ha a kreatinin-kvencia 20-40 ml/perc.	Nincs meghatározva	„Piruett” típusú VT	A gyógyszer ellenjavallt, ha az OTc több mint 440 ms-ig megnyúlik, vagy ha a CC < 20 ml/perc.
Ibutilid	Intravénás alkalmazás 60 kg-os vagy annál nagyobb testsúlyú betegeknek mg intravénás infúzióban, 60 kg-nál kisebb testsúlyú betegeknek 0,01 mg/kg 10 perc alatt, majd 10 perc elteltével ismételje meg, ha az első beadás hatástalan	Nincs meghatározva	„Piruett” típusú VT (az esetek 2%-ában)	A gyógyszert a pitvarfibrilláció gyakoriságának csökkentésére használják (a hatás a pulzusszám 40%-os csökkenésével és a pitvarlebegés 65%-os csökkenésével jelentkezik).
Szotalol	Szájon át történő alkalmazás 80-160 mg 12 óránként. Intravénás alkalmazás 10 mg 1-2 perc alatt.	0,5-4 mcg/ml	Hasonló a II. osztályhoz; csökkentheti a bal kamra működését és torsades de pointes-t okozhat	A gyógyszer egy béta-adrenoblokkoló; a racém (DL) forma II. osztályú tulajdonságokkal rendelkezik, a D-izomer domináns III. osztályú aktivitással rendelkezik. A klinikai gyakorlatban a sotalolnak csak a racém formáját alkalmazzák. A gyógyszert veseelégtelenség esetén nem szabad felírni.
Bretillium-tozilát	Intravénás alkalmazás: Kezdő adag 5 mg/kg, majd 1-2 mg/perc folyamatos infúzióban. MI esetén: Kezdő adag 5-10 mg/kg, amely ismételhető 30 mg/kg összdózisig. MI fenntartó adagja 5 mg/kg 6-8 óránként.	0,8-2,4 mcg/ml	Artériás hipotenzió	A gyógyszer II. osztályú tulajdonságokkal rendelkezik. A hatás 10-20 percen belül kialakulhat. A bretílium-tozilátot potenciálisan halálos kimenetelű refrakter kamrai tachyarrhythmiák (rezisztens VT, visszatérő VF) kezelésére használják, amelyekben általában a beadást követő 30 percen belül hatásos.

IV. osztály (kalciumcsatorna-blokkolók). Alkalmazás: az SVT megszüntetése, a pitvarfibrilláció és a pitvarlebegés gyakoriságának lassítása

Verapamil	Szájon át történő alkalmazás: 40-120 mg 3-szor, vagy hosszan tartó alkalmazás esetén 180 mg naponta egyszer, legfeljebb 240 mg naponta kétszer. Intravénás alkalmazás: 5-15 mg 10 perc alatt. Profilaktikus célból szájon át történő alkalmazás: 40-120 mg naponta 3-szor.	Nincs meghatározva	VT-ben szenvedő betegeknél kamrai fibrillációt (VF) okozhat; negatív inotrop hatása van	Az intravénás formát szűk kamrai komplexumú tachycardia, beleértve az AV-csomóból származó tachycardiát is, leállítására használják (a hatékonyság gyakorisága közel 100%, ha 5-10 mg intravénásan 10 percig alkalmazzák).
Diltiazem	Szájon át történő alkalmazás (lassan felszabaduló készítmény) 120-360 mg naponta egyszer. 5-5 mg/óra intravénás adagolása legfeljebb 24 órán keresztül	0,1-0,4 mcg/ml	VT-ben szenvedő betegeknél kamrai kamrát válthat ki; negatív inotrop hatása van	Az intraartikuláris formát leggyakrabban a kamrai frekvencia csökkentésére alkalmazzák pitvarfibrilláció vagy pitvarlebegés esetén.

Egyéb antiaritmiás gyógyszerek

Adenozin-foszfát	6 mg gyors intravénás bólusban, szükség esetén kétszer ismételve, legfeljebb 12 mg-ig. A bólust 20 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban kell feloldani.	Nincs meghatározva	Átmeneti nehézlégzés, mellkasi kellemetlen érzés, arcpír (az esetek 30-60%-ában), hörgőgörcs	A gyógyszer lassítja vagy blokkolja az ingerületvezetést az AV-csomó szintjén. A hatás időtartama rendkívül rövid. Ellenjavallatok közé tartozik a hörgőasztma és a magas fokú AV-blokk. A dipiridamol fokozza a gyógyszer hatását.
Digoxin	Intravénás alkalmazás: telítő dózis 0,5 mg. Szájon át történő alkalmazás (fenntartó adag) 0,125-0,25 mg/nap	0,8-1,6 mcg/ml	Étvágytalanság, hányinger, hányás és gyakran súlyos arrhythmiák (kamrai extraszisztolé, kamrai tachycardia; pitvari extraszisztolé, sinus tachycardia; másod- és harmadfokú AV-blokk, valamint ezen arrhythmiák kombinációi)	Ellenjavallatok közé tartozik az anterográd vezetési pálya vagy működő járulékos pályák jelenléte (WPW-szindróma manifesztációja); túlzott hatás alakulhat ki a kamrai szívizomra (a digoxin csökkenti a refrakter periódust a járulékos vezetési pályák sejtjeiben).

Az 1a és 1c osztályú gyógyszerek alkalmazásának fő indikációja az SVT, az összes I. osztályú gyógyszer esetében pedig a VT. A legveszélyesebb mellékhatás a proaritmiás, azaz a gyógyszer bevétele által okozott aritmia, amely súlyosabb, mint az előző. Az 1a osztályú gyógyszerek "pirouette" típusú VT kialakulását válthatják ki, az 1a és 1c osztályú gyógyszerek pedig olyan mértékű pitvari tachyarrhythmiát okoznak, amely 1:1 arányú pitvar-kamrai átvezetést eredményez, a kamrákba történő átvezetés gyakoriságának jelentős növekedésével. Az I. osztályú gyógyszerek mindegyike súlyosbíthatja a VT-t. Emellett hajlamosak a kamrai összehúzódás elnyomására is. Mivel az I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek ezen mellékhatásai gyakrabban fordulnak elő organikus szívbetegségben szenvedő betegeknél, általában ezek a gyógyszerek nem ajánlottak ilyen betegek számára. Ezeket a gyógyszereket általában csak olyan betegeknek írják fel, akiknek nincs strukturális szívbetegségük, vagy strukturális patológiájuk van, és nincs alternatív kezelésük.

II. osztály

A II. osztályú gyógyszereket a béta-adrenerg blokkolók képviselik, amelyek elsősorban a lassú csatornákkal rendelkező szövetekre (az SA és AV csomókra) hatnak, ahol csökkentik az automatizmust, lassítják a vezetési sebességet és meghosszabbítják a refrakter periódust. Ennek eredményeként a szívfrekvencia lelassul, a PR-intervallum meghosszabbodik, és az AV csomó gyakori pitvari depolarizációkat végez alacsonyabb frekvencián. A II. osztályú antiaritmiás szereket elsősorban a szívverés zavarainak (SVT) kezelésére használják, beleértve a sinus tachycardiát, az AV csomó szintjén történő re-entry-t, a pitvarfibrillációt és a pitvarlebegést. Ezeket a gyógyszereket a VT kezelésére is használják a kamrafibrilláció (VF) küszöbének növelése és a béta-adrenerg receptor stimuláció kamrai proaritmogén hatásainak csökkentése érdekében. A béta-adrenerg blokkolók általában jól tolerálhatók; mellékhatások közé tartozik a gyors fáradtság, az alvászavarok és az emésztőrendszeri rendellenességek. Ezek a gyógyszerek ellenjavalltak hörgőasztmában szenvedő betegeknél.

III. osztály

Ezek főként kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek meghosszabbítják az akciós potenciál időtartamát és a refrakteritást mind a gyorscsatornás, mind a lassúcsatornás szövetben. Ennek eredményeként a szív összes szövetének a nagyfrekvenciás impulzusok vezetési képessége gátlódik, de maga a vezetés nem szenved jelentősen. Mivel az akciós potenciál meghosszabbodik, az automatizmus gyakorisága csökken. Az elektrokardiogramban a vezető változás a QT-intervallum megnyúlása. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszereket az SVT és a VT kezelésére használják. A III. osztályba tartozó gyógyszerek proaritmia, főként a "pirouette" típusú VT kockázatát hordozzák magukban.

IV. osztály

Magában foglalja a nem-dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkolókat, amelyek gátolják a kalciumfüggő akciós potenciált a lassú kalciumcsatornákat tartalmazó szövetekben, ezáltal csökkentve az automatizmust, lassítva az ingerületvezetési képességet és meghosszabbítva a refrakterist. A szívfrekvencia lelassul, a PR-intervallum meghosszabbodik, és az AV-csomó alacsonyabb frekvencián vezeti a pitvari impulzusokat. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszereket elsősorban az SVT kezelésére használják.