A szívelégtelenség diagnózisa

A bal kamrai szívelégtelenség diagnózisa

Klinikai vizsgálat. A szív- és érrendszer fizikális vizsgálata során a bal kamra elégtelensége a bal kamra megnagyobbodásában, kopogtatás során pedig a relatív szívtompulat határainak balra történő kiszélesedésében nyilvánul meg. A szívizom összehúzódási képességének csökkenését mind a tompa szívhangok, nagyobb mértékben a csúcsi első hang, mind a további hangok megjelenése jelzi: a protodiasztolés harmadik hang (a szív bal oldali részeiben megnövekedett nyomás és a csökkent szívizomtónus miatt) és a presisztolés negyedik hang. Ez utóbbi a bal pitvarban megnövekedett nyomás és mintegy pitvari szisztolé hallgatózása eredményeként jelenik meg. A III. és IV. hangot a szív csúcsán hallgatózzák, ezek gyakran összeolvadnak és az úgynevezett összegző galopp ritmust alkotják. Gyakran a harmadik és negyedik hangot egészséges gyermekeknél is hallgatózzák, különösen a vegetatív ellátás vagotoniás orientációja esetén. Normális szívhatárok és a szívelégtelenség egyéb jeleinek hiányában ezek a jelenségek fiziológiásnak tekinthetők.

Instrumentális módszerek. A bal kamrai elégtelenség diagnosztikája szintén instrumentális vizsgálati módszerek adatain alapul. Így a leginformatívabbak ebből a szempontból az EKG-adatok: a bal pitvar, a bal kamra mérete és az ejekciós frakció. Bal kamrai elégtelenség esetén ezek a mutatók jelentősen változhatnak. A bal pitvar üregének kifejezett növekedése általában a pulmonális keringés nagyfokú túlterhelését tükrözi, és egybeesik a pulmonális hipertónia klinikai tüneteivel. A bal pitvar növekedése bizonyos esetekben fontosabb, mint a bal kamra üregének növekedése. Kétségtelen, hogy a bal kamra összehúzódási funkciójának csökkenésének leginformatívabb echokardiográfiai mutatója az ejekciós frakció változása, átlagosan 65-70%, ez a bal kamra végszisztolés és végdiasztolés átmérőjének származéka. Így minél kisebb a különbség ezen értékek között, azaz minél kisebb a bal kamra falainak mozgékonysága, annál kifejezettebbek a bal kamrai típusú pangásos jelenségek.

A vizsgálat elengedhetetlen és kötelező kiegészítése a Doppler-echokardiográfia, amely lehetővé teszi a véráramlás sebességének, a szívüregekben lévő nyomásnak, a kóros véráramlás jelenlétének és térfogatának meghatározását.

Mielőtt az echokardiográfia széles körben elterjedt volna a klinikai gyakorlatban, a szívizom-összehúzódás csökkenését a szívizom-fluoroszkópia során a szív pulzusának csökkenése alapján ítélték meg. Jelenleg pedig a radiológiai vizsgálati módszert nem szabad elfelejteni, legalábbis azért, mert a mellkasröntgen során váratlan eltérések merülhetnek fel. Ezért a három vetületben (közvetlen és két ferde) végzett szívröntgennek ki kell egészítenie a többi vizsgálati módszert. A szív méretének növekedésének objektív mutatója a kardiotorakális index növekedése, amelyet a szívárnyék átmérőjének és a mellkas átmérőjének aránya határoz meg. Normális esetben a kardiotorakális index átlagosan nem haladja meg az 50%-ot, bár minden korosztályra vannak bizonyos standard mutatók. A kisgyermekek kivételt képezhetnek; néha, a puffadás hátterében, a rekeszizom magas helyzete miatt a szívárnyék átmérőjének növekedésének utánzása lehetséges.

Kétségtelen, hogy az EKG informatív vizsgálati módszer volt és marad, mivel az EKG-felvételi technika objektív, és nem függ annyira a kutató szakértelmétől és képzettségétől, mint az echoCG és a radiográfia.

Mivel a bal kamrai elégtelenség szükségszerűen a szív bal oldali részeinek növekedését (túlterhelését) jelenti, a megfelelő változásokat az EKG-n is észlelik.

Az EKG a bal pitvari túlterhelés jeleit mutatja: a P-hullám időtartamának növekedése, a P- hullám alakjának megváltozása (kettős púposság az I, V1 elvezetésekben), kifejezett negatív fázis jelenléte a V1 elvezetésben; a bal kamrai túlterhelés jelei is kimutathatók: R6 a V6-ban > R5 a V5-ben > R4 a V4-ben > 25 mm; másodlagos ST-T szegmens elváltozások a bal mellkasi elvezetésekben.

A bal pitvar megnagyobbodásának elektrokardiográfiás jelei (P-mitrale) már a bal kamrai elégtelenség kellően kifejezett klinikai tüneteivel jelentkeznek, azaz bizonyos mértékig a bal pitvar megnagyobbodása a pulmonális keringésben megnövekedett nyomás jele. A pulmonális keringésben megnövekedett nyomás a jobb oldali szakaszok, különösen a jobb pitvar túlterheléséhez vezet.

Egyes EKG-jellemzők morfológiai okra (alapra) utalhatnak a kimutatott változásokra. Így a bal kamra izomtömegének növekedésével a falak hipertrófiája miatt a QRS-komplex feszültségének mérsékelt növekedése, valamint az ST- szakasz eltolódása az izolin alá (depresszió)lehetséges, ami a bal kamrai szívizom egyidejű szubendokardiális ischaemiájának jele.

A bal pitvar és a bal kamra megnagyobbodásának jelei mellett a jobb pitvari túlterhelés jelei is láthatók a P-hullám éles pozitív fázisának megjelenése és a bal kamra szubendokardiális ischaemiájának jelei formájában, az ST- szegmens depressziója formájában a V6 ólomban.

Ezekben az elvezetésekben az is lehetséges (de nem feltétlenül), hogy a koszorúér-véráramlás relatív hiánya miatt mélyült O-hullám jelenjen meg.

Kardioszklerózis esetén, például pangásos kardiomiopátia vagy krónikus szívizomgyulladás esetén, amely kardioszklerózishoz vezet, a QRS-komplexek feszültsége csökkenhet a standard elvezetésekben, és aQS forma megjelenése lehetséges a V1-V3-4 elvezetésekben.

A jobb kamrai szívelégtelenség diagnózisa

Klinikai vizsgálat. A szív- és érrendszer fizikális vizsgálata során az ütőhangszerek jobbra tágíthatják a relatív szívtompaság határait, de még a jobb kamra üregének jelentős növekedése esetén is hangsúlyosabb a bisztinális szívpúp. A jobb kamra megnagyobbodásával és térfogati túlterhelésével (szívimpulzus) járó epigasztrikus pulzációt tapintással határozzuk meg.

A szív auskultációs változásai az alapbetegség jellegétől függenek. Pulmonális hipertónia esetén a második hang bizonyos jellegzetes változásai megjelennek a bal oldali második bordaközi térben. Ilyen jel lehet a második hang felhasadása, amelyet egészséges egyéneknél normális esetben belégzéskor észlelnek, mivel belégzéskor a pulmonális artéria billentyűjének záródása késik. A második hang ilyen „normális” felhasadása belégzéskor csak a bal oldali második bordaközi térben hallható fekvő helyzetben. Ha a második hang felhasadása a csúcson is hallható, akkor a beteg pulmonális hipertóniában szenved. A pulmonális hipertónia további fokozódásával a második hang aorta- és pulmonális komponensei összeolvadnak, a második hang hangsúlyosabbá válik, és magas pulmonális hipertónia esetén fémes árnyalatot vesz fel, ami a primer pulmonális hipertóniára, valamint a szekunder, különösen az Eisenmenger-szindrómára jellemző.

Érdekes hallgatózási tünet a szegycsont bal szélén hallható zaj, amelynek maximális halláspontja a szegycsont alsó harmadában található. Ez a tricuspidalis regurgitáció következtében keletkezik, amelyet a tricuspidalis billentyű relatív elégtelensége okoz. Ha a jobb kamrai elégtelenség oka halvány defektusok, különösen az interventricularis septum defektusa volt, akkor ez a zaj összeolvad a fő zajjal (leállási zaj), és nem differenciálódik. Ha a jobb kamrai elégtelenség más okból, például hipertrófiás kardiomiopátia miatt alakult ki, akkor a tricuspidalis regurgitáció zaja hallható, de jelentősen csökken a szívelégtelenség mértékének csökkenésével párhuzamosan a máj méretének csökkenésével (általában gyógyszeres kezelés hátterében).

Instrumentális módszerek.

A jobb kamrai elégtelenség echokardiográfiai és radiológiai jeleit a jobb kamra és a jobb pitvar üregének növekedése tükrözi.

A szívelégtelenség súlyosságának felmérésekor nem szabad megfeledkezni a fizikális vizsgálat általános módszereiről, különösen a vérnyomás jellemzőiről. A szívelégtelenség vérnyomásmutatói jelezhetik a beteg állapotának súlyosságát. Így a perctérfogat csökkenése a szisztolés nyomás csökkenéséhez vezet. Jó pulzusnyomás-mutatók (40-50 mm Hg) esetén azonban a beteg közérzete (nem az állapot - mint a közvetlen prognózis mutatója, az alapbetegségtől függően) kielégítő vagy akár jó is lehet. A teljes perifériás érrendszeri ellenállás (TPVR) növekedésével a véráramlás lassulása, a keringő vér térfogatának növekedése és a szívelégtelenség kialakulását meghatározó egyéb tényezők miatt megnő a diasztolés nyomás, ami biztosan befolyásolja a beteg közérzetét, mivel a perctérfogat csökken. Hányinger vagy hányás, hasi fájdalom (jobb kamrai elégtelenség), nedves köhögés megjelenése vagy súlyosságának fokozódása (bal kamrai elégtelenség) lehetséges.

A szívelégtelenség differenciáldiagnózisa

A szívelégtelenség szindróma differenciáldiagnosztikája csak figyelmetlen vizsgálattal és az állapot egyes tüneteinek alábecsülésével nehézkes. Így a gyakorlati munkában gyakran kell olyan helyzettel foglalkozni, amikor a régóta fennálló hasi fájdalom és hányás panaszait, amelyek általában fizikai megterhelés után jelentkeznek, gasztroenterológiai patológia jeleinek tekintik, holott az állapot megfelelő felméréséhez csak a beteg hozzáértő és teljes körű fizikális vizsgálata szükséges.

Van egy másik szélsőség is: a fokozott fáradtságra, esetleg légszomjra vonatkozó panaszok megfelelő fizikai aktivitás mellett a nem képzett gyermekeknél és serdülőknél a szív dekompenzációjának jelei.

Bizonyos esetekben (egyes gyermekkori fertőzések súlyos lefolyása, szövődményes tüdőgyulladás, szepszis stb.) a szívelégtelenség az alapbetegség szövődménye. A szívelégtelenség tünetei a betegségből való felépülés hátterében fordított fejlődésen mennek keresztül.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]