Szívelégtelenség kezelése

A szívelégtelenség kezelése a szívizom összehúzódási képességének növelésére, a pangás (folyadékretenció) megszüntetésére, a belső szervek működésének és a homeosztázis normalizálására irányul. Természetesen kötelező feltétel a szívelégtelenséget okozó alapbetegség kezelése.

A krónikus szívelégtelenség kezelésének általános taktikája és alapelvei

A krónikus szívelégtelenség kezelésének céljai a következők:

• a betegség tüneteinek megszüntetése - légszomj, szívdobogás, fokozott fáradtság, folyadékretenció a szervezetben;
• célszervek (szív, vesék, agy, erek, izmok) védelme a károsodástól:
• az életminőség javítása;
• a kórházi kezelések számának csökkentése:
• javítja a prognózist (meghosszabbítja az életet).

A gyakorlatban ezek közül az elvek közül leggyakrabban csak az elsőt követik, ami a dekompenzáció gyors visszatéréséhez és a rehospitalizációhoz vezet. Az „életminőség” fogalmát külön kell meghatározni. Ez a beteg azon képessége, hogy ugyanolyan teljes életet éljen, mint egészséges társai, akik hasonló társadalmi, gazdasági és éghajlati körülmények között vannak. Az életminőség változásai nem mindig párhuzamosak a klinikai javulással. Így a diuretikumok felírása klinikai javulással jár, de a WC-hez „kötözés” szükségessége, a gyógyszerek mellékhatásai rontják az életminőséget.

A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek komplex kezelésében fontos szerepet játszik a betegek fizikai rehabilitációja. A fizikai aktivitás éles korlátozása csak a bal kamrai elégtelenség kialakulása során indokolt. Akut helyzeten kívül az aktivitás hiánya a vázizmok szerkezeti változásaihoz vezet, amelyek maguk is megváltoznak krónikus szívelégtelenségben, detraining szindrómában, és ennek következtében a fizikai aktivitás képtelenségében. A mérsékelt fizikai aktivitás (séta, futópad, kerékpározás - idősebb gyermekeknél) természetesen a terápia hátterében lehetővé teszi a neurohormonok tartalmának csökkentését, a gyógyszeres kezeléssel szembeni érzékenység és a terheléstűrő képesség növelését, következésképpen pedig az érzelmi tónus és az életminőség javítását.

II B-III stádiumú szívelégtelenség esetén szigorú ágynyugalom javasolt: a gyermek minden mozgást az ágyban orvosi személyzet vagy szülők segítségével végez. Ez a rendszer a tromboembóliás szövődmények megelőzésére szükséges, különösen gyulladásos folyamat okozta szívizomkárosodás esetén.

Egy hosszabb kezelési mód az ágynyugalom, amely a gyermek önálló mozgását feltételezi az ágyban. A gyermek 45 percig olvashat, rajzolhat és végezhet iskolai feladatokat. Ez a kezelési mód átmeneti változata, IIB stádiumú szívelégtelenség esetén írják fel, amikor pozitív dinamika jelenik meg.

IIA stádiumú szívelégtelenség esetén könnyű ágynyugalom javasolt, amely lehetővé teszi a gyermek számára, hogy a WC-be, a játszószobába és az étkezőbe menjen. Pozitív dinamikára való hajlam és a nyugalmi állapotban jelentkező szívelégtelenség jeleinek gyakorlatilag hiánya esetén szobapihenőt írnak elő.

A fizikai pihenés mellett a gyermeknek a pszichéjére kíméletesebb környezetet és egyéni gondoskodást kell biztosítani. A legjobb megoldás, ha a gyermeket külön szobába helyezzük, a szülei bevonásával a gondozásába.

Az oxigénterápia nagy jelentőséggel bír: az idősebb gyermekek párásított oxigént kaphatnak oxigénrendszerből, a kisebbeket oxigénsátorban helyezik el.

Diéta szívelégtelenség esetén

A szívelégtelenség táplálkozása, a termékek életkorral összefüggő jellemzőin túl, azt javasolja, hogy lehetőleg gőzölgő ételeket fogyasszunk, kizárva az extrakciós anyagokat: fűszereket, sült ételeket, erős teát, kávét, füstölt húsokat, zsíros húsokat, halat, kaviárt stb. Korlátozzuk vagy kizárjuk azokat a termékeket, amelyek hozzájárulnak a puffadás kialakulásához: bab, borsó, káposzta, néha fekete kenyér stb. Ajánlott szélesebb körben káliumsókat tartalmazó termékeket használni, például sárgabarackot, szárított sárgabarackot, aszalt szilvát. A burgonyával, mint káliumsókban gazdag termékkel, óvatosabbnak kell lennünk, mivel a termék magas keményítőtartalma, valamint az édességek, péksütemények magas szénhidráttartalma hozzájárul a bélmozgás csökkenéséhez és székrekedéshez vezethet, ami jelentősen ronthatja a beteg állapotát, aki szintén kénytelen hipodinámiás állapotban lenni. Ennek fényében tanácsos erjesztett tejtermékeket (kefir, joghurt), valamint zöldségleveket felírni. Súlyos esetekben az étkezések száma 4-5-szörösére vagy több alkalommal is növelhető. Az utolsó étkezésnek 2-3 órával lefekvés előtt kell lennie.

A szívelégtelenség IIA stádiumától kezdődően az étkezési só mennyisége napi 2-4 g-ra korlátozódik. A IIB és III stádiumban, kifejezett ödémás szindróma esetén rövid ideig kloridmentes diéta írható fel. Ezenkívül, kifejezett ödémás szindróma esetén 7-10 naponta 1-2 alkalommal böjtnapokat kell tartani, beleértve a túrót, tejet, aszalt gyümölcskompótokat, almát, mazsolát (vagy aszalt sárgabarackot) és gyümölcslevet az étrendben. A böjtnapok célja a szív és más szervek munkájának enyhítése csökkentett étel- és folyadékmennyiség mellett.

Ugyanakkor, bizonyos típusú élelmiszerek korlátozása mellett, ha lehetséges, be kell tartani egy „kardiotróf” étrendet, amely megnövekedett mennyiségű teljes értékű és könnyen emészthető fehérjét tartalmaz.

A vízfogyasztási rendszer bizonyos korlátozásokat igényel, a szívelégtelenség IIA stádiumától kezdve, figyelembe véve a diurézist: az elfogyasztott és kiválasztott folyadék mennyiségét. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a folyadékbevitel napi szükségletének több mint 50%-ával történő korlátozása nem biztosítja a "metabolikus" vizeletmennyiség képződését, a szervezetben méreganyagok visszatartása következik be, ami hozzájárul a szívelégtelenségben szenvedő beteg állapotának és jólétének romlásához.

A szívelégtelenség gyógyszeres kezelése

Az utóbbi években némileg megváltozott a szívelégtelenség kezelésével kapcsolatos hozzáállás. Olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek a szívelégtelenség szindróma patogenezisének különböző láncszemeit célozzák meg.

Szívglikozidok

A gyógyszerek egyik fő csoportja a szívglikozidok - növényi eredetű kardiotonikus szerek (gyűszűvirág, gyöngyvirág, tengeri hagyma, tavaszi adonis stb.), amelyek a következő hatásmechanizmusokkal rendelkeznek:

• pozitív inotrop hatás (fokozott szívizom-kontraktilitás);
• negatív kronotrop hatás (a pulzusszám lassulása);
• negatív dromotrop hatás (a vezetés lassulása);
• pozitív bathmotrop hatás (a heterotóp automatizmus fókuszainak fokozott aktivitása).

A szívglikozidok fokozzák a glomeruláris filtrációt és fokozzák a bél perisztaltikáját.

A szívglikozidok a receptorkészülékre gyakorolt specifikus hatás révén hatnak a szívizomra, mivel a beadott gyógyszernek csak körülbelül 1%-a koncentrálódik a szívizomban. Az 1990-es években megjelentek olyan tanulmányok, amelyek a digoxin korlátozott alkalmazását javasolták, nem glikozid inotrop stimulánsokkal való helyettesítésével. Ez a gyakorlat nem terjedt el széles körben, mivel az ilyen gyógyszerekkel nem lehet hosszú távú kezeléseket végezni, így a klinikai gyakorlatban csak a szívizom-összehúzódást fokozó gyógyszerek maradtak fenn. A digoxin jó hatásának előrejelzői a 25%-nál kisebb ejekciós frakció, az 55%-nál nagyobb kardiotorakális index és a krónikus szívelégtelenség nem ischaemiás oka.

A szívglikozidok kötődhetnek a véralbuminhoz, majd főként a bélben szívódnak fel, lassabban hatnak (digoxin, digitoxin, izolanid), és főként krónikus szívelégtelenség esetén javallottak, miközben kiderül, hogy a digitoxin részben digoxinná alakul. Ezenkívül a digitoxin toxikusabb, ezért a digoxint a klinikai gyakorlatban is alkalmazzák. A digoxin mennyiségét több módszerrel számítják ki. Megjelenítjük a klinikai gyakorlatunkban alkalmazott módszert: a digoxin telítési dózisa 0,05-0,075 mg/testtömegkg 16 kg-ig és 0,03 mg/testtömegkg 16 kg felett. A telítési dózist 1-3 napig, naponta 3 alkalommal adják be. A napi fenntartó dózis a telítési dózis 1/6-1/5-e, 2 adagban adják be. A receptlapon fel kell tüntetni azt a pulzusszámot, amelynél a digoxint nem szabad adni. Így a digoxint kapó beteg állandó orvosi felügyelet alatt áll. Az ilyen felügyeleti igény annak a ténynek köszönhető, hogy a digoxin farmakológiai tulajdonságai könnyen változnak különböző tényezők hatására, és lehetséges a gyógyszer egyéni túladagolása. B. E. Votchal szerint „a szívglikozidok olyanok, mint a kés a terapeuta kezében”, és a szívglikozidok felírása klinikai kísérlet lehet, amelynek során „kitartóan és fáradságosan kell kiválasztani a legmegfelelőbb szívglikozid szükséges adagját minden egyes esetben”. Krónikus szívelégtelenség esetén a szívglikozidokat már a IIA stádiumban felírják.

A vérfehérjékhez nem kötődő szívglikozidok gyorsan hatnak, és intravénásan adják be. Ezeket a gyógyszereket [sztrofantin-K, gyöngyvirágglikozid (korglikon)] elsősorban akut vagy tünetekkel járó szívelégtelenség (súlyos fertőzések, súlyos szomatikus patológia) esetén javallják. Figyelembe kell venni, hogy a sztrofantin-K közvetlenül az AV-átmenetre hat, gátolja az ingerületvezetést, és ha a dózist helytelenül számítják ki, szívmegállást okozhat. A gyöngyvirágglikozidnak (korglikon) nincs ilyen hatása, ezért jelenleg ez a gyógyszer az előnyben részesített.

Az 1970-es évek közepén jelentek meg az ACE-gátlók a klinikai gyakorlatban. Ezen gyógyszerek alkalmazásának fő fiziológiai jelentése a következő: az ACE aktivitásának blokkolásával a beadott gyógyszercsoport az angiotenzin II, egy erős érszűkítő, sejtszaporodást stimuláló anyag képződésének zavarához vezet, ami más neurohormonális rendszerek, például az aldoszteron és a katekolaminok aktiválódását is elősegíti. Ezért az ACE-gátlók értágító, diuretikus, antitachycardiás hatásúak, és lehetővé teszik a sejtek proliferációjának csökkentését a célszervekben. Értágító és diuretikus hatásukat tovább fokozza a bradikinin pusztulásának blokkolása, amely serkenti az értágító és vese prosztanoidok szintézisét. A bradikinin-tartalom növekedése blokkolja a szívizomban, a vesékben és az ér simaizmaiban a szívelégtelenségben bekövetkező visszafordíthatatlan változások folyamatait. Az ACE-gátlók különleges hatékonyságát a keringő neurohormonok fokozatos blokkolására való képességük határozza meg, ami nemcsak a betegek klinikai állapotának befolyásolását teszi lehetővé, hanem a célszervek védelmét is a krónikus szívelégtelenség progressziója során bekövetkező visszafordíthatatlan változásoktól. Az ACE-gátlók alkalmazása már a krónikus szívelégtelenség kezdeti szakaszában javallt. Jelenleg Oroszországban négy ACE-gátló (kaptopril, enalapril, ramipril, trandolapril) hatékonysága (pozitív hatás a tünetekre, az életminőségre, a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisára) és biztonságossága teljes mértékben bizonyított. A gyermekgyógyászati gyakorlatban a kaptoprilt alkalmazzák legszélesebb körben. A gyógyszer nem vérnyomáscsökkentő dózisait írják fel, napi 0,05 mg/kg-ot, 3 adagban. A gyógyszer alkalmazásának időtartama a hemodinamikai indikációktól függ. Mellékhatások - köhögés, azotémia, hiperkalémia, artériás hipotenzió - viszonylag ritkán fordulnak elő.

Vízhajtók

A bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából a diuretikumok a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére szolgáló legkevésbé tanulmányozott gyógyszerek. Ez nagyrészt annak köszönhető, hogy a deontológiai kódex szerint lehetetlen placebo-kontrollos vizsgálatokat végezni, mivel a kontrollcsoportba tartozó krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek nyilvánvalóan nem kaphatnak diuretikumokat. A diuretikumok kinevezéséről való döntéskor fontos, hogy az orvos leküzdje azt a sztereotípiát, amely a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek számára a diuretikumok felírását diktálja. Határozottan meg kell érteni, hogy a diuretikumok csak olyan krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél javallottak, akiknél a szervezetben a folyadékretenció klinikai tünetei és jelei jelentkeznek.

A diuretikumok elősegítik a szív térfogati tehermentesítését. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek felírásakor azonban az alábbi rendelkezések elővigyázatosságot igényelnek:

• A diuretikumok aktiválják a krónikus szívelégtelenség progressziójához hozzájáruló neurohormonokat, különösen a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválásával:
• A diuretikumok elektrolitzavarokat okoznak.

Ezen rendelkezéseket figyelembe véve a diuretikumok nem sorolhatók a krónikus szívelégtelenség kezelésének patogenetikailag indokolt eszközei közé, de továbbra is a kezelés szükséges részét képezik. Jelenleg a diuretikumok felírásának alapelvei a következők: a diuretikumok ACE-gátlókkal történő együttes alkalmazása, az adott beteg számára leggyengébb hatásos diuretikum felírása. A diuretikumokat naponta, minimális dózisban kell felírni, amely lehetővé teszi a szükséges pozitív diurézis elérését.

A vízhajtók „sokk” dózisainak néhány naponta történő felírásának gyakorlata hibás, és a betegek nehezen tolerálják.

A diuretikumokkal történő kezelés taktikája két fázisból áll.

• Aktív fázis - a felesleges folyadék eltávolítása, amely ödéma formájában jelentkezik. Ebben a fázisban a bevitt folyadékhoz képest a kiválasztott vizelet feleslegével kell kényszerített diurézist létrehozni.
• A beteg optimális kiszáradásának elérése után megkezdődik a kezelés fenntartó szakasza. Ebben az időszakban a fogyasztott folyadék mennyisége nem haladhatja meg a kiürült vizelet mennyiségét.

A diuretikumok hatásmechanizmusában a nefronban lejátszódó folyamatoknak tulajdonítják a fő jelentőséget. A diuretikumokat általában a szívelégtelenség II. B-III. stádiumától kezdődően írják fel. Általában a maximális natriurézist okozó erős diuretikumok és a kálium-megtakarító diuretikumok (spironolakton) felírását kombinálják. Valójában a spironolakton (veroshpiron) nem túl erős diuretikum, a hurok- és tiazid-diuretikumokkal együtt fokozott hatást fejt ki. A spironolakton nagyobb patogenetikai jelentőséggel bír, mint aldakton antagonista, azaz mint a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert blokkoló neurohormonális modulátor. A spironolaktont a nap első felében, általában 2 adagban írják fel. A fő mellékhatások lehetnek a hiperkalémia, amely kontrollt igényel, valamint a gyógyszer androgén tulajdonságai, amelyek az esetek 7-8%-ában gynecomastiát okoznak.

Az erős vízhajtók közé tartozik a furoszemid (lasix) és az etakrinsav. A kezelés furoszemiddel kezdődik, napi 1-3 mg/testtömegkg dózisban, 3-4 adagban. A gyógyszer orális és intramuszkuláris beadása is lehetséges. Az etakrinsavat (uregit) ugyanazon esetekben alkalmazzák, mint a furoszemidet, különösen a kialakulóban lévő refrakter gyermekeknél, akik hosszú ideje kapnak furoszemidet.

A hidroklorotiazid (hipotiazid) közepesen erős diuretikumként van besorolva; II A stádiumú szívelégtelenség esetén írják fel önmagában vagy spironolaktonnal kombinálva; a hidroklorotiazid maximális adagja 1-2 mg/testtömegkg.

A kálium pótlására, amely a legtöbb vízhajtó felírásakor távozik a szervezetből, a meglehetősen nagy mennyiségű káliumsót tartalmazó termékek mellett szájon át olyan gyógyszereket is felírnak, mint a kálium- és magnézium-aszpartát (panangin, asparkam), kálium-acetát (10%). Figyelembe kell venni, hogy a kálium-klorid orális adagolása elfogadhatatlan, mivel ez a gyógyszer fekélyt okozó hatással van a gyomor-bél traktus nyálkahártyájára.

A vízhajtó kezelés kisebb adagokkal kezdhető, és fokozatosan emelhető, ami lehetővé teszi az egyéni adag kiválasztását, és nem okoz gyors folyadékvesztést vagy elektrolitzavarokat. Ezenkívül a megnövekedett vérviszkozitás elősegíti a trombusképződést. Amikor az állapot stabilizálódik, szakaszos vízhajtó kezelés alkalmazható.

Meg kell jegyezni, hogy a diuretikumok kinevezésével kapcsolatban fentebb említettek csak ajánló jellegűek; minden egyes klinikai esetet külön-külön vizsgálnak.

Egyéb gyógyszerek

A béta-blokkolók krónikus szívelégtelenség kezelésére való alkalmazása azon a tényen alapul, hogy fokozzák a szív hemodinamikai funkcióját a szív béta-adrenerg receptorainak sűrűségének növekedésével, amely általában hirtelen csökken krónikus pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy a béta-blokkolók gyermekeknél történő alkalmazását korlátozza a többközpontú vizsgálatokból származó meggyőző adatok hiánya, valamint a szívizom-összehúzódás és a perctérfogat csökkenésének kockázata meglévő szívelégtelenség esetén.

Más csoportok, különösen a nitrátok értágítóinak alkalmazása jelenleg nem széles körben elterjedt a gyermekgyógyászati gyakorlatban.

A szívelégtelenség kezelésére glükokortikoidok, kardiotróp gyógyszerek, vitamin komplexek és membránstabilizáló gyógyszerek alkalmazhatók a jelzett módon.

Krónikus szívelégtelenség szindróma esetén nagy érdeklődésre tartanak számot a szívizom anyagcsere-állapotát javító gyógyszerek. Ennek fényében a magnéziumkészítmények iránti érdeklődés újjáéled. A magnézium az energia-, a műanyag- és az elektrolit-anyagcsere univerzális szabályozója, természetes kalciumantagonista. Elősegíti a kálium megkötését a sejtben és biztosítja a sejtmembránok polarizációját, ezáltal minden szinten szabályozza a szívizomsejtek normális működését, beleértve a szívizom összehúzódási képességének szabályozását is. A természetes élelmiszerforrások általában nem gazdagok magnéziumban, ezért terápiás gyakorlatban történő alkalmazásra magnéziumkészítmény - Magnerot - alkalmazása javasolt. Felírása során, amint azt kísérleti adatok is mutatják, javul a bal kamra összehúzódási képessége.

A Magnerota gyógyszer megkülönböztető jegye, hogy az orotsav jelenléte a molekula szerkezetében más gyógyszerekhez képest a legjobban elősegíti a magnéziumionok behatolását a sejtbe és az ATP membránon való rögzülését. Ezenkívül a gyógyszer nem okoz és nem súlyosbítja a szívelégtelenségben gyakran előforduló intracelluláris acidózist. A gyógyszereket 4-6 hétig írják fel. Mivel a gyógyszernek nincsenek kifejezett ellenjavallatai, és terhesség és szoptatás alatt is felírják, még inkább lehetséges szívelégtelenségben szenvedő gyermekeknek felírni. Az adagok átlagosan napi 2-3 alkalommal 1 tabletta.