Scleroderma és vesekárosodás - Kezelés

A szkleroderma kezelése jelenleg három fő gyógyszercsoport alkalmazását foglalja magában: antifibrotikus; gyulladáscsökkentő és immunszuppresszáns; valamint érrendszeri szerek.

• A penicillamin az alapvető antifibrotikus terápia alapja. A főbb alkalmazási javallatok: diffúz szkleroderma, akut, gyorsan progresszív szkleroderma, amelyet leggyakrabban valódi szkleroderma vese kialakulása szövődményez. A penicillamin alkalmazása ezekben a helyzetekben megelőző hatással lehet a szkleroderma nephropathia kialakulására. A penicillamin gátolja a kollagén érését, és hosszan tartó alkalmazás esetén segít csökkenteni a bőr induratív elváltozásait. A gyógyszert hosszú ideig - 2-5 évig - kell alkalmazni. Akut szkleroderma esetén a kezelést növekvő dózisokban végzik, fokozatosan 750-1000 mg/nap-ra emelve, legalább 3 hónapon keresztül, majd tovább csökkentve 250-300 mg/nap fenntartó dózisra. A megfelelő dózisú penicillaminnal történő kezelést korlátozza a mellékhatások gyakorisága, amelyek közül a legsúlyosabbak a nephrotikus szindróma, a leukopénia és a thrombocytopenia, a myasthenia és a bélrendszeri diszpepszia.
• A glükokortikoidokat és immunszuppresszánsokat főként akut és szubakut szisztémás szkleroderma esetén írják fel, amikor az immungyulladás jelei érvényesülnek, és a fibrózis gyorsan progrediál. A prednizolon adagja szisztémás szkleroderma esetén a legtöbb esetben nem haladhatja meg a napi 20-30 mg-ot, mivel úgy vélik, hogy a prednizolon nagyobb dózisai akut szkleroderma nephropathia kialakulásához vezethetnek. A prednizolon-kezelést penicillaminnal kell kombinálni. A glükokortikoidok hatástalanok krónikus szisztémás szkleroderma esetén. Az immunszuppresszáns gyógyszereket (ciklofoszfamid, metotrexát, azatioprin) visceritissel, polimiozitiszrel és keringő ANCA-val járó szisztémás szkleroderma kezelésére használják. A ciklosporint, amelyről kimutatták, hogy hatékony a diffúz bőrön jelentkező szisztémás szklerózis kezelésében, a vesefunkció gondos monitorozása mellett kell alkalmazni, mivel alkalmazása növeli a valódi szkleroderma vese kialakulásának kockázatát.
• A szisztémás szkleroderma mikrokeringési rendszerének befolyásolására számos, eltérő hatásmechanizmusú érrendszeri gyógyszert alkalmaznak. Az értágítók közül a kalciumantagonisták a választott gyógyszerek, amelyek nemcsak a Raynaud-szindróma, hanem a vese- és tüdőkárosodás jelei ellen is hatékonyak. Leggyakrabban a nifedipint alkalmazzák, a retard formákat részesítik előnyben.

Célszerű az értágítókat vérlemezke-gátló szerekkel kombinálni: dipiridamollal, pentoxifillinnel, tiklopidinnel, amelyek befolyásolják a hemosztázis rendszer vérlemezke komponensét. Fokozott intravaszkuláris véralvadás esetén antikoagulánsok (heparin) alkalmazása javasolt.

Generalizált Raynaud-szindróma, zsigeri érrendszeri patológia jelei esetén prosztaglandin E1 készítmények (vazoprosztán, iloproszt) alkalmazása javasolt. Évente két intravénás infúzióval történő terápiát kell végezni, kúránként 15-20-at. A prosztaglandin E1 nemcsak a perifériás mikrocirkulációt javítja, csökkentve a Raynaud-szindróma megnyilvánulásait és kiküszöbölve a fekélyes-nekrotikus károsodást, hanem javítja a szervek mikrocirkulációját is, ami ígéretessé teszi a szkleroderma nefropátia kezelésében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A szkleroderma nephropathia kezelése: jellemzők

A szisztémás szklerodermában szenvedő betegek többségénél megfigyelhető, enyhe tünetekkel járó vesekárosodás esetén normális vérnyomás esetén nem feltétlenül szükséges speciális kezelés. A mérsékelt artériás magas vérnyomás kialakulása a vérnyomáscsökkentő terápia megkezdésének indikációjaként szolgál. A választott gyógyszerek az ACE-gátlók, amelyek gátolják a plazma renin fokozott aktivitását szkleroderma nephropathia esetén. Az ebbe a csoportba tartozó bármely gyógyszer felírható olyan dózisokban, amelyek biztosítják a vérnyomás normalizálódását. Mellékhatások (köhögés, citopénia) kialakulása esetén ACE-gátlók, béta-blokkolók, lassú kalciumcsatorna-blokkolók, főként retard formák, alfa-blokkolók, diuretikumok különböző kombinációkban történő alkalmazása esetén.

Mivel az akut szkleroderma nephropathia kialakulása nem előre jelezhető előre, minden diffúz szisztémás szklerodermában szenvedő beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani, rendszeres vesefunkciós vizsgálatokkal. Kerülniük kell azokat a helyzeteket, amelyek ronthatják a vese perfúzióját (hipohidratáció, hipovolémiához vezető masszív diuretikus terápia, bizonyos gyógyszerek szedése miatti artériás hipotenzió, hipotermia), mivel fennáll a valódi szkleroderma vese kialakulásának kockázata.

Malignus artériás magas vérnyomás vagy veseelégtelenség jelei esetén a szkleroderma kezelését azonnal meg kell kezdeni, mivel az akut szkleroderma nefropátia természetes lefolyását a gyors progresszió jellemzi, ami oliguriás akut veseelégtelenség vagy halál kialakulásához vezet.

Az akut szkleroderma nephropathia kezelésének alapját az ACE-gátlók képezik, amelyek klinikai gyakorlatba való bevezetése megváltoztatta a valódi szkleroderma vese prognózisát: ezen gyógyszerek alkalmazása előtt a betegek túlélési aránya az első évben 18%, a használat megkezdése után pedig 76% volt.

Az akut szkleroderma nephropathia kezelésében prioritás a vérnyomás gondos szabályozása, mivel segít lelassítani a veseelégtelenség progresszióját, és elkerülni a szív, a központi idegrendszer és a szem károsodását. Kerülni kell azonban a vérnyomás túl gyors csökkenését, hogy elkerüljük a vese perfúziójának további romlását iszkémiás akut tubuláris nekrózis kialakulásával. Az ACE-gátlókat kalciumcsatorna-blokkolókkal kell kombinálni. Az adagokat úgy kell megválasztani, hogy mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás napi 10-15 Hgmm-rel csökkenjen, a diasztolés vérnyomás célértéke 90-80 Hgmm.

Az utóbbi időben az akut szkleroderma nephropathia kezelésére ajánlott a prosztaglandin E1 intravénás infúzió formájában történő alkalmazása, amely segít megszüntetni a mikrovaszkuláris károsodást, helyreállítani a vese parenchyma perfúzióját anélkül, hogy artériás hipotenziót okozna.

Szükség esetén (oliguriás akut veseelégtelenség, kontrollálatlan artériás magas vérnyomás) hemodialízis kezelés javallt. Szisztémás szklerodermában szenvedő betegeknél a hemodialízis gyakran problémás a szkleroderma folyamat során az érrendszeri hozzáférés kialakításának nehézségei miatt (nagy erek görcse, bőrinduráció, arteriovenózus fisztula trombózisa). Bizonyos esetekben a vesefunkció spontán helyreállítása lehetséges azoknál a betegeknél, akik akut szkleroderma nephropathiában szenvedtek több hónapos (legfeljebb 1 éves) hemodialízis kezelés után, ami lehetővé teszi a kezelés egy ideig történő leállítását. A szkleroderma hosszú távú helyettesítő terápiájához a peritoneális dialízis a jobb választás, amelyet azonban gyakran a peritoneális fibrózis bonyolít.

Szisztémás szklerodermában szenvedő betegeknél veseátültetés lehetséges. Az ellenjavallatok közé tartozik a progresszív szkleroderma, amely súlyos bőr-, tüdő-, szív- és gyomor-bél traktuskárosodással jár.