Szülés utáni gennyes szeptikémia - Kezelés

A császármetszés késleltetett szövődményeinek egyetlen radikális kezelési módja a sebészeti beavatkozás. A betegellátás taktikájának egyéninek kell lennie, a sebészeti komponens jellegét a gennyes-szeptikus fertőzés formája, és mindenekelőtt annak generalizációjának jelenléte vagy hiánya határozza meg. A méh varratainak másodlagos elégtelenségének korai felismerése és az aktív taktika alkalmazása lehetővé teszi, hogy kedvező kimenetelre számítsunk a beteg számára.

Generalizált fertőzés hiányában két sebészeti kezelési lehetőség alkalmazható:

• I. lehetőség - konzervatív sebészeti kezelés, amelyben a sebészeti komponens hiszteroszkópia;
• II. lehetőség - szervmegőrző sebészeti kezelés - másodlagos varratok felhelyezése a méhre.

Az első két típusú sebészeti beavatkozást a fertőzés terjedésére és generalizálódására utaló kedvezőtlen klinikai, echográfiai és hiszteroszkópos tünetek hiányában végzik (a méh varratainak teljes kudarca, panmetritisz, tályogképződés); ebben az esetben az első lehetőséget, azaz a hiszteroszkópiát minden betegnél alkalmazzák, beleértve a másodlagos varratok méhen való felhelyezése előtt is, megfelelő műtét előtti előkészítésként.

• III. lehetőség - radikális sebészeti kezelést alkalmaznak olyan betegeknél, akik késői felvételt kapnak már generalizált fertőzéssel, valamint a konzervatív sebészeti kezelés hatásának hiányában és a fertőzés progresszióját jelző kedvezőtlen klinikai, echográfiai és hiszteroszkópos jelek észlelésekor.

A konzervatív sebészeti kezelés magában foglalja a hiszteroszkópiát (a kezelés sebészeti összetevője) és a gyógyszeres kezelést.

A hiszteroszkópiának szükségszerűen a kóros szubsztrát (fibrin, genny) „kimosásával” kell kezdődnie a méh üregéből, amíg a vizek hűvös antiszeptikus folyadékárammal kitisztulnak, magában kell foglalnia a nekrotikus szövet, a varratanyag, a méhlepényi szövet maradványainak célzott eltávolítását, és egy dupla lumenű szilikoncső méh üregbe történő behelyezésével kell végződnie a méh üregének későbbi aktív leszívásához 1-2 nap alatt az OP-1 készülék segítségével.

Módszertan

A méh varratgyógyulásának legkedvezőbb feltételeinek megteremtése érdekében egy 11 mm átmérőjű, perforált végű, dupla lumenű szilikon gumicsövet helyeznek a méh üregébe, és az aljára nyomják. Az APD-t 50-70 cm H2O negatív nyomással, és a cső szűk lumenén keresztül 20 csepp/perc sebességgel furacilin oldatot (1:5000) juttatnak be. Az APD-t a folyamat súlyosságától függően 24-48 órán át folytatják. Az eljárás egyetlen ellenjavallata a méh varratának elszakadása császármetszés után, diffúz hashártyagyulladás jeleivel, amikor természetesen sürgősségi műtétre van szükség. Ez a helyi kezelési módszer patogenetikai jellegű, és elsősorban a következőkre összpontosít:

• a méhüreg fertőzött és mérgező tartalmának (fibrin, nekrotikus szövet) aktív kimosása és mechanikus eltávolítása, ami a mérgezés jelentős csökkenéséhez vezet;
• a mikrobiális invázió további növekedésének megállítása (a lehűtött furacilin hipotermikus hatása);
• fokozott méhmozgás;
• a duzzanat csökkentése az érintett szervben és a környező szövetekben;
• A toxinok és mikroorganizmusok vér- és nyirokrendszerbe jutásának megakadályozása. A mosófolyadék és a lochia megbízható elvezetésének biztosítása kiküszöböli a megnövekedett méhen belüli nyomás és a méhtartalom hasüregbe jutásának lehetőségét.

Így a császármetszés utáni posztoperatív endometritisz kialakulása esetén a terápiás és diagnosztikai hiszteroszkópiát az 5-7. napon kell elvégezni. A korai diagnosztika és az aktív taktika (beleértve a hiszteroszkópiát a kóros szubsztrát eltávolításával, ligatúrákkal, a méhüreg antiszeptikus oldatokkal történő mosásával, az aktív aspirációval és a méhüreg drenázsával) növeli a gyógyulás vagy a rekonstrukciós műtét valószínűségét a császármetszés utáni inkompetens varrás esetén a méhen, és segít megelőzni a fertőzés generalizációját.

A hiszteroszkópia és a méhüreg későbbi aspirációs-mosási drenázsa mellett gyógyszeres kezelést is végeznek. Összetevői a következők:

1. Antibakteriális terápia.

A szülés utáni endometritisz kezelésére a szakirodalom a következő gyógyszerek alkalmazását javasolja, amelyek a gyulladásos folyamat legvalószínűbb kórokozóira hatnak.

A következő, a fő kórokozókra ható gyógyszereket vagy azok kombinációit alkalmazzák. Ezeket intraoperatívan, azaz hiszteroszkópia során kell beadni (intravénás alkalmazás a maximális egyszeri dózisban), és az antibakteriális terápiát a posztoperatív időszakban 5 napig kell folytatni:

• penicillinek és béta-laktámáz inhibitorok kombinációi, például amoxicillin/klavulánsav (Augmentin). Az Augmentin egyszeri adagja 1,2 g intravénásan, napi adag 4,8 g, kúraszerű adag 24 g, a hiszteroszkópia során alkalmazott adag 1,2 g gyógyszer intravénásan;
• második generációs cefalosporinok nitroimidazodokkal és aminoglikozidokkal kombinálva, például cefuroxim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroxim egyszeri 0,75 g-os adagban, napi 2,25 g-os adagban, kúraszerű adagban 11,25 g-os adagban;
  • metrogyl egyszeri 0,5 g-os adagban, napi 1,5 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban;
  • gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adagban, kúraszerű adagban 1,2 g-os adagban;
  • A műtét során 1,5 g cefuroximot és 0,5 g metrogilt adnak be intravénásan;
• első generációs cefalosporinok nitroimidazolokkal és aminoglikozidokkal kombinálva, például cefazolin + metrogil + gentamicin:
  • cefazolin egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban;
  • metrogyl egyszeri 0,5 g-os adagban, napi 1,5 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban;
  • gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adagban, kúraszerű adagban 1,2 g-os adagban;
  • 2,0 g cefazolint és 0,5 g metrogylt adnak be intravénásan intraoperatívan.

Az antibakteriális terápia befejezése után minden betegnek terápiás dózisú probiotikumokkal kell korrigálnia a biocénózist: laktobakterin vagy acilakt (10 adag 3-szor) a normál bélflóra növekedését serkentő szerekkel (például hilak forte 40-60 csepp naponta 3-szor) és enzimekkel (festal, mezim forte 1-2 tabletta minden étkezéskor) kombinálva.

2. Infúziós terápia: a megfelelő transzfúziós térfogat napi 1000-1500 ml, a terápia időtartama egyéni (átlagosan 3-5 nap). Magában foglalja:
   • krisztalloidok (5 és 10%-os glükózoldatok és helyettesítők), amelyek segítenek az energiaforrások helyreállításában, valamint az elektrolit-egyensúly korrekciói (izotóniás nátrium-klorid-oldat, Ringer-Locke oldat, laktazol, ionosteril);
   • plazmahelyettesítő kolloidok (reopoliglucin, hemodez, zselatinol, 6 és 10%-os HAES-steril oldatok);
   • fehérjekészítmények (friss fagyasztott plazma; 5, 10 és 20%-os albuminoldatok);
   • A vér reológiai tulajdonságainak javítását elősegíti a diszaggregánsok (trental, curantil) alkalmazása, amelyeket 10, illetve 4 ml infúziós közeghez adnak.
3. Szükséges olyan szereket alkalmazni, amelyek elősegítik a méh összehúzódását, görcsoldó szerekkel kombinálva (oxitocin 1 ml és no-shpa 2.0 intramuszkulárisan naponta kétszer).
4. Az antihisztaminok szedatívumokkal kombinált alkalmazása indokolt.
5. Célszerű immunmodulátorokat - timalint vagy T-aktivint - használni, napi 10 mg-ot 10 napig (100 mg kúránként).
6. Patogenetikailag indokolt a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása, amelyek fájdalomcsillapító és antiaggregációs hatással is rendelkeznek. A gyógyszereket az antibiotikumok elhagyása után írják fel. Ajánlott a diklofenák (Voltaren) 3 ml-es intramuszkuláris alkalmazása naponta vagy minden második nap (5 injekcióból álló kúra).
7. Célszerű olyan gyógyszereket felírni, amelyek felgyorsítják a reparatív folyamatokat - 5-10 ml aktovegin intravénásan vagy 4-6 ml szolcoszeril intravénásan csepegtetéssel, majd 4 ml intramuszkulárisan naponta.

A kezelés eredményeit a hőmérsékleti reakció változásainak jellege, a vérparaméterek, a méh involúciójának időzítése, a lochia jellege, az ultrahangadatok és a kontroll hiszteroszkópia alapján értékelik.

Ha a konzervatív sebészeti kezelés hatékony, a klinikai és laboratóriumi paraméterek (hőmérséklet, leukociták száma, teljes fehérje, táptalaj molekuláinak szintje) 7-10 napon belül normalizálódnak, méhinvolúció lép fel, és ultrahanggal pozitív dinamikát mutatnak ki.

Adataink szerint a vajúdó nők többségénél átfogó konzervatív-sebészeti taktika (hiszteroszkópia és megfelelő gyógyszeres terápia) alkalmazása esetén a méhheg másodlagos szándékkal meggyógyult. 3 hónap elteltével végzett kontroll hiszteroszkópia során a betegek 21,4%-ánál halványsárga szövetet (granulációs szövetet) észleltek az isthmus területén a belső szájüreg mögött, a teljes heg mentén, amelyet biopsziás csipesszel eltávolítottak. A fennmaradó betegeknél az endometrium megfelelt a szekréciós fázisnak, a heg területe nem volt látható. A betegek menstruációs funkciója 3-5 hónap után helyreállt.

A 6, 12 és 24 hónap elteltével végzett kontrollvizsgálatok (Doppler-ultrahang) során nem észleltek kóros elváltozásokat.

Számos betegnél, általában kedvezőtlen szülészeti kórtörténettel (gyermekek elvesztése vagy trauma szülés közben), a folyamat elszigetelt és pozitív dinamikával a konzervatív sebészeti kezelés során, ennek ellenére a kontrollvizsgálatok (ultrahang és hiszteroszkópia adatok) során a méhfal jelentős hibája megmaradt, amely még a másodlagos szándékkal történő elhúzódó gyógyulás és a folyamat aktiválódásának hiánya (menstruáció stb.) és generalizációjának hiánya esetén is a méh repedését fenyegette a későbbi terhesség során. Ebben a vajúdó nők kontingensében a méhre felhelyezett másodlagos varratok módszerét alkalmaztuk.

A technika alkalmazásának indikációi: az akut gyulladásos folyamat enyhítése és a lokális nekrózis zóna jelenléte az alsó szegmensben a fertőzés generalizációjának hiányában, amint azt a következők bizonyítják:

• konzervatív sebészeti kezelés után, a klinikai és laboratóriumi paraméterek pozitív dinamikájával együtt (a hőmérséklet csökkenése normál vagy szubfebrilis értékekre, a vérparaméterek javulása) a méh tartós szubinvolúciója következik be, amelynek mérete 4-6 cm-rel meghaladja a normál involúció időszakának megfelelő értéket;
• ultrahangvizsgálat során a méhüreg továbbra is tágult, a helyi panmetritisz jelei feltárulnak;
• A kontroll hiszteroszkópia során a leállított endometritisz vagy annak maradványjelenségeinek jelei mutatkoznak, miközben a méh hegének hibája továbbra is fennáll.

A sebészeti beavatkozás technikája

A hasüreg felnyitása ismételt bemetszéssel történik a régi heg mentén. A hasüregben és a medenceüregben lévő összenövések élesen elválnak, a húgyhólyag hátsó fala és a hólyagos méhredő elválik a méh elülső falától. Az isthmus maximális hozzáférhetősége érdekében a húgyhólyagot szélesen szétválasztják. A műtét közbeni kép általában a következő: a méh teste a terhesség 7-12. hete között megnagyobbodik, egyes esetekben összenő az elülső hasfallal, normál színű, a serózus bevonat rózsaszín, a méh állaga puha. A méh posztoperatív varratát általában a húgyhólyag hátsó fala vagy a hólyagos méhredő fedi.

A húgyhólyag heveny szétválása után egy hibás varratot találnak, amelynek mérete igen változó - 1-3 cm. A hiba szélei beszűrődöttek, kérgesek, sok catguttal vagy szintetikus ligatúrával és törmelékkel. A varratvonal mentén a miometrium nekrotikus. A miometriumban és a serózus bevonatban a méhfenék és a hátsó fal területén elváltozások nem észlelhetők.

A másodlagos varratok méhre történő felvitelének technikájának jellemzői a következők:

• A méh elülső falának és a húgyhólyag hátsó falának gondos mozgósítása.
• Az alsó szegmens összes nekrotikus és destruktív szövetének éles kimetszése (a myometrium változatlan területeire), a régi varróanyag maradványainak teljes eltávolítása.
• A másodlagos varratok egy sorban történő felhelyezése a méhre, azaz csak megszakított myomuscularis varratokat alkalmaznak. A seb ilyen módon történő zárása megbízhatóbb - a szövetek elmozdulás nélkül illeszkednek; ha az egyik szál elszakad, a többi továbbra is tartja a seb illeszkedő széleit. A varróanyag mennyisége ennél a módszernél minimális. A mikroorganizmusok terjedése a megszakított varratok vonala mentén szintén kisebb valószínűséggel fordul elő, mint a folyamatos varrat mentén.
• Az illesztett szövetek rögzítéséhez főként függőleges varratokat kell használni. A seb mindkét oldalán ugyanazokat a területeket rögzítjük: a tűt a seb szélétől 1-1,5 cm-re visszahúzva szúrjuk be, a varratok közötti optimális távolság 1-1,5 cm.
• A másodlagos varratok területének későbbi lezárását a húgyhólyag hátsó falával vagy a vesicouterin redővel végezzük, amelyeket külön varratokkal rögzítünk a méh serózus rétegéhez a méhen lévő varratvonal felett.
• Kizárólag felszívódó szintetikus szálakat (vicryl, monocryl, polysorb) használnak varróanyagként.
• A bakteriális toxikus sokk és a későbbi szövődmények megelőzése érdekében a műtét során minden betegnek egyszerre a következő antibiotikumokat írják fel:
  • ticarcillin/klavulánsav (timentin) 3,1 g,

Vagy

• • Cefotaxim (Claforan) 2 g vagy ceftazidim (Fortum) 2 g metronidazollal (Metrogyl) kombinálva 0,5 g dózisban

Vagy

• • meropenem (meronem) 1 g-os dózisban.
• A műtét a medenceüreg fertőtlenítésével ér véget antiszeptikus oldatokkal (dioxidin, klórhexidin) és a méhüreg elvezetésével (egy kettős lumenű szilikoncsövet helyeznek bele a tartalom aktív leszívása és a „száraz” seb gyógyulásának feltételeinek megteremtése céljából).

A posztoperatív időszakban a méhüreg aktív elvezetése legfeljebb két napig folytatódik. 10-14 napig komplex gyulladáscsökkentő kezelést végeznek, amelynek célja az endometritisz progressziójának megelőzése és a reparatív folyamatok javítása.

Az antibakteriális terápia a következő gyógyszereket foglalja magában.

• béta-laktám antibiotikumok kombinációi béta-laktamáz inhibitorokkal - ticarcillin/klavulánsav (timetin) egyetlen 3,1-es adagban, napi - 12,4 g és kúra - 62 g;
• linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például linkomicin + gentamicin vagy klindamicin + gentamicin:
  • lincomicin egyszeri 0,6 g-os adagban, napi 2,4 g-os adagban, 12 g-os kúraadagban;
  • klindamicin egyszeri 0,15 g-os adagban, napi 0,6 g-os adagban, 3 g-os kúraadagban;
  • gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adagban, kúraszerű adagban 1,2 g-os adagban;
• harmadik generációs cefalosporinok vagy ezek nitroimidazolokkal való kombinációi, például cefotaxim (klaforán) + metronidazol vagy ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaxim (klaforán) egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban;
  • ceftazidim (Fortum) egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban;
  • metronidazol (Metrogil) egyszeri 0,5 g-os adagban, napi 1,5 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban;
• monoterápia meropenemekkel, például;
  • Meronem egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, kúraszerű adagban 15 g-os adagban.

A császármetszés utáni endomyometritis klasszikus kezelése a klindamicin és aminoglikozidok (gentamicin vagy tobramicin) kombinációjának alkalmazása. Ez a kezelés mind az aerob, mind az anaerob baktériumok ellen irányul. Úgy tartják, hogy az antianaerob cefalosporinok (cefoxitin, cefotetán), valamint a félszintetikus penicillinek (ticarcillin, piperacillin, mezlocillin) monoterápiában alkalmazhatók szülés utáni fertőzés esetén.

Az anyagcserezavarok korrekciója és a reparatív állapot javítása érdekében 1200-1500 ml térfogatú infúziós terápiát végeznek. Fehérjekészítmények, főként frissen fagyasztott plazma adása javasolt napi 250-300 ml-ben vagy minden második nap, kolloidok (400 ml) és krisztalloidok adása 600-800 ml térfogatban. Az infúziós terápia részeként etilezett HAES-6 vagy HAES-10 keményítő alkalmazása javasolt. A mikrokeringés normalizálása érdekében célszerű az infúziós közeghez diszaggregánsokat (trental, curantil) és a reparatív folyamatokat gyorsító gyógyszereket adni - 5-10 ml aktovegint intravénásan vagy 4-6 ml szolcoserylt intravénásan cseppentve, majd napi 4 ml intramuszkulárisan.

A bélstimulációt "puha", fiziológiai módszerekkel végzik epidurális blokád alkalmazásával, a hipokalémia korrekciójával és metoklopramid készítmények (cerucal, reglan) alkalmazásával. Megfelelő hatás hiányában proszerin, kalimin, ubretid alkalmazása javasolt.

A heparint, amely elősegíti az antibiotikumok hatásának fokozását, javítja a véraggregációs tulajdonságokat és a reparatív folyamatokat, átlagosan napi 10 ezer egységben (2,5 ezer egység a has bőre alatt a köldökzsinórban) adják be.

Célszerű méhen belüli tónusnövelő szereket görcsoldókkal kombinálva alkalmazni (1 ml oxitocin no-shpa 2.0-val kombinálva intramuszkulárisan, naponta kétszer).

Célszerű immunmodulátorokat (timalin vagy T-aktivin, napi 10 mg 10 napig, kúránként 100 mg) alkalmazni.

Az antibiotikumok és a heparin elhagyása után nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása javasolt. Ajánlott napi 3 ml diklofenákot (voltaren) intramuszkulárisan vagy minden második nap (5 injekciós kúra). Ugyanakkor minden betegnél korrekciót végeznek a biocenózison, folytatják az aktovegin (szolkoszeril) intramuszkuláris adagolását, és befejezik az immunmodulátorokkal végzett kezelést.

Amennyiben a műtétet szigorú indikációk szerint végezték, és a méh másodlagos varratainak felhelyezésének technikáját szigorúan betartották, az ismételt műtét után semmilyen esetben sem jelentkeztek szövődmények (akár sebfertőzés sem). A betegeket a 14-16. napon hazaengedték. A 6, 12 és 24 hónap elteltével végzett további megfigyelések során menstruációs zavarokat nem észleltek.

A posztoperatív varrat kimetszett szöveteinek morfológiai vizsgálata lokális gyulladás jeleit tárta fel, korlátozott nekrózissal kombinálva. A gyulladást kifejezett limfoid infiltráció jellemezte polimorfonukleáris leukociták és plazmasejtek keverékével, granulációs szöveti területek és nekrózisos gócok. A leukociták a stromában diffúz módon és különböző méretű klaszterek formájában helyezkedtek el perivaszkulárisan és periglandulárisan. Az érfal változásai különösen a kapillárisokban voltak kifejezettek. A kripták hámsejtjei megduzzadtak, nagyobbak lettek, mintha lekerekítettek volna, és festéskor világosabbnak tűntek. A stromális mirigyek az ödéma és az infiltráció miatt összenyomódtak. Kifejezett disztrófiás változásokat figyeltek meg mind az integumentáris, mind a mirigyes hámban. Az izomrétegben gyulladásos infiltrációt és azok trombózisát észlelték az erek mentén.

A betegeket a megismételt műtét utáni 14-16. napon engedték ki otthonukból. Szövődményeket egyik esetben sem észleltek.

3,6, 12 hónap és 2 év elteltével ismételt ultrahangos és hiszteroszkópos kontrollvizsgálatokat végeztek. 3 és 6 hónap elteltével az ultrahangvizsgálat tisztán kimutatta a heget, deformáció jelei nélkül, és a méhüregben vagy a myometriumban nem észleltek elváltozásokat.

A 6 és 12 hónapos hiszteroszkópos kontroll során a heg gerincszerű, sima kontúrú megvastagodásként (akár 0,2-0,3 cm-esre) jelent meg az isthmus területén. 2 év elteltével a heget sem ultrahanggal, sem hiszteroszkópiával nem lehetett láthatóvá tenni. Menstruációs zavarokat nem észleltek.

Az ilyen nőknél a későbbi terhesség nem kívánatos, azonban gyakorlatunkban előfordult egy eset, amikor az egyik fogamzásgátló hibás beteg a műtét után 3 hónappal teherbe esett. A műtét szövődmények nélkül, a hegkárosodás klinikai és echográfiai jelei nélkül zajlott. A szülés a szokásos időben császármetszéssel történt. A szülés utáni időszak szövődmények nélkül zajlott, a nőt a 9. napon hazaengedték.

A szülés utáni generalizált gennyes betegségek sebészeti kezelését a gennyes góc radikális eltávolításának és megfelelő elvezetésének elvei szerint végzik. A műtétet célszerű a gennyes gyulladás remissziójának állapotában elvégezni.

Az ilyen esetekben a műtét előtti felkészülésnek a fehérje- és víz-elektrolit-anyagcsere zavarainak, az immunstátusznak a korrigálására, a gyulladás exudatív és infiltratív megnyilvánulásainak megállítására, a mikrokeringés javítására és a bakteriális sokk megelőzésére kell irányulnia. Az antibakteriális terápia ebben az időszakban nem megfelelő, mivel a gennyes folyamat jellege ilyen esetekben már krónikus, a gennyes gyulladás góca tokos (korlátozott), ezért az antibakteriális terápia nem éri el a célt, ráadásul a betegek adataink szerint ekkorra 2-3 antibiotikum-kúrát kapnak. A műtét előtti felkészülés időtartama 3-5 nap, ha nincsenek sürgősségi műtétre utaló jelek (diffúz gennyes peritonitis, szeptikus sokk, a medencei tályogok hólyagba történő perforációjának veszélye). Kutatási adatok szerint az ilyen felkészülés eredményeként a betegek 71,4%-ánál normalizálódott a testhőmérséklet, 28,6%-ánál szubfebrilis testhőmérséklet, a betegek 60,7%-ánál csökkent a leukocitaszám és a közepes molekulaszint. A destruktív folyamat jelenlétét és súlyosságát tükröző stabilabb mutatók a leukocita-képlet és a hemoglobinszint eltolódása voltak. Így a betegek 53,6%-ánál volt balra eltolódás a leukocita-képletben; a betegek 82,1%-ánál közepes és súlyos vérszegénység állt fenn.

Számos szerző ismerteti a méh supravaginális amputációjának lehetőségét a méh inkompetens varrata esetén, császármetszés utáni hashártyagyulladás kialakulása esetén. Úgy véljük, hogy a méh supravaginális amputációjának elvégzése kiterjedt gennyes folyamat esetén nem megfelelő, mivel a méhszorító gennyes-nekrotikus változásai, a szöveti ischaemia és a méhnyak ereinek perzisztáló szeptikus trombózisa az amputációs szint alatt továbbra is a gennyes folyamat aktiválódásának fő forrása, és magas a csonk- és medenceüreg-tályogok, a hashártyagyulladás és a szepszis kialakulásának kockázata. Ezt a vizsgálatok során megerősítették, amikor egyetlen relaparotomia esetét sem azonosították a méh eltávolítása után.

A sebészeti beavatkozás sajátosságai ebben a betegcsoportban a hasüregben és a medenceüregben kifejezett adhéziós folyamattal, több tályog jelenlétével, a méhben és a szomszédos szervekben, a medencei üregben, a parametriumban, a retrovezikális szövetben, a húgyhólyag és a belek falában jelentkező kifejezett destruktív változásokkal járnak.

A méheltávolításon átesett betegek vizsgálatának morfológiai képét kiterjedt varratnekrózis és gennyesedési gócok jellemezték. Nekrotikus gócok mind az endometriumban, mind a miometriumban találhatók. Az endometrium a fordított fejlődés szakaszában volt, regenerálódott, egyes esetekben nekrózisos deciduális szövetterületeket, fibrinlerakódásokat és diffúz vegyes gyulladásos infiltrációt határoztak meg. Ez utóbbi az intermuszkuláris és perivaszkuláris kötőszöveti rétegek mentén a miometrium szinte teljes vastagságára kiterjedt, a szerózus membrán felé csökkenve. Mallory festése során vérzéses impregnálást találtak a varrat területén, a nekrózis zónában nem összehúzódó vénákat, kis fibrózisgócokat és számos trombózisos arteriolt és trombust az autolízisen átesett venulákban.

A varrat szélén nekrotikus zóna volt. A varrat hegesedése lassabban történt, mint a nekrotikus zóna kialakulása. A nekrotikus tömegek gócokban helyezkedtek el, ami megakadályozta a nekrotikus tömegek felszívódását és a hegesedést. A myometrium nekrotikus területeit hiperémiás erek vették körül, amelyek különböző helyeken trombózusak voltak.

A betegek 85,8%-ánál radikális műtétet, 14,2%-ánál szervmegőrző műtétet végeztek (egyenlő arányban vesicouterin és hasfal-méh sipolyok esetén). A sebészeti technika jellemzőit a genitális sipolyoknak szentelt fejezet ismerteti. Minden beteg intraoperatív antibiotikumot kapott.

A posztoperatív időszakban minden esetben a medenceüreg és a destrukciós zónák aspirációs-mosó drénezését alkalmazzák transzvaginális módszerrel, amelynek során a méh eltávolítása vagy a kolpotomiás seb megőrzésekor a nyitott hüvelyi kupolán keresztül vezetnek drénezést. A transzvaginális módszer lehetővé teszi a hosszú távú drénezést anélkül, hogy félni kellene a sipolyképződéstől, a tályog kialakulásától és az elülső hasfal flegmonjától.

A szubhepatikus és szubrekeszizom alatti térben elhelyezkedő tályogok esetén további drénezést vezetünk be a meso- és epigasztrikus régióban található ellennyílásokon keresztül.

A posztoperatív időszakban az intenzív terápiát a fent leírt rendszer szerint végzik (a méhen belüli erősítő gyógyszerek kivételével).

A kidolgozott sebészeti technika hatékonyságát számos beteg kezelésének eredményei igazolták. Így egyetlen esetben sem fordult elő, hogy a posztoperatív időszakot gennyes fertőzés generalizációja (peritonitis, szepszis) bonyolította volna, a hasüregben és a posztoperatív sebben gennyes folyamatok, tromboembóliás szövődmények vagy halálos kimenetelűek voltak.

Meg kell jegyezni, hogy a császármetszés késleltetett szövődményeivel küzdő, ismételt műtéten átesett betegeknél nagy volt a húgyúti betegségek kialakulásának kockázata a húgyúti rendszer betegségeinek kialakulására a parametrium és a paravezikális szövet beszűrődései által az ureterális nyílások összenyomódása, a retrovezikális szövet nekrózisa és a hólyagfal pusztulása miatti károsodott vizeletkiáramlás következtében.