Szülés utáni gennyes-szeptikus betegségek

A szülés utáni gennyes-szeptikus betegségek komoly problémát jelentenek, és az anyai morbiditás és mortalitás egyik fő okai.

A császármetszés utáni gennyes-szeptikus betegségek gyakorisága különböző szerzők szerint 2 és 54,3% között változik. A fertőzésveszélyes nőknél a gyulladásos szövődmények gyakorisága eléri a 80,4%-ot.

Olvasd el még:

• Szülés utáni gennyes-szeptikus betegségekkezelése
• Gyulladásos posztoperatív szövődmények megelőzése nőgyógyászatban

A császármetszés leggyakoribb szövődménye az endometritisz. Ez a fertőzés generalizációjának és a méhen lévő nem megfelelő heg kialakulásának fő oka. Az endometritisz gyakorisága egyes szerzők szerint eléri az 55%-ot. A legtöbb esetben az endometritisz megfelelő kezeléssel gyógyítható.

Ha a gennyes endomyometritis elhúzódó, lassú lefolyású, a varrat területén mikroabszcesszió lép fel, ami a seb széleinek eltéréséhez és a méhen lévő nem megfelelő heg kialakulásához vezet (késleltetett szövődmények - a méh hegének másodlagos kudarca).

A folyamat tovább terjedhet panmetritisz, gennyes tubo-petefészek képződmények, gennyes-infiltratív parametritisz, genitális sipolyok, medencei tályogok, korlátozott peritonitisz és szepszis kialakulásával.

A terhességgel és szüléssel közvetlenül összefüggő szülés utáni fertőző betegségek a szülés után 2-3 nappal a 6. hét végéig (42 nap) alakulnak ki, és fertőzés (főként bakteriális) okozza őket.

A kórházban szerzett fertőzés (kórházi, nozokomiális) minden olyan klinikailag nyilvánuló fertőző betegség, amely a betegnél a szülészeti kórházban való tartózkodása alatt vagy az onnan való elbocsátást követő 7 napon belül, valamint az egészségügyi személyzetnél a szülészeti kórházban végzett munkájuk eredményeként jelentkezik.

A legtöbb kórházban szerzett bakteriális fertőzés a kórházi felvételt (a gyermek születését) követő 48 órán belül jelentkezik. Azonban minden fertőzéses esetet egyedileg kell értékelni a lappangási idő és a fertőzés nozológiai formája alapján.

Egy fertőzés nem tekinthető kórházban szerzettnek, ha:

• a beteg fertőzésének jelenléte a kórházba való felvétel előtti inkubációs időszakban;
• a beteg kórházi kezelésének időpontjában fennálló fertőzésének szövődményei vagy folytatása.

Egy fertőzést kórházban szerzettnek tekintünk, ha:

• kórházból vásárolva;
• szülés közbeni fertőzés.

Az antibiotikum-rezisztencia profilok az egyes izolált mikroorganizmus-törzsek rezisztencia-determinánsainak kombinációi. Az antibiotikum-rezisztencia profilok a kórházban kialakult mikrobiális ökoszisztéma biológiai jellemzőit jellemzik. A kórházi mikroorganizmus-törzsek legalább 5 antibiotikummal szemben többszörös rezisztenciával rendelkeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz szülés utáni puruloseptikus betegségek

A szülészeti szepszis szövődmények fő kórokozói a Gram-pozitív és Gram-negatív anaerob és aerob mikrobák társulásai, amelyekben az opportunista mikroflóra dominál. Az elmúlt évtizedben az új generációs, szexuális úton terjedő fertőzések is szerepet kezdtek játszani ezekben a társulásokban: klamidia, mikoplazma, vírusok stb.

A női nemi szervek normál mikroflórájának állapota fontos szerepet játszik a gennyes-szeptikus patológia kialakulásában. Magas összefüggést állapítottak meg a terhes nők bakteriális vaginózisa (hüvelyi diszbakteriózis) és a magzatvíz fertőzése, a terhességi szövődmények (chorioamnionitis, koraszülés, korai burokrepedés, szülés utáni endometritisz, magzati gyulladásos szövődmények) között.

A kórházi fertőzésekben, amelyek tízszer gyakrabban fordulnak elő, elsődleges fontosságú a bakteriális kórokozók exogén bejutása. A szülészeti és nőgyógyászati gyakorlatban a nozokomiális fertőzések fő kórokozói a Gram-negatív baktériumok, amelyek közül a leggyakoribbak az enterobaktériumok (bél pannochka).

A kórokozók széles választéka ellenére a szülés utáni fertőzések legtöbbjében Gram-pozitív mikroorganizmusokat észlelnek (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Koaguláz-negatív staphylococcus - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, egyéb Gram-pozitív - 20%;

Gram-negatív mikroorganizmusok (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, egyéb - 25%; Candida gombák - 3%; anaerob mikroflóra - speciális kutatási technikákkal (20%); azonosítatlan mikroflóra - az esetek 25%-ában.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenezis

A gyulladás a szervezet normális válasza a fertőzésre; a szövetkárosodásra adott lokalizált védőválaszként definiálható, amelynek fő célja a kórokozó mikroorganizmus és a sérült szövet elpusztítása. Bizonyos esetekben azonban a szervezet masszív, túlzott gyulladásos válasszal reagál a fertőzésre.

A szisztémás gyulladásos reakció a gyulladásos válasz szisztémás aktiválódása, amely a mikroorganizmusok és salakanyagaik terjedésének korlátozására szolgáló mechanizmusok funkcionális lehetetlenségéből ered a károsodás helyi területéről.

Jelenleg a „szisztémás gyulladásos válasz szindróma” (SIRS) fogalmát javasolják használni, és a szervezet immunrendszerének univerzális válaszának tekinteni az erős irritáló anyagok, beleértve a fertőzést is, hatására. Fertőzés esetén ilyen irritáló anyagok a toxinok (exo- és endotoxinok) és az enzimek (hialuronidáz, fibrinolizin, kollagenáz, proteináz), amelyeket kórokozó mikroorganizmusok termelnek. A SIRS reakciókaszkád egyik legerősebb kiváltója a Gram-negatív baktériumok membránjainak lipopoliszacharidja (LPS).

A SIRS alapja a túlzottan nagyszámú biológiailag aktív anyag - citokinek (interleukinok (IL-1, IL-6), tumor nekrózis faktor (TMFa), leukotriének, γ-interferon, endothelinek, vérlemezke-aktiváló faktor, nitrogén-monoxid, kininek, hisztaminok, tromboxán A2 stb.) - képződése, amelyek patogén hatással vannak az endotéliumra (megzavarják a véralvadási folyamatokat, a mikrocirkulációt), növelik az érpermeabilitást, ami szöveti ischaemiához vezet.

A SIRS kialakulásának három szakasza van (RS Bone, 1996):

• I. szakasz - citokinek helyi termelése; fertőzésre válaszul a gyulladáscsökkentő mediátorok védő szerepet játszanak, elpusztítják a mikrobákat és részt vesznek a sebgyógyulási folyamatban;
• II. szakasz - kis mennyiségű citokin felszabadulása a szisztémás véráramba; gyulladáscsökkentő mediátorrendszerek, antitestek szabályozzák, megteremtve a mikroorganizmusok elpusztításának, a sebgyógyulásnak és a homeosztázis fenntartásának előfeltételeit;
• III. szakasz - generalizált gyulladásos reakció; a gyulladásos kaszkád mediátorok mennyisége a vérben a maximumra emelkedik, destruktív elemeik dominálni kezdenek, ami az endothelfunkció zavarához vezet, minden következménnyel együtt.

A egyértelműen azonosított fertőzésre adott generalizált gyulladásos választ (SIRS) szepszisnek nevezzük.

A szülés utáni fertőzés lehetséges forrásai, amelyek a terhesség előtt is fennállhatnak, a következők:

• felső légúti fertőzés, különösen általános érzéstelenítés alkalmazása esetén;
• az epidurális membránok fertőzése;
• tromboflebitisz; alsó végtagok, medence, vénás katéterezési helyek;
• húgyúti fertőzések (tünetmentes bakteriuria, cystitis, pyelonephritis);
• szeptikus szívbelhártya-gyulladás;
• vakbélgyulladás és egyéb sebészeti fertőzések.

A szülés utáni fertőző szövődmények kialakulásának kedvező tényezői a következők:

• császármetszés. A varratanyag jelenléte és a fertőzött szövetek ischaemiás nekrózisának fókuszának kialakulása, valamint a méh bemetszése ideális feltételeket teremt a szeptikus szövődményekhez;
• elhúzódó vajúdás és a membránok korai repedése, ami chorioamnionitishez vezet;
• szöveti trauma hüvelyi szülés során: csipesz alkalmazása, gátmetszés, ismételt hüvelyi vizsgálatok a vajúdás során, méhen belüli manipulációk (a méhlepény manuális eltávolítása, a méhüreg manuális vizsgálata, a magzat belső forgatása, a magzat állapotának és a méhösszehúzódások belső monitorozása stb.);
• reproduktív fertőzések;
• alacsony társadalmi szint, rossz táplálkozással és nem kielégítő higiéniával párosulva.

A fertőzés generalizálódásának okai lehetnek:

• helytelen sebészeti taktika és a sebészeti beavatkozás nem megfelelő terjedelme;
• az antibakteriális, méregtelenítő és tüneti terápia mennyiségének és összetevőinek helytelen megválasztása;
• a makroorganizmus csökkent vagy megváltozott immunreaktivitása;
• súlyos egyidejű patológia jelenléte;
• antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok jelenléte;
• bármilyen kezelés hiánya.

Tünetek szülés utáni puruloseptikus betegségek

A szülés utáni fertőzés túlnyomórészt sebfertőzés. A legtöbb esetben az elsődleges góc a méhben lokalizálódik, ahol a méhlepény leválása utáni méhlepényi hely nagy sebfelületet képez. Lehetséges a gát, a hüvely és a méhnyak repedésének fertőzése. Császármetszés után fertőzés alakulhat ki az elülső hasfal műtéti sebbe. A sebfertőzést okozó mikroorganizmusok által termelt toxinok és enzimek az elsődleges góc bármely lokalizációjában bejuthatnak az érrendszerbe.

Így bármely, feltételesen korlátozott, a védőválasz által lokalizált szülés utáni fertőzés a szepszis kialakulásának forrásává válhat.

A gyulladásos reakció általános klinikai tünetei jellemzőek;

• helyi gyulladásos reakció: fájdalom, hiperémia, duzzanat, helyi hőmérséklet-emelkedés, az érintett szerv diszfunkciója;
• A szervezet általános reakciója: hipertermia, láz. A mérgezés jelei (általános gyengeség, tachycardia, csökkent vérnyomás, tachypnea) a SIRS kialakulására utalnak.

Forms

A FÁK-országokban évek óta alkalmazzák az SV Sazonov-AB Bartels osztályozását, amely szerint a szülés utáni fertőzés különböző formáit egy dinamikus fertőző (szeptikus) folyamat különálló szakaszainak tekintik, és korlátozott és széles körben elterjedt kategóriákra osztják. Ez az osztályozás nem felel meg a szepszis patogenezisének modern felfogásának. A "szepszis" kifejezés értelmezése jelentősen megváltozott egy új fogalom - a "szisztémás gyulladásos válasz szindróma" - bevezetése miatt.

A szülés utáni gennyes-gyulladásos betegségek modern osztályozása feltételezi azok feltételesen korlátozott és generalizált formákra való felosztását. A feltételesen korlátozottak közé tartozik a szülés utáni seb gennyesedése, az endometritisz és a masztitisz. A generalizált formákat a hashártyagyulladás, a szepszis és a szeptikus sokk képviseli. A szisztémás gyulladásos válasz jelenléte a feltételesen korlátozott betegségben szenvedő nőnél intenzív megfigyelést és kezelést igényel, akárcsak a szepszis esetében.

A szülés utáni fertőzés legnagyobb valószínűséggel akkor fordul elő, ha a testhőmérséklet 38 °C fölé emelkedik, és a szülés után 48-72 órával fájdalom jelentkezik a méhben. A szülés utáni első 24 órában általában gyakran megfigyelhető a testhőmérséklet emelkedése. A hüvelyi szülés utáni első 24 órában testhőmérséklet-emelkedést mutató nők körülbelül 80%-ánál nincsenek fertőző folyamat jelei.

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD-10, 1995) a következő szülés utáni fertőző betegségeket is azonosítja a „szülés utáni szepszis” címszó alatt:

085 Szülés utáni szepszis

Szülés utáni időszak:

• méhnyálkahártya-gyulladás;
• láz;
• hashártyagyulladás;
• vérmérgezés.

086.0 Szülészeti sebészeti seb fertőzése

Fertőzött:

• császármetszéses seb szülés után;
• gátvarrás.

086.1 Egyéb nemi szervek fertőzései szülés után

• méhnyakgyulladás szülés után
• hüvelygyulladás

087.0 Felületes thrombophlebitis a szülés utáni időszakban

087.1 Mély phlebothrombosis a szülés utáni időszakban

• Mélyvénás trombózis a szülés utáni időszakban
• Kismedencei tromboflebitis a szülés utáni időszakban

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostics szülés utáni puruloseptikus betegségek

A diagnosztika során a következő adatokat veszik figyelembe:

• klinikai: a sérült felület vizsgálata, klinikai tünetek, panaszok, anamnézis felmérése;
• laboratórium: általános vérvizsgálat (leukogram), általános vizeletvizsgálat, váladék bakteriológiai vizsgálata, immunogram;
• műszeres: ultrahang.

[ 9 ]

Megelőzés

A császármetszés utáni gennyes szövődmények megelőzésének fő módszerei a következők:

• kockázati csoportok azonosítása;
• racionális sebészeti technika és megfelelő varróanyag alkalmazása;
• perioperatív antibakteriális profilaxis végrehajtása (gyógyszerek egy-háromszori adagolása) a kockázat mértékétől függően.

Alacsony fertőzési kockázat esetén a profilaxist egyetlen intraoperatív (a köldökzsinór elszorítása után) cefazolin (2,0 g) vagy cefuroxim (1,5 g) adagolásával végzik.

Mérsékelt kockázat esetén az Augaentin intraoperatív (a köldökzsinór elszorítása után) 1,2 g-os dózisban történő alkalmazása javasolt, és szükség esetén (számos kockázati tényező kombinációja) a gyógyszert ugyanebben a dózisban (1,2 g) a posztoperatív időszakban - az első alkalmazás után 6 és 12 órával - kiegészítőleg beadják. Lehetséges opciók: cefuroxim 1,5 g + metrogil 0,5 g intraoperatív (a köldökzsinór elszorítása után), és szükség esetén cefuroxim 0,75 g + metrogil 0,5 g az első alkalmazás után 8 és 16 órával.

Magas valós szövődménykockázat esetén - profilaktikus antibakteriális terápia (5 nap) a méhüreg APD-jével kombinálva (a szondát intraoperatívan helyezik be); optimális feltételek megteremtése a posztoperatív zóna helyreállításához; a császármetszés utáni endometritisz korai, megfelelő és hatékony kezelése.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]