A gyulladásos posztoperatív szövődmények megelőzése a nőgyógyászatban

Gyulladásos posztoperatív szövődmények antibakteriális profilaxisa nőgyógyászatban

A sebészeti (patogenetikai preoperatív előkészítés, racionális sebészeti taktika, a posztoperatív időszak aktív kezelése, a szövetek gondos kezelése a műtét során, a károsodás helyének radikális eltávolítása, minimális sebészeti trauma és vérveszteség) és szervezési (személyzet elméleti képzése, sebészeti technika képzése) szempontok mellett a racionális antibiotikum-profilaxis nagy jelentőséggel bír a sebészeti beavatkozás kedvező kimenetele szempontjából. A műtéti seb mikrobiális szennyeződése elkerülhetetlen, és az esetek 80-90%-ában beoltott sebződéssé válik. Ezért a posztoperatív gyulladásos szövődmények gyakorisága nem csökken, és különböző szerzők szerint 7-25% között mozog.

Jelenleg azonban a gyakorlati egészségügyi intézmények számos nőgyógyászati és szülészeti osztályának orvosai között olyan nézetek alakultak ki és gyökereztek meg, amelyek nem felelnek meg a probléma modern megközelítésének: az antibiotikumok szerepének teljes figyelmen kívül hagyásától (mivel ennek a nézőpontnak a hívei úgy vélik, hogy a posztoperatív szövődmények csak a sebész munkájának hibái) egészen a műtét után 3-7 napig tartó „profilaktikus” antibiotikum-kúra felírásának vágyáig.

Az antibiotikum-profilaxis hatékonyságát meghatározó komoly tényező a gyógyszer beadásának időpontja. Logikusnak tűnik, hogy az antibakteriális gyógyszer baktericid koncentrációját a műtéti seb szöveteiben a műtét teljes időtartama alatt fenn kell tartani, egészen a befejezéséig (varratok felhelyezéséig).

Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a műtét előtt nem indokolt, mivel nem biztosítják a beteg műtét előtti sterilizálását, és az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok megjelenésének kockázata jelentősen megnő.

Ismert, hogy a baktériumok sebbe jutásától számított első 3 óra kritikus a posztoperatív fertőzés kialakulásában.

Kimutatták, hogy az antibiotikumok műtét előtt több mint 2 órával, illetve a műtét után 3 órával történő alkalmazása nagyobb fertőzés kialakulásának kockázatával jár (3,8%, illetve 3,3%), mint perioperatív adása (0,5%), azaz a műtét utáni antibiotikum-használat a legtöbb esetben szükségtelen, és nem vezet a fertőzés százalékos arányának további csökkenéséhez.

Sajnos meglehetősen gyakori tévhit, hogy a műtét utáni több napos antibakteriális profilaxis legalább nem okoz kárt, és nagy valószínűséggel csökkenti a fertőző szövődmények kockázatát.

A többközpontú randomizált vizsgálatok eredményeként kapott kísérleti és klinikai adatok meggyőzően bizonyították, hogy a sebészeti gyakorlatban a racionális antibiotikum-profilaxis 40-20%-ról 5-1,5%-ra csökkenti a posztoperatív szövődmények előfordulását.

Az USA-ban végzett, szakirodalmi adatokon alapuló metaanalízis eredményei azt mutatják, hogy az racionális antibiotikum-profilaxis 50%-kal csökkentheti az abortusz utáni bakteriális szövődmények előfordulását.

Általánosságban elmondható, hogy az antibiotikum-profilaxis kérdése a világban az 1970-es évek végére megoldódott, és jelenleg senki sem kérdőjelezi meg annak előnyeit. Ma a szakirodalom nem tárgyalja azt a kérdést, hogy fel kell-e írni az antibiotikum-profilaxist, hanem egy konkrét gyógyszert tárgyal, amelyet klinikai és farmakoökonómiai hatékonysága szempontjából kell alkalmazni. Az antibakteriális gyógyszerek profilaktikus célú alkalmazását indokolni kell, és az antibiotikumok profilaktikus adagolásának indikációit meg kell különböztetni és mérlegelni kell.

Jelenleg az antibiotikum-profilaxis egyetlen vagy maximum háromszori perioperatív antibiotikum-adagolást jelent, amely a seb és a helyi fertőzés fő lehetséges kórokozóira hat.

Az antibiotikum-terápia a gyógyszer intenzív dózisainak teljes, 5-7 napos kúrája, amely a gennyes posztoperatív szövődmények fő potenciális kórokozóira hat.

A sebészetben négyféle sebészeti beavatkozás létezik: „tiszta”, „feltételesen tiszta”, „szennyezett” és „piszkos” műtétek, amelyek fertőző szövődmények kockázatát 2-40%-ban állapítják meg.

A nőgyógyászati betegek posztoperatív fertőzéseinek kockázatának standardizálása érdekében négyféle sebészeti beavatkozást is azonosítottunk. Ez az osztályozás egy működő séma, és antibakteriális gyógyszerek felírásának hiányában a bakteriális szövődmények kialakulásának kockázatának mértékén alapul.

A „tiszta” műveletek során a megelőzést csak kockázati tényezők jelenlétében végzik, amelyek a következők:

• extragenitális tényezők: 60 év feletti életkor, vérszegénység, hipotrófia vagy elhízás, cukorbetegség, immunhiányos állapotok, krónikus vese- vagy májelégtelenség, keringési elégtelenség, más lokalizációk fertőzései (bronchopulmonalis, húgyúti rendszer stb.);
• nemi tényezők: spirál viselése, korábbi méhen belüli beavatkozások; krónikus petevezeték-ooforitisz, meddőség vagy krónikusan visszatérő nemi úton terjedő betegségek (trichomoniázis, klamidia, bakteriális vaginózis, genitális herpesz stb.);
• kórházi tényezők: antibiotikum-terápia néhány nappal a műtét előtt, hosszú távú (különösen több mint 5 nappal a műtét előtt) vagy ismételt kórházi tartózkodás;
• intraoperatív tényezők: a beavatkozás időtartama - 2,5 óra vagy több, vérveszteség - több mint 800-1000 ml, elégtelen hemosztázis (vérzés), hipotenzió a műtét során; idegen anyagok használata, a sebész elégtelen képzettsége.

A megelőzésre használt antibakteriális gyógyszer hatásának ki kell terjednie a posztoperatív fertőzések fő kórokozóira. Bármely műtét után két fő típusú fertőzéses szövődmény alakulhat ki: egyrészt a sebfertőzés, amely főként a bőr Gram-pozitív flórájához (főként a Staphylococcus aureushoz és a Staphylococcus epidermidishez) kapcsolódik, amelyek a betegek 70-90%-ánál a bőr alatti szövet gyulladását okozzák; másrészt a műtéti beavatkozás területéhez közvetlenül kapcsolódó szövetek fertőzése. Ez utóbbi esetben a kórokozók polimikrobiális spektruma létezik, ezért az antibakteriális gyógyszernek a Gram-negatív baktériumok és az anaerob mikroorganizmusok ellen is hatékonynak kell lennie.

A profilaxisra szánt antibiotikumnak szűk spektrumú aktivitással kell rendelkeznie, amely a posztoperatív szövődmények fő, de nem minden valószínű kórokozójára irányul, míg a profilaxis időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie (csak egy vagy három injekció). Nem szükséges, és nem is lehetséges a baktériumok teljes elpusztítása - számuk csökkenése már önmagában is megkönnyíti az immunrendszer munkáját a gennyes fertőzés megelőzésében.

A megelőzés céljából alkalmazott antibiotikumok alapvető követelményei:

• a gyógyszernek aktívnak kell lennie a posztoperatív szövődményeket okozó fő kórokozókkal szemben;
• a gyógyszernek baktericid hatásúnak kell lennie, minimális toxicitással;
• a gyógyszernek jól kell behatolnia a szövetekbe;
• bakteriosztatikus hatású antibiotikumokat (tetraciklinek, kloramfenikol, szulfonamidok) nem szabad alkalmazni;
• a gyógyszer nem növelheti a vérzés kockázatát;
• a kezelésre használt tartalék antibiotikumokat (III-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok, ureidopenicillinek) nem szabad megelőzésre használni;
• A gyógyszer nem kölcsönhatásba léphet érzéstelenítőkkel.

A legbiztonságosabb antibiotikum kiválasztása profilaktikus célokra sokkal fontosabbnak tűnik, mint kezelés céljából, mivel ebben az esetben a gyógyszert szinte minden sebészeti kezelésre utalt betegnek felírják.

Ez teszi indokolatlanná az aminoglikozidok alkalmazását, amelyek nefro- és ototoxikus hatásai súlyos következményekkel járhatnak. Ezenkívül az aminoglikozidok az izomrelaxánsokkal való farmakodinámiás kölcsönhatásuk miatt neuromuszkuláris blokádhoz vezethetnek.

Az antibakteriális gyógyszerek hatalmas arzenáljából származó összes szükséges követelményt elsősorban védett penicillinek - fix béta-laktámáz inhibitorokkal rendelkező béta-laktámáz antibiotikumok, például augmentin (amoxicillin és klavulánsav kombinációja) elégítik ki.

Amellett, hogy ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek baktericid hatással vannak a gram-pozitív és gram-negatív flórára, előnyük az is, hogy az anaerobok és enterokokkuszok ellen is aktívak.

A cefalosporinok a legszélesebb körben alkalmazott gyógyszerek antibakteriális profilaxisra. A kockázat mértéke alapján fontos meghatározni azokat a helyzeteket, amelyekben a cefalosporinok alkalmazása előnyösebb. A második generációs cefalosporinok (baktericid hatás a Gram-pozitív és Gram-negatív flóra egy részére) monogyógyszerként történő alkalmazása profilaxisra csak „tiszta” műtétek esetén elegendő, amikor elsősorban a sebfertőzést előzzük meg; más esetekben antianaerob gyógyszerekkel, például metronidazollal kombinálva ajánlott.

A harmadik generációs cefalosporinok nem lehetnek az antibiotikum-profilaxis „standard” gyógyszerei; alkalmazásuknak a kialakult bakteriális szövődmények kezelésére fenntartott helyen kell maradnia.

Az antibiotikum-profilaxisnak egyéninek kell lennie, megválasztása nemcsak a műtét típusától, hanem a kockázati tényezők meglététől is függ, amelyek jelenléte és jellege megváltoztatja a megelőzés fókuszát, és bizonyos esetekben a megelőzésről a terápiára helyezi át, amely tagadhatatlan előnyt jelent a hagyományos „késői” terápiával szemben az erőteljes perioperatív védelem miatt.

Az antibiotikum-profilaxis széles körű alkalmazása (az összes beteg 78%-ánál) nem növelte a szövődmények számát, és lehetővé tette az antibiotikumok szükségességének jelentős csökkentését.

Összehasonlító vizsgálatot végeztünk az antibiotikum-profilaxis és a hagyományos antibiotikum-adagolási rend hatékonyságáról: az antibiotikumok egy-háromszori perioperatív adagolásának klinikai hatékonysága meghaladta a hagyományos adagolásét, a hosszú távú alkalmazással járó mellékhatások gyakorlatilag teljes hiánya mellett.

Az antibiotikum-profilaxis ajánlott a következő sémák szerint:

„Tiszta” műtétekhez, az anesztézia indukciója során ajánlott egyetlen 1,5 g cefuroximot (zinacef) intravénásan beadni.

Opciók: cefazolin 2,0 g intravénásan.

„Feltételesen tiszta” műtétek esetén az anesztézia indukciója során célszerű egyetlen intravénás injekcióban beadni 1,2 g amoxicillin/klavulánsav (Augmentin) kombinációját.

Opciók: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravénásan metronidazollal (metrogil) kombinálva - 0,5 g.

„Szennyezett” műtétek esetén az anesztézia indukciója során egyszer 1,2 g amoxicillin/klavulánsav (Augmentin) kombinációját célszerű alkalmazni, és szükség esetén (két vagy több kockázati tényező jelenléte esetén) további 2 db 1,2 g-os intravénás injekciót 6 és 12 óra elteltével.

Opciók: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravénásan az anesztézia indukciója során, és további 0,75 g intramuszkulárisan 8 és 16 óra elteltével, metronidazollal (metrogil) kombinálva - 0,5 g intravénásan intraoperatívan, valamint 8 és 16 óra elteltével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]