A szülés során alkalmazott gyógyszerek

A szülészetben a farmakoterápia egyik sajátossága a három szakterület orvosainak részvétele. Durva becslések szerint a szülés során az újszülöttek 32%-a hatnál több gyógyszert kap az anya szervezetéből. Ezek egyharmadát a várandós nő terhesség és szülés alatti más gyógyszerek szedésének szövődményei miatt írják fel. E tekintetben szükséges felsorolni és jellemezni a szülés során (általában szülészorvosok által) alkalmazott gyógyszereket aneszteziológus és neonatológus szempontjából.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Szülést kiváltó gyógyszerek

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxitocin

Növeli a miometrium-összehúzódások amplitúdóját és gyakoriságát. Intravénás bólusban, 5-10 E-nél nagyobb dózisban történő beadás esetén a teljes perifériás érrendszeri ellenállás 50%-os csökkenését, a pulzusszám 30%-os növekedését és az átlagos vérnyomás 30%-os csökkenését okozza, ami súlyosbíthatja az MA-oldatok, a klonidin és más vérnyomáscsökkentő szerek alkalmazása által okozott vérnyomáscsökkenést. Az oxitocin hosszú távú adagolását infúziós pumpával kell végezni, mivel a krisztalloidok oldószerként történő ellenőrizetlen adagolása a szívizom előterhelésének növekedéséhez és intersticiális hiperhidratációhoz vezet, ami gyakran az anya és a magzat hipoxiájának fő oka. Meg kell jegyezni, hogy az exogén oxitocin adagolása gátolja az endogén hormon termelődését a nő szervezetében. E tekintetben a gyógyszerek infúziójának megkezdése után azt nem szabad megszakítani, mivel ez a szülés teljes leállásához vezet. Az oxitocin intravénás adagolásakor gyakran megfigyelhető a méh tónusának jelentős növekedése, ami az uteroplacentális véráramlás romlásához, a magzat hipoxia okozta kóros légzési mozgásaihoz, a felületaktív anyagok szintézisének gátlásához, a születési trauma előfordulásának növekedéséhez és az újszülött köldökzsinórvérének pH-értékének csökkenéséhez vezet.

A magzati szívfrekvencia változásai a (standard stressz) oxitocin tesztre adott válaszként információt nyújtanak a méhlepényi keringési tartalékokról.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metilergometrin

Kis dózisokban növeli a méhösszehúzódások erősségét és gyakoriságát, amit a myometrium normális ellazulása kísér. Az adag növelésével a myometrium elhúzódó tónusos összehúzódása alakul ki. A metilergometrin intravénás beadása generalizált érrendszeri görcsöt (OPSS növekedése), a vénás kapacitás csökkenését és a vérnyomás emelkedését okozhatja, ami a kapillárisokban (beleértve a tüdőkapillárisokat is) megnövekedett hidrosztatikai nyomást eredményez. A fenti változások súlyos preeclampsiában szenvedő betegeknél eklampszia és tüdőödéma kialakulását válthatják ki. E tekintetben a gyógyszereket csak a szülés utáni vérzés megállítására használják.

Kalcium-kiegészítők

A kalcium-klorid és a kalcium-glükonát méhtónikus szerek. Kis dózisokban (2-6 ml 10%-os oldat intravénásan) (propranolollal kombinálva) a DRD megszüntetésére, terápiás dózisokban a méhösszehúzódások felgyorsítására és a vérveszteség mennyiségének csökkentésére császármetszés során (a magzat eltávolítása után) és a szülés utáni időszakban alkalmazzák.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prosztaglandinok

A dinoprosztot (PG F2a) a myometrium összehúzódó aktivitásának gerjesztésére és stimulálására írják fel a terhesség különböző szakaszaiban (szülésgyorsítás, terhesség mesterséges megszakítása). A dinoproszt átmeneti magas vérnyomást, súlyos hörgőgörcsöt okozhat, különösen a egyidejűleg hörgőasztmával is küzdő terhes nőknél, fokozott gyomor-bél motilitást, hányingert. A dinoproszt növeli a perctérfogatot, felgyorsítja a pulzusszámot és növeli az érpermeabilitást. Európában és Észak-Amerikában a dinoproszt intravénás adagolását csak a terhesség megszakítására alkalmazzák.

A dinoprosztont (PGE2) a szülés serkentésére használják. A gyógyszer a terhes méh miometriumának fokozott ritmikus összehúzódásait, a méhnyak tónusának növekedését és relaxációját okozza. A dinoproszton a teljes perifériás érrendszeri ellenállás csökkenése miatt csökkenti a vérnyomást, amit kompenzáló tachycardia kísér. A dinoproszttal ellentétben a dinoproszton tágítja a tüdőereket és a hörgőket, de a dinoproszthoz hasonlóan növeli a kapilláris permeabilitást. A terhes nők 90%-ánál a gyógyszerek használatát hipertermia kíséri, amely az infúzió leállítása után 40-90 percig fennáll. Ha a dinoprosztont 10 mcg/perc vagy nagyobb sebességgel adják be, hányinger, hányás és remegés alakulhat ki.

A misoprosztol (PGE2) hatásmechanizmusa hasonló a dinoprosztonoséhoz.

A PG-k ellenjavalltak terhes nőknél, akiknek hege van a méhen, klinikailag keskeny medencéjük van, glaukómájuk van és súlyos szomatikus patológiájuk van: szerves szívbetegség, magas vérnyomás, gyomorfekély, cukorbetegség, epilepszia stb.; intravénás beadásuk esetén visszérgyulladás alakulhat ki.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolitikumok

Béta2-adrenerg agonisták (terbutalin, szalbutamol, fenoterol, hexoprenalin). Ezek

A gyógyszereket a koraszülés késleltetésére és megállítására használják. Nincsenek abszolút szelektív béta2-adrenerg agonisták, mindegyik különböző mértékben stimulálja a szívizom béta2-receptorait. A terhesség harmadik trimeszterére a perctérfogat 25-50%-os növekedése mellett a béta-adrenerg receptorok stimulációja további 300%-kal növeli a perctérfogatot, ami az esetek 70%-ában átmeneti EKG-változásokhoz vezet ST-szakasz-depresszió és T-hullám inverzió formájában (a miokardiális ischaemia jelei). A tokolitikumok parenterális adagolása esetén pulzoximetriás monitorozás szükséges (a kis mennyiségű helyreállított hemoglobin miatt nincs cianózis).

A gyógyszereket infúziós pumpával kell beadni (pontos adagolás és a gyakran nem számolt, transzfúzió alatt álló oldatok térfogatának csökkentése). Az antidiuretikus hatás a nátrium és a víz reabszorpciójához vezet (a nátriumbevitel korlátozása), és a COPpl csökken (12 Hgmm-nél alacsonyabb COPpl esetén nagy a valószínűsége a tüdőödéma kialakulásának). A tokolitikus infúzió harmadik órájára a glükóz- és inzulinszint eléri a maximumát, ami hipokalémiához és ketonémiához vezet. A fenti metabolitok felhalmozódása hiperozmoláris szindróma kialakulásához vezethet. Újszülötteknél a glikémiát 24 órán keresztül monitorozni kell. A béta-adrenerg terápia során a tüdőödéma előfordulása akár 4%. A béta-adrenerg szerek és a GCS együttes alkalmazása jelentősen növeli a kialakulásának kockázatát.

A felsorolt szövődmények megelőzése:

• béta-adrenerg agonisták felírása szigorú indikációk szerint;
• a beadott folyadék mennyiségének (minden másért!) korlátozása napi 1,5-2,5 l-re;
• gyógyszerek beadása infúziós pumpán keresztül;
• A gyógyszerek infúzióját vagy orális adagolását minimális dózisokkal kell kezdeni, lehetőség szerint kalcium antagonistákkal, MgSO4-dal és progeszteronnal kombinálva, amelyek lehetővé teszik dózisuk csökkentését.

Jó terápiás hatást biztosít a zsírsav-oxidáció blokkoló trimetilhidrazinium-propionát-dihidrát intravénás beadása. A gyógyszert közvetlenül a tokolitikus hatás előtt adják be. A béta-adrenerg receptorokra gyakorolt szenzibilizáló hatása miatt affinitásuk a beadott béta-adrenerg agonistákkal megnő. Ez lehetővé teszi a béta-adrenerg agonisták dózisának kétszeres csökkentését a kívánt tokolitikus hatás elérése érdekében, ami kiküszöböli mellékhatásaik kialakulását: trimetilhidrazinium-propionát-dihidrát, 10%-os oldat, intravénásan 5 ml, egyszeri alkalommal; az érzéstelenítést az infúzió leállítása után 2 órával vagy a gyógyszer tabletta formájában történő utolsó adagja után 12 órával kell elvégezni; előnyben kell részesíteni a regionális módszereket.

Magnézium-szulfát

A gyógyszert leggyakrabban preeclampsia és eklampszia kezelésére használják, és tokolitikumként is nagyon hatékony. A magnéziumionok, nagy dózisban magnézium-szulfáttal történő felírás esetén, a kalciumionok antagonistái, ami segít csökkenteni azok intracelluláris agresszióját. A gyógyszer görcsgátló és nyugtató hatású, vérnyomáscsökkentő hatása elhanyagolható. A magnézium-szulfát hörgő- és értágulatot okoz, fokozza a véráramlást a méhben és a vesékben, fokozza a prosztaciklin szintézisét az endotéliumban, csökkenti a plazma renin aktivitását és az angiotenzin-konvertáló enzim szintjét, csökkenti a vérlemezke-aggregációt. A gyógyszer csökkentheti a méh aktivitását, a magzati bazális szívfrekvencia (kardiotokogram) változékonyságát, neuromuszkuláris és légzésdepressziót okozhat újszülöttnél (koraszülött).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacin

Tokolitikus aktivitással rendelkezik, mivel gátolja a progeszteron szintézisét, ami serkenti a méh összehúzódási aktivitását és a progeszteron termelését.

Vazopresszor gyógyszerek

Az ideális szülészeti vazopresszornak növelnie kell az anya vérnyomását anélkül, hogy csökkentené az uteroplacentális véráramlást, és túlnyomórészt béta-adrenerg, korlátozottan alfa-adrenerg hatással kell rendelkeznie.

Az efedrin a választott gyógyszer a terhes nők artériás hipotenziójának kezelésére.

Az alfa-adrenerg agonisták (fenilefrin) és az α- és béta-adrenerg receptorokat stimuláló szerek (adrenalin és noradrenalin) növelik az anya vérnyomását az uteroplacentáris véráramlás rovására. Vannak azonban bizonyítékok arra, hogy a fenilefrin kis dózisban alkalmazva nem rontja az uteroplacentáris véráramlást. Akkor alkalmazzák, ha az efedrin hatástalan vagy ellenjavallt. A dopamint szigorú indikációk szerint írják fel, amikor az anya számára előnyös hatás meghaladja a magzatra gyakorolt lehetséges kockázatot.

Ellenjavallatok: idiopátiás hipertrófiás subaortikus stenosis, mivel ebben az esetben a hemodinamikai paraméterek nem javulnak a kamrák töltődését és/vagy kiáramlását akadályozó tényező jelenléte miatt.

Infúziós-transzfúziós terápia

Szövődménymentes császármetszés esetén a méhmetszés előtt az infúzió térfogata legalább 400-600 ml, a teljes térfogat 1200-2000 ml (kolloidok és krisztalloidok).

Az alábbiakban a szülészeti vérzés infúziós-transzfúziós terápiájának protokollja látható, amely meghatározza annak minőségi összetételét (23.3. táblázat). Mivel a vérzéses sokk egy multiszisztémás szindróma, amely az időben nem pótolt vérveszteség következtében alakul ki, az infúzió kezdési idejének és sebességének optimálisnak kell lennie: a hemodinamikai paraméterek és a percdiurézis stabil fenntartása biztonságos szinten.

Az FFP transzfúziója helyettesíthető plazma koagulációs faktorok bevezetésével. Ha a vérzés a DIC-szindróma kialakulásához/súlyosbodásához vezet, és a helyzet lehetővé teszi a vér koagulációs, antikoagulációs és fibrinolitikus potenciáljának értékelését, normális (szubnormális) koagulációt, a fiziológiás antikoagulánsok és a fibrinolízis mutatóinak csökkenését mutatva, az FFP szülés feletti frakciójának (krioprecipitátumot eltávolított FFP) transzfúziója javallt. A DIC-szindróma kezelésében az FFP effektív dózisa 15-30 ml/kg. Ha az AT III aktiválása szükséges (a szindróma I. és II. fokozata), heparint adnak a felengedett plazmát tartalmazó tartályhoz:

Friss fagyasztott plazma intravénásan 15-30 ml/kg, az adagolás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Friss fagyasztott plazmában lévő heparin 0,1-0,25 U/ml plazma, az adagolás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg. Vörösvértestek transzfúzióját akkor végezzük, amikor a hemoglobinszint < 80 g/l és a Ht < 25% -ra csökken (objektív értékelés csak az infúzió és a fiziológiás hemodilúció figyelembevételével lehetséges, általában a vérzést követő első nap vége). E tekintetben az infúziós-transzfúziós terápia mennyiségének, sebességének és minőségi összetételének kérdésének megoldása érdekében a vérzés alatt és az azt követő első órákban a hemoglobin, a hematokrit és az FSC, a vérveszteség mennyisége, a percdiurézis, a Sa02 és a tüdő auszkultációs képének átfogó monitorozása szükséges.

A vérlemezke-transzfúzió indikációja a vérlemezkeszám 70 x 103/ml alá csökkenése.

A kolloidok és krisztalloidok aránya nem lehet kevesebb, mint 2:1, a dextránok térfogata pedig nem haladhatja meg a 20 ml/kg-ot.

A vérzéses sokk esetén a kolloid ozmotikus állapot korrekciójának fő célja, hogy megakadályozza a kolloid ozmotikus állapot 15 mm Hg alá csökkenését és az ozmolalitás diszkriminánsának 40 mOsm/kg fölé emelkedését.

A súlyos vérveszteség hosszan tartó gépi lélegeztetést igényel.

A dextrózoldatokat csak intraoperatívan alkalmazzák a magzat megszületése után, vagy hipoglikémia kialakulásának kockázata (magzati/újszülöttkori hipoglikémia kialakulásának kockázata) fennálló terhes nőknél.

A szív- és érrendszer, valamint a légzőszervek egyidejű betegségeinek jelenléte egyéni megközelítést igényel mind az anesztézia, mind az infúziós terápia esetében.

Rendellenességek korrekciója: preeclampsia, eclampsia és HELLP szindróma

A preeklampszia egy generalizált endothelkárosodás (GEI), amelyet MODS kísér, és amely fokozott érpermeabilitáson, hemodinamikai zavarokon és kapcsolódó rendellenességeken alapul. Az Egészségügyi Világszervezet osztályozása szerint a preeklampszia olyan állapot, amelyben a terhesség 20. hete után magas vérnyomás, ödéma és proteinuria alakul ki. A terhesség 20. hete előtt és korábban jelentkező magas vérnyomás krónikusnak tekinthető (általában magas vérnyomásról van szó). A később kialakuló magas vérnyomás a gesztózis megnyilvánulása, és generalizált endothelkárosodás jellemzi. A terhesség 20. hete előtt megjelenő proteinuria és/vagy ödéma gyakrabban krónikus magas vérnyomás vagy vesebetegség következménye. A preeklampsziában és eklampsziában szenvedő nők körülbelül 20%-ának azonban a szisztolés vérnyomása < 140 Hgmm, a diasztolés vérnyomása pedig < 90 Hgmm.

Az eklampszia egy több szervrendszert érintő rendellenesség, amelyet egyetlen vagy többszöri rohamok (amelyek nem kapcsolódnak más agyi betegségekhez) jellemeznek a terhesség, a szülés vagy a szülés utáni időszak 7 napján belül preeclampsiában szenvedő betegeknél. A rohamok fő oka az érfal diszfunkciója által okozott agyi ischaemia. Az eklampsziában szenvedő terhes nőknél az agyi ödéma ritkán észlelhető, gyakrabban iatrogén (irracionális infúziós-transzfúziós terápia) vagy másodlagos (rohamok alatti oxigénhiány) eredetű.

Ahhoz, hogy a magas vérnyomás diagnózisa objektív és a kezelés optimális legyen, szigorúan be kell tartani a vérnyomásmérési szabályokat. A vérnyomást nyugalmi állapotban, háromszor, 1 perces időközönként kell mérni (az átlagos érték közel van a valódihoz) a felső és az alsó végtagokon (ACC diagnózisa) bal oldalfekvő helyzetben. Szükséges a mandzsetta helyes kiválasztása és a diasztolés vérnyomás rögzítése.

A proteinuria akkor definiálható, ha a vizeletben napi 300 mg vagy bármely adagban 1 g/l-nél több fehérje távozik a szervezetből.

Az ödéma az egészséges terhes nők 80%-ánál fordul elő, és gyakran az ACC-szindróma következménye (ezért átfogó vizsgálat szükséges).

A szülészorvosok jól ismerik a preeclampsia ödémás formáját, amelynek rendkívül kedvezőtlen a prognózisa. E tekintetben további kritériumokat is figyelembe kell venni, amelyek közé tartozik a thrombocytopenia, a látáskárosodás, a vesefunkció (csökkent filtráció, prerenális oliguria) és a neurológiai tünetek megjelenése.

A praeeclampsiában szenvedő terhes nők 30%-ánál a vérlemezkeszám 150 x 103/ml-re vagy az alá csökken. A súlyos praeeclampsiában (gyakran HELLP-szindróma kialakulásával) szenvedő terhes nők 15%-ánál súlyos thrombocytopenia – 100 x 103/ml vagy az alatt – fordul elő.

Az autoreguláció és az agyi érrendszer átjárhatóságának károsodása (a SAS diszfunkciója és az endothel károsodása) ischaemiához vezet, ami látászavarokat (diplopia, fényérzékenység stb.) és neurológiai tünetek megjelenését okozza. Az eklampsziában szenvedő terhes nők 80%-ánál fejfájás előzte meg az eklampszia kialakulását. A neurológiai tünetek a hipoglikémia megnyilvánulásai is lehetnek, ami gyakran szövődménye a praeeclampsiának.

A HELLP szindróma a súlyos praeeclampsia egyik formája és a MODS egy változata (gyakori DIC kialakulásával), amely főként többszülős nőknél alakul ki, és magas anyai (akár 75%) és perinatális (79:1000) halálozási aránnyal jellemezhető. A szindróma korai jelei a hányinger, hányás, gyomortáji és jobb oldali hipochondriumi fájdalom, súlyos ödéma. A laboratóriumi elváltozások jóval a leírt panaszok előtt jelentkeznek. Fontos meghatározni az LDH aktivitását, amely tükrözi a hepatociták károsodásának mértékét és a hemolízis súlyosságát. A HELLP szindrómában az ALT és az AST aránya körülbelül 0,55. Meg kell jegyezni, hogy a súlyos praeeclampsiával ellentétben a HELLP szindrómában a fő laboratóriumi elváltozások a szülés után 24-48 órával érik el a maximumukat. A szindróma kialakulását súlyos szövődmények kísérhetik: DIC (21%), méhlepényleválás (16%), akut veseelégtelenség (7,5%), tüdőödéma (6%), szubkapszuláris hematómák kialakulása és májrepedés, retinaleválás (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]