A szupraventrikuláris tachyarrhythmiák kezelése

A paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia sürgősségi ellátása a tachycardia paroxizmájának megszakítására és a hemodinamika normalizálására irányul.

A roham megállítása vagus tesztekkel kezdődik: fejjel lefelé fordulás, kézenállás, Aschner-teszt, Valsalva-teszt, carotis sinus masszázs, a nyelv tövére való nyomás. Kisgyermekeknél a néhány perces fejjel lefelé fordulás a leghatékonyabb.

A sürgősségi gyógyszeres terápia taktikája a paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia elektrofiziológiai szubsztrátjától függ. A keskeny QRS-komplexussal, valamint a His-szárak funkcionális blokádja miatt széles QRS- sel rendelkező paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia sürgősségi kezelése adenozin-foszfát intravénás adagolásával kezdődik (1%-os oldat intravénásan, jet stream-en keresztül: 6 hónapos korig - 0,5 ml, 6 hónapos kortól 1 évig - 0,8 ml, 1 évtől 7 évig - 1 ml, 8-10 éves korig - 1,5 ml, 10 év felett - 2 ml). Hatékonyság hiányában az adagolás még kétszer megismételhető legalább 2 perces időközönként. Az adenozin-foszfát lassítja az ingerületvezetést az AV-csomón keresztül, megszakítja a re-entry mechanizmust és segít helyreállítani a sinusritmust. A gyógyszer szívmegállást okozhat, ezért olyan körülmények között kell beadni, amelyek szükség esetén lehetővé teszik az újraélesztést. Ha az adenozin-foszfát hármas adagolása hatástalan, IV. osztályú antiaritmiás gyógyszert, verapamilt (0,25%-os oldat intravénásan lassan, 0,1-0,15 mg/kg dózisban) adnak be. Ha a tachycardia tartós, III. osztályú amiodaron intravénás adagolása javasolt. A gyógyszer nagyon hatékony a kamrafibrilláció kialakulásának megelőzésében és megállításában. Hosszú felezési ideje van (2-10 nap). A gyógyszer csúcskoncentrációja a vérben 30 percen belül kialakul. Szükség esetén a gyógyszer több napon keresztül is beadható (legfeljebb 5 nap). Pitvarlebegés paroxizmáiban, ektopikus és ge-entry pitvari tachycardiában, ortodrom AV reciprok tachycardiában a roham idősebb gyermekeknél (7-18 évesek) az 1a osztályú antiaritmiás gyógyszerekhez tartozó prokainamid adagolásával (10%-os oldat intravénásan lassan, 0,1-0,2 ml/kg dózisban) állítható meg. Az adagolást EKG- és vérnyomásadatok ellenőrzése mellett végzik, és hirtelen vérnyomásesés, a kamrai komplex progresszív expanziójának EKG-n való megjelenése esetén leállítják. Ha a feltételek fennállnak, a roham megállítható az aritmogén zóna rádiófrekvenciás katéterrel történő roncsolásával. Ez a fajta nem gyógyszeres kezelés röntgenműtőben történik.

Széles QRS- komplexussal járó paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia (antidromikus tachycardia) sürgősségi antiaritmiás terápiája I. osztályú gyógyszereket (prokainamid) és ajmalint foglal magában, amely elektrofiziológiai tulajdonságaiban hasonló. Csökkenti a depolarizáció sebességét, növeli a repolarizáció időtartamát, a refrakter periódusokat a pitvarokban, a kamrákban és a járulékos vezetési utakban [2,5%-os oldat intravénásan 1 mg/kg dózisban (1-2 ml) lassan 7-10 perc alatt 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban]. A gyógyszereket EKG- és vérnyomásadatok kontrollja mellett adják be; az adagolást leállítják, ha progresszív intraventrikuláris vezetési késés és a Brugada-szindróma EKG-fenotípusa jelenik meg. A hosszú távú hemodinamikailag jelentős antidromikus paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia, valamint a pitvarlebegés rohamai, amelyek további pitvar-kamrai kapcsolatokon keresztül vezetnek át, a rendellenes további AV-kapcsolat sürgősségi radiofrekvenciás katéteres roncsolását jelzik.

A neurogén ritmusszabályozás szempontjából kedvező feltételek megteremtése érdekében a tachycardia paroxizmus gyógyszeres enyhítésére a paroxizmus kialakulásakor azonnal nyugtatókat, aminofenilvajsavat (nyugtató fenibut, amely nyugtató, szorongásoldó hatású és nootrop aktivitási elemeket is tartalmaz) és karbamazepint (antidepresszáns, membránstabilizáló és antiaritmiás hatású a bejövő nátriumáram inaktiválása miatt) kell felírni. Ezen gyógyszerek felírása különösen fontos azokban az esetekben, amikor a gyermekek tachycardia rohamai kifejezett pszichoemocionális izgalommal járnak, és vegetatív színezetűek. Hosszú, elhúzódó roham esetén diuretikumok alkalmazása ajánlott. Komplex gyógyszeres terápia hatástalansága, a szívelégtelenség fokozódása esetén növekvő transzoesophagealis stimuláció és legfeljebb 2 J/kg-os kardioverzió alkalmazása javasolt.

A paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia racionális terápiája az interiktális időszakban az aritmia neurogén alapjára hat, elősegítve a neurovegetatív egyensúly helyreállítását a szívritmus szabályozásában. A nootrop és nootropikus gyógyszerek [gamma-aminovajsav (aminalon), glutaminsav] trofikus hatással vannak a vegetatív szabályozási központokra, elősegítik a sejtek metabolikus aktivitásának fokozódását, a sejtek energiatartalékainak mozgósítását, a kéreg-szubkortikális kapcsolatok szabályozását, és enyhe és tartós stimuláló hatással vannak a szív szimpatikus szabályozására. Pszichoemocionális zavarok esetén aminofenilvajsavat (fenibut) írnak fel, amely nyugtató, szorongásoldó hatású és nootrop aktivitási elemeket tartalmaz. Gyermekek paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiájában a klasszikus antiaritmiás gyógyszerek hosszú távú alkalmazása jelentős korlátokkal jár, és hátrányosan befolyásolja a paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia hosszú távú prognózisát.

Azokban az esetekben, amikor a tachycardia tartós, és klasszikus antiaritmiás gyógyszerek beillesztésére van szükség, a rádiófrekvenciás katéter abláció válik a választott módszerré. A javallatok meghatározásakor a kisgyermekeknél ésszerű konzervativizmust kell betartani, mivel a ritmuszavarok 8 hónapos korra történő spontán eltűnésének nagy valószínűsége fennáll. 30%-uknál azonban az aritmia később kiújul, ami megfigyelést és a további kezelési taktikáról való döntéshozatalt tesz szükségessé. 10 év alatti gyermekeknél az intervenciós kezelés során fellépő szövődmények kockázata magasabb, mint az idősebb korcsoportban. 10 év feletti gyermekeknél a tachyarrhythmiák intervenciós kezelési módszereinek javallatai összehasonlíthatók a felnőtt betegekével. A szupraventrikuláris tachycardiák radiofrekvenciás ablációjának hatékonysága különböző szerzők szerint 83-96% között mozog, és az aritmia típusától, a technikai képességektől és a klinika tapasztalatától függ. Gyakori paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia (havi rohamok) és az aritmia intervenciós kezelésének lehetetlensége esetén (fiatal beteg, az elektrofiziológiai szubsztrát lokalizációja a szívvezetési rendszer vagy az epikardiális struktúrák közelében) tartós antiaritmiás hatást biztosíthat a görcsoldó karbamazepin (napi 5-10 mg/kg dózisban, 2-3 adagban, hosszú távon), amely antidepresszáns, membránstabilizáló és antiaritmiás hatású a bejövő nátriumáram inaktiválása miatt. Óvodáskorú gyermekeknél, a gyógyszeres alapterápia hátterében fennálló gyakori és/vagy hemodinamikailag instabil paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia rohamok és a karbamazepin (finlepsin) hatástalansága esetén antiaritmiás gyógyszerek: amiodaron vagy propafenon kúra lehetséges.

A nem paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia racionális gyógyszeres kezelésének célja a szívizom gerjesztésének kóros elektrofiziológiai mechanizmusainak működését elősegítő neurovegetatív rendellenességek korrekciója (alapterápia) és az aritmia elektrofiziológiai szubsztrátjára gyakorolt közvetlen hatás (antiaritmiás gyógyszerek). Az alapterápia segít helyreállítani a szimpatikus-mellékvese rendszer védőfunkcióját, és trofikus hatással van az autonóm szabályozó központokra, helyreállítva a szívritmus autonóm szabályozásának egyensúlyát, amely a nem paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiában szenvedő gyermekeknél a paraszimpatikus hatások relatív túlsúlya felé tolódott el. Erre a célra a nem paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiában szenvedő gyermekeknek nootrop és vegetotrop gyógyszereket írnak fel stimuláló hatású komponenssel (gamma-aminovajsav (aminalon), glutaminsav, piritinol (piriditol)). A neurometabolikus stimulánsok különböző fokú antiaszténiás, szimpatomimetikus, vazovegetatív, antidepresszáns és adaptogén (javítja az exogén stresszorokkal szembeni toleranciát) hatással rendelkeznek. A nem paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiában szenvedő gyermekeknek ezeket a gyógyszereket felváltva 2-3 hónapon keresztül írják fel (az első kúra teljes időtartama 6 hónap). Az első kúra után az aritmia súlyosságának megbízható csökkenésével 3 hónapig ismételt kúrát írnak fel. Ha az echokardiográfiai adatok szerint diasztolés miokardiális diszfunkció jeleit észlelik, az EKG-adatok szerinti repolarizációs folyamat zavarai, stressztesztek, metabolikus terápia történik. Erre a célra antihypoxánsokat és antioxidánsokat, vitaminokat és vitaminszerű szereket, makro- és mikroelemeket írnak fel: levokarnitint orálisan 50-100 mg / nap 1-2 hónapig, kudesan szájon át 10-15 csepp naponta 2-3 hónapig, actovegin intramuszkulárisan 20-40 mg 5-10 napig.

A nem paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiában szenvedő gyermekek intervenciós kezelésének indikációi a különböző eredetű, nem paroxizmális, visszatérő (folyamatosan visszatérő) szupraventrikuláris tachycardiák, amelyek bármilyen korú gyermekeknél arrhythmogén miokardiális diszfunkció kialakulásával járnak, a gyógyszeres terápia hatástalanságával és az intervenciós terápia ellenjavallatainak hiányával. A klasszikus antiaritmiás terápia (I-IV. osztályú antiaritmiás gyógyszerek) felírásának indikációi hasonlóak az intervenciós kezelés indikációihoz. Ezért az antiaritmiás gyógyszerek felírása csak az intervenciós kezelés ellenjavallatainak jelenlétében lehetséges. A szupraventrikuláris tachycardia intervenciós kezelésének módszerei általánosan elismertek. Gyermekeknél fontos a rádiófrekvenciás hatások legkíméletesebb protokollt alkalmazni.

Paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia esetén a gyógyszeres terápia hatékonyságát legkorábban 3-6 hónap elteltével értékelik. A tünetek tekintetében a pozitív dinamika következetesen jelentkezik, és bizonyos mintázatokat mutat. Kezdetben a tachycardia rohamok előfordulásának cirkadián mintázatában változás figyelhető meg: a legkedvezőtlenebb éjszakai és esti paroxizmákat nappali vagy reggeli paroxizmák váltják fel. Ezután megváltozik a szupraventrikuláris tachycardia rohamok enyhülésének jellege: a korábban csak antiaritmiás gyógyszerek intravénás adagolásával enyhített rohamok érzékennyé válnak a vagus tesztek segítségével történő enyhülésre. Végül a rohamok időtartama és gyakorisága csökken, majd a paroxizmák eltűnnek.

A rádiófrekvenciás katéterabláció hatékonyságát intraoperatívan, speciális elektrofiziológiai kritériumok alapján, valamint a korai és késői posztoperatív időszakban a rohamok eltűnése alapján, mind a korai, mind a késői időszakban, valamint a transzoesophageális pitvari stimuláció speciális protokollja során az előző morfológiájú tachycardia paroxizmájának kiváltásának lehetetlensége alapján értékelik. A vizsgálatot legkorábban 3 hónappal az intervenciós kezelés után végzik el. Intervenciós kezelés esetén, amikor a normál szívvezetési rendszer struktúráihoz anatómiailag közeli területen hat, teljes transzverzális blokk léphet fel, ami elektromos pacemaker beültetésének szükségességéhez vezet. A modern technológiák alkalmazásával ennek a szövődménynek a kialakulásának valószínűsége alacsony. Amikor a supraventrikuláris tachycardia elektrofiziológiai szubepikardiálisan lokalizálódik, a szív fő vezetési rendszerének, a koszorúereknek a struktúráihoz közel, a rádiófrekvenciás katéterabláció eljárása a szövődmények kockázata miatt nem megfelelőnek tekinthető. Ezekben az esetekben a fő hangsúlyt a gyógyszeres terápiára kell helyezni - az alap- és az antiaritmiás terápia kombinációjára; ha az ilyen kezelés hatástalan, a prognózis kedvezőtlennek tekinthető.