Fizikoterápia osteoarthritis esetén

Az osteoarthritis fizioterápiája segít a következőkben:

• a periartikuláris izmok sorvadásának megelőzése vagy megszüntetése (például a comb négyfejű combizomának a gonartrózisban szenvedő betegeknél ),
• az ízületi instabilitás megelőzése vagy megszüntetése,
• az ízületi fájdalom csökkentése, az érintett ízületek működésének javítása,
• lassítja az osteoarthritis további progresszióját,
• a testsúly csökkentése.

Gyakorlatok a mozgástartomány növelésére

Az osteoarthritisben szenvedő betegek ízületi merevségének okai a következők lehetnek:

• az ízületi tok feszülése a szinoviális folyadék mennyiségének növekedése miatt,
• az ízületi tok, a periartikuláris szalagok és inak visszahúzódása,
• az ízület különböző súlyosságú rostos ankylosisa az ízületi porc elvesztése miatt,
• az ízületi felszínek inkongruenciája, mechanikai blokk jelenléte (osteophyták, ízületi "egerek"),
• izomgörcs,
• ízületi fájdalom.

Ezenkívül a kezelőorvosnak figyelembe kell vennie, hogy az egyik ízület mozgástartományának csökkenése befolyásolja a szomszédos disztális és proximális ízületek biomechanikáját. Például S. Messier és munkatársai (1992), valamint D. Jesevar és munkatársai (1993) szerint idős, gonartrózisban szenvedő betegeknél a mozgástartomány mindkét alsó végtag (csípő, térd és boka) összes nagy ízületében csökkent a kontrollcsoportban lévő, ízületi betegségben nem szenvedő egyénekhez képest. Az érintett ízület károsodott biomechanikája a normális végtagmozgások megváltozásához vezet, növeli az ízületek terhelését, növeli az energiafogyasztást mozgás közben, valamint fokozza a fájdalmat és az ízületi instabilitást. Ezenkívül az alsó végtag ízületeinek mozgástartományának korlátozása megváltoztatja a járás normális kinematikáját. Például egy gonartrózisban szenvedő betegnél a térdízület szögsebessége és mozgástartománya csökkent, de a csípőízület szögsebessége kompenzálóan megnő a kontrollcsoportban lévő, életkor, nem és testsúly szerint illesztett, oszteoartrózisban nem szenvedő egyénekhez képest. Ezenkívül a gonartrózisban szenvedő betegeknél fokozott terhelés van az ép végtagon. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a hosszú távú passzív mozgások trofikus hatással vannak az ízületi porcra, és elősegíthetik annak regenerálódását. Ezért az érintett ízületek funkcionális mozgástartományának helyreállítása fontos feladata az oszteoartrózisban szenvedő betegek nem gyógyszeres kezelésének és rehabilitációjának.

Jelenleg különféle fizikai gyakorlatokat alkalmaznak az ízületek mozgástartományának helyreállítására:

• passzív (az ízületet a terapeuta vagy asszisztense mobilizálja),
• félig aktív (a beteg önállóan végez mozgásokat az ízületben, a módszertanos/asszisztens csak minden mozgás végén segít a maximális hangerő elérésében),
• aktív (a beteg a lehető legteljesebb mértékben önállóan végez mozgásokat).

A gyakorlatkomplexum előtt masszázs vagy fizioterápia (infravörös, rövidhullámú, mikrohullámú sugárzás, ultrahang) végezhető az érintett ízületek merevségének csökkentése és a gyakorlatok elvégzésének megkönnyítése érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gyakorlatok a periartikuláris izmok erősítésére

Számos szakirodalmi beszámoló foglalkozik a térdízületi osteoarthritis és a quadriceps femoris gyengesége/hipertrófiája közötti összefüggéssel. Ezen vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a gonartrózisban szenvedő betegeknél az ízületi fájdalom az ízület körüli izmok gyengeségének és aszimmetrikus aktivitásának következménye lehet, ami az ízület destabilizálódásához vezet. Az instabil ízület terhelése a beidegzett szövetek megnyúlását okozza és fájdalmat vált ki, ami gátolja a vázizmok reflex aktivitását, ezáltal korlátozza a végtag működését; így egy „ördögi kör” bezárul. A térdízület manifeszt osteoarthritisében szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a quadriceps femoris gyengesége, amelynek közvetlen oka a fájdalom, amely korlátozza az ízület akaratlagos mozgásait, ami az ízület körüli izmok sorvadásához vezet. Ezt a jelenséget „artrogén izomgátlásnak” (AMI) nevezik. P. Geborek és munkatársai (1989) beszámoltak az izomműködés gátlásáról normál és osteoarthritisben érintett térdízületekben, ami az ízületen belüli folyadék térfogatának növekedésével és a hidrosztatikai nyomás növekedésével jár. Egy másik tanulmány megállapította, hogy a periartikuláris izmok maximális izometrikus ereje jelentősen csökken folyadékgyülem jelenlétében, és a felesleges folyadék aspirációja annak növekedéséhez vezet. Ugyanakkor az AUM fájdalom és ízületi folyadékgyülem nélküli betegeknél is megfigyelhető, ami más kialakulásának mechanizmusaira utal. Egy hisztokémiai vizsgálat szerint a súlyos coxarthrosisban szenvedő, műtétre (ízületi protézis beültetésére) váró betegeknél a II-es típusú fibrillumok relatív számának és az I-es és II-es típusú fibrillumok átmérőjének csökkenése a gluteus medius izomban a kontrollcsoporthoz képest. Az I-es típusú fibrillumok számának relatív növekedése izommerevséget okozhat, és hozzájárulhat az oszteoartrózis kialakulásához. Meg kell jegyezni, hogy egyes, a comb négyfejű combizomának hipotrófiája nélküli betegeknél is előfordulhat ennek az izomnak a gyengesége. Ez a megfigyelés azt jelzi, hogy az izomgyengeség nem mindig a periartikuláris izomsorvadás vagy ízületi fájdalom és az ízületi folyadékgyülem jelenléte miatt van, hanem gyakrabban izomdiszfunkció miatt. Ez utóbbit okozhatja a végtag deformitása, az izomfáradtság vagy a proprioceptorok változása. A comb négyfejű combizomának elektromiográfiai elemzése izometrikus összehúzódás során, 30°-os és 60°-os térdhajlítással szignifikánsan nagyobb aktivitást (főleg a rectus femorisban) mutatott a térdízület varus deformitású betegeinél, mint az egészséges egyéneknél. Ezek az adatok magyarázzák az osteoarthritisben szenvedő betegek nagyobb energiaigényét és gyors kifáradását hosszabb motoros aktivitás során.

Egyes kutatók szerint a comb négyfejű combizomának gyengesége az elsődleges kockázati tényező a térdízületi osteoarthritis progressziójában. O. Madsen és munkatársai (1997) szerint az izomerő kismértékű növekedése (férfiaknál az átlag 19%-ával, nőknél pedig 27%-ával) az osteoarthritis progressziójának kockázatának 20-30%-os csökkenéséhez vezethet.

A tanulmány a térdfeszítő és hajlító izom mozgásának kvantitatív értékelését foglalta magában gonartrózisos betegeknél: a négyfejű combizmok izometrikus és izotóniás összehúzódása egyaránt kevésbé volt kifejezett térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél, mint egészséges önkénteseknél. L. Nordersjo és munkatársai (1983) szerint a térdhajlító izom összehúzódásának aktivitása is alacsonyabb volt a normálisnál, de kisebb mértékben, mint az extenzoré. Egy izokinetikus vizsgálat kimutatta, hogy gonartrózisos betegeknél a térdfeszítő izom gyengesége gyakoribb, mint a hajlító izom gyengesége.

Természetes lengéscsillapítóként az ízület körüli izmok védő funkciót töltenek be. Annak ellenére, hogy számos klinikai vizsgálat igazolta a négyfejű combizmot erősítő gyakorlatok hatását a gonartrózisos betegek osteoarthritisének tüneteire, a gyakorlatok megkezdése előtt szükséges a fájdalom és a lágy szövetek duzzanatának enyhítése, valamint az ízületi folyadékgyülem eltávolítása az AUM jelenség maximális kiküszöbölése érdekében, amely akadályozza a hatékony rehabilitációt. Ezenkívül a térdízületben a folyadékgyülemben lévő hajlítóizom aktivitása által létrehozott nyomás a kapillárisok összenyomásával befolyásolja az ízületi folyadék mikrokeringését.

A periartikuláris izmok erősítésére szolgáló gyakorlatok három csoportra oszthatók:

• izometrikus (izom-összehúzódás a hosszának változtatása nélkül): az izom-összehúzódás 6 másodpercig tart, majd relaxáció következik, a gyakorlatot 5-10-szer ismételjük; párhuzamosan az antagonista izmok koaktiválása ajánlott. S. Himeno és munkatársai (1986) megállapították, hogy a terhelés egyenletesen oszlik el a térdízület TFO-jának felszínén, ha az agonista izmok erejét az antagonista izmok ereje kiegyenlíti, ami viszont csökkenti az ízületi felszínre nehezedő összterhelést és megakadályozza a lokális károsodást;
• izotóniás (a végtag ízületben történő mozgása további ellenállással vagy anélkül, amelyben a periartikuláris izmok lerövidülnek vagy meghosszabbodnak); az izotóniás gyakorlatokat a meglévő mozgástartomány leküzdése nélkül és szubmaximális ellenállással kell elvégezni;
• izokinetikus (az ízületi mozgásokat teljes térfogatban, állandó sebességgel végzik); izokinetikus dinamométer segítségével az ellenállást úgy változtatják, hogy az izomerő növekedése az ellenállás növekedéséhez járuljon hozzá, és ne a mozgás sebességének növekedéséhez, és fordítva.

O. Miltner és munkatársai (1997) beszámoltak az izokinetikus testmozgás hatásáról az oxigén parciális nyomására (pO2 ₎ az ízületi szövetekben oszteoarthrosisban szenvedő betegeknél: az 1 másodperc alatti 60°-os sebesség az ízületi pO2 nyugalmi állapotban megfigyelt szint alá történő csökkenéséhez vezetett _, míg az 1 másodperc alatti 180°-os sebesség az ízületi struktúrák anyagcseréjének javulását okozta. Ismert, hogy az ízületi pO2 kóros csökkenése _destruktív következményekkel jár a porcsejtek anyagcseréjére nézve. A legveszélyesebb azonban a hipoxiát követő szöveti reoxigenizáció. D. Blake és munkatársai (1989) tanulmányának eredményei azt mutatják, hogy térdízületi károsodás esetén (különböző etiológiájú ízületi gyulladás, beleértve az oszteoarthrosist, a szövődményes szinovitisz) a testmozgás aktív oxigéngyökök által közvetített károsodást okoz. A szinoviális ischaemia-reperfúzió mechanizmusa jelenleg jól ismert. Gonartrózis esetén a pO2 átlagos értéke _nyugalmi állapotban jelentősen csökken. A synovitisben szenvedő térdízületben végzett fizikai gyakorlatok az ízületi nyomás jelentős növekedéséhez, a kapilláris perfúziós nyomás növekedéséhez, és egyes esetekben a szisztolés vérnyomás emelkedéséhez vezetnek, ami szöveti hipoxiát okoz. A megnövekedett ízületi nyomás ezen időszakában az ízületi folyadék pO2-tartalma _csökken. Nyugalmi állapotban az ízületi nyomás csökken, és reperfúzió következik be. Az oszteoartrózis által érintett ízületben a hipoxia-reoxigenizációs jelenség eredményeként képződő oxigéngyökök domináns forrásai a kapilláris endotélsejtek és a porcsejtek. Az oxigéngyökök károsítják a porcmátrix összes komponensét, és csökkentik az ízületi folyadék viszkozitását. Ezenkívül a hipoxia az ízületi porc lebontásáért felelős citokin, az IL-1 szintézisét és felszabadulását indukálja az endotélsejtek által.

A nyújtógyakorlatok célja a megrövidült ízületi izmok hosszának helyreállítása. Az izomrövidülés okai lehetnek a hosszan tartó izomgörcs, a vázdeformáció és a korlátozott ízületi mozgás. A ízületi izmok rövidülése viszont az ízület mozgástartományának korlátozását okozza. J. Falconer és munkatársai (1992) 4 hét nyújtógyakorlat és izometrikus gyakorlatok után az oszteoartrózisban szenvedő betegeknél a mozgástartomány növekedését és a járás helyreállítását figyelték meg. G. Leivseth és munkatársai (1988) 6 coxartrózisban szenvedő betegnél vizsgálták a comb elrabló izmának passzív nyújtásának hatékonyságát. A váltakozó nyújtást (30 mp) és szüneteket (10 mp) 25 percig ismételték hetente 5 napon 4 héten keresztül, ami a csípő elrablásának tartományának átlagosan 8,3°-os növekedéséhez és az ízületi fájdalom súlyosságának csökkenéséhez vezetett. Az izomszövet biopszia az I. és II. típusú fibrillumok hipertrófiáját és a glikogéntartalom növekedését mutatta ki.

Ízületi folyadékgyülem esetén a nyújtógyakorlatok ellenjavalltak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerob testmozgás

Vannak bizonyítékok az aerob edzésprogramok szükségességére oszteoartrózis esetén. Ismert, hogy a térdízületek oszteoartrózisában szenvedő betegeknél megnő az oxigén- és energiafogyasztás járás közben. Ez valószínűleg az ízületek és izmok normális működésének megváltozásának köszönhető, ami nem hatékony mozgáshoz vezet. A gonartrózisban szenvedő betegek gyakran túlsúlyosak és a periartikuláris izmok gyengeségével küzdenek. M. Ries és munkatársai (1995) megjegyezték, hogy a gonartrózis súlyossága összefügg az alacsony maximális oxigénfogyasztással (V0 _max ). Ez a szív- és érrendszer deedukcióját jelzi súlyos gonartrózisban szenvedő betegeknél a súlyos fájdalom szindrómával és az érintett végtag funkciójának korlátozottságával járó fizikai inaktivitás miatt. Viszonylag újabb tanulmányok eredményei kimutatták az oszteoartrózisban szenvedő betegek fizikai képességeinek javulását (bizonyos távolság megtételéhez szükséges idő lerövidülése stb.), akik terápiás aerob edzésprogramokban vettek részt.

Az egyéni aerob edzésprogramok kidolgozásakor figyelembe kell venni, hogy mely ízületi csoportokat érinti az osteoarthritis. Például a kerékpározás (kerékpár-ergometria) ajánlható gonartrózisos betegeknek, normális térdízületi hajlítási tartomány mellett, és az ízület PFO-jában (végtag-fokozódás) nem tapasztalható jelentős változás. Az úszás és a vízben végzett gyakorlatok hatékonyan csökkentik a testsúly terhelését az alsó végtagok ízületeire coxarthrosis és gonarthritis esetén.

Egy gyógytornásznak azonban figyelembe kell vennie, hogy a túlzott terhelés hozzájárul az oszteoartrózis kialakulásához és progressziójához. Bár W. Rejeski és munkatársai (1997) szerint a nagy intenzitású aerob gyakorlatok hatékonyabbak az oszteoartrózis tüneteinek javításában, mint a mérsékelt és alacsony intenzitású gyakorlatok. Mindenesetre a beteg számára ajánlások megfogalmazásakor be kell tartani az alapelvet - az edzés hetente legfeljebb 3 alkalommal történhet, és legfeljebb 35-40 percig tarthat.

Egy idős, gonartrózisban szenvedő betegek aerob testmozgásának és oktatási programjának hatékonyságát vizsgáló randomizált összehasonlító vizsgálat szerint a fitneszcsoportban jelentősebb javulást figyeltek meg a motoros funkciókban és a fájdalom csökkenését, mint azoknál a betegeknél, akik csak az oktatási programban vettek részt. Egy másik vizsgálatban azt találták, hogy azoknál az osteoarthritisben szenvedő betegeknél, akik 12 héten keresztül csak aerob edzésen (aerob séta, vízben végzett gyakorlatok) vettek részt, kifejezettebb aerob kapacitásnövekedést, a járási sebesség növekedését, valamint a szorongás/depresszió csökkenését figyelték meg a kontrollcsoporthoz képest, akik csak passzív gyakorlatokat végeztek a mozgástartomány helyreállítása érdekében.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]