Tolosa-Hunt szindróma

Felső orbitális fissura szindróma, kóros ophthalmoplegia - mindez nem más, mint Tolosa Hunt-szindróma, amely a felső orbitális fissura struktúráinak károsodása. A folyamat általában az orbitális ereket (artériás és vénás), az idegrostokat (oculomotoros, trochleáris, abducens idegek, valamint a háromosztatú ideg első ága) és a közeli kavernózus sinust érinti. A betegség viszonylag ritka és meglehetősen nehezen diagnosztizálható patológiának minősül. [ 1 ]

Járványtan

A Tolos Hunt-szindrómát nem is olyan régen, körülbelül 70 évvel ezelőtt írták le. A vizsgálatot a spanyol neurológus, E. Tolos végezte. Néhány évvel később a munkát az angol szemész, W. Hunt egészítette ki. Az orvos-kutatók nevei képezték a szindróma nevének alapját.

A Tolosa Hunt-szindróma férfiaknál és nőknél egyaránt előfordul. A patológia általában egyoldalú, és ugyanolyan gyakran megfigyelhető a bal vagy a jobb oldalon. Kétoldali szindróma is lehetséges, de csak elszigetelt esetekben fordul elő.

Az érintettek átlagéletkora 50 év. Általánosságban elmondható, hogy a Tolosa Hunt-szindróma 15-85 éves korban jelentkezhet. A betegek többsége az idős korosztályba tartozik: a betegség kialakulását számos szív- és érrendszeri rendellenesség, valamint a szövetekben bekövetkező életkorral összefüggő változások segítik elő.

A betegség leggyakoribb tünete a klasszikus migrénes roham megnyilvánulása: a személy hirtelen lüktető, egyik oldali fejfájást tapasztal, „lövő” vagy „csavaró” érzést, amely a szemüregbe sugárzik. Mivel a Tolosa Hunt-szindrómának nincsenek tipikus specifikus tünetei, a patológiát gyakran „neurológiai kaméleonnak” nevezik: a diagnosztika összetett, és számos más betegségtől való megkülönböztetést igényel.

A Tolosa Hunt-szindrómában szenvedő betegek időszakosan a világ különböző országaiban fordulnak elő, területi vagy szezonális jellemzők nélkül. Az előfordulási arány 0,3-1,5 eset 1 millió lakosra vetítve. [ 2 ]

Okoz Tolosa-Hunt szindróma

A Tolosa Hunt-szindróma kialakulásának okainak vizsgálata során a tudósok a következő tényeket fedezték fel:

• a legtöbb esetben a betegséget a kavernózus sinus külső falának immungyulladása provokálta;
• egyes esetekben az okok az érrendszeri rendellenességek, az agyban kialakuló daganatos folyamatok (primer és szekunder formák), lokalizált koponyaüreg-pachymeningitis, orbitális myositis, periarteritis nodosa és trombusképződés a kavernózus sinusban voltak;
• A betegek körülbelül 30%-ánál a rendellenesség oka nem állapítható meg, ezért idiopátiás Tolosa Hunt-szindróma diagnózisát állították fel.

Vizsgáljuk meg részletesebben ezeket a feltételezett okokat.

• A szindróma autoimmun kialakulása mind a hipotermiával, mind a közelmúltbeli fertőző patológiákkal, valamint a mély stresszel is összefügg. A betegség autoimmun formáját az jellemzi: akut kezdet, visszatérő lefolyás, a glükokortikoszteroid terápia magas hatékonysága. A betegségnek ez a formája leggyakrabban a férfiakat érinti.
• Az érrendszeri rendellenességek gyakran előfordulnak dekompenzált artériás hipertónia esetén. A nőket gyakrabban érinti. A betegség akut módon kezdődik, a fájdalom mérsékelt, gyakorlatilag nincs exophthalmus vagy kemosis.
• A Tolosa Hunt-szindróma kialakulásához vezető tumorfolyamatok közül a leggyakoribbak az elsődleges agydaganatok, az áttétes daganatok, amelyek elsődleges gócpontjai a tüdőben, a hörgőkben, a prosztatában voltak, vagy a bőr melanoma áttétei voltak.
• A lokalizált koponyaűri pachymeningitis akut kezdetű, általános agyi és meningeális tünetek hiányában, exophthalmus nélkül. A diagnózist morfológiailag biopszia során igazolják.
• Az orbitális myositis szubakut kezdetet okoz, intenzív fájdalommal és exophthalmusszal, kifejezett kemosissal és kettős látással.
• A kavernózus sinus trombózis teljes szemészeti bénulást okoz. A diagnózist mágneses rezonancia képalkotás igazolja.
• A noduláris periarteritis a betegség kezdete után néhány hónappal Tolosa Hunt-szindróma kialakulását okozhatja.

Az autoimmun mechanizmus a legtöbb esetben a patológia kialakulásának alapját képezi, amit számos szakember bizonyított. Az autoimmun jelleget különösen a következő tényezők jelzik:

• visszatérő tanfolyam;
• diszmünikus rendellenességek;
• fehérje-sejt disszociáció az agy-gerincvelői folyadékban, valamint a gyulladáskeltő citokinek szintjének emelkedése az agy-gerincvelői folyadékban és a vérszérumban. [ 3 ]

Kockázati tényezők

A tudósok még nem határozták meg a Tolosa Hunt-szindróma pontos okát. De sikerült azonosítaniuk bizonyos tényezőket, amelyek befolyásolják az ilyen rendellenesség kialakulását:

• Általánosságban elmondható, hogy az autoimmun betegségek genetikai hajlama. Ha a család egyik tagja autoimmun betegségben szenved vagy szenved, akkor más rokonoknak is lehetnek hasonló vagy más, hasonló fejlődési mechanizmussal rendelkező patológiái. Ez a tényező még mindig egy feltételezés, amely további kutatásokat és bizonyítékokat igényel.
• Környezeti tényezők, beleértve az étkezési szokásokat, a környezeti feltételeket, a vízminőséget, az ipari veszélyeket stb.
• Súlyos stresszes helyzetek, gyakori stressz és pszicho-érzelmi sokkok, erős hormonális változások (beleértve a terhességet, a menopauzát stb.).
• Hosszú távú krónikus fertőző betegségek, beleértve a hepatitiszt, a herpeszvírus-fertőzést, a citomegalovírust stb.
• Hipotermia, sugárzás, egyéb erős irritáló és káros tényezők.

Pathogenezis

A Tolosa Hunt-szindróma kialakulásának etiológiai mechanizmusa még nem teljesen tisztázott. A meghatározó szerepet az autoimmun reakciók játsszák. Sok tudós feltételezi, hogy a vírusos és mikrobiális fertőzések, a stresszes helyzetek és a sugárzás csak provokáló tényezőként működnek. Nincs erős bizonyíték a kórokozó mikroorganizmusok szervezetbe jutása és a Tolosa Hunt-szindróma kialakulása közötti összefüggésre. Felmerül azonban a gyanú, hogy a citomegalovírus is szerepet játszhat az autoimmun folyamatban, ami hozzájárul a granulómák kialakulásához. [ 4 ]

A patogenetikai sémát a kavernózus sinus külső falának, az infraclinoid vagy supraclinoid artéria carotis interna szakaszának területén megjelenő lokális granulomatózus gyulladásos folyamat okozza, ami annak szűkületéhez vezet. Fontos szerepet játszik a humorális és sejtes immunvédelem zavara is. A szindróma humorális oldala a proteináz-3, a mieloperoxidáz és egy specifikus, endotoxinokhoz kötődni képes membránfehérje ellen ható antineutrofil citoplazmatikus antitestek fokozott képződésével jár. Feltehetően a citoplazmatikus antitestek stimulálják a meglévő neutrofileket, aminek következtében azok megtámadják a "cél" szerveket; különösen a gyulladásos folyamat a kavernózus sinus külső falában alakul ki.

A sejtes változások szintén szerepet játszanak a Tolosa Hunt-szindróma kialakulásában. Ezt bizonyítja a T-limfociták, makrofágok és plazmasejtek túlsúlya a granulómákban.

Vannak információk a nagyon aktív endoteliális struktúrákról és a gyulladáscsökkentő citokinekről, ami a betegség krónikussá válásának hajlamára utal.

Izolált esetekben fokális nekrotikus elváltozásokat figyeltek meg a kavernózus sinus külső falának területén.

Tünetek Tolosa-Hunt szindróma

A Tolosa Hunt-szindrómára jellemző tünetek hirtelen és váratlanul jelentkeznek a betegnél. A főbb tünetek a következők:

• Súlyos fájdalom a szemüreg területén, rendkívül kellemetlen, fúró, amely a homlokrészről a homlokgerincekre, a szemekre és tovább terjed az egész fejre.
• Kettős látás, amelyet a fájdalom megjelenése után észlelnek. Rendkívül nehézzé válik egy személy számára, hogy vizuálisan koncentráljon és megvizsgáljon bármilyen tárgyat.
• A szemgolyó motoros funkciójának zavara, vagy az úgynevezett ophthalmoplegia túlnyomórészt egyoldali. Különböző mértékben jelentkezhet, a kóros folyamat súlyosságától és a lézió kiterjedésétől függően.
• Kötőhártya ödéma.
• A szemgolyó előretolódása (exophthalmus, „kidülledt” szemek).
• Az egyik szemgolyó látótengelyének oldalirányú eltérése, kancsalság, ami jellemző az egyoldali idegkárosodásra.
• Általános egészségi állapotromlás, enyhe hőmérséklet-emelkedés, gyengeség, ingerlékenység.

A klinikai kép fokozatosan alakul ki, a tünetek megváltoznak és súlyosbodnak, de ugyanolyan hirtelen eltűnhetnek, mint ahogy megjelentek. A szükséges terápia hiányában azonban a Tolosa Hunt-szindróma ismét emlékeztet magára egy visszaeséssel.

A neurológiai tüneteket a fájdalmas folyamat lokális lokalizációja okozza. A fájdalom a háromosztatú ideg első ágának irritációja következtében jelentkezik, amely az oculomotorius ideg törzse közelében halad el, és a szemüreg, a homlok, a halánték és az orr tövében jelentkezik. A fájdalom intenzitása közepestől súlyosig változik.

Atipikus tünetek is előfordulhatnak, melyeket a fájdalom hiánya jellemez. Ez akkor figyelhető meg, ha a lézió az ötödik pár kavernózus sinusba való belépés előtt lokalizálódik.

Az okulomotoros zavarok általában kettős látásként jelentkeznek közvetlen nézés közben.

Ha a fájdalmas folyamat az orbitális csúcs területén lokalizálódik, gyakran neurológiai manifesztációk jelentkeznek a vizuális analizátor zavaraival kombinálva. Ennek eredményeként a látóideg porckorongjának ödémája vagy sorvadása lép fel, és gyakran megfigyelhető a centrális scotoma. Lehetséges exoftalmus (kidülledt szemek) és kemózis (kötőhártya-ödéma), amelyek előfordulását a retrobulbáris szövet infiltratív változásai és a szemüregből történő vénás kiáramlás nehézségei okozzák.

Első jelek

Mivel a Tolosa Hunt-szindrómát a mai napig nem tanulmányozták kellőképpen, a tudósok továbbra is tisztázzák a patológia kialakulásának lehetséges mechanizmusait. A Nemzetközi Neurológiai Társaság által meghatározott kritériumokat figyelembe véve a Tolosa Hunt-szindróma diagnózisa indokolt, ha a kavernózus sinus külső falán granuloma található, amelyet az agy MRI-vizsgálata vagy biopsziája során észlelnek.

A szindróma diagnosztikai kritériumaiként elfogadott jelek listája a következő:

• „szúró” vagy „csavaró” fájdalom az egyik szemüregben, majd izombénulás (ophthalmoplegia) kialakulásával;
• az oculomotoros idegek, a trigeminus ideg első ága és a periarteriális idegfonat kombinált elváltozásai;
• a klinikai kép növekedése több napon belül (vagy 1-2 héten belül);
• a spontán remisszió lehetősége (bizonyos esetekben – a hibák maradék megőrzésével);
• a szindróma kiújulásának valószínűsége hónapokkal vagy évekkel később;
• változatlan szisztémás kép, a carotis sinuson kívül nincsenek elváltozások;
• a kortikoszteroid terápia pozitív hatásának megléte.

2003-ban egy másik hasonló diagnosztikai listát is javasoltak. E lista szerint a Tolosa Hunt-szindrómát a granulomatózus szövet proliferációjának tekintik a kavernózus sinusban, a felső orbitális fissurában és az orbitális üregben:

• egy vagy több egyoldali fájdalomepizód az orbitális területen, amely néhány hétig kezelés nélkül is elmúlik;
• a koponyaideg (III, IV vagy VI) károsodása parézis formájában, mágneses rezonancia képalkotással vagy biopsziával igazolt granuloma jelenléte;
• a parézis megjelenése fájdalom szindrómával egyidejűleg, vagy azt követő 14 napon belül;
• a parézis és a fájdalom szindróma eltűnése a kortikoszteroid terápia kezdetétől számított 3 napon belül.

Forms

Tolosa Hunt-szindrómában a bal és a jobb oldal megközelítőleg azonos gyakorisággal érintett, így a patológia baloldali vagy jobboldalira oszlik.

A betegség általában egyoldali. Kétoldali elváltozásokat csak rendkívül ritka esetekben figyeltek meg.

A betegség klinikai képe a következő szakaszokban alakulhat ki:

• akut vagy szubakut, amely egy nemrégiben lezajlott vírusos fertőző betegség, hipotermia, a vérnyomás erős emelkedése után jelentkezik, néha nyilvánvaló ok nélkül;
• krónikus, visszaeső, a tünetek fokozatos növekedésével és időszakos exacerbációkkal.

Ezenkívül a Tolosa Hunt-szindróma lehet:

• teljes, a felső orbitális hasadékon áthaladó összes ideg károsodásával;
• hiányos, a VI, IV, III idegpárok és az V pár I ágának kóros folyamatában való részvétellel különböző kombinációkban.

A sinus tekintetében megkülönböztethető a Tolosa Hunt-szindróma elülső, középső és hátsó formája.

Komplikációk és következmények

A Tolosa Hunt-szindrómát súlyos fájdalom kíséri, ami alvászavarokkal, érzelmi és mentális zavarokkal jár. A betegek ingerlékenyekké, érzelmileg instabilittá válnak. Ha a szükséges kezelést nem végzik el, akkor neurotikus rendellenességek jelentkezhetnek: depressziós állapotok, neuraszténia, hipochondria alakul ki. A munkaképesség jelentősen csökken, a beteg visszahúzódóvá válik.

A Tolosa Hunt-szindróma jellegzetes vonása a relapszusos lefolyás, amely gyakran előfordul autoimmun betegségekben. A remisszió időtartama nagyon eltérő lehet: a tünetmentes időtartam maximálisan feljegyzett mutatója 11 év volt. A kezelés után a relapszusok kockázata jelentősen csökken. Ha exacerbációk jelentkeznek, azok enyhébbek.

Diagnostics Tolosa-Hunt szindróma

Az orvosok számára gyakran nehéz azonnal diagnosztizálni a Tolosa Hunt-szindrómát, mivel a tünetek nagyon hasonlóak más gyakoribb betegségek megnyilvánulásaihoz. A legtöbb esetben további konzultációra van szükség számos szűk szakterületen: neurológus, szemész, endokrinológus, onkológus, idegsebész stb.

Az első szakaszban ki kell zárni a rosszindulatú betegségeket, aneurizmákat, agyhártyagyulladást stb.

A Tolosa Hunt-szindrómát leggyakrabban kizárással diagnosztizálják: a beteg egy sor vizsgálaton esik át, hogy kizárja a legvalószínűbb betegségeket. A következő vizsgálatokra van szükség:

• részletes vérkép;
• a pajzsmirigy hormonális funkciójának vizsgálata;
• a vérben lévő teljes fehérje szintjének vizsgálata (a fehérje-anyagcsere minőségének felmérésére);
• cerebrospinális folyadék elemzése.
• Az instrumentális diagnosztika a következő diagnosztikai eljárások elvégzését foglalja magában:
• az agy és az orbitális régió mágneses rezonancia képalkotása, kontrasztanyaggal és anélkül;
• mágneses rezonancia angiográfia;
• digitális szubtrakciós angiográfia (intravénás szubtrakciós angiográfia);
• Számítógépes agy- és szemüregi tomográfia kontrasztanyaggal és kontrasztanyag nélkül.

A gadolíniummal kontrasztfokozott MRI a THS értékelésének választott módszere, és kimutathatja a CS rendellenes megnagyobbodását és kontrasztfokozódását, amely a felső orbitális fissurán keresztül az orbitális csúcsig terjed. A T1-súlyozott és T2-súlyozott képeken jelentett MRI-leletek rendkívül változatosak és nem specifikusak. Az MRI kulcsszerepet játszik a diagnózisban, és segít kizárni a CS-sel összefüggő egyéb gyakori elváltozásokat, elkerülve az invazív, magas kockázatú eljárások, például a szubkután biopszia szükségességét, amely az egyetlen módja a betegség hisztopatológiai megerősítésének.[ 5 ]

Ezek a vizsgálatok segítenek azonosítani a gyulladásos folyamatok nyomait a kavernózus sinusban, a felső orbitális fissuraban vagy az orbitacsúcsban. Az orbita régiójában a keresztmetszeti képeken látható gyulladás nyomai agyidegbénulás hiányában a prognózis szempontjából jóindulatúbbnak tekinthetők.

Néhány, Tolosa Hunt-szindrómára gyanús betegnél biopsziát javasolnak a rák kizárására.

Megkülönböztető diagnózis

A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy hasonló tünetek jelentkezhetnek számos szomatikus és neurológiai patológiában:

• mikrobiális, vírusos és gombás gyulladásos folyamatokban, amelyek a meningeseket vagy a kavernózus sinus külső falát érintik;
• az agyban és a szemüregben zajló tumorfolyamatokban - például agyalapi mirigy adenomában, kraniofaryngiómában, neurinómában, a sphenoid csont szárnyának meningiómájában, agyi vagy szemüregi áttétekben;
• érrendszeri rendellenességekben - különösen vénás-artériás aneurizmákban, carotis-cavernous fisztulákban stb., valamint a belső carotis artéria ágainak boncolásában;
• trombózis, a kavernózus sinus cisztás képződményei, limfóma esetén;
• szarkoidózis, orbitális myositis (szemizmok), Wegener-granulomatózis (granulomatózis poliangiitisszel), oftalmomigraine és néhány vérképzőszervi patológia esetén.

A differenciáldiagnózis magában foglalja a fenti betegségek kialakulásának lehetőségének kidolgozását egy felmérés, vizsgálat, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményei alapján.

A Tolosa Hunt szindrómát leggyakrabban a következő patológiáktól kell megkülönböztetni:

• a kavernózus sinus elzáródása trombus által;
• Rochon-Duvignod-szindróma;
• retrosphenoidalis tér szindróma (Jacot-szindróma);
• paratrigeminális Raeder-szindróma;
• koponyaűri polineuropátia.

Kezelés Tolosa-Hunt szindróma

A Tolosa Hunt-szindróma jól reagál a kortikoszteroid hormonális szerek immunszuppresszív kezelésére. Az ilyen gyógyszerek képesek elnyomni az immunrendszer agresszív válaszát és annak káros hatását a szervezet szöveteire.

A leggyakrabban felírt gyógyszerek a prednizolon, a metilprednizolon, a kortizon, vagy alternatív gyógyszerek, amelyek pozitív hatást mutattak az ismert autoimmun patológiák kezelésében. A szteroidok előnyei valószínűleg az antioxidáns mechanizmusukhoz és/vagy a nagy dózisok azon képességéhez kapcsolódnak, hogy csökkentsék az érintett területeken az ödémát és a későbbi ischaemiát. [ 6 ]

A kortikoszteroidok mellett fájdalomcsillapítók és görcsoldók alkalmazása is helyénvaló. Komplex multivitamin-készítmények szedése kötelező.

Ha szigorúan betartja orvosa összes utasítását és ajánlását, a Tolosa Hunt-szindróma fájdalmas tünetei gyorsan enyhülnek: a betegek a második vagy harmadik napon jelentős javulást tapasztalnak közérzetükben. Az esetek túlnyomó többségében a munkaképesség megmarad. [ 7 ]

Az optimális dózisokat és a hormonális gyógyszerek szedésének gyakoriságát egyénenként határozzák meg. Nincs általánosan elfogadott kezelési rend, mivel nagyon nehéz placebo-kontrollos vizsgálatokat szervezni, ami a szindróma alacsony prevalenciájával jár. Leggyakrabban nagy dózisú kortikoszteroidokat ajánlanak, bár voltak esetek hatékonyságról és viszonylag kis dózisú gyógyszerekről (például prednizolon alkalmazása kevesebb, mint 0,5 mg/kg/nap mennyiségben). Napjainkban a Tolosa Hunt-szindrómában alkalmazott prednizolon átlagos mennyisége napi 1-2 mg/kg.

Hozzávetőleges kezelési terv:

• Metilprednizolon (Solu-Medron 1000 intravénás cseppinfúzióban 250 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal és Pananginnal (10.0) naponta öt napon keresztül;
• Mildronát a sejtek anyagcseréjének normalizálására, 500 mg intravénás injekcióval naponta 10 napig;
• Neuromidin a neuromuszkuláris rostok mentén történő impulzusátvitel javítására, 20 mg szájon át naponta háromszor;
• Klonazepám az idegimpulzusok átvitelére és a benzodiazepin receptorok stimulációjára gyakorolt gátló hatás fokozására, 2 mg szájon át, és/vagy Trileptal 150 mg szájon át lefekvés előtt.

Nagy dózisú prednizolonnal hosszan tartó glükokortikoszteroid terápia is felírható. [ 8 ]

Megelőzés

A Tolosa Hunt-szindróma előfordulását nem lehet előre megelőzni. Ez legalábbis annak köszönhető, hogy a rendellenesség okait még nem határozták meg egyértelműen. Ha fájdalmas tüneteket észlel - különösen gyakori fájdalmat a frontális régióban és a szemüregekben, kettős látást és a szemizmok gyengülését -, akkor a lehető leghamarabb fel kell venni a kapcsolatot a megfelelő szakemberrel, és teljes körű diagnózist kell végezni.

A másodlagos megelőzés célja a már diagnosztizált Tolosa Hunt-szindrómában szenvedő betegek relapszusainak megelőzése. A megelőző intézkedések fontos pontjai a következők:

• rendszeres orvosi konzultációk, diagnosztikai eljárások és szakorvosi járóbeteg-felügyelet;
• időszakos kortikoszteroid terápiás kúrák;
• az immunrendszer erősítése és megfelelő állapotának fenntartása.

Mindenkinek, aki beteg, meg kell próbálnia elkerülni a stresszes helyzeteket, és haladéktalanul kezelnie kell a szervezetben zajló gyulladásos folyamatokat.

Előrejelzés

A Tolosa Hunt-szindróma prognózisa kedvezőnek tekinthető. A kortikoszteroid terápiára jól reagál, a spontán remisszió esetei gyakoriak, bár egyes betegeknél maradványhatások jelentkeznek a sérült szemizmok működésének károsodása formájában. Kezelés nélkül a betegség később kiújul. A kezelésben részesült betegeknél az esetek körülbelül 35%-ában figyelnek meg relapszusokat. [ 9 ]

A terápiás kúra befejezése után a munkaképesség általában helyreáll. Ez azonban csak a helyesen diagnosztizált betegségre vonatkozik, és nem a szindróma „álarca” alatt kialakuló egyéb kóros állapotokra. [ 10 ]

A fogyatékosság csak ritka esetekben figyelhető meg. Csak dokumentált gyakori exacerbációk esetén lehetséges a harmadik fogyatékossági csoportot hozzárendelni. Nehéz esetekben a beteget könnyű munkára helyezik át, amelyet nem kísér vizuális terhelés. Ha a Tolosa Hunt-szindróma tartósan visszatérő jellegű, akkor a személynek nem ajánlott járműveket vezetnie, ami a szemgolyók motoros funkciójának károsodása és a kettős látás miatt van.