Trombocitopénia gyermekeknél

^{A gyermekeknél a trombocitopénia egy olyan betegségcsoport, amelyet vérzéses szindróma bonyolít, és amely a vérlemezkék számának csökkenése (kevesebb, mint 150×10 9} /l) következtében jelentkezik fokozott pusztulásuk vagy elégtelen termelésük miatt.

Az intenzív osztályon kezelt újszülöttek 25%-ánál trombocitopénia fordul elő, felüknél a vérlemezkeszám 100×109 ^/ l alatt, 20%-uknál pedig 50×109 ^/ l alatt van.

Mi okozza a trombocitopéniát gyermekeknél?

A gyermekeknél a trombocitopéniát okozhatja a vérlemezkék fokozott pusztulása, a csökkent termelés, vagy vegyes eredetű is.

A fokozott vérlemezke-károsodás a következők következménye lehet:

• immunopatológiai folyamat (transzimmun, izoimmun vagy heteroimmun thrombocytopenia gyermekeknél);
• vazopátiák (Kasabach-Merritt-szindróma, szisztémás gyulladásos válasz szindróma, bármilyen eredetű légzési distressz szindróma, aspirációs szindróma, tüdőgyulladás, pulmonális hipertónia, szisztémás gyulladásos válasz szindróma nélküli fertőzések); DIC-szindróma;
• trombocitopátia (elsődleges örökletes - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond stb.; másodlagos - gyógyszer okozta, hiperbilirubinémiával, acidózissal, generalizált vírusfertőzésekkel, hosszú távú parenterális táplálással stb.);
• trauma, örökletes antikoaguláns-hiány (antitrombin III, protein C stb.), antifoszfolipid szindróma okozta izolált és generalizált trombózisok az anyában;
• pótló vérátömlesztések, plazmaferézis, hemoszorpció stb.

A vérlemezke-termelés károsodása megakariocitás hipoplazia (TAR-szindróma, aplasztikus anémia, veleszületett leukémia, neuroblasztóma, 9., 13., 18., 21. kromoszómapár triszómia) és a trombocitopoézis intenzitásának csökkenésével fordul elő az anya gyógyszeres kezelése során (tolbutamid, tiazidok stb.), az anya preeklampsziájával és eklampsziájával, rendkívül alacsony születési súlyával, az újszülött súlyos szülés előtti hemolitikus betegségével, a trombocitopoietin szintézis hiányával stb.

Vegyes eredetű patológia: gyermekeknél trombocitopénia, amely policitémiával, súlyos fulladás, súlyos fertőzések, szepszis, tireotoxikózis stb. esetén fordul elő.

Az újszülötteknél a trombocitopéniát a vérlemezkék fokozott pusztulása okozza. Az összes trombocitopéniának csak kevesebb mint 5%-át okozza a csökkent termelés.

A trombocitopénia tünetei gyermekeknél

A gyermekeknél a trombocitopéniát mikrocirkulációs-vaszkuláris vérzés jellemzi: petechiális vérzések, egyszeri vagy extravasátokba olvadó vérzés, vérzés a nyálkahártyákból és az injekció beadásának helyéről, vérzés a szklerába, a belső szervekbe, beleértve az intrakraniális vérzést is.

Isoimmun (alloimmun) thrombocytopenia gyermekeknél

A magzat és az újszülött trombocitopéniája az anyai és magzati vérlemezkék antigén inkompatibilitása miatt.

A betegséget minden 5000-10 000 újszülöttből egynél diagnosztizálják. Ez a patológia mind az első, mind az ismételt terhességek során előfordulhat. Az antigén inkompatibilitás akkor fordul elő, ha az anyának hiányoznak a P1a1 vérlemezke antigének (az izoimmun trombocitopénia eseteinek 50%-ában), vagy a Pb2, Pb3, Onrо, Ko stb. vérlemezke antigének, ami izoszenzitizációhoz és vérlemezke-ellenes antitestek kialakulásához vezet a magzati vérlemezkékkel szemben az anya szervezetében.

Tünetek

Az izoimmun thrombocytopenia klinikai képét gyermekeknél (közvetlenül a születés után) a bőr és a nyálkahártyák pontszerű vérzései és petechiás kiütései jellemzik. Súlyos esetekben (a betegek 10-12%-ánál) az élet első óráiban és napjaiban a vérzéses szindróma fokozódik, melena, tüdő-, köldökvérzés és koponyaűri vérzés jelentkezik. Mérsékelt lépmegnagyobbodás jellemző. Súlyos thrombocytopenia és megnövekedett vérzési idő jellemző. A prothrombocytopenia és az activitis (APTT) változatlan, a PDF nem mutatható ki. A thrombocytopenia 4-12 hétig fennáll, fokozatosan elmúlik.

A diagnózist a gyermek vérlemezkéinek az anya szérumában végzett tromboagglutinációs reakciójával igazolják.

Az esetek 10-12%-ában halálos kimenetelű lehet a létfontosságú szervek vérzése miatt, de általában a prognózis kedvező, a betegség 3-4 hónapig tart, és fokozatosan elhalványul a teljes gyógyulásig.

Kezelés

Az izoimmun thrombocytopenia terápiája gyermekeknél az újszülött megfelelő táplálásával kezdődik. 2-3 hétig (a betegség súlyosságától függően) a gyermeket donor tejjel vagy tejkészítményekkel kell etetni.

Mivel a betegség 3-4 hónap után spontán felépüléssel végződik, gyógyszeres kezelés javasolt, ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 20×109 ^/ l, és vérzés jelentkezik. A normál humán immunglobulint intravénás adagolásban írják fel 800 mg/kg dózisban (naponta lassan, 5 napig cseppentve) vagy 1000-1500 mg/kg dózisban (2 naponta egyszer, 2-3 alkalommal intravénásan, lassan cseppentve).

Glükokortikoidokat is alkalmaznak: prednizolont 1-2 mg/(kg×nap) szájon át (a dózis 2/3-a reggel, 1/3-a délután 4-kor) 3-5 napig.

Súlyos thrombocytopenia esetén gyermekeknél hatékony az anyai vérlemezkék 10-30 ml/kg dózisú, vagy antigén-negatív donortól származó (egyéni kiválasztással az antigénkompatibilitás alapján) mosott vérlemezkék intravénás, cseppinfúzióban történő transzfúziója. A „graft versus host” reakció megelőzése érdekében a beteg rokonaitól származó vérkomponenseket besugározni kell.

^{Vérzés és mérsékelt thrombocytopenia (vérlemezkeszám legalább 20-30× 109} /l) hiányában nátrium-etamsilátot (Dicinon) adnak be intramuszkulárisan vagy intravénásan 0,5-1,0 ml dózisban naponta egyszer 7-10 napig. Kalcium-pantotenátot is adnak be 0,01 g-os dózisban szájon át naponta háromszor 7-10 napig.

Transzimmun thrombocytopenia gyermekeknél

A transzimmun thrombocytopenia átmeneti thrombocytopenia olyan gyermekeknél, akiknél az anyák immunrendszeri thrombocytopeniában (Werlhof-kór és Fisher-Evans-kór) szenvednek.

A transzimmun thrombocytopenia az ilyen betegségekben szenvedő anyáktól született gyermekek 30-50%-ánál fordul elő (függetlenül attól, hogy átestek-e splenektómián vagy sem). A betegség az anyai vérlemezke-ellenes antitestek vagy szenzibilizált limfociták klónjának transzplacentális átvitele következtében alakul ki, ami trombolízist és thrombocytopeniát eredményez. Gyakrabban (az esetek 50%-ában) gyermekeknél a transzimmun thrombocytopenia esetén a vérlemezkék számának izolált csökkenése figyelhető meg, amelyet laboratóriumban határoznak meg, és amelynek nincsenek klinikai tünetei. Amikor a vérlemezkeszám kevesebb, mint 50x109 ^/ l, mikrokeringési típusú vérzéses szindróma jelentkezik: pontszerű kiütések, izolált extravazátumok. A nyálkahártyák vérzése és a belső szervekbe történő vérzés ritka. A vérzéses szindróma tipikus időtartama 6-12 hét.

Diagnosztika

A diagnózis a családi kórtörténeten alapul (thrombocytopenia az anyánál). A vérlemezkeszám csökkent, a vérzési idő megnőtt, az alvadási idő, a prothrombin-expozíció (PI) és az aPTTT normális. A vérlemezke-ellenes antitesteket az anya vérében és az anyatejben határozzák meg (beleértve azokat az eseteket is, amikor az anya korábban lépeltávolításon esett át).

Kezelés

A transzimmun thrombocytopenia kezelése gyermekeknél a gyermek megfelelő táplálásával kezdődik (donor tej vagy tápszer).

Gyógyszeres terápia csak súlyos vérzéses szindróma esetén javallt. Intravénás beadásra normál humán immunglobulint alkalmaznak (800 mg/kg 1-3 alkalommal), nátrium-etamsilátot és prednizolont is felírnak. Súlyos esetekben a kezelési rend teljesen megegyezik az újszülött izoimmun thrombocytopeniája esetén alkalmazottal.

[ 1 ]

Heteroimmun thrombocytopenia gyermekeknél

A heteroimmun thrombocytopenia gyermekeknél a thrombocytopenia immunrendszeri formája, amelyet a vérlemezkék pusztulása okoz a gyermek immunrendszere által termelt antitestek hatására a gyógyászati, mikrobiális és vírusos eredetű hapténekkel terhelt vérlemezkékkel szemben.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okok

A betegség okai légúti és egyéb vírusok, antibiotikumok (cefalotin, penicillin, ampicillin, rifampicin, chloramphenicol, eritromicin), tiazid diuretikumok (acetazolamid, furoszemid), barbiturátok. Az eritrociták felszínére adszorbeálódva ezek az anyagok (haptének) serkentik az eritrociták elleni antitestek termelődését, ami sejtek líziséhez vezet.

Tünetek

Általában 2-3 nappal vírusfertőzés vagy gyógyszer szedése után jelentkezik egy kevés, mikrokeringési típusú vérzéses szindróma (petechiák, ecchymosis). A nyálkahártyák vérzése ritkán fordul elő, a belső szervekbe nem lép be vérzés. A vérzéses szindróma időtartama általában nem haladja meg az 5-7 napot.

Diagnosztika

A heteroimmun thrombocytopenia diagnózisa gyermekeknél az anamnesztikus adatokon alapul: fertőzéssel való összefüggés, gyógyszerek felírása, a késői újszülöttkori fejlődés. A vérlemezkeszám mérsékelten csökkent, a vérzési idő normális vagy enyhén megnövekedett, az alvadási idő, a prothrombin-hiány és a poszttraumás trombocitopénia normális.

Kezelés

Általában nincs szükség kezelésre. Szükséges a gyógyszerek abbahagyása, ezt követően a vérzéses szindróma 2-5 napon belül eltűnik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Veleszületett hipo(a) megakariocitózis

A TAR-szindróma (thrombocytopenia-Absent Radii) egy embriopátia, amely a radiális csontok atresiája és thrombocytopenia formájában jelentkezik gyermekeknél hipo- vagy amegakariocitózis következtében.

A betegség etiológiája és patogenezise nem pontosan tisztázott, a TAR-szindróma autoszomális recesszív formájának kialakulásához az lq21.1 kromoszóma 11 gént érintő mikrodeléciója szükséges, ami a terhesség 7-9. hetében embriogenezis-zavarokhoz vezet, ami hipo- vagy amegakariocitózist, a radiális csontok atresiáját, valamint a szív, a vesék és az agy rendellenességeit eredményezi.

Tünetek

A klinikai tünetegyüttes magában foglalja mindkét radiális csont atresiáját, különféle malformációkat és súlyos mikrokeringési típusú vérzéses szindrómát: többszörös petechiákat, ecchymosist, melénát, vérzést a vesékből és a tüdőből a belső szervekbe. A betegség gyakran halálhoz vezet az újszülött korban (létfontosságú szervekbe történő vérzés miatt) vagy az élet első évében (különböző veleszületett rendellenességek miatt).

Diagnosztika

A laboratóriumi leletek közé tartozik a gyermekeknél kifejezett thrombocytopenia (legfeljebb egyetlen vérlemezke a mintában), megnövekedett vérzési idő normális alvadási idő mellett, normális PI és enyhén megnyúlt PTI, normális fibrinogén szint, FDP hiánya, ami kizárja a DIC-t. A mielogram hipomegakariocitózist mutat (legfeljebb egyetlen megakariocita a mintában). Leukémiás infiltrációra vagy mielodiszpláziás szindrómára utaló jelek nincsenek.

Kezelés

Hipo(a)fibrinogenémia esetén a beteg azonos csoportú véréből készült trombokoncentrátumot alkalmaznak (20-30 ml/kg intravénásan, cseppinfúzióban). Szükség esetén a transzfúziót 3-4 nap múlva megismétlik. Ha a vérben lévő vérlemezkék száma kevesebb, mint 20 000 1 μl vérben, őssejt- vagy csontvelő-transzplantációt végeznek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merritt-szindróma

Veleszületett rendellenesség - óriás hemangioma, thrombocytopeniával és hemolitikus anémiával kombinálva.

Az óriás hemangióma kialakulásának oka ismeretlen, a vérlemezkék és a vörösvértestek lerakódásával, megkötésével és lízisével jár. A laboratóriumi vizsgálat a vérlemezkeszám gyors csökkenését, a vörösvértestek fokozott lízisét mutatja. Klinikailag vérzékenység, vérszegénység és sárgaság figyelhető meg.

A diagnózist klinikailag állapítják meg. A betegség súlyosságának felméréséhez meghatározzák a vérlemezkék számát, a bilirubin szintjét és az anémiás szindróma mértékét.

Kezelés

A kezelés sebészeti. A műtétre való felkészülés során korrigálni kell a gyermekek trombocitopéniáját (thrombocytopenia transzfúzió) és a vérszegénységet (vörösvérsejt-tömeg transzfúzió). A hormonterápia hatékony, a prednizolont tablettákban, 4-8 mg/(kg x nap) dózisban írják fel a gyermek súlyától és életkorától függően. Leggyakrabban a gyógyszert minden második nap beveszik az adag csökkentése nélkül. A kúra időtartama 28 nap. Szükség esetén 6-8 hét elteltével ismételt kúrát végeznek.

May-Hegglin anomália

Örökletes autoszomális domináns módon öröklődő betegség: gyermekeknél mérsékelt thrombocytopenia a fokozott vérlemezke-lízis és ritkábban mikrokeringési vérzéses szindróma miatt.

Klinikailag fokozott vérzési hajlam figyelhető meg a csipet- és prick-tesztek során. A laboratóriumi vizsgálatok nagy vérlemezkeméretet mutatnak ki - akár 8-12 µm-t (óriás vérlemezkék), mérsékelt trombocitopéniát, a vérlemezkék és a neutrofilek morfológiájának változásait. A rendellenes vérlemezkeméretek fokozott lízisüket okozzák. Ezzel egyidejűleg bazofil zárványokat (Döhle-testeket) is kimutatnak a neutrofilekben. Kezelés nem szükséges.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocitopénia veleszületett és szerzett újszülöttkori fertőzésekben szenvedő gyermekeknél

A veleszületett és szerzett újszülöttkori fertőzésekben szenvedő gyermekek trombocitopéniája vérzéses szindrómaként jelentkezik, amely nem kapcsolódik a DIC-hez, és gyakran súlyos fertőző betegségekben (mind vírusos, mind bakteriális jellegű) fordul elő újszülötteknél.

Az újszülöttkori trombocitopénia a súlyos fertőzések 10-15%-ában fordul elő. A leggyakoribb ok a veleszületett citomegalovírus fertőzés. Ritkábban trombocitopénia fordul elő veleszületett toxoplazmózisban, szifiliszben, valamint herpeszvírus- és enterovírus-fertőzésekben. A szerzett betegségek közül a szepszis, a fekélyes nekrotikus enterokolitisz, a flegmon és a peritonitis okozhat trombocitopéniát. A trombocitopénia okai súlyos, DIC-szindróma kialakulása nélküli fertőzésekben: hipersplenizmus, ami a vérlemezkék szekvestrációjához és líziséhez vezet, a vérlemezkék megakaryocytákból való leválásának gátlása, a vérlemezkék fokozott pusztulása a toxinok rajtuk való rögzítése miatt, valamint a vérlemezkék fokozott fogyasztása az érrendszeri endotélium károsodása miatt. Ezen tényezők mindegyike vagy azok kombinációja a vérlemezkék számának csökkenését okozza, ami vérzéses szindróma kialakulásához vezet.

A betegség klinikai képe az alapbetegségtől függ, és bonyolítja a mikrocirkulációs-vaszkuláris típusú vérzéses szindróma (petechiák, vérömlenyek az injekció beadásának helyén, vérzés a nyálkahártyákból, leggyakrabban a gyomor-bél traktusból). A vérzéses szindróma átmeneti, könnyen visszafordítható.

A laboratóriumi vizsgálatok a vérlemezkék számának csökkenését, a vérzési idő növekedését mutatják normál véralvadási idő, TT és PTT mellett, és a PDF-tartalom a vérben nem emelkedik, ami megkülönbözteti a trombocitopéniát a fertőzéses gyermekeknél a DIC-től.

Kezelés

Speciális kezelés általában nem szükséges. Az alapbetegség megfelelő terápiája szükséges. Súlyos vérzés és 20×109 ^/ l alatti vérlemezkeszint esetén a beteg vércsoportjának megfelelő vérlemezke-koncentrátummal történő pótló transzfúzió (10-30 ml/kg, intravénásan cseppentve) javasolt.

A thrombocytopenia diagnózisa gyermekeknél

Gyermekeknél trombocitopénia esetén meg kell határozni a vérlemezke-tartalmat a perifériás vérben, az alvadási időt, a vérzési időt, a prothrombocyta-t (PI), a magzati vérlemezkék elleni antitesteket az anya vérében és tejében, vagy Coombs-tesztet (apai vérlemezkék anyai vérplazmával). A javallatok szerint csontvelő-vizsgálatot (mielogram) végeznek három pontból vett anyaggal. A vérveszteség mértékének felmérésére meghatározzák az eritrociták, a hemoglobin és a hematokrit tartalmát.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differenciáldiagnózis

A kezelési taktika meghatározásához gyermekeknél a thrombocytopenia differenciáldiagnózisa szükséges. A diagnózist elsősorban örökletes és veleszületett betegségek immunrendszeri formáival, valamint trombocitopéniával (örökletes és másodlagos) és másodlagos thrombocytopeniával végzik DIC nélküli fertőzésekben.

Az újszülöttek trombocitopéniás állapotainak differenciáldiagnózisa

Betegség	Etiológia és patogenezis	Laboratóriumi táblák
Izoimmun thrombocytopenia	Izoimmun konfliktus az anyai és magzati vérlemezkék inkompatibilitása miatt	Trombocitopénia, megnövekedett vérzési idő, magzati vérlemezkék elleni izoimmun antitestek jelenléte
Transzimmun thrombocytopenia	Anyai folyadék transzplacentális átvitele Werlhof-kór és Evans-kór immunformájában az anyában	Releváns kórtörténet, thrombocytopenia, megnövekedett vérzési idő, anyai vérlemezke-ellenes antitestek
TAR-szindróma	Veleszületett hipo- vagy amegakaryocitózis a radiális csontok atresiájával kombinálva	Trombocitopénia, megnövekedett vérzési idő, hiányzó vagy alacsony megakaryocytaszám a mielográfián. Radiális atresia, egyéb malformációk
Kasabach -Merritt-szindróma	Veleszületett masszív hemangioma, amely vérlemezke-megkötés és -lízis miatt thrombocytopeniát okoz	Trombocitopénia, megnövekedett vérzési idő, óriás hemangióma
Wiskott -Aldrich szindróma	Egy örökletes rendellenesség, amely magában foglalja az ekcémát, a fokozott vérlemezke-lízis miatti trombocitopéniát és az antiendotoxin antitestek elégtelen termelését.	Trombocitopénia, rövidült vérlemezke-élettartam, kis vérlemezkeméret
May-Hegglin anomália	Örökletes thrombocytopenia, amelyet a rendellenesen nagy vérlemezkék fokozott lízise okoz	Trombocitopénia, a vérlemezkék rövidült élettartama. Nagy vérlemezkék
Trombocitopénia fertőzésekben	Súlyos vírusos és bakteriális fertőzések esetén a toxikózis csúcspontján	Trombocitopénia, megnövekedett vérzési idő, egyéb fertőzési tünetek
Trombocitopátiák	Örökletes; gyógyászati (etil-biszkumacetát, fenobarbitál, karbenicillin, cefalosporinok stb.)	Normális vagy emelkedett vérlemezkeszám, károsodott vérlemezke-adhézió, megnövekedett vérzési idő
Immun thrombocytopenia	Vírusos vagy gyógyszer eredetű hapténekkel teli vérlemezkék elleni antitestek képződése	Gyógyszeres kezeléssel és/vagy akut légúti vírusfertőzéssel való összefüggés

[ 26 ], [ 27 ]