Sérülések kezelése

A kezelés magában foglalja a sebkezelést, a helyi érzéstelenítést, a vizsgálatot, a sebészeti sebtisztítást és a varrást. A szöveteket a legnagyobb körültekintéssel kell kezelni.

A seb WC-je

Mind a sebet, mind a környező bőrt lemossák. A seb bőr alatti szövetei meglehetősen érzékenyek, ezért nem szabad irritáló szerekkel (pl. tömény jódoldatokkal, klórhexidinnel, hidrogén-peroxiddal) kezelni, illetve durván dörzsölni.

A seb széleiről való szőrtelenítés nem higiéniai szempontból fontos, de a szőrös területen (fejen) könnyebben hozzáférhetővé teszi a sebet a kezelés szempontjából. Szükség esetén jobb ollóval vágni a szőrt, mint borotválni; a penge mikrotraumát okoz a bőrben, ami átjáróvá válhat a mikroorganizmusok behatolásához a bőr felszínéről, ami növeli a fertőzés kockázatát. A szőrt a seb mosása előtt vágják le, hogy a sebbe kerülő szőr kimosódjon. A szemöldököt soha nem borotválják, mivel a szőr és a bőr határa szükséges a seb széleinek optimális illeszkedéséhez.

A seböblítés nem túl fájdalmas, de általában helyi érzéstelenítést alkalmaznak először, kivéve az erősen szennyezett sebeket. Ilyen esetben az érzéstelenítés előtt a sebet folyó vízzel és szappannal öblítik. A csapvíz tiszta, nem tartalmaz tipikus sebkórokozókat, és valószínűleg nem növeli a fertőzés kockázatát, ha ilyen módon alkalmazzák. A sebet ezután nyomás alatt lévő folyadéksugárral öblítik, és néha puha szivaccsal súrolják; a keféket és a durva anyagokat kerülni kell. Az öblítéshez elegendő folyadéksugár létrehozható egy 20 vagy 35 ml-es fecskendővel, 20-as méretű tűvel vagy csatlakoztatott katéterrel. A steril 0,9%-os nátrium-klorid-oldat meglehetősen hatékony; a speciális tisztítóoldatok drágák, és a további hasznuk megkérdőjelezhető. Ha nagy a mikrobiális szennyeződés valószínűsége (pl. csípések, régi sebek, "szerves törmelék" a sebben), povidon-jód oldatot adhatunk a 0,9%-os nátrium-klorid-oldathoz 1:10 arányban. Ez a koncentráció hatékony, és nem irritálja a szöveteket. A szükséges térfogat változó. Az öblítést addig folytatjuk, amíg a látható szennyeződések el nem tűnnek, ami általában 100-300 ml-t igényel (nagyobb sebekhez nagyobb térfogat szükséges).

A seb körüli bőr povidon-jód oldattal történő kezelése a varrás előtt csökkenti a bőr szennyeződését, de az oldatnak nem szabad a sebbe jutnia.

Helyi érzéstelenítés

Általában helyi érzéstelenítést alkalmaznak injekció formájában, de bizonyos esetekben a külsőleges érzéstelenítés is hatékony lehet.

A standard injekciós érzéstelenítők közé tartozik a 0,5, 1 és 2%-os lidokain, valamint a 0,25 és 0,5%-os bupivakain, mindkettő amid érzéstelenítő; az észtercsoportba tartozik a prokain, a tetrakain és a benzokain. A lidokain a leggyakrabban használt. A bupivakain hatása lassabb (néhány perc a lidokain szinte azonnali hatásához képest), de a hatástartama jelentősen hosszabb (2-4 óra a lidokain 30-60 percével szemben). Mindkét gyógyszer hatástartama megnő, ha 1:100 000 koncentrációjú adrenalint adnak hozzá érszűkítőként. Mivel az érszűkítők gyengíthetik a sebek védekezőképességét, általában csak jól perfúziós területeken alkalmazzák őket (pl. arc, fejbőr); A szöveti iszkémia elkerülése érdekében nem szabad az alsó végtagokon és a test más disztális részein (pl. orr, fülek, ujjak, pénisz) alkalmazni őket.

A lidokain maximális adagja 3-5 mg/kg (1%-os oldat = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), a bupivakain - 2,5 mg/kg. Az adrenalin hozzáadása a lidokain megengedett adagját 7 mg/kg-ra, a bupivakainét pedig 3,5 mg/kg-ra növeli.

A helyi érzéstelenítés mellékhatásai közé tartoznak az allergiás reakciók: kiütés, néha anafilaxia, valamint az adrenalin szimpatomimetikus hatásai (pl. palpitáció és tachycardia). Az igazi allergiás reakciók ritkák, különösen az amidcsoportba tartozó érzéstelenítőkre; a legtöbb esetben a betegek panaszai félelemnek vagy vagális reakcióknak tudhatók be. Ezenkívül az allergiás reakciók gyakran előfordulnak a metilparabénre, egy tartósítószerre, amelyet az érzéstelenítő több adagját tartalmazó fiolákhoz adnak. Ha az allergiát okozó gyógyszer ismert, akkor azt egy másik osztályba tartozó gyógyszerrel lehet helyettesíteni (pl. észterrel amid helyett). Ha az allergén ismeretlen, akkor a tesztet 0,1 ml tartósítószermentes lidokain (egyadagos fiolából/ampulla) szubkután injekciózásával végzik; ha 30 perc elteltével nincs reakció, a gyógyszer alkalmazható.

A felszíni érzéstelenítés nem jár injekciókkal, és teljesen fájdalommentes, ami a legkényelmesebb a fájdalomtól félő gyermekek és felnőttek számára. Általában az alábbi két keverék egyikét alkalmazzák. A TAS 0,5%-os tetrakainoldatból, 1:2000 hígítású adrenalinből és 11,8%-os kokainoldatból áll. A LET 2-4% lidokainból, 1:2000 hígítású adrenalinből és 0,5-2%-os tetrakainoldatból áll. A seb méretének megfelelő gézpárnákat vagy golyókat néhány milliliter oldatba áztatják, és 30 percre a sebbe helyezik, ami a legtöbb esetben elegendő a megfelelő érzéstelenítéshez. Néha további érzéstelenítő injekcióra van szükség. Az érszűkítő jelenléte miatt ezeket az oldatokat főként az arcon és a fejbőrön alkalmazzák, kerülve az alkalmazásukat a fülkagylók, az orr szárnyai és a végtagok disztális részein. Nagyon ritka halálesetek is előfordulhatnak a kokain nyálkahártyán keresztüli felszívódása miatt, ezért nem szabad a szem és az ajkak közelében használni őket. A LET biztonságosabbnak tekinthető.

Ellenőrzés

A sebet teljes mélységében megvizsgálják, hogy idegen testeket észleljenek, és megállapítsák az ín esetleges károsodását. Az idegen anyagot legjobban egy jellegzetes kopogó hangról lehet azonosítani, amelyet a seb gondos tapintása során hallanak egy tompa csipesz hegyével. A nagy artériák közelében lévő mély sebeket sebésznek kell megvizsgálnia a műtőben.

A seb sebészeti kezelése

Sebészeti kezelés során az elhalt és nyilvánvalóan életképtelen szöveteket szikével és ollóval távolítják el, valamint a sebhez szorosan tapadó szennyeződéseket (pl. zsír, festék). Összetett alakú seb kezelésekor nem szükséges azt vonalassá alakítani. A macerált és szakadt sebek széleit kimetszik, általában 1-2 mm elegendő. Az aláásott sebszéleket néha úgy kezelik, hogy merőlegesek legyenek.

Varrás

A seb varrásának szükségessége a sérülés helyétől, a sérülés óta eltelt időtől, az októl, a szennyeződés mértékétől és a beteg kockázati tényezőitől függ. A legtöbb seb azonnal varrható (elsődleges varrás). Ez a sérülést követő 6-8 órán belüli tiszta sebekre vonatkozik (az arcon és a fejbőrön legfeljebb 18-24 órán belül), fertőzés jelei nélkül.

Más sebeket több nap múlva lehet összevarrni (elsődleges késleltetett varrás). Ez a 6-8 óránál régebbi sebekre vonatkozik, különösen a gyulladás kezdeti jeleivel, valamint bármilyen korú, jelentős szennyeződéssel, különösen szerves anyaggal szennyezett sebekre. Az elsődleges késleltetett varrás alkalmazásának lehetősége csökken azoknál a betegeknél, akiknél nagy a gyógyulási zavar kockázata. Felvételkor az érzéstelenítést, a vizsgálatot, a sebészeti kezelést, mint bármely más sebnél (talán egy kicsit alaposabban), végzik, majd a sebet nedves törlőkendővel lazán tamponozzák. A kötéseket legalább naponta egyszer cserélik, és 3-5 nap elteltével megállapítják a varrás lehetőségét. Ha nincsenek fertőzés jelei, a sebet a standard technikával varrják össze. A vezetővarratokkal való zárás a legelején hatástalan és elfogadhatatlan a sebszélek szinte elkerülhetetlen összetapadása miatt.

Bizonyos típusú sebeket nem szabad összevarrni. Ilyenek például a macskaharapás, a kéz- és lábharapás, a szúrt sebek és a lőtt sebek.

Anyagok és módszerek

Hagyományosan varratokat használtak a traumás sebek korrigálására, de ma már fémkapcsokat, ragasztószalagokat és folyékony szövetragasztókat is használnak bizonyos sebek esetén. A választott anyagtól függetlenül a sebkezelés ugyanaz marad. Tipikus hiba azonban a sebek vizsgálata a kezelés során, sebtisztítás nélkül, a tervezett non-invazív sebzárás (ragasztószalagok) miatt, amely nem igényel helyi érzéstelenítést.

A kapcsok könnyen és gyorsan felhelyezhetők, minimális az idegen anyag a bőrben, és a fertőzésveszély is kisebb, mint a varrásnál. Azonban főként egyenes, egyenletes, merőleges szélű bemetszésekhez alkalmasak enyhe bőrfeszültségű területeken, és nem rendelkeznek nagy kozmetikai potenciállal. A kapcsok sikeres használatához általában két ember részvétele szükséges. Az egyik csipesszel illeszti és kihajtja a seb széleit, a másik sebész pedig tűzőgéppel dolgozik. Gyakori hiba a seb széleinek helytelen kihajtogatása.

Az Egyesült Államokban használt szövetragasztók oktil-cianoakrilátot tartalmaznak. Egy percen belül megköt; erős, nem mérgező és vízálló. Antibakteriális tulajdonságokkal rendelkezik. A ragasztót azonban nem szabad a sebbe injektálni. Fertőző szövődmények valószínűtlenek, és a legtöbb esetben jó kozmetikai eredményeket érnek el. A szövetragasztó jó egyszerű, rutin sebekre; nem alkalmas feszültség alatt álló sebekre. A sebtisztítást, bőr alatti varrást vagy helyi érzéstelenítésben végzett vizsgálatot igénylő sebeknél a csökkent fájdalom és a rövidebb beavatkozási idő előnyei minimálisak. A tűzőkapcsokhoz hasonlóan két emberre van szükség: az egyik a seb széleinek összehangolásához, a másik a ragasztó felviteléhez. A lehető legerősebb sebkötéshez három-négy réteg ragasztóra van szükség. A ragasztó egy héten belül spontán kilökődik. A véletlenül felvitt felesleges ragasztót vazelin alapú kenőccsel, vagy a szemtől és nyílt sebektől távol eső területeken acetonnal távolítják el.

A ragasztószalagok valószínűleg a leggyorsabb módja a sebszélek összeillesztésének, nagyon alacsony fertőzésveszély mellett. Ugyanazon klinikai helyzetekben alkalmazhatók, mint a szöveti ragasztók, ugyanazokkal a korlátozásokkal. A ragasztószalagokkal kapcsolatos további nehézség a mozgó bőrfelületeken (pl. a kézfejen) való alkalmazásuk, mivel a sebszélek hajlamosak befelé gyűrődni. A ragasztószalagok különösen hasznosak a gipsz által rögzített végtagok sebei esetén (ami megakadályozza a hagyományos varrat eltávolítását). A bőrt a ragasztószalag használata előtt meg kell szárítani. A legtöbb orvos benzoesav-tinktúrát használ a ragasztóhatás fokozására. A ragasztószalagokat a beteg maga is eltávolíthatja.

A varratok optimálisak szabálytalan alakú, összetett sebek, bőrhibák, szélek feszülése és bőr alatti varratok esetén.

Mivel a varratok fertőzési kapuként szolgálhatnak, és jelentős mennyiségű idegen anyagot képviselnek a bőr alatt, ezek a legvalószínűbbek a fertőzés szempontjából. A varratokat általában monofil, fonott és nem felszívódó varratokra osztják. Jellemzőik és felhasználási módjuk változó; a felszívódó varratokat jellemzően a bőr alatti varratokhoz, a nem felszívódó varratokat pedig a bőrsebek széleinek összeillesztésére használják. A fonott varratokat valamivel nagyobb fertőzésveszélynek tekintik, mint a monofil varratokat, de puhábbak, könnyebben megköthetők, és biztonságosabban tartják a csomót.

Sérülések utókezelése

A tetanusz profilaxist a javallatoknak megfelelően kell alkalmazni. Az antibiotikumos kenőcsök hasznossága nem mindig egyértelmű, de valószínűleg nem ártanak, és egyes klinikusok hasznosnak tartják őket; mindenesetre nem szabad szövetragasztóval vagy ragasztószalaggal együtt használni. A szisztémás antibiotikumos profilaxis nem javallt, kivéve néhány harapásos sebet, az inakat, csontokat, ízületeket érintő sebeket, esetleg szájüregi sebeket és az erősen szennyezett sebeket. Ha antibiotikumokra van szükség, azokat a lehető leghamarabb be kell adni, lehetőleg parenterálisan az első adagban. A sérült terület túlzott mozgékonysága akadályozza a gyógyulást. A kéz és az ujjak sebeit vattakötéssel rögzítik. Az alsó végtagon lévő sebekkel rendelkező betegeket (a kisebb sérülések kivételével) több napig ágyban kell tartani; mankók használhatók.

A sebnek tisztának és száraznak kell lennie; 48 óra elteltével a kötést eltávolítják, és a sebet megvizsgálják. Egy kis, tiszta sebet egy megbízható beteg maga is megvizsgálhat, de ha a betegben nem lehet megbízni, és a seb súlyos, akkor a vizsgálatot orvosnak kell elvégeznie.

A sebek 2-5%-ánál a fertőzés bonyolítja a lefolyását; az első tünet gyakran a tartósan fokozódó fájdalom, az első jelek a bőrpír és a duzzanat. Megkezdődik a bőr mikroflóra ellen hatékony antibiotikumok szisztémás alkalmazása; általában cephalexint alkalmaznak 500 mg-os dózisban szájon át naponta négyszer (penicillin antibiotikumok 500 mg-os dózisban szájon át naponta négyszer szájfertőzés esetén). Az 5-7 nap után kialakuló fertőzés okot ad arra, hogy elhagyott idegen testre gondoljunk.

48 óra elteltével a jól gyógyuló sebet gondosan megtisztíthatjuk a maradék sebváladéktól vízzel vagy félig hígított hidrogén-peroxiddal, és nyitva hagyhatjuk (az arcon lévő sebeknél ezt korábban és gyakrabban is megtehetjük; ezeket a kezdetektől fogva kötés nélkül kezeljük).

A seb rövid távú zuhanyozása biztonságos, de a hosszan tartó nedvesítést kerülni kell. A varróanyagot, a szövetragasztó kivételével, a helytől függően időn belül eltávolítják. Az arcon a varratokat a 3-5. napon távolítják el, hogy megakadályozzák a varratok és injekciók látható nyomainak kialakulását; egyes orvosok inkább ragasztószalaggal szűkítik az arcon lévő sebet, amelyet általában több napig is a helyén hagynak. A törzsön és a felső végtagokon lévő varratokat és kapcsokat a 7-10. napon távolítják el. A könyökízület, a térdízület és az alattuk lévő területek feszítőizmain lévő varratoknak akár 10-12 napig is a helyükön kell maradniuk.

A horzsolások olyan bőrelváltozások, amelyek nem hatolnak be a hámrétegbe. A horzsolások vizsgálata, sebtisztítása és kezelése hasonló a sebekéhez. A horzsolásokat nehezebb érzésteleníteni. A nagy mennyiségű szennyeződés, apró kövek vagy üvegszilánkok azonban különösen problémásak, és nem ritkák. A kezeléshez regionális érzéstelenítésre vagy intravénás altatásra lehet szükség. Az alapos sebtisztítás után antibiotikumos kenőcs (pl. bacitracin) és nem tapadó gézkötés alkalmazható. Más, kereskedelmi forgalomban kapható kötszerek is használhatók, amelyek célja a seb kiszáradásának megakadályozása (mivel ez lassítja a reepitelizációt) anélkül, hogy a sebbe ragadnának.

A mozgásszervi sérülések közé tartoznak a törések, ízületi ficamok, rándulások, valamint a szalagok, izmok és inak sérülései. A sérülések lehetnek nyíltak (bőrsérüléssel kombinálva) vagy zártak. Egyes sérülések gyors vérveszteséget okozhatnak, néha belső vérzést. A zsírembólia a hosszú csőcsontok töréseinek életveszélyes, de megelőzhető szövődménye. A csonttörések károsíthatják az idegeket, beleértve a gerincvelőt is.

A végtag életképességét vagy a végtag állandó diszfunkcióját veszélyeztető szövődmények ritkák a végtagsérülések esetén. A végtagokat fenyegető legsúlyosabb veszélyek a vérellátást megzavaró sérülések, elsősorban az artériák és néha a vénák közvetlen traumája. A zárt sérülések iszkémiát okozhatnak az artéria repedése miatt, ahogyan az a térd hátsó ficamánál, a csípőficamnál és az elmozdulással járó supracondylaris humerus töréseknél is előfordulhat. Egyes sérülések kompartmentszindrómát okozhatnak (fokozott szöveti nyomás a fasciális térben, károsodott vérellátással és szöveti perfúzióval). A behatoló sérülések súlyosan károsíthatják a perifériás idegeket. A tompa, zárt trauma neurapraxiát (perifériás ideg zúzódását) vagy axonotmesist (ideg összenyomódását) eredményezhet, ami a sérülés súlyosabb formája. A ficamot (az ízületet alkotó csontok ízületi felszíneinek teljes szétválása) érrendszeri és neurológiai rendellenességek kísérhetik, különösen, ha az anatómiai kapcsolatok helyreállítása (csontdarabok áthelyezése vagy a ficam megszüntetése) késik. A nyílt sérülések fertőzést okozhatnak. A zárt és szövődménymentes törések, részleges szalagsérülések, rándulások és ínszakadások sokkal kisebb valószínűséggel vezetnek súlyos szövődményekhez.

A vérzéses sokk kezelését végzik. A sérült artériákat, kivéve a jó oldalirányú keringéssel rendelkező területen lévő kis artériás ágakat, sebészeti úton helyreállítják. A súlyos idegsérüléseket szintén sebészeti úton kezelik; a neurapraxia és az axonotmesis kezdeti kezelése általában megfigyelésből, támogató intézkedésekből és néha fizikoterápiából áll.

A leggyakrabban elmulasztott károk azonosítása

Tünet	Ellenőrzési eredmény	Kár
Vállfájdalom	A passzív külső rotáció korlátozása a könyökhajlítás során	Hátsó vállficam
	Képtelenség a vállízület 90°-os aktív elrablására és a kar mérsékelt ellenállással történő megtartására ebben a helyzetben	Rotátorköpeny szakadás
	Fájdalom tapintáskor a sternoclavicularis ízület területén	Sternoclavicularis ízületi sérülés
Fájdalom vagy duzzanat a csukló területén	Fájdalom tapintáskor az "anatómiai tubák" vetületében (amelyet az orsócsont sztiloid folyamata, a hüvelykujj hosszú feszítőizmának ina, a rövid feszítőizom inai és a hüvelykujjat elrabló hosszú izom korlátoz).	Scaphoid törés
	Fájdalom a holdárdban (a harmadik kézközépcsont tövében) és fájdalom a harmadik ujj axiális terhelésekor	Holdtörés
Csípőfájdalom	Alsó végtag kifelé rotációban, fájdalom az ízület passzív rotációjával, a csípőízület aktív flexiójának korlátozottsága	Mediális combcsonttörés
Térdfájdalom gyermekeknél vagy serdülőknél	Fájdalom a csípő passzív rotációjával hajlított térddel	Csípőízületi sérülések (elcsúszott epifiziolízis, Legg-Calvé-Perthes betegség)
Térdfájdalom vagy duzzanat az ízületi területen	A térdízület aktív nyújtási elégtelensége	Quadriceps sérülés, térdkalácstörés

A legtöbb sérülést, különösen a jelentősen instabil sérüléseket, azonnal sínekkel rögzítik (rögzítés nem merev és nem kerületi eszközökkel), hogy megakadályozzák az instabil törések további lágyrész-károsodását és csökkentsék a fájdalmat. Hosszú csontok töréseivel küzdő betegeknél a sínezés megelőzheti a zsírembóliát. A fájdalmat általában opioid fájdalomcsillapítókkal kezelik. A végleges kezelés gyakran magában foglalja a repozíciót, amely általában fájdalomcsillapítást vagy szedációt igényel. Zárt repozíciót (bőrmetszés nélkül) végeznek, ha lehetséges; egyébként nyílt repozíciót (bőrmetszéssel) végeznek. A törések zárt repozícióját általában gipszelés követi; egyes ficamok csak sínt vagy hevedert igényelhetnek. A nyílt repozíció általában különféle hardverek (pl. csapok, csavarok, lemezek, külső rögzítők) használatát foglalja magában.

Helyi kezelés

Lágyrész-sérüléssel küzdő betegek esetében, mozgásszervi sérülésekkel vagy anélkül, a legmegfelelőbb kezelés a pihenést, jeget, kompressziót és felemelést magában foglaló kezelés. A pihenés megelőzi a további sérüléseket és felgyorsíthatja a gyógyulást. A duzzanat és a fájdalom csökkentése érdekében a sérülést követő első 24-48 órában a lehető leggyakrabban, 15-20 percig tartó időszakos jégzselét kell alkalmazni műanyag zacskóban, törölközőbe csomagolva. A duzzanat és a fájdalom csökkentése érdekében sínnel, rugalmas pólyával vagy Jones kompressziós pólyával (több, szövettel elválasztott rugalmas pólya) történő kompresszió segít csökkenteni a duzzanatot és a fájdalmat. A sérült végtagnak a sérülést követő 2 napig a szív szintje fölé emelése lehetővé teszi, hogy a gravitáció elősegítse az ödémafolyadék elvezetését, ami szintén csökkenti a duzzanatot. 48 óra elteltével a hő (pl. fűtőpárnák) szakaszos, 15-20 perces alkalmazása csökkentheti a fájdalmat és felgyorsíthatja a gyógyulást.

Rögzítés

A rögzítés elősegíti a gyógyulást azáltal, hogy megakadályozza a további sérüléseket, kivéve a nagyon gyorsan gyógyuló sérülések eseteit. A sérüléshez közeli és disztális ízületeket rögzíteni kell.

Általában gipszkötést használnak. Ritka esetekben a gipsz alatti duzzanat kompartmentszindrómát okozhat. Jelentős duzzanat gyanúja esetén a gipszet teljes hosszában középen és oldalt (kagylóhéj) elvágják. A gipszkötéssel rendelkező betegeknek írásos utasításokat kell adni a gipszkötéshez (pl. a gipszet szárazon kell tartani, soha ne helyezzen idegen tárgyakat a gipsz alá, forduljon orvoshoz, ha kellemetlen szagot áraszt a gipsz alól, vagy ha a testhőmérséklet emelkedik, ami fertőzés jele lehet). Be kell tartani a higiéniai szabályokat. A gipszkötéseknek száraznak kell lenniük.

A sínek bizonyos stabil sérülések rögzítésére használhatók. A sín lehetővé teszi a beteg számára, hogy jeget alkalmazzon, többet mozogjon, és nem jár a kompartmentszindróma kockázatával.

Az ágynyugalommal történő rögzítés, amely törések esetén néha szükséges (pl. egyes medencecsonttörések), problémákat okozhat (pl. mélyvénás trombózis, húgyúti fertőzés). Egyetlen ízület rögzítése is problémákat okozhat (pl. kontraktúrák, izomsorvadás). A korai mobilizáció hasznos, amikor csak lehetséges, egyes esetekben már az első napokban. Ez a megközelítés minimalizálja a kontraktúrák és az izomsorvadás valószínűségét, és ezért felgyorsítja a funkcionális felépülést.