Tuberkulin diagnózis gyermekeknél

A tuberkulin diagnosztika diagnosztikai tesztek sorozata, amelyek tuberkulin segítségével határozzák meg a szervezet MBT-vel szembeni specifikus szenzitizációját. A tuberkulin létrehozása óta a mai napig a tuberkulin diagnosztika nem veszítette el jelentőségét, és továbbra is fontos módszer a gyermekek, serdülők és fiatalok vizsgálatára. Mycobacteriumokkal való találkozáskor (fertőzés vagy BCG-oltás) a szervezet egy bizonyos immunológiai reakcióval reagál, és érzékennyé válik a mycobacteriumokból származó antigének későbbi bejuttatására, azaz szenzibilizálódik velük szemben. Ezt az érzékenységet, amely késleltetett jellegű (azaz a specifikus reakció egy bizonyos idő - 24-72 óra - után jelentkezik), késleltetett típusú túlérzékenységnek nevezzük. A tuberkulin nagy specificitással rendelkezik, még nagyon nagy hígításokban is hat. A tuberkulin intradermális beadása olyan személynek, akinek a szervezete korábban spontán fertőzés vagy BCG-oltás következtében szenzibilizálódott, specifikus választ vált ki, amely diagnosztikai értékkel bír.

A tuberkulin az MBT tenyészetének szűrleteiből vagy mikrobiális testeiből nyert készítmény. A tuberkulin egy inkomplett antigén-haptén, azaz beadáskor nem szenzibilizálja az emberi szervezetet, hanem csak specifikus késleltetett típusú túlérzékenységi reakciót okoz. A tuberkulin PPD-L készítményeket az emberi szervezetbe bőrön, intradermálisan és szubkután adják be. Az alkalmazás módja a tuberkulin teszt típusától függ. Ha az emberi szervezet előszenzibilizált az MBT-re (spontán fertőzéssel vagy BCG oltás következtében), akkor a tuberkulin beadására specifikus válaszreakció alakul ki. Ez a tuberkulin beadása után 6-8 órával kezd kialakulni különböző súlyosságú gyulladásos infiltrátum formájában, amelynek sejtes bázisa limfociták, monociták, makrofágok, epithelioid és óriássejtek. A késleltetett típusú túlérzékenységi reakció kiváltó mechanizmusa az antigén (tuberkulin) kölcsönhatása az effektor limfociták felszínén lévő receptorokkal, ami a sejtes immunitás mediátorainak felszabadulásához vezet, és a makrofágokat is bevonja az antigén lebontásának folyamatába. Egyes sejtek elpusztulnak, proteolitikus enzimeket szabadítva fel, amelyek károsítják a szöveteket. Más sejtek felhalmozódnak a specifikus károsodás gócai körül. A gyulladásos reakció nemcsak a tuberkulin alkalmazásának helyén, hanem a tuberkulózis gócai körül is jelentkezik. Amikor a szenzibilizált sejtek elpusztulnak, pirogén tulajdonságokkal rendelkező hatóanyagok szabadulnak fel. A tuberkulin alkalmazásának bármely módszerével jelentkező reakciók kialakulásának ideje és morfológiája alapvetően nem különbözik az intradermális beadás esetén jelentkező reakcióktól. A késleltetett típusú túlérzékenységi reakció csúcsa 48-72 óra múlva jelentkezik, amikor a nem specifikus komponense minimálisra csökken, a specifikus pedig eléri a maximumot.

Az eljárás indikációi

A tuberkulin diagnosztika tömeges és egyéni kategóriába sorolható.

A tömeges tuberkulin diagnosztikát a lakosság tuberkulózis-szűrésére használják. A tömeges tuberkulin diagnosztikához csak egy tuberkulin tesztet alkalmaznak - a Mantoux-tesztet 2 tuberkulin egységgel.

A 2 TE-vel végzett Mantoux-tesztet minden BCG-vel oltott gyermeknél és serdülőnél évente egyszer elvégezzük, függetlenül a korábbi eredménytől. A gyermeknek 12 hónapos korában kell elvégeznie az első Mantoux-tesztet. A BCG-vel nem oltott gyermekeknél a Mantoux-tesztet 6 hónapos kortól félévente egyszer végezzük, amíg a gyermek meg nem kapja a BCG-oltást, majd az általánosan elfogadott módszer szerint évente egyszer.

Az egyéni tuberkulin diagnosztikát egyéni vizsgálatok elvégzésére használják. Az egyéni tuberkulin diagnosztika céljai a következők:

• az oltás utáni és a fertőző allergiák (késleltetett túlérzékenység) differenciáldiagnózisa;
• a tuberkulózis és más betegségek diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája;
• a tuberkulinnal szembeni egyéni érzékenység küszöbértékének meghatározása;
• a tuberkulózis folyamat aktivitásának meghatározása;
• a kezelés hatékonyságának értékelése.

Ezenkívül vannak olyan gyermek- és serdülőcsoportok, akiknél az általános egészségügyi hálózatban évente kétszer 2 TE-vel Mantoux-tesztet végeznek:

• Cukorbetegségben, gyomor- és nyombélfekélyben, vérbetegségekben, szisztémás betegségekben szenvedő betegek, HIV-fertőzött betegek, akik hosszú távú hormonterápiát kapnak (több mint 1 hónap);
• krónikus, nem specifikus betegségben (tüdőgyulladás, hörghurut, mandulagyulladás) szenvedő betegek, ismeretlen etiológiájú szubfebrilis hőmérséklet;
• nem oltották be tuberkulózis ellen, függetlenül a gyermek életkorától;
• A speciális intézményekben (menhelyek, központok, befogadó és elosztó központok) található társadalmi kockázati csoportokba tartozó gyermekeket és serdülőket, akik nem rendelkeznek orvosi dokumentációval, Mantoux-teszttel vizsgálják 2 TE-vel az intézménybe való felvételkor, majd évente kétszer 2 évig.

A Mantoux-teszt ellenjavallatai 2 TE-vel

• bőrbetegségek, akut és krónikus fertőző és szomatikus betegségek (beleértve az epilepsziát) súlyosbodás esetén;
• allergiás állapotok, reuma akut és szubakut fázisokban, hörgőasztma, kifejezett bőrtünetekkel járó idioszinkrázia a súlyosbodás során;
• Nem megengedett tuberkulin teszteket végezni olyan gyermekcsoportokban, ahol gyermekkori fertőzések miatt karantént rendeltek el;
• A Mantoux-tesztet nem adják be 1 hónapon belül más megelőző oltások (DTP, kanyaró elleni oltások stb.) után.

A Mantoux-tesztet a klinikai tünetek eltűnése után 1 hónappal, vagy közvetlenül a karantén feloldása után végzik el.

Az ellenjavallatok azonosítása érdekében az orvos (ápoló) a vizsgálat elvégzése előtt áttanulmányozza az orvosi dokumentációt, felmérést végez, és megvizsgálja a vizsgálaton átesett személyeket.

A tömeges tuberkulin diagnosztika eredményei a dinamikában lehetővé teszik számunkra, hogy a következő csoportokat azonosítsuk a gyermekek és serdülők körében:

• MBT-vel nem fertőzött gyermekek és serdülők - olyan gyermekek és serdülők, akik éves negatív Mantoux-tesztet végeznek 2 TE-vel, PVA-val rendelkező gyermekek és serdülők;
• MBT-vel fertőzött gyermekek és serdülők.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Egyéni tuberkulin diagnosztika

Az egyéni tuberkulin diagnosztika elvégzése során különféle tuberkulin teszteket alkalmaznak a tuberkulin bőrön, intradermálisan és szubkután történő adagolásával. Különböző tuberkulin tesztekhez bakteriális allergéneket használnak: mind a standard hígítású tisztított tuberkulint (standard hígítású tisztított tuberkulózis allergén bőrön, szubkután és intradermálisan történő alkalmazásra), mind a tisztított száraz tuberkulint (száraz, tisztított tuberkulózis allergén bőrön, szubkután és intradermálisan történő alkalmazásra). A standard hígítású tisztított tuberkulin tuberkulózis elleni intézményekben, gyermekklinikákon, szomatikus és fertőző betegségek kórházaiban használható. A tisztított száraz tuberkulin csak tuberkulózis elleni intézményekben (tuberkulózis elleni rendelő, tuberkulózis kórház és szanatórium) használható.

A tuberkulin reakció értékelése

A tuberkulinreakció intenzitása számos tényezőtől függ (a szervezet specifikus szenzibilizációja, reaktivitása stb.). A gyakorlatilag egészséges, MBT-vel fertőzött gyermekeknél a tuberkulinreakciók általában kevésbé kifejezettek, mint a tuberkulózis aktív formáiban szenvedő betegeknél. Tuberkulózisban szenvedő gyermekeknél a tuberkulin iránti érzékenység magasabb, mint a tuberkulózisban szenvedő felnőtteknél. Súlyos tuberkulózisformákban (agyhártyagyulladás, miliáris tuberkulózis, kazeózus tüdőgyulladás) gyakran megfigyelhető a tuberkulinnal szembeni alacsony érzékenység a szervezet reaktivitásának kifejezett elnyomása miatt. A tuberkulózis egyes formái (szem- és bőrtuberkulózis) ezzel szemben gyakran a tuberkulinnal szembeni magas érzékenységgel járnak.

A tuberkulin bevezetésére válaszul lokális, általános és/vagy fokális reakció alakul ki egy korábban szenzibilizált személy szervezetében.

• A tuberkulin beadásának helyén lokális reakció alakul ki, amely vérbőség, papulák (infiltrátumok), hólyagok, hólyagok, nyirokcsomó-gyulladás és nekrózis formájában jelentkezhet. A lokális reakció diagnosztikai értékkel bír a tuberkulin bőrön és intradermálisan történő alkalmazása esetén.
• Az általános reakciót az emberi szervezetben bekövetkező általános változások jellemzik, és az egészségromlás, a testhőmérséklet emelkedése, fejfájás, ízületi fájdalom, a vérvizsgálatok változásai (monocitopénia, diszproteinémia, az ESR enyhe gyorsulása stb.) formájában jelentkezhet. Az általános reakció leggyakrabban a tuberkulin szubkután adagolásával alakul ki.
• A gócos reakció egy adott elváltozás fókuszában - különböző lokalizációjú tuberkulózis gócokban - alakul ki a betegeknél. A gócos reakció klinikailag (tüdőtuberkulózisban vérköpés, fokozott köhögés, megnövekedett köpetmennyiség, mellkasi fájdalom, fokozott hurutos tünetek jelentkezhetnek; extrapulmonális tuberkulózisban - fokozott gyulladásos változások a tuberkulózis lézió zónájában) és radiológiailag (fokozott perifokális gyulladás a tuberkulózis gócok körül) nyilvánul meg. A gócos reakció kifejezettebb a tuberkulin szubkután adagolása esetén.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A tuberkulin diagnosztikai eredményeinek értékelése

A teszteredmények a következőképpen értékelhetők:

• negatív reakció - az infiltrátum (papula) és a hiperémia teljes hiánya, a 0-1 mm-es szúrásos reakció jelenléte elfogadható;
• megkérdőjelezhető reakció - 2-4 mm-es infiltrátum (papula) vagy bármilyen méretű hiperémia jelenléte infiltrátum nélkül;
• A pozitív reakció egy 5 mm-es vagy annál nagyobb infiltrátum (papula), amely magában foglalja a hólyagok, a nyirokcsomó-gyulladás és a vetőmag jelenlétét (a tuberkulin injekciójának helyén a papula körül több további, bármilyen méretű papulus képződik).

A pozitív visszajelzések közül a következőket emelik ki:

• gyengén pozitív - papulus mérete 5-9 mm;
• közepes intenzitású - papulus mérete 10-14 mm;
• kifejezett - papulus mérete 15-16 mm;
• hiperergikus - gyermekeknél és serdülőknél a papulus mérete 17 mm vagy annál nagyobb, felnőtteknél - 21 mm vagy annál nagyobb, a hiperergikus reakciók közé tartoznak a vezikuláris-nekrotikus reakciók, a nyirokcsomó-gyulladás és a ciszták jelenléte, függetlenül a papulus méretétől.

A Mantoux-teszt pozitív eredményeit 2 TE-vel a következő esetekben oltás utáni allergiának tekintik:

• Összefüggést figyeltek meg a 2 TE-re adott pozitív és kétes reakciók között korábbi BCG-oltással vagy -revakcinációval (azaz pozitív vagy kétes reakciók jelentkeznek a BCG-oltás vagy -revakcináció utáni első 2 évben);
• Összefüggés van a tuberkulinra adott reakciók (papulák) mérete és a BCG oltás utáni jelének (heg) mérete között: egy 7 mm-ig terjedő papulus a BCG-ből származó hegeknek felel meg 9 mm-ig, és legfeljebb 11 mm-es hegeknek a 9 mm-nél nagyobb hegeknek;
• A Mantoux-tesztre adott legnagyobb reakciót a BCG-vel történő oltás vagy revakcináció utáni első két évben észlelik; a következő 5-7 évben a tuberkulinnal szembeni oltás utáni érzékenység elhalványul.

A 2 TE PPD-L-re adott reakciót fertőző allergia (késleltetett típusú túlérzékenység) eredményének tekintik a következő esetekben:

• a tuberkulin 2 TE-jére adott negatív reakció pozitívra való átmenete, amely nem kapcsolódik a BCG-vel végzett oltáshoz vagy újraoltáshoz; a papula méretének 6 mm-es vagy nagyobb növekedése egy korábbi oltás utáni allergia után - az elsődleges tuberkulózisfertőzés korai szakaszában, azaz egy fordulatban;
• a tuberkulin érzékenységének hirtelen növekedése (6 mm-rel vagy többel) 1 éven belül (tuberkulin-pozitív gyermekeknél és serdülőknél egy korábbi fertőző allergia után);
• fokozatos, több év alatt, a tuberkulinnal szembeni érzékenység növekedése a közepes intenzitású vagy súlyos reakciók 2 TE-re adott reakcióinak kialakulásával;
• 5-7 évvel a BCG-vel történő oltás vagy újraoltás után, a tuberkulinnal szembeni tartós (3 évig vagy tovább) érzékenység ugyanazon a szinten, anélkül, hogy hajlamos lenne a fakulásra - monoton érzékenység a tuberkulinnal szemben,
• a tuberkulinnal szembeni érzékenység csökkenésének oka egy korábbi fertőző allergia után (általában olyan gyermekeknél és serdülőknél, akiket korábban gyermekgyógyász figyelt meg, és akik teljes körű megelőző kezelést kaptak).

A gyermekeken és serdülőkön végzett tuberkulin diagnosztika eredményeinek vizsgálata kimutatta, hogy a 2 TE PPD-L-re adott válaszok intenzitása számos tényezőtől függ, amelyeket a betegek vizsgálatakor is figyelembe kell venni.

Ismeretes, hogy a 2 TE-re adott reakció intenzitása a tuberkulózis elleni újraoltások gyakoriságától és sokaságától függ. Minden egyes további újraoltás a tuberkulin iránti érzékenység növekedésével jár. A BCG újraoltások gyakoriságának csökkenése viszont a Mantoux-teszt pozitív eredményeinek számának kétszeres, a hiperergikus teszteké pedig hétszeres csökkenéséhez vezet. Így az újraoltások lemondása segít azonosítani a gyermekek és serdülők MBT-vel való fertőzöttségének valódi szintjét, ami viszont lehetővé teszi a serdülők teljes körű BCG újraoltását a szükséges időn belül. Lehetséges, hogy célszerű csak egy újraoltást végezni epidemiológiailag kedvező körülmények között - 14 éves korban, és kettőt epidemiológiailag kedvezőtlen körülmények között - 7 és 14 éves korban. Kimutatták, hogy a 2 TE átlagos papulusmérete egy fordulattal 12,3 ± 2,6 mm. EB Mewe (1982) szerint az oltatlan egészséges gyermekeknél a papulák mérete 2 TE PPD-L-enként nem haladja meg a 10 mm-t.

A 2 TE-vel szembeni késleltetett típusú túlérzékenységi reakciók intenzitását számos tényező befolyásolja. Számos szerző megerősítette a Mantoux-reakció intenzitásának függését az oltás utáni BCG-jel méretétől. Minél nagyobb az oltás utáni heg, annál nagyobb a tuberkulin iránti érzékenység. A pozitív reakciók gyakorisága az életkorral növekszik. A 4 kg-os vagy annál nagyobb testtömegű gyermekek érzékenyebbek a tuberkulinra, a 11 hónapnál hosszabb ideig tartó szoptatás szintén magas reakciókat eredményez a 2 TE-vel szemben (valószínűleg a tej alacsony vastartalma miatt). A helminthiasisok, az ételallergiák és az akut légzőszervi betegségek növelik a tuberkulin iránti érzékenységet. A tuberkulinnal szembeni magas érzékenység esetén a II (A) vércsoportot gyakrabban észlelik, ami korrelál az exudatív típusú morfológiai reakciók hajlamával az azonos vércsoportú tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél.

Exogén szuperinfekció, hyperthyreosis, allergia, vírusos hepatitis, influenza, elhízás, egyidejű fertőző betegségek, krónikus fertőzési gócok esetén, bizonyos fehérjekészítmények bevezetésének hátterében, tireoidin szedése esetén a tuberkulin reakciók fokozódnak.

Egy kis- és óvodáskorú gyermekek tuberkulinérzékenységét vizsgáló tanulmány kimutatta a negatív reakciók gyakoriságának csökkenését 3 és 7 éves gyermekeknél. Ezek az időszakok egybeesnek a gyermekkori fertőzések elleni oltásokkal (DPT, DPT-M, ADS-M, kanyaró, mumpsz vakcinák). A tuberkulin iránti fokozott érzékenységet akkor figyelték meg, amikor a Mantoux-tesztet 2 TE-vel adják be a fenti oltások után 1 napon belül és 10 hónappal. A korábban negatív reakciók kétségessé és pozitívvá válnak, majd 1-2 év elteltével ismét negatívvá válnak. Ezért a tuberkulin diagnosztikát vagy a gyermekkori fertőzések elleni megelőző oltások előtt, vagy legkorábban az oltások után 1 hónappal tervezik. Ha a Mantoux-tesztet a gyermekkori fertőzések elleni megelőző oltások előtt adják be, azokat a Mantoux-tesztre adott reakció rögzítésének napján is be lehet adni, ha a tuberkulinválasz mértéke nem igényel szakorvosi beavatkozást.

[ 9 ], [ 10 ]