Tuberkulózus keratitis

A tuberkulózisos keratitisz kialakulhat a Mycobacterium tuberculosis hematogén áttétének vagy tuberkulózis-allergiás betegségnek a következtében.

A tuberkulózisos keratitisz tünetei

A hematogén tuberkulózisos keratitisz három formában manifesztálódik: diffúz, fokális vagy szklerotizáló keratitisz. A gyulladás ezen formáinak tünetei jellegzetes vonásokkal rendelkeznek.

A diffúz keratitiszre jellemző a mély beszűrődés a szaruhártya mély rétegeiben. Külső megnyilvánulásaiban néha hasonlíthat a szifilitikus parenchymás keratitiszre, de a biomikroszkópia a tuberkulózisos keratitiszre jellemző tüneteket mutatja. A sztróma diffúz beszűrődése között elkülönülő, meglehetősen nagy, sárgás gócok találhatók, amelyek nem egyesülnek egymással. A gyulladásos folyamat nem érinti az egész szaruhártyát: az érintetlen területek a középpontban vagy a periférián maradnak. Az újonnan képződött erek később, 2-4 hónap után jelennek meg. Ezek áthaladnak a mély rétegeken, de ezeken az ereken kívül szinte mindig felületi neovaszkularizáció is megfigyelhető. Az egyik szem érintett. A betegség lefolyása hosszú, periodikus exacerbációkkal. A gyulladás durva vaszkularizált leukóma kialakulásával végződik, amelynek eltávolítása sebészeti beavatkozást igényel.

A mély szaruhártya-infiltráció egy gócos tuberkulózisos gyulladásos folyamat. Egy vagy több góc a szaruhártya legmélyebb rétegeiben, a Descemet-membrán közelében található, aminek következtében redőkbe gyűlhet. Az éráteresztés jelentéktelen. Az újonnan képződött erek a gyulladás helyéhez vezető út formájában nőnek, és a mély erek esetében szokatlan megjelenésűek - elágaznak. A betegség lefolyása hosszú, relapszusok előfordulhatnak. A gócos és diffúz hematogén tuberkulózisos keratitisz szinte mindig iridociklitisz szövődménye. A gócos keratitisz gyógyulását leukóma kialakulása kíséri.

A szklerotizáló tuberkulózisos keratitisz a szkler gyulladásával egyidejűleg alakul ki. Először a stroma mély rétegeiben, a limbus közelében kis infiltrációs gócok jelennek meg. A gyulladás és a neovaszkularizáció szubjektív tünetei gyengén expresszálódnak. Ahogy az első hullám gócai feloldódnak, új gócok jelennek meg a szaruhártya közepéhez közelebb. A gyulladásos folyamat több évig is fennáll. Körben alakulhat ki minden oldalon, vagy csak az egyik oldalon. A gócok gyógyulása után a szaruhártya teljes kitisztulása soha nem következik be. Úgy tűnik, hogy a szklerát a szaruhártyára kúszik. A betegség jelentős időtartama és a szaruhártya marginális hurkos hálózatának ereinek és idegvégződéseinek krónikus irritációja miatt, amelyek az írisz nagy artériás körének ereivel anasztomizálódnak, a szklerotizáló keratitist mindig iritis vagy iridociklitis kíséri, amelyet gyakran másodlagos glaukóma bonyolít. A szklerotizáló keratitisz nemcsak tuberkulózissal, hanem szifilisszel, reumás betegséggel és köszvényes megbetegedéssel is előfordulhat.

Bármely tuberkulózisos áttétes keratitisz etiológiai diagnosztikája nehézkes. Még a tüdőben lévő gócos tuberkulózisos folyamat kimutatása sem bizonyítja a szembetegség tuberkulózisos jellegét, mivel a szem és a tüdő gócos áttétes gyulladásának egyidejű kialakulása ritka. A pozitív Pirquet- és Mantoux-tesztek a szervezet fertőzését jelzik, de ez nem jelenti azt, hogy a keratitisz is tuberkulózisos etiológiájú. A szemgyulladás oka eltérő lehet. Csak akkor állíthatjuk biztosan, hogy a keratitisz tuberkulózisos jellegű, ha a tuberkulin kis dózisainak szubkután beadására 72 óra elteltével gócos válasz jelenik meg a szemben (a szaruhártyában, az íriszben vagy a choroideában). Az ilyen diagnosztika nem teljesen biztonságos, de a keratitisz etiológiájának megállapítására szolgáló egyéb módszerek hiányában nagyon fontos. Csak az etiológiai terápia segíthet csökkenteni a kezelés időtartamát és megelőzni a betegség kiújulását. Minél gyorsabban megszűnik a gyulladásos folyamat a szemben, annál kevesebb szövődmény merül fel a betegség lefolyása során, és annál nagyobb a remény a látás megőrzésére.

A tuberkulózis-allergiás (phlyctenularis, scrofulous) keratitis a tuberkulózisos szaruhártya-elváltozások gyakori formája gyermekeknél és felnőtteknél. A betegek többsége gyermek és serdülő.

A tuberkulózis-allergiás keratitisz jellegzetes jelei a szaruhártyán található apró (miliáris) vagy nagyobb, egyszeres (magányos) noduláris kiütések, az úgynevezett phlyctenes, ami „buborékot” jelent. Jelenleg ismert, hogy a phlyctenes morfológiailag a limfociták, plazmatikus és epitheloid sejtek általi szaruhártya-infiltráció gócai. A phlyctenes száma és mélysége változó lehet. Szürkés, áttetsző kiemelkedések jelennek meg először a limbusnál, majd új csomók jelennek meg mind a szaruhártya perifériáján, mind a közepén.

A phlyctenularis keratitis a tüdő- vagy nyirokcsomó-tuberkulózis hátterében alakul ki. A limbuson található specifikus phlyctenulák jelenléte megerősíti a tuberkulózis diagnózisát. A morfológiai vizsgálat nem mutat ki Mycobacterium tuberculosis-t a phlyctenulákban. A gyulladásos folyamat allergiás reakció a vérben keringő Mycobacterium tuberculosis bomlástermékeire. A szervezet általános legyengülése, a vitaminhiány, a helminthiasisok hozzájárulhatnak a gyulladás kialakulásához.

A szubjektív szaruhártya-tünetek (fényérzékenység, könnyezés, szemhéjgörcs) hármasa élesen kifejeződik. A gyerekek sötét sarokba bújnak, arccal lefelé fekszenek a párnába, és cseppes érzéstelenítés nélkül nem tudják kinyitni a szemüket. A szemhéjak görcsös összenyomódása és az állandó könnyezés a szemhéjak és az orr bőrének ödémáját és macerációját okozza. Ez a klinikai kép a scrofulózus keratitisre jellemző.

Objektív vizsgálattal a szaruhártya körüli vagy vegyes érbefecskendezés élénk színét láthatjuk. Az újonnan képződött felületes erek ágai mindig közelednek a phlyctenashoz. Aktív specifikus és antiallergén kezelés hatására a phlyctenas feloldódhat, enyhe homályt hagyva a szaruhártyában, amelyet félig üres erek hatolnak át.

A betegség akut módon kezdődik, majd általában elhúzódó lefolyású, gyakori visszaesésekkel jellemezhető. Az ismételt rohamok lassabban zajlanak le és tovább tartanak. Az infiltráció gócai szétesnek és fekélyekké alakulnak. Bőséges neovaszkularizáció esetén a hibák meglehetősen gyorsan - 3-7 nap alatt - hámosodnak. Ennek eredményeként mély gödrök - fazetták - maradnak meg, amelyek nagyon lassan töltődnek fel kötőszövettel.

Szövődményes esetekben a szaruhártya sztrómájának nekrózisa elérheti a legmélyebb rétegeket. Ismertek olyan esetek, amikor a szaruhártya perforációja az írisz süllyedésével járt. Legyengült embereknél a széteső phlyctenák összeolvadhatnak, ami kiterjedt nekrotikus zónák kialakulásához vezethet. Gombás vagy coccus fertőzés hozzáadása a szem elhalásához vezethet.

Az utóbbi években a szteroid gyógyszerek megjelenése miatt a betegség elhúzódó formái ritkán figyelhetők meg. A szaruhártya allergiás tuberkulózisos gyulladása atipikus formákban - fascikuláris keratitiszben vagy phlyctenularis pannusban - jelentkezhet.

A fascikuláris keratitisz (fascikuláris keratitisz, "vándorló" phlyctena) egyetlen phlyctena megjelenésével kezdődik a limbuson, amihez kifejezett pericorneális erek befecskendezése és szubjektív tünetek hármasa társul. Az újonnan képződött erek benövése után a gyulladásos beszűrődés fokozatosan feloldódik a perifériás szélen, és a központi részen fokozódik. A phlyctena lassan a középpont felé halad, majd egy újonnan képződött erek kötege következik. Az infiltrátum laza, kiemelkedő, progresszív széle nem hajlamos mély fekélyesedésre, de a gyulladásos folyamat lefolyása hosszú, gyakran kiújuló. Az infiltrátum tovább haladhat, amíg a "vándorló" phlyctena el nem éri a szaruhártya ellentétes szélét.

A phlyctenularis pannus akkor alakul ki, amikor nagyszámú felületes ér nő a szaruhártyába. Ezeket a gyulladásos csomók vonzzák, és sűrűn áthatolják a szaruhártya teljes felületét, ami sötétvörös színt okoz. A trachomatózus pannusszal ellentétben az erek minden oldalról nőnek be, nem csak felülről. A phlyctenularis keratitishez hasonlóan a pannust is gyakori kiújulás és durva vaszkularizált leukóma kialakulása jellemzi.

Tuberkulózisos keratitisz kezelése

A tuberkulózisos keratitisz kezelése a tuberkulózis általános terápiájának kiválasztásából áll, amelyet egy fizioterapeuta végez. Meghatározza az első és második vonalbeli gyógyszerek kombinálásának racionális sémáját, a kezelés időtartamát, az ismételt kezelés időtartamát, figyelembe véve a beteg immunállapotát, az étrendet és a klimatoterápia szükségességét.

A tuberkulózisos keratitisz lokális kezelésének célja a szem gyulladásos folyamatának elnyomása, a hátsó szinekhiák kialakulásának megelőzése és a szaruhártya szövetében az anyagcsere javítása. Cseppenként 3%-os tubazid oldatot, 5%-os szaluzid oldatot, sztreptomicin-kalcium-klorid komplexet (50 000 NE 1 ml desztillált vízben), hidrokortizont vagy dexametazont írnak fel. A midriatikumokat az iritisz és az iridociklitisz megelőzésére vagy kezelésére használják. Az instillációk gyakoriságát a gyulladásos folyamat stádiumától függően határozzák meg. Éjszaka 5-10%-os PAS kenőcsöt vagy vitamin kenőcsöket, 20%-os aktovegin gélt helyeznek a szemhéj mögé. A Dexazont a kötőhártya alá injektálják, felváltva 5%-os szaluzid oldattal, minden második nap vagy más gyakorisággal a kezelés különböző időszakaiban. A hegesedés stádiumában a gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagját csökkentik, fizioterápiát végeznek, vitaminkészítményeket és enzimeket (tripszin, fibrinolizin) használnak az adhéziók feloldására.

A tuberkulózis-allergiás keratitisz kezelésében nagy jelentőséggel bír a deszenzibilizáló terápia, a korlátozott szénhidrát- és étkezési sófogyasztású étrend, valamint a klimatoterápia.