A tuberkulózis tünetei gyermekeknél

Az anamnézis összegyűjtésekor azonosítani kell az összes olyan tényezőt, amely hozzájárul a fertőzéshez és a betegség kialakulásához. Ugyanakkor az általános gyermekorvosoknak különös figyelmet kell fordítaniuk azokra a gyermekekre és serdülőkre, akiknél MBT fertőzött, és a tuberkulózis kockázatát növelő tényezők vannak jelen:

• gyakran szenved akut légúti fertőzésekben (influenza, parainfluenza, adenovírus, rhinovírus, RS fertőzés);
• a légutak különböző részeinek krónikus, gyakran visszatérő betegségeiben szenvedő gyermekek (krónikus nazofaringitisz, arcüreggyulladás, krónikus mandulagyulladás, krónikus hörghurut és tüdőgyulladás);
• más krónikus, nem specifikus betegségben, beleértve a cukorbetegséget is, szenvedő gyermekek és serdülők:
• glükokortikoid kezelésben részesülő gyermekek és serdülők.

A fertőzés és a tuberkulózis kockázatát a fent leírt két vagy több kockázati tényező kombinációja növeli a legjelentősebben.

Ha a kórtörténetben szerepel tuberkulózisos beteggel való kapcsolat, tisztázni kell annak időtartamát, jellegét és a bakteriális ürítés meglétét. Bakteriális ürítés esetén tisztázni kell az MBT tuberkulózisellenes szerekkel szembeni érzékenységét is. A szomszédos országokból érkező, magas tuberkulózis előfordulási gyakorisággal rendelkező migránsok nagy száma miatt ajánlott tisztázni a vizsgált személy lakóhelyét, a beteg vagy nem vizsgált személyekkel való kapcsolat lehetőségét. Nagy jelentőséggel bír a gyermek kapcsolata a fogvatartási helyekről visszatért, nem vizsgált felnőttekkel. Tisztázni kell a gyermek vagy tinédzser életkörülményeit, a családi költségvetést, a táplálkozás minőségét és rendszerességét, valamint a szülők rossz szokásainak meglétét.

A beteg panaszainak elemzésekor különös figyelmet kell fordítani a gyermek fizikai fejlődésének lassulására, étvágytalanságra, a súlygyarapodás csökkenésére vagy lassulására, a viselkedésbeli változásokra (sírás, szeszélyesség), izzadásra, szubfebrilis testhőmérsékletre, légszomjra, gyengeségre, ízületi fájdalomra, nyálkahártya- vagy fehéres köpetváladékozással járó köhögésre.

A háziorvosok felkeresésének oka leggyakrabban csak a gyermek viselkedésében bekövetkezett változások és a tuberkulózis-mérgezés jelei.

Az intoxikációs szindróma a tuberkulózis folyamatának minden aktív formáját (infiltrációs fázis) kíséri. Különösen kifejezett tuberkulózisos exudatív mellhártyagyulladásban, aktív disszeminált folyamatban (miliáris tuberkulózis). A specifikus mérgezés általános tünetei neurovegetatív dystonia és neuroendokrin diszfunkciók formájában különböző súlyossági fokban jelentkeznek a primer tuberkulózis minden formájában. Ez a termoreguláció zavarában (alacsony, több héttől 3-4 hónapig tartó szubfebrilis hőmérséklet), látható ok nélküli ingerlékenységben (sírás, érzékenység), gyors fáradtságban, csökkent figyelemben, memóriában és ennek következtében az iskolai tanulmányi teljesítmény romlásában nyilvánul meg. Lányoknál menstruációs zavarok is előfordulhatnak.

A tuberkulózisfertőzés különböző formáiban szenvedő gyermekek és serdülők hőmérsékleti reakcióját a neuroendokrin és a központi idegrendszer életkorral összefüggő jellemzői miatt kifejezett változékonyság jellemzi. A mellkasi nyirokcsomók tuberkulózisában szenvedő gyermekeknél a szövődménymentes lefolyású és tuberkulózis-mérgezésben szenvedő gyermekek elsődleges tuberkulózis-komplexuma a testhőmérséklet, amely főként szublázas, az esti órákban és fizikai megterhelés után emelkedik. Az elsődleges tuberkulózis aktív formáiban szenvedő gyermekeknél a szublázas hőmérséklet csak hetente 2-3 alkalommal, este fordulhat elő. A hőmérsékleti görbe hektikus jellege a kazeózus folyamatokra jellemző, a váladék gennyedésével. Állandó lázas testhőmérséklet fordul elő tuberkulózisos agyhártyagyulladás, exudatív mellhártyagyulladás és miliáris tuberkulózis esetén. Meg kell jegyezni, hogy a gyermekek általában jól tolerálják a magas testhőmérsékletet tuberkulózisban, ellentétben a nem tuberkulózis eredetű lázzal és mérgezési szindrómával. Ez fontos differenciáldiagnosztikai jelként szolgál.

A köpetképződéssel járó köhögés csak a progresszív, előrehaladott aktív tuberkulózis formáiban fordul elő, eleinte főként reggel jelentkezik, majd az endo- és peribronchitis kialakulásával improduktívvá és kényszeressé válik. A kisgyermekek általában lenyelik a köpetet. A bronchopulmonális és bifurkációs nyirokcsomók jelentős növekedésével kisgyermekeknél (tumoros forma) úgynevezett kompressziós tünetek jelentkeznek: hangos bitonális köhögés, kényszeres szamárköhögésszerű köhögés fémes árnyalattal, kilégzési stridor (éles, zajos kilégzés változatlan belégzéssel).

Az általános gyermekorvos feladata, amikor a tuberkulózis kialakulásának kockázati csoportjába tartozó gyermekek bizonyos panaszokkal fordulnak hozzájuk, a specifikus tuberkulózis-mérgezés differenciáldiagnózisának elvégzése mérgezési szindrómával a következő betegségekben, amelyek gyakran előfordulnak gyermekkorban és serdülőkorban:

• krónikus mandulagyulladás, arcüreggyulladás; vagy reuma;
• hepatokolecisztopátia;
• az urogenitális rendszer betegségei;
• pajzsmirigy-túlműködés;
• helmintikus inváziók.

A fenti patológiák kizárására szükség esetén konzultációt folytatnak a megfelelő szakemberekkel, és figyelembe veszik a laboratóriumi és instrumentális kutatási módszerek adatait.

A fizikális vizsgálatnak a gyermek fizikai fejlődésének és testalkatának meghatározásával kell kezdődnie. Tuberkulózis esetén megváltozhatnak specifikus antropometriai mutatók (Erisman, Chulitskaya stb.), megfigyelhető a hosszú csőcsontok elvékonyodása, az izom- és a bőr alatti zsírrétegek csökkenése. A vizsgálat során kimutatható az érintett oldal légzésben való részvételének elmaradása, a bőr és a nyálkahártyák márványozottsága és sápadtsága, periorbitális cianózis és az orr-ajak közötti háromszög cianózisa, a bőr alatti vénás hálózat súlyossága, paraspecifikus változások keratokonjunktivitisz, flyktena, a garat és az orr nyálkahártyájának mérsékelt hiperémiája, az orr-garatgyulladás súlyosbodása formájában. Aktív tuberkulózisfertőzés esetén gyakran az erythema nodosum jelenik meg a bőrön a sípcsont, a combok szimmetrikus területein, ritkábban más területeken - lila-piros, mérsékelten fájdalmas foltok (infiltrátumok).

Köhögés esetén figyelni kell a természetére - a tuberkulózist száraz köhögés jellemzi, kis mennyiségű köpet ürítésével, az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisával bitonális köhögés, ritkábban szamárköhögésszerű köhögés jelentkezhet, a tuberkulózis destruktív formáival pedig hemoptysis léphet fel.

A hemogram változásai a tuberkulózis folyamatának aktivitásától és súlyosságától függően változnak. Tuberkulózis-intoxikáció esetén a jellemző változások általában nem észlelhetők (mérsékelt limfocitózis és monocitózis, mérsékelt ESR-emelkedés, hipoalbuminémia). Aktív tuberkulózis esetén különböző súlyosságú leukocitózis észlelhető. A szubakut, nem gyakori formákat a leukociták normális vagy enyhén megnövekedett száma jellemzi (6-10x109 ^/ l), akut, súlyos formákban - akár 15x109 ^/ l. A leukociták teljes számának meghatározása mellett a leukocita-képletet is fel kell mérni. Felnőttek és 7 év feletti gyermekek aktív tuberkulózisában a sávos neutrofilek száma megnő (a leukocita-képlet balra tolódik); kiterjedt destruktív folyamatokban a sávos neutrofilek száma eléri a 20%-ot, néha fiatal formák (promyelociták és metamyelociták) megjelenésével. A neutrofilek kóros granulációja kimutatható, különösen a tuberkulózis folyamat elhúzódó lefolyása esetén (a neutrofilek akár 90%-a is elérheti); Miután a tuberkulózis folyamatának aktivitása alábbhagy, ez a jel tovább fennáll, mint más eltolódások. A tuberkulózis kedvezően progrediáló, ritka formáit enyhe eozinofília jellemzi; súlyos tuberkulózis esetén hipo- és aneozinofília figyelhető meg. A limfocitózis a primer tuberkulózis fertőzés korai szakaszára jellemző; a limfopenia (10% és az alatt) a folyamat előrehaladtával jelentkezik. A tuberkulózisos betegek monocitáinak száma normális vagy enyhén megnövekedett. Perzisztáló monocitózis friss hematogén szórással fordul elő. A monociták számának csökkenése súlyos primer tuberkulózisban, kazeózus tüdőgyulladásban szenvedő gyermekeknél fordul elő.

A tuberkulin diagnosztika a fertőzés és a tuberkulózis betegség azonosításának fő módszere; tömeges és egyéni részre oszlik (a tuberkulin diagnosztikai módszer leírása a kézikönyv külön részében található).

• A tömeges tuberkulin diagnosztikát Mantoux-teszttel végzik, 2 TE tisztított Linnikova fehérjeszármazékkal (PPD-L). Ezt az általános orvosi hálózat intézményei végzik. A tömeges tuberkulin diagnosztika a következő célok elérését szolgálja:
  • a tuberkulózis kockázati csoportjának azonosítása (primer MBT-fertőzés, a tuberkulinnal szembeni fokozott érzékenység és a tuberkulinnal szembeni hiperergikus érzékenység);
  • BCG vakcinával történő immunizálásra kijelölt csoport kiválasztása;
  • Az MBT-fertőzés szintjének meghatározása a gyermekpopulációban.
• Az egyéni (klinikai) tuberkulin diagnosztikát csak gyermekgyógyászati orvos rendelésére lehet elvégezni gyermekgyógyászati kórházakban, tuberkulózis-ellenes rendelőkben, tanácsadó és diagnosztikai központokban, tuberkulóziskórházakban és szanatóriumokban. Az ilyen diagnosztika a következő célokat szolgálja:
  • a tuberkulózisfertőzés aktivitásának mértékének tisztázása és a kemoprofilaxis felírásának megfelelősége;
  • a tuberkulózis folyamat aktivitásának meghatározása;
  • a tuberkulózis folyamatának lokalizációjának meghatározása;
  • A tuberkulózis elleni kezelés hatékonyságának értékelése.

A klinikai tuberkulin diagnosztika indikációi a különböző szervek és rendszerek krónikus betegségeinek jelenléte, amelyek torpid, hullámszerű lefolyásúak, a hagyományos kezelési módszerek hatástalanságával és az MBT és a tuberkulózis fertőzésének további kockázati tényezőivel (tuberkulózisos beteggel való érintkezés, tuberkulózis elleni oltás hiánya, társadalmi kockázati tényezők stb.).

Az egyéni diagnosztikához a Mantoux-tesztet 2 TE tisztított tuberkulinnal standard hígításban, a bőrön végzett gradiens tesztet, a száraz tisztított tuberkulin különböző hígításaival végzett intradermális Mantoux-teszteket és az intradermális tuberkulin titer meghatározását alkalmazzák. Ezen diagnosztikai módszerek végrehajtásának technikáját a tisztított száraz tuberkulózis-allergén használati utasítása tükrözi.

A tuberkulózis diagnosztizálásának mikrobiológiai módszerei. Az MBT kimutatása a kóros anyag vizsgálata során az „aranystandard” a tuberkulózis diagnosztizálásában. Tuberkulózisos gyermekeknél a diagnózis bakteriológiai szinten csak az esetek 5-10%-ában, serdülőknél 50%-ában igazolható. E tekintetben bármilyen kóros anyagot használnak mikrobiológiai vizsgálathoz: köpet, gyomormosás, hörgők, vizelet, váladék, biopszia (punkció), agy-gerincvelői folyadék.

A tuberkulózisra jellemző klinikai és radiológiai szindrómában szenvedő betegeknél, a diagnózis bakteriológiai megerősítésének hiányában szövettani és citológiai vizsgálati módszereket alkalmaznak. Bármely biopsziás minta felhasználható vizsgálatra: nyirokcsomók, bőr, lágy szövetek, tüdő, mellhártya, hörgőnyálkahártya, valamint nyirokcsomó-punkciók, agy-gerincvelői folyadék, mellhártya- vagy szívburokváladék, ha a megfelelő szervek és szövetek érintettek a kóros folyamatban. Ezeket a vizsgálatokat mind az általános orvosi hálózati kórházakban, mind a speciális tuberkulózis intézményekben el lehet végezni.

A betegség extrapulmonális formáiban a mikobaktériumok szinte bármilyen szervet érinthetnek, így a kutatáshoz sokféle anyag alkalmas, beleértve a különféle szöveti folyadékokat (cerebrospinális, pleurális, perikardiális, szinoviális, ascites, vér, genny), csontvelő-punkciókat, egy vagy másik szerv biopsziák vagy sebészeti beavatkozások során nyert reszekált szöveteit, gennyes-nekrotikus tömegeket, granulációkat, szinoviális membránok kaparását, nyirokcsomókat vagy tartalmuk punkcióit.

A tuberkulózis diagnosztizálására tuberkulózisellenes intézményben alkalmazott sugárterápiás módszerek közé tartoznak a következők:

• fluorográfia (beleértve a digitálisat is);
• átvilágítás és radiográfia (hagyományos filmes technikák és digitális képrögzítési módszerek alkalmazásával);
• tomográfia (beleértve a számítógépes tomográfiát);
• Ultrahang.