Tuberkulózis gyermekeknél és serdülőknél

A Szovjetunió összeomlása a társadalmi-gazdasági helyzet hirtelen megváltozásához, a lakosság életszínvonalának gyors romlásához vezetett szinte az összes volt köztársaságban. Ezek a változások a tuberkulózis epidemiológiai helyzetének ugyanilyen gyors romlásához vezettek. A tuberkulózis előfordulása a migránsok körében katasztrofálisan megnőtt, gyakorlatilag nem sikerült kontrollálni. Számos "gócponton" – nemcsak a felnőttek, hanem a gyermekek körében is – gyakorlatilag nem hajtottak végre megelőző intézkedéseket a tuberkulózis leküzdésére. A tuberkulózisról szólva nem szabad figyelmen kívül hagyni azt a tényt, hogy az elmúlt évtizedben a tuberkulózis megnyilvánulásai a felnőtt lakosságban jelentősen megváltoztak. Így számos szerző szerint a betegek több mint felénél akut lefolyás tapasztalható, hektikus testhőmérséklet-ingadozással és a perifériás vérben bekövetkező kifejezett változásokkal. A gyermekeknél a tüdőtuberkulózis szövődményeinek esetei gyakoribbak lettek. A bakteriális kiválasztás tömeges mértéke és a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciája a fő tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szemben meredeken megnőtt. Mindez a kezelés hatékonyságának csökkenéséhez és a betegek rokkantságához vezet.

A felnőtteknél a tuberkulózis korai felismerése miatt megnőtt a gyermekek fertőzésének kockázata. A beteg emberekkel együtt élő gyermekek fertőzési aránya többszöröse az egészséges környezetből származó gyermekekének. 1990 óta a gyermekek előfordulási gyakoriságának növekedése figyelhető meg. A gócpontokban élő gyermekek előfordulása Oroszországban több mint háromszorosára nőtt (0,16-ról 0,6%-ra), 50-szeresére meghaladva a gyermekek teljes előfordulási gyakoriságát. Az Oroszországban újonnan fertőzött gyermekek szerkezetében a légzőszervek tuberkulózisa dominál (78%). A fő forma az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisa. Gyermekeknél a bakteriális kiválasztás gyakorisága légzőszervi patológiában 3,0%. Ennek fényében a serdülőknél a tuberkulózis folyamatának terjedési tendenciája közel áll a felnőttekéhez, az esetek 80%-ában a tüdőszövet károsodása dominál infiltratív formái formájában, bakteriális kiválasztással. A betegség megelőzése és korai felismerése elsődleges fontosságú a gyermekek tuberkulózisa elleni küzdelemben. Közvetlenül a diagnózis után időben meg kell kezdeni a kezelést, amelynek alapja az antibakteriális terápia.

Az ország ftiziológusai mára jelentős tapasztalattal rendelkeznek a tuberkulózis megelőzésében, időben történő felismerésében és kezelésében. A monográfiák és tudományos cikkek kellő teljességgel tükrözik a felnőtt lakosság körében elért tuberkulózis elleni küzdelem sikereit. Ugyanakkor ismert, hogy a tuberkulózisfertőzéssel való első találkozás, amely fertőzéssel, és egyes esetekben betegséggel végződik, gyermekkorban és serdülőkorban történik. Ezért a tuberkulózis megelőzésének főbb intézkedéseit ezekben a korcsoportokban kell végrehajtani. A több mint 50 éves célzott tuberkulózis-megelőzés jelentős változásokat okozott a gyermekek és serdülők tuberkulózisának klinikai lefolyásában, befolyásolva a betegség patomorfózisát. A nyirokrendszer károsodása, súlyos bronchoadenitis alakult ki mind az antibakteriális időszakban, mind az antibakteriális kezelés első éveiben. Különböző okok miatt azonban a nyirokrendszer nem tudott gátként szolgálni és késleltetni a fertőzés terjedését, így a tüdő és más szervek is érintettek voltak. A folyamat tüdőben való terjedése, a kialakuló szövődmények váltak a betegség képének vezető elemévé. Most, a szisztematikus tuberkulózis elleni oltás körülményei között, a gyermekek szervezetének általános ellenálló képességének növekedésével, a nyirokrendszer védő szerepe világosabban megmutatkozik, a fertőzés sokáig elhúzódik benne. Egyes esetekben a betegség lokális formái nem alakulnak ki, más esetekben a nyirokcsomók különböző mértékű elváltozásai észlelhetők, míg az utóbbi években egyre gyakrabban fordul elő a bronchoadenitis enyhe formái. A nagy sikerek ellenére még mindig számos megoldatlan kérdés van a gyermekkori tuberkulózis problémájában. Különösen a visszafordíthatatlan reziduális elváltozások aránya jelentős, ami megnehezíti a beteg teljes gyógyulását. Ennek fényében a tuberkulózis prevalenciájának csökkenése a lakosság körében a múlt század 70-80-as éveiben, különösen a gyermekek és serdülők körében, az orvosok, különösen a fiatalok körében a fertőzés iránti éberség csökkenéséhez vezetett.

Az elsődleges tuberkulózis okai, patogenezise és morfológiája

A tuberkulózis kórokozója a Mycobacterium tuberculosis. Bár a „fogyasztás”, mint betegség, már az ókorban is ismert volt, a kórokozó felfedezése előtt hosszú és kitartó véleményvita folyt a különböző tudósok között a betegség etiológiájáról. A tuberkulózis fertőző jellegét kísérletileg is bizonyították, jóval a kórokozó felfedezése előtt. 1865-ben a francia tudós, Villemin, nyulakat fertőzött meg tuberkulózissal úgy, hogy az érintett szervek szöveteit szubkután injekciózta beléjük, és tuberkulózisos betegektől permetezett köpetet lélegezett be.

1882-ben Robert Kochnak sikerült kimutatnia egy baktériumot a tuberkulózis gócokban, amikor metilénkékkel festette a készítményt, és tiszta kórokozó tenyészetet nyert. A tudósok megállapították, hogy a tuberkulózis mikobaktériumok rendkívül ellenállóak bármilyen fizikai, kémiai és biológiai tényezővel szemben. Ha kedvező körülményeket teremtenek a fejlődésükhöz, a tuberkulózis mikobaktériumok hosszú ideig megőrzik életképességüket és virulenciájukat. Tolerálják a hosszan tartó hűtést és szárítást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A tuberkulózis jellemzői gyermekeknél és serdülőknél

Az oroszországi és számos más országbeli tuberkulózishelyzet megváltozása miatt megnőtt a gyermekek fertőzésének kockázata. A beteg emberekkel élő gyermekek fertőzöttségi aránya kétszerese az egészséges környezetből származó gyermekekének. 1990 óta Oroszországban a gyermekkori morbiditás növekedése figyelhető meg: a gócokban több mint háromszorosára nőtt (0,16-ról 0,56%-ra), 50-szeresére meghaladva a gyermekek teljes morbiditását. A családban beteg emberekkel érintkezésbe kerülő tuberkulózisos gyermekek körében jelentős számban fordul elő disszeminált tuberkulózisos formájú kisgyermek. Az Oroszországban újonnan fertőzött gyermekek szerkezetében a légzőszervi tuberkulózis dominál (78%). A fő forma az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisa. Gyermekeknél a bakteriális kiválasztás gyakorisága légzőszervi patológiában 3,0%. Serdülőknél a tuberkulózis folyamatának terjedési tendenciája hasonló a felnőttekéhez; túlnyomórészt a tüdőszövet érintett infiltratív formák formájában, az esetek 80%-ában bakteriális kiválasztással.

A betegség megelőzése és korai felismerése elsődleges fontosságú a gyermekek tuberkulózisa elleni küzdelemben. A diagnózis felállítása után azonnal meg kell kezdeni a kezelést, amelynek alapja az antibakteriális terápia.

A hosszú ideje (több mint 50 éve) tartó specifikus tuberkulózis-megelőzés jelentős változásokat okozott a gyermekek és serdülők tuberkulózisának klinikai lefolyásában, befolyásolva a betegség patomorfózisát. A szisztematikus tuberkulózisellenes oltás körülményei között, a gyermekek szervezetének általános ellenálló képességének növekedésével a nyirokrendszer védő szerepe világosabban megnyilvánul. A fertőzés sokáig késik; egyes esetekben a betegség lokális formái nem alakulnak ki, más esetekben a nyirokcsomók különböző mértékű károsodása figyelhető meg, míg az utóbbi években egyre gyakrabban diagnosztizálnak kisebb bronchoadenitis formákat. A nagy sikerek ellenére számos megoldatlan kérdés maradt fenn a gyermekkori tuberkulózis problémájában. Különösen a visszafordíthatatlan reziduális elváltozások százalékos aránya továbbra is jelentős, ami megnehezíti a beteg teljes gyógyulását. Ennek fényében a tuberkulózis prevalenciájának csökkenése a lakosság, különösen a gyermekek és serdülők körében a múlt század 70-es és 80-as éveiben az orvosok, különösen a fiatalok körében, a fertőzés iránti éberség csökkenéséhez vezetett.

Kora gyermekkorban a tuberkulózis elsődleges formáit észlelik túlnyomórészt. Idősebb gyermekeknél és serdülőknél az esetek több mint 50%-ában másodlagos tuberkulózist észlelnek.

A különböző korosztályokban előforduló tuberkulózis bizonyos jellemzőkkel rendelkezik, amelyek hozzájárulnak a különböző súlyosságú betegség utáni reziduális változások kialakulásához.

Újszülötteknél és kisgyermekeknél a tuberkulózis kevésbé kedvezően zajlik le, mint az idősebb gyermekeknél, és jellemző rá a fertőzés generalizálódására való hajlam, főként limfohematogén úton terjed extrapulmonális gócok kialakulásával, a nyirokrendszer károsodásával, ami néha meghatározza a betegség súlyosságát. Ebben a korban az olyan formák dominálnak, mint a primer tuberkulózis komplex, a tuberkulózisos agyhártyagyulladás és a miliáris tuberkulózis. Az óvodáskorban és az iskoláskorban a tuberkulózis kedvezően zajlik le, a folyamat generalizációja ritkán figyelhető meg, és az úgynevezett enyhe tuberkulózisformák, az intrathoracikus vagy perifériás nyirokcsomók tuberkulózisa formájában kerülnek előtérbe, különösen jelenleg.

A serdülőkor is kritikus, amikor a tüdőben infiltratív elváltozások viszonylag gyakoriak, a fertőzés hematogén terjedése következik be, és a szerózus membránok is érintettek. A domináns formák az infiltratív és a disszeminált tüdőtuberkulózis. Serdülőknél a neuroendokrin apparátus jelentős átstrukturálódása figyelhető meg, ami különösen negatív hatással van a tuberkulózis lefolyására masszív felülfertőzés esetén.

A betegség kialakulásának sajátosságait a különböző korosztályokban a szervezet anatómiai, fiziológiai és immunobiológiai tulajdonságai határozzák meg.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkulózis kisgyermekeknél

A kisgyermekek anatómiai és fiziológiai jellemzői:

• a sejtes és humorális immunitás éretlensége;
• a vérsejtek gyulladás helyére történő vándorlása lelassul és csökken:
• hiányos fagocitózis (a felszívódási fázis kialakul, az emésztési fázis csökken);
• az esszenciális komplement komponensek hiánya;
• a felső légutak és a légcső rövidek és szélesek, a többi légút keskeny és hosszú (a tüdő szellőzése károsodott);
• a hörgőnyálkahártya relatív szárazsága a nyálkahártya elégtelen száma, a váladékok alacsony viszkozitása miatt;
• az acinusok gyengék az elasztikus rostokban;
• a felületaktív anyag elégtelen mennyisége az atelektázis könnyű előfordulásához vezet;
• az interszegmentális mellhártya gyakorlatilag nem fejlett, az interlobáris mellhártya rosszul fejlett; a mellhártya nem minden rétege képződik;
• rosszul fejlett köhögési reflex;
• a nyirokcsomókban kevés a nyirokszövet, gyenge a billentyűrendszer, és nyirok-visszaáramlás lehetséges;
• számos anasztomózis a mediastinum nyirokcsomói között:
• számos anasztomózis a vér- és nyirokerek között;
• a termoregulációs központ éretlensége.

A kisgyermekek tuberkulózisát főként beutalással észlelik (a leggyakoribb diagnózis a tüdőgyulladás, a nem specifikus antibakteriális terápia hatástalansága miatt differenciáldiagnózist kell alkalmazni a tuberkulózissal). 1 év alatti tuberkulózisos gyermekeknél a tuberkulózis kontaktusát az esetek 100%-ában, 1-3 éves korban - az esetek 70-80%-ában észlelik (közismert a régi mondás: "A kisgyermekek nem fertőződnek meg, csak megbetegednek"); a tuberkulózisos kisgyermekek 2/3-a nem kap BCG-oltást, vagy nincsenek oltás utáni tüneteik.

A leggyakoribb szövődmények a következők: bronchopulmonális elváltozások, hematogén terjedés a tüdőbe és az agyhártyákba, valamint a tüdőszövet szétesése.

A késői diagnózis és a progresszív lefolyás halálhoz vezet.

A tuberkulózis klinikai formái gyermekeknél és serdülőknél

A tuberkulózis klinikai formái gyermekeknél és serdülőknél

A gyermek testébe behatoló tuberkulózisfertőzés a test minden szervét és rendszerét érintheti, a tuberkulózisbacilus nemcsak a hajat, a körmöket és a fogakat hatolja be. Ezért a tuberkulózisnak különböző formái vannak. Gyermekkorban főként a tuberkulózis elsődleges formái alakulnak ki. Idősebb gyermekeknél és serdülőknél az esetek több mint 50%-ában másodlagos tuberkulózis fordul elő. A nemzetközi osztályozás szerint a tuberkulózis légzőszervi tuberkulózisra, idegrendszeri tuberkulózisra, egyéb szervek és rendszerek tuberkulózisára, valamint miliáris tuberkulózisra oszlik.

[ 15 ], [ 16 ]

Tuberkulózisos gyermekek és serdülők vizsgálata

A gyermekek tuberkulózisát a klinikai tünetek kifejezett polimorfizmusa, a szigorúan specifikus tünetek hiánya jellemzi, ami jelentős nehézségeket okoz a diagnózisban. Nincs egyetlen, kizárólag a tuberkulózisra jellemző klinikai tünet sem. Gyermekeknél a tuberkulózisfertőzés kezdeti tünetei gyakran csak viselkedési változásokban, általános mérgezési tünetekben nyilvánulnak meg. Ezért az időben történő és helyes diagnózis fő feltétele az átfogó vizsgálat.

Tuberkulózisos betegek vizsgálata

A tuberkulózis szemiotikája

Az anamnézis összegyűjtésekor azonosítani kell az összes olyan tényezőt, amely hozzájárul a fertőzéshez és a betegség kialakulásához. Ugyanakkor az általános gyermekorvosoknak különös figyelmet kell fordítaniuk azokra a gyermekekre és serdülőkre, akiknél MBT fertőzött, és a tuberkulózis kockázatát növelő tényezők vannak jelen:

• gyakran szenved akut légúti fertőzésekben (influenza, parainfluenza, adenovírus, rhinovírus, RS fertőzés);
• a légutak különböző részeinek krónikus, gyakran visszatérő betegségeiben szenvedő gyermekek (krónikus nazofaringitisz, arcüreggyulladás, krónikus mandulagyulladás, krónikus hörghurut és tüdőgyulladás);
• más krónikus, nem specifikus betegségben, beleértve a cukorbetegséget is, szenvedő gyermekek és serdülők:
• glükokortikoid kezelésben részesülő gyermekek és serdülők.

A tuberkulózis tünetei

A tuberkulózis kimutatásának módszerei

A tömeges tuberkulin diagnosztikát 2 tuberkulin egységgel (2 TU-val ellátott RM) ellátott RM-mel végzik tuberkulózis ellen oltott gyermekek és serdülők esetében, évente egyszer, 1 éves kortól kezdődően; tuberkulózis ellen nem oltott gyermekek és serdülők esetében, 6 havonta egyszer, 6 hónapos kortól kezdve az oltásig.

A fluorográfiát tinédzsereken, diákokon (iskolákban, felsőoktatási és középfokú szakoktatási intézményekben), munkavállalókon és nem szervezett személyeken végzik. A vizsgálatot a munkahelyen vagy a tanulmányi helyszínen, a kisvállalkozásokban dolgozók és a nem szervezett személyek esetében - klinikákon és tuberkulózis-ellátó intézményekben végzik.

A tuberkulózis kimutatásának módszerei

Tuberkulin diagnosztika

A tuberkulin diagnosztika diagnosztikai tesztek sorozata, amelyek tuberkulin segítségével határozzák meg a szervezet MBT-vel szembeni specifikus szenzitizációját. A tuberkulin létrehozása óta a mai napig a tuberkulin diagnosztika nem veszítette el jelentőségét, és továbbra is fontos módszer a gyermekek, serdülők és fiatalok vizsgálatára. Mycobacteriumokkal való találkozáskor (fertőzés vagy BCG-oltás) a szervezet egy bizonyos immunológiai reakcióval reagál, és érzékennyé válik a mycobacteriumokból származó antigének későbbi bejuttatására, azaz szenzibilizálódik velük szemben. Ezt az érzékenységet, amely késleltetett jellegű (azaz a specifikus reakció egy bizonyos idő - 24-72 óra - után jelentkezik), késleltetett típusú túlérzékenységnek nevezzük. A tuberkulin nagy specificitással rendelkezik, még nagyon nagy hígításokban is hat. A tuberkulin intradermális beadása olyan személynek, akinek a szervezete korábban spontán fertőzés vagy BCG-oltás következtében szenzibilizálódott, specifikus választ vált ki, amely diagnosztikai értékkel bír.

Tuberkulin diagnosztika

A tuberkulózis megelőző (profilaktikus) kezelése

A tuberkulózis megelőzésére irányuló megelőző kezelést gyermekgyógyász írja fel. Ennek a munkaszakasznak prioritást kell élveznie a gyermekgyógyászat munkájában. A megelőző kezelést az első alkalommal MBT-vel fertőzött gyermekek és serdülők esetében végzik (virage, a lappangó tuberkulózisfertőzés korai szakasza), valamint a tuberkulózis szempontjából magas kockázatú csoportokból származó gyermekeknél.

Ha fordulatot észlelnek, a gyermeket egy fizioterapeutához utalják, aki 1 évig figyeli a beteget. Az elsődleges tuberkulózisfertőzés korai szakasza után a gyermek továbbra is MBT-vel fertőzött marad (a tuberkulózis kockázati tényezőinek hiányában, feltéve, hogy időben kemoprofilaxist végeznek), vagy a primer fertőzés után különböző időpontokban lokális tuberkulózis alakul ki (az MBT tömegességétől, virulenciájától és a makroorganizmus állapotától függően).

A tuberkulózis megelőző kezelése

Tuberkulózis elleni oltás

Gyermekkorban a tuberkulózis megelőzésének fő módszere a BCG és BCG-M vakcinákkal történő oltás. A gyermekkori fertőzések elleni oltási naptár jelenlegi orosz naptára szerint a BCG vakcinával történő elsődleges oltást minden egészséges újszülöttnek az élet 3-7. napján végzik. Az újraoltás 7 és 14 éves gyermekeknek van kitéve, akiknek tartósan negatív RM-jük van 2 TE-vel, az MBT-vel fertőzött gyermekek nem esnek át újraoltáson. 15 éves kor után, a tuberkulin diagnosztika eredményétől függetlenül, a tuberkulózis elleni oltást nem végzik el. Minden oltási tevékenységet a gyermekkori fertőzések elleni oltási naptár szerint végeznek.

A különféle fertőző betegségekkel szembeni mesterséges immunitás kialakítását célzó oltás a 20. században az orvostudományban a legelterjedtebb megelőző intézkedéssé vált. A mikroorganizmusok virulenciájától, az immunrendszernek az általuk okozott fertőző betegségek patogenezisében betöltött szerepétől és specificitásától függően egyes esetekben az oltás megakadályozza a betegség (himlő, tetanusz, gyermekbénulás) kialakulását, más esetekben főként annak lefolyását befolyásolja. Bármely betegség elleni tömeges immunizálás módszerének meghatározásakor a fő kritérium a biológiai megvalósíthatósága adott járványügyi körülmények között. Minél alacsonyabb a vakcina specifikus hatékonysága, annál nagyobb jelentőséget tulajdonítanak alkalmazásának negatív következményeinek (szövődmények). Ennek eredményeként a járványügyi helyzet javulása természetesen az oltási taktika felülvizsgálatához vezet.

Tuberkulózis elleni vakcina (BCG)