Tüdőembólia (TELA) - okok és patogenezis

A tüdőembólia okai

A láb mélyvénás trombózisa

A láb mélyvénás trombózisa a tüdőembólia (PE) nagyon gyakori oka. A láb mélyvénás trombózisának éves előfordulása 100/100 000 lakos. Gyakran gyulladásos folyamattal - tromboflebitisz - jár együtt, ami jelentősen növeli a tüdőembólia (PE) kialakulásának kockázatát. A láb mély és felületes vénáinak trombózisa gyakran egyidejűleg fordul elő. A trombotikus folyamat terjedése a láb felszínes és mély vénáiból a combvénába a comb nagy saphena vénáján keresztül történik. A trombus kezdetben kisebb átmérőjű, mint a combvéna, főként hosszában növekszik ("úszó trombus"), és nem zárja el a véna lumenét. A vénákban a véráramlás ebben az időszakban megmarad, de nagyon magas a valószínűsége annak, hogy egy trombustöredék letörik és tüdőembólia (PE) alakul ki.

Az a pillanat, amikor a trombotikus folyamat a lábak mélyvénáiból a térdhajlati vénába mozog, nagyon veszélyes, mivel a trombus átmérője kisebb, mint a térdhajlati vénáé, és töredéke könnyen behatolhat az alsó üreges vénába, és tovább a tüdőartériába.

Trombózis az alsó üreges vénában

V. B. Jakovlev (1995) szerint a betegek 83,6%-ánál az alsó véna cava trombózisa a tüdőartériába történő embolia forrása. Az embóliák általában a térdhajlati-femorális és a femoro-iliacalis-cavalis szegmensek érfalához nem kapcsolódó (az érfalhoz nem kapcsolódó) trombusaiból erednek. Ezen trombusok mobilizációját és a fragmentum leválását a mélyvénás rendszerben megnövekedett nyomás (az alsó végtagok izmainak összehúzódása, székletürítés, a hasizmok feszülése) segíti elő.

Az elsődleges trombotikus folyamat a csípővénákban (közös, külső vagy belső) lokalizálható, ahonnan a trombusfragmens ezután az alsó üreges vénába, majd a tüdőartériába jut.

Rich (1994) szerint az iliofemorális szegmens mélyvénás trombózisának 50%-át tüdőembólia (PE) szövődményezi, míg a láb mélyvénás trombózisa esetén - akár 5%-ot is.

A medencei szervek és vénák gyulladásos betegségeit egyes esetekben trombózis és tüdőembólia (PE) szövődményezi.

Szív- és érrendszeri betegségek

A tüdőembóliában (PE) szenvedő betegek 45-50%-ánál olyan szív- és érrendszeri betegségek állnak fenn, amelyek rendkívül hajlamosítanak a trombusok és az embólia kialakulására a tüdőartériában. Ilyen betegségek a következők:

• reuma, különösen az aktív fázisban, mitrális stenosis és pitvarfibrilláció jelenlétével;
• fertőző szívbelhártya-gyulladás;
• magas vérnyomás;
• ischaemiás szívbetegség (általában transzmurális vagy szubendokardiális miokardiális infarktus);
• a nem reumás szívizomgyulladás súlyos formái;
• kardiomiopátia.

Mindezen helyzetekben tüdőembólia (PE) akkor fordul elő, amikor az elsődleges folyamat, és így a tromboembólia forrása a szív jobb kamráiban és a vena cava superiorban lokalizálódik, ami viszonylag ritka.

Rosszindulatú daganatok

A felső és alsó végtagok visszatérő tromboflebitise gyakran megfigyelhető rosszindulatú daganatokban (paraneoplasztikus szindróma), és tüdőembólia (PE) forrása lehet. Ez leggyakrabban hasnyálmirigy-, tüdő- és gyomorrákban fordul elő.

Generalizált szeptikus folyamat

A szepszist bizonyos esetekben trombózis bonyolítja, amely általában a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hiperkoagulációs fázisának megnyilvánulása. Ez a körülmény tüdőembóliát (PE) okozhat.

Trombofil állapotok

A trombofil állapot a szervezet fokozott hajlama az intravaszkuláris trombózisra, amelyet a hemosztázis rendszer szabályozó mechanizmusainak megsértése okoz. A trombofil állapot (vagy „trombotikus betegség”) lehet veleszületett vagy szerzett.

A veleszületett trombofíliát a hemosztázis antikoaguláns kapcsolatának vagy a fibrinolitikus rendszernek, és gyakran a véralvadási rendszernek veleszületett rendellenességei okozzák. A mélyvénás trombózisban szenvedő betegek 40-60%-ánál trombózisra hajlamosító genetikai rendellenességek fordulnak elő. A veleszületett trombofíliás állapotok közé tartoznak:

• az antitrombin-III (az elsődleges antikoaguláns, amely a heparin plazma kofaktora és a trombin, Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa faktorok inhibitora) hiánya vagy minőségi hibája;
• az elsődleges antikoaguláns C és S fehérjék hiánya vagy minőségi hibája (a C fehérje a VIIIa és Va véralvadási faktorok inhibitora, felgyorsítja a fibrinolízist; az S fehérje, egy K-vitamin-függő glikoprotein, serkenti a Va és VIIIa faktor inaktivációját a C fehérje által); C fehérje hiánya esetén a trombózist az okozza, hogy a szervezet nem képes korlátozni az V és VIII faktorok aktivitását és a fibrinképződést. Ezt a hibát Griffin (USA) írta le 1981-ben, és az ismételt trombózisok 6-8%-ában, a primer mélyvénás trombózisban szenvedő betegek 3%-ában és az egészséges egyének 0,2%-ában figyelhető meg, azaz 10-szer gyakrabban, mint az antitrombin-III hibája (LI Patrushev, 1998). Az S fehérje hiánya szintén hajlamosít a trombózisra az aktív V és VIII faktorok elégtelen gátlása miatt. Komp és Esmon 1984-ben leírta az S fehérje hiánya miatti örökletes trombózishajlamot. Ez a hiba a láb primer mélyvénás trombózisában szenvedő egyének 1-2%-ánál fordul elő;
• kóros Va koagulációs faktor kialakulása, amely rezisztens az aktivált C protein hatására ("APC-rezisztencia a VII faktorral"). Az V faktor hibája a molekulaszerkezet megsértésében áll - a polipeptidlánc 506. pozíciójában lévő arginin glicinnel való helyettesítésében. Ez az örökletes hiba a leggyakoribb; primer mélyvénás trombózisban szenvedőknél - 20%-ban, gyakran visszatérő trombózisban szenvedőknél - 52%-ban, az egészséges populációban pedig - 3-7%-ban fordul elő;
• heparin kofaktor II hiány. Ezt a kofaktort Briginshaw és Shanberg 1974-ben írta le, Tollefsen pedig 1981-ben izolálta. A heparin kofaktor II kifejezett antitrombin hatással rendelkezik, a dermatán-szulfát aktiválja az ér endotéliumának felszínén, és az érrendszer egyedülálló védőrendszere. A heparin kofaktor II hiánya esetén trombofília figyelhető meg;
• plazminogén és aktivátorának hiánya;
• fibrinogén szerkezeti hiba (a fibrin rendellenes polimerizációja megakadályozza az aktivált plazminogén általi lízisét); ez a hiba az összes trombózis 0,8%-ában fordul elő;
• a XII. véralvadási faktor (Hageman-faktor) hiánya a fibrinolízis rendszer diszfunkciója miatt trombofíliát okozhat;
• A prosztaciklin-hiány lehet veleszületett vagy szerzett. A prosztaciklint az endotélium szintetizálja, értágító és antiaggregatív hatású; prosztaciklin-hiány esetén fokozott vérlemezke-aggregációra és trombózis kialakulására való hajlam figyelhető meg.
• a vérlemezke glikoprotein receptorok IIB/IIIA fokozott aktivitása. SN Tereshchenko és munkatársai (1998) a mélyvénás trombózisban és tüdőembóliában szenvedő betegek többségénél kimutatták ezen receptorok P1A1/A2 genotípusát; a vérlemezke-aggregáció és a véralvadás fokozódása;
• hiperhomociszteinémia - 300 000 lakosból 1-szer fordul elő, hozzájárul a vérlemezke-aggregáció fokozódásához és a trombózis kialakulásához. Megállapították, hogy a juvenilis vénás trombózisban szenvedő betegek 19%-ánál magas a homociszteinszint a vérben.

Antifoszfolipid szindróma

Az antifoszfolipid szindróma egy tünetegyüttes, amely autoimmun reakciók kialakulásán és a vérlemezkék, endotélsejtek és idegszövet membránjain jelen lévő foszfolipidek elleni antitestek megjelenésén alapul. Az antifoszfolipid szindrómát a különböző lokalizációk trombózisára való fokozott hajlam jellemzi. Ez annak köszönhető, hogy az antifoszfolipid antitestek gátolják a prosztaciklin szintézisét az érrendszeri endotélsejtekben, serkentik a von Willebrand faktor szintézisét, a prokoaguláns aktivitást, gátolják az antitrombin III heparin-függő aktivációját és az antitrombin III-trombin komplex heparin-közvetített képződését, valamint fokozzák a vérlemezke-aktiváló faktor szintézisét. Nagy jelentőséget tulajdonítanak az antifoszfolipid antitestek és az endotélsejtek kölcsönhatásának béta2-glikoprotein I jelenlétében. Egyrészt ez csökkenti a béta2-glikoprotein aktivitását, amely antikoaguláns aktivitással rendelkezik, másrészt apoptózist (programozott sejthalált) indukál, ami viszont növeli az endotélium prokoaguláns aktivitását. Az antifoszfolipid antitestek kölcsönhatásba lépnek az endotélsejtek membránján expresszált C és S antikoaguláns fehérjékkel. A fenti körülmények mindegyike vénás és artériás trombózisok kialakulásához vezet.

A tüdőembólia (PE) kockázati tényezői

A vénás trombózis és a tüdőembólia kialakulására hajlamosító kockázati tényezők:

• hosszan tartó ágynyugalom és szívelégtelenség (a véráramlás lassulása és a vénás pangás kialakulása miatt);
• masszív diuretikus terápia (a túlzott diurézis kiszáradáshoz, a hematokrit és a vér viszkozitásának növekedéséhez vezet);
• policitémia és bizonyos típusú hemoblasztózisok (a vérben lévő magas vörösvértest- és vérlemezketartalom miatt, ami ezen sejtek hiperaggregációjához és vérrögök kialakulásához vezet);
• hormonális fogamzásgátlók hosszú távú használata (fokozzák a véralvadást);
• szisztémás kötőszöveti betegségek és szisztémás vaszkulitisz (ezekben a betegségekben fokozott véralvadás és vérlemezke-aggregáció figyelhető meg);
• cukorbetegség;
• hiperlipidémia;
• visszerek (feltételek jönnek létre a vénás vér pangásához és a vérrögök kialakulásához);
• nephrotikus szindróma;
• állandó központi vénás katéter;
• stroke és gerincvelő-sérülések;
• rosszindulatú daganatok és kemoterápia rák esetén.

A tüdőembólia (PE) patogenezise

V. B. Yakovlev (1988) szerint az embólia forrása az esetek 64,1%-ában az alsó végtagok vénáiban, 15,1%-ában a medencei és csípővénákban, 8,8%-ában pedig a jobb szív üregeiben lokalizálódik. A tüdőembólia során a következő patofiziológiai mechanizmusok alakulnak ki.

Akut pulmonális hipertónia

A pulmonális artériás nyomás jelentős növekedése a tüdőembólia (PE) legfontosabb patogenetikai tényezője, és a pulmonális érrendszeri ellenállás növekedésével jár. A magas pulmonális érrendszeri ellenállás viszont a következő tényezőknek köszönhető:

• a pulmonális érrendszer teljes keresztmetszeti területének és kapacitásának csökkenése a pulmonális artéria trombus általi elzáródása miatt;
• az alveoláris hipoxia és hipoxémia miatt a pulmonális artéria rendszer prekapillárisainak és arterioláinak generalizált görcse;
• szerotonin felszabadulása a vérlemezke-aggregátumokból trombusokban és embólusokban; a szerotonin a tüdőartéria és ágainak görcsét okozza;
• Az endoteliális értágító és érszűkítő faktorok közötti kapcsolat zavara az utóbbiak dominanciája felé. Az endotélium biológiailag aktív anyagokat termel, amelyek szabályozzák az érrendszer tónusát, beleértve a tüdőartériát is - prosztaciklint, eudoteliális relaxációs faktort és endothelineket.

A prosztaciklin egy prosztaglandin, az arachidonsav metabolitja. Jelentős értágító és antiaggregációs hatással rendelkezik.

Az endoteliális relaxációs faktort az ép endotélium termeli, a nitrogén-monoxid (NO), serkenti a guanilát-ciklázt az érrendszeri simaizomsejtekben, növeli a ciklikus guanozin-monofoszfát tartalmát bennük, tágítja az ereket és csökkenti a vérlemezke-aggregációt.

Az endothelineket az érfal endotéliuma, beleértve a tüdő endotéliumát, valamint a hörgők endotéliumát is termeli (Gruppi, 1997), és jelentős érszűkületet és fokozott vérlemezke-aggregációt okoznak. PE esetén a prosztaciklin és az endothel relaxációs faktor termelése csökken, az endothelinek szintézise jelentősen aktiválódik, ami a tüdőartéria és ágainak görcséhez, következésképpen pedig pulmonális hipertónia kialakulásához vezet.

Jobb szív túlterhelése

A pulmonális artéria nagy ágainak tromboembóliáját a pulmonális artériában a nyomás hirtelen növekedése kíséri, ami jelentősen megnöveli a jobb kamrából kilövellő vér ellenállását. Ez akut pulmonális szívbetegség kialakulásához vezet, amely kompenzálható (jobb kamrai elégtelenség jelei nélkül) vagy dekompenzálható (akut jobb kamrai elégtelenség).

Masszív embolia (75% vagy több) esetén a pulmonális artériás rendszerben az ellenállás annyira megnő, hogy a jobb kamra nem képes leküzdeni azt és biztosítani a normális perctérfogatot. Ez hozzájárul az artériás hipotenzió kialakulásához (a központi vénás nyomás egyidejű növekedésével).

Alveoláris hipoxia és artériás hipoxémia

Tüdőembólia (PE) esetén mérsékelt alveoláris hipoxia alakulhat ki, amelyet a következők okoznak:

• hörgőgörcs az érintett területen (a hörgőizmokra gyakorolt reflexhatások, valamint a hörgőgörcs mediátorainak - leukotriének, hisztamin, szerotonin - felszabadulása miatt);
• a tüdő légzőszervi szakaszainak összeomlása a kóros fókuszban (a perfúzió hiánya és az alveoláris felületaktív anyag termelésének zavara miatt).

Tüdőembólia (PE) esetén az artériás vér oxigénszaturációja általában csökken, ami artériás hipoxémiához vezet. Ezt az érintett területen az oxigénnel nem dúsított vér intrapulmonális jobbról balra történő shuntje okozza (megkerülve a tüdőartéria rendszert), valamint a tüdőszövet csökkent perfúziója.

Reflexek hatása a szív- és érrendszerre

A tüdőembólia (PE) számos kóros reflex kialakulását okozza, amelyek negatívan befolyásolják a szív- és érrendszert. Ezek a pulmonális-koronária reflex (a koszorúerek görcse), a pulmonális-artériás reflex (az artériák tágulása és vérnyomásesés, ami néha összeomláshoz vezet), valamint a pulmonális-kardiális reflex (súlyos bradycardia kialakulása, súlyos esetekben akár reflexes szívmegállás is lehetséges).

Csökkent perctérfogat

A perctérfogat csökkenése nagymértékben meghatározza a tüdőembólia (PE) klinikai tüneteit. A tüdő érrendszerének mechanikai elzáródása és az ebből eredő bal kamrai véráramlás csökkenése okozza, amit a jobb kamra funkcionális tartalékainak csökkenése is elősegít. A perctérfogat csökkentésében a artériás nyomás reflexes esése is jelentős szerepet játszik.

A perctérfogat csökkenését a létfontosságú szervekben - az agyban, a vesékben, valamint a koszorúerekben - a véráramlás csökkenése, és gyakran sokk kialakulása kíséri.

Pulmonális infarktus kialakulása

Moser (1987) szerint a tüdőinfarktus nem gyakori – a tüdőembólia (PE) eseteinek kevesebb mint 10%-ában fordul elő. Schlant és Alexander (1995) szerint a tüdőinfarktus akkor következik be, amikor a disztális embólusok a tüdőartéria egy kis átmérőjű ágának teljes elzáródását okozzák. Akut proximális tüdőembólia esetén az infarktus ritka. Ez annak köszönhető, hogy a tüdőparenchyma négy forrásból kap oxigént: a légutakból, a tüdőartériákból, a hörgőartériákból származó oldalirányú véráramlásból és a tüdővénákból származó fordított diffúzióból. Azonban a hörgőartériákban a véráramlás korábbi regionális zavara esetén a tüdőinfarktus sokkal gyakrabban fordul elő tüdőembólia (PE) esetén. A bal kamrai elégtelenség, a mitrális stenosis és a krónikus obstruktív tüdőbetegségek szintén hajlamosítanak a tüdőinfarktus kialakulására.

A felületaktív anyagok termelésének csökkenése fontos szerepet játszik a tüdőinfarktus kialakulásában.

Tüdőembólia (PE) esetén a fibrinolízis az első napokban aktiválódik, és a friss tromboembólusok elkezdenek feloldódni. Ez a folyamat körülbelül 10-14 napig tart. A trombusok teljes lízise a tüdőartériában néhány héten belül megtörténik. Azonban nem minden embólus lizál - néha a trombus gyorsan szerveződik, és a lízise lehetetlenné válik. Ahogy a tüdő mikrokeringése javul, a felületaktív anyagok termelése helyreáll, ami hozzájárul a tüdőinfarktus patomorfológiai és klinikai tüneteinek gyors eltűnéséhez.